DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L ASSEGNAZIONE DEI POSTEGGI AMBULANTI DEI PRODUTTORI AGRICOLI DEL MERCATO SETTIMANALE ORDINARIO SAN BIAGIO

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1 Marca da Bollo 16,00 Prot. Gen. AL SERVIZIO ATTIVITA ECONOMICHE ED EVENTI PUBBLICI DEL COMUNE DI CASALECCHIO DI RENO Via dei Mille, Casalecchio di Reno (BO) telefono: fax: PEC: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L ASSEGNAZIONE DEI POSTEGGI AMBULANTI DEI PRODUTTORI AGRICOLI DEL MERCATO SETTIMANALE ORDINARIO SAN BIAGIO Il sottoscritto cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. Fax PEC in qualità di: TITOLARE dell impresa individuale denominata Denominazione con sede nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Fax C.F./P. IVA Iscritta al Registro Imprese al n della CCIAA di Indirizzo P.E.C. LEGALE RAPPRESENTANTE della Società Denominazione con sede nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Fax C.F./P. IVA Iscritta al Registro Imprese al n della CCIAA di Indirizzo P.E.C. 1/6

2 CHIEDE di partecipare al bando per l assegnazione di uno dei posteggi liberi riservati ai PRODUTTORI AGRICOLI di MQ. 20 : MT. 5 X MT. 4 del mercato settimanale ordinario denominato SAN BIAGIO a Casalecchio di Reno che si svolge il VENERDI MATTINA. In relazione a suddetta richiesta, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 s.m.i. in caso di dichiarazioni false e mendaci, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 s.m.i. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 4 comma 6 del D. Lgs. 228/2001 s.m.i. ; Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.Lgs. 159/2011 s.m.i.; Di essere a conoscenza che nei confronti della Società denominata, composta di n. soci, di cui sono il Legale Rappresentante dal, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi del D. Lgs. 159/2011 s.m.i. ( solo in caso di società dovrà anche essere compilato l ALLEGATO A relativo alle dichiarazioni antimafia di tutti gli altri soci/legali rappresentanti); ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. ALLEGATO A (solo in caso di società ed imprese) - Dichiarazioni di altre persone ai sensi dell art. 85 D. Lgs. 159/2011 smi corredata dei documenti di identità per tutti i soggetti diversi dal richiedente che non firmano digitalmente; 2. ALLEGATO B - Dichiarazione sostitutiva di certificazione inerente l anzianità di impresa ed anzianità di mercato 3. ALLEGATO C - Conferimento di procura speciale per la presentazione telematica della pratica e per la firma digitale (caso in cui il partecipante non sia in possesso di firma digitale ed indirizzo PEC); 4. Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di segreteria di euro 15,00; 5. Copia del permesso di soggiorno valido se dovuto; Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetto dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara infine di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. In fede, data SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE ai sensi dell'art. 21 D.L.gs. n. 82/2005 e s.m.i. 2/6

3 ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 85 DEL D.Lgs. 159/2011 s.m.i. ( in caso di società ed imprese) ALLEGATO A Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. Fax P.E.C. cittadinanza in qualità di Di essere in possesso dei requisiti morali previsti all art. 71 del D. L.gs. 59/2010 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui al D. lgs. 159/11 smi Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci. Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. Data Firma Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. Fax P.E.C. cittadinanza in qualità di Di essere in possesso dei requisiti morali previsti all art. 71 del D. L.gs. 59/2010 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui al D. lgs. 159/11 smi Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci. Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. Data Firma Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. Fax P.E.C. cittadinanza in qualità di Di essere in possesso dei requisiti morali previsti all art. 71 del D. L.gs. 59/2010 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui al D. lgs. 159/11 smi Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci. Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. Data Firma 3/6

4 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 46 del DPR 445/2000 smi Il sottoscritto residente nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. PEC in qualità di: TITOLARE dell Impresa Individuale denominata LEGALE RAPPRESENTANTE della Società Valendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del DPR 445/2000 smi e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità Di essere produttore agricolo ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 228/2001; ALLEGATO B Di coltivare direttamente, quale Il fondo denominato situato nel Comune di (Prov. ) Via n. esteso per ha (ettari) da cui ottiene i seguenti prodotti: ANZIANITA DI MERCATO, ai sensi dell art. 24 comma 5 Regolamento comunale per il commercio su area pubblica: Di aver maturato n presenze nel mercato denominato SAN BIAGIO riferite al seguente titolo abilitativo: COMUNICAZIONE/DIA/SCIA/AUTORIZZAZIONE presentata/rilasciata al/dal Comune di in data con n., con la quale si intende partecipare al bando, fino alla data di pubblicazione sul BUR del posteggio disponibile. ANZIANITA DI ATTIVITA, ai sensi dell art. 24 comma 5 Regolamento comunale per il commercio su area pubblica: Di essere iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio di con il n. a far data dal per l attività di produttore agricolo Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetto dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara infine di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. In fede, data SOTTOSCRITTODIGITALMENTE Ai sensi dell art. 21 del D. Lgs. 82/2005 e s.m.i. 4/6

5 CONFERIMENTO DI PROCURA SPECIALE PER LA PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLA PRATICA E PER LA FIRMA DIGITALE Il sottoscritto in qualità di: TITOLARE dell Impresa Individuale denominata LEGALE RAPPRESENTANTE della Società CON LA PRESENTE SCRITTURA, A VALERE AD OGNI FINE DI LEGGE, CONFERISCO A Cognome Nome in qualità di incaricato, con qualifica di con sede nel Comune di Prov. Cap. via n. tel. Cell. PEC PROCURA SPECIALE PER: La presentazione telematica della pratica, comprensiva di compilazione, firma digitale ed invio al SUAP ed ogni altra ulteriore attività necessaria ai fini del corretto e tempestivo inoltro. Elezione del domicilio speciale elettronico per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo (atti e provvedimenti anche limitativi della sfera del delegante) presso l indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) del procuratore: OPPURE, qualora NON si voglia eleggere domicilio elettronico presso il la P.E.C. del procuratore, specificare indirizzo di P.E.C. presso il quale inviare le ulteriori comunicazioni del SUAP relative al procedimento amministrativo, successive alla ricevuta dell inoltro della pratica: La procura è valida unicamente per l intera durata della gestione della suddetta pratica. Sarà mia cura comunicare tempestivamente l eventuale revoca della procura speciale al SUAP ATTESTO Ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR 445/2000 smi e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità che: - Le dichiarazioni rese in modalità telematica sono conformi allo stato di fatto dell attività e della struttura, secondo i requisiti previsti dalla normativa vigente nel settore di riferimento e dichiaro di essere in possesso dei requisiti morali per lo svolgimento dell attività secondo la vigente normativa di settore. - Allego a far parte integrante della presente scrittura, la fotocopia di un documento valido d identità (se non firmato digitalmente dal delegante) In fede, data ALLEGATO C FIRMA N.B. Nel caso in cui il delegante non sia provvisto di firma digitale, la procura deve essere stampata, firmata con firma autografa, scansionata ed allegata alla pratica insieme alla copia di documento di identità valido Data CONTRO FIRMATO DIGITALMENTE DAL PROCURATORE per presa visione ed accettazione dell incarico conferito Il procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del DPR 445/2000 s.m.i., consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 s.m.i. per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara che: - agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma autografa sulla procura stessa; - i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; - la copia informatica di eventuali documenti non notarili contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP allegati alla pratica inviata, corrispondono ai documenti acquisiti, prodotti dal delegante; - la conservazione in originale dei documenti avverrà presso la sede dell associazione/studio qualora non siano custoditi presso il soggetto delegante. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetto dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., dichiara infine di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 5/6

6 ALLEGARE RICEVUTA DI AVVENUTO VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA: euro 15,00 per ciascuna domanda RICEVUTE DI VERSAMENTO: L intestatario dell attestazione di pagamento dei diritti del Servizio Attività Economiche deve corrispondere dell intestatario della domanda, inoltre nella CAUSALE deve essere riportata la dicitura DIRITTI SUAP PER BANDO POSTEGGIO MERCATO S. BIAGIO. MODALITA DI VERSAMENTO: Il versamento degli importi può essere effettuato con le seguenti modalità: - Versamento in CONTO CORRENTE POSTALE N intestato a COMUNE DI CASALECCHIO DI RENO Servizio Tesoreria CASALECCHIO DI RENO (BO); - Versamento in CONTO CORRENTE BANCARIO: banca: UNICREDIT BANCA agenzia: Piazza della Repubblica, CASALECCHIO DI RENO conto: COMUNE DI CASALECCHIO DI RENO VIA DEI MILLE n CASALECCHIO DI RENO SERVIZIO TESORERIA NELLA RICEVUTA DI PAGAMENTO DEVE ESSERE SEMPRE RIPORTATO IL NUMERO DI CRO DELL OPERAZIONE IBAN Coordinate bancarie: Paese CIN EUR CIN ABI CAB N CONTO IT 78 O Codice BIC SWIFT: UNCRITB1NNO E possibile pagare i diritti di segreteria sia in contanti che con Bancomat o Carta di Credito (no American Express, no Diners) presso Sportello Cittadini nei giorni: lunedì, martedì, mercoledì e venerdì: ( il 1 venerdì lavorativo del mese: ) giovedì sabato: /6

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