La Vaccinazione anti-hpv nella Ausl di Modena

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1 Il Programma di Screening per la diagnosi precoce del tumore del collo dell'utero: i risultati e il futuro nella Provincia di Modena La Vaccinazione anti-hpv nella Ausl di Modena Giulio Sighinolfi - Pediatria di Comunità Modena 11 Novembre 2014 Sala Panini Camera di Comercio Modena

2 VACCINI CONTRO INFEZIONE DA HPV I vaccini sono costituiti dalle proteine virali capsidiche HPV-L1 - HPV-L2, (Virus-Like Particles, VLPs) ottenute mediante tecniche di ingegneria genetica (DNA ricombinante): in pratica capsidi senza DNA, strutturalmente ed antigenicamente identiche ai virioni naturali, tali da evocare una efficace risposta neutralizzante tipospecifica. ISS: progetto CCM VALORE, 2010-

3 Composizione del vaccino anti-hpv Schema di HPV virus-like particles (VLPs) Assomiglia ad una particella virale Autoassemblaggio dei pentameri in VLPs Non infettante, per assenza di DNA Pentamero: 5L1 + 1L2 ISS: progetto CCM VALORE, 2010-

4 VACCI NI contro HPV Gardasil Vaccino quadrivalente (16, 18, 6, 11 ) Cervarix Vaccino bivalente (16, 18) Ciclo vaccinale: 2 o 3 dosi, età 14 anni Ciclo vaccinale: 2 o 3 dosi, età 15 anni Prodotto su Saccharomyces cerevisiae Prodotto in cellule di insetto con vettore Baculovirus Adiuvante: alluminio idrossifosfato solfato amorfo Adiuvante: AS04 (Al(OH)3+ MPL (monofosforil-lipide A) ISS: progetto CCM VALORE, 2010-

5 EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE Ambedue i vaccini sono indicati dai 9 anni di età per la prevenzione delle lesioni genitali precancerose della cervice uterina, della vulva e della vagina e del cancro della cervice uterina causati da determinati HPV oncogeni Il vaccino quadrivalente è indicato anche per la prevenzione delle lesioni precancerose dell ano (aggiornamento giugno 2014) e delle lesioni genitali (condilomi acuminati) causate da tipi specifici di HPV I vaccini sono indicati solo per uso profilattico: non hanno alcun effetto sulle infezioni attive o patologie cliniche in atto da HPV ISS: progetto CCM VALORE, modificato

6 Il ruolo degli anticorpi neutralizzanti Fonte: Gabutti. Convegno: Infezione da HPV: dalla diagnosi precoce alla prevenzione primaria. ISS, 2012

7 Risposta immune dopo infezione naturale e dopo vaccinazione Fonte: Gabutti. Convegno: Infezione da HPV: dalla diagnosi precoce alla prevenzione primaria. ISS, 2012 ISS: progetto CCM VALORE,

8 Elevata correlazione tra anticorpi sierici e mucosali in donne di anni HPV 16 HPV 18 Fonte: Schwartz Tino F et al. Vaccine 2009; 27 (4): ISS: progetto CCM VALORE,

9 Risposta immunitaria dopo vaccinazione Per ambedue i vaccini, il 97,4-99,8% dei soggetti ha mostrato una sieroconversione per i tipi contenuti nel vaccino un mese dopo la terza dose (oltre il 99% delle donne sotto i 26 anni) Le medie geometriche dei titolo delle IgG indotte dal vaccino erano ben oltre i titoli anticorpali rilevabili a seguito di infezione naturale Le GMT delle ragazze sotto i 14/15 anni sono risultate circa 2 volte superiori rispetto alle GMT delle ragazze oltre i 14/15 anni ISS: progetto CCM VALORE,

10 Immunogenicità nelle ragazze di anni Dubin et al. ICAAC

11 Persistenza della risposta immunitaria Le medie geometriche anticorpali subiscono un brusco calo due anni dopo la vaccinazione I titoli anticorpali permangono comunque molto più elevati rispetto all infezione naturale per molti anni Studi che indicano la persistenza di anticorpi circa 9 anni dopo la vaccinazione sono disponibili per i due vaccini Al momento non è prevista alcuna dose di richiamo ISS: progetto CCM VALORE,

12 Efficacia clinica La valutazione dell efficacia clinica si basa sulla quantificazione della riduzione dell incidenza dell infezione persistente da HPV e sulla riduzione dell incidenza delle lesioni precancerose da genotipi di HPV contenuti nel vaccino. ( CIN 1, 2, 3 ) Nessuno studio ha finora potuto valutare l efficacia sulle lesioni cancerose dal momento che il vaccino è stato somministrato a donne giovani ( <26 anni) ed il follow up delle sperimentazioni al massimo è stato di 5 anni, mentre normalmente il tempo che intercorre tra l infezione da HPV e lo sviluppo delle lesioni cancerose è mediamente di anni ed il picco di incidenza del cervicocarcinoma si registra intorno ai 45 anni. ISS: progetto CCM VALORE,

13 Efficacia Clinica In generale, per ambedue i vaccini i dati di efficacia hanno mostrato: un efficacia verso CIN 2+ correlati a HPV 16 e 18 elevata (90-100%) nelle popolazioni «ideali» (che hanno rispettato il protocollo e naïve all infezione da HPV) un efficacia verso CIN 2+ da HPV 16 e 18 minore (50-60%) nelle popolazioni «reali»

14 Sicurezza dei vaccini contro l HPV Ambedue i vaccini hanno dimostrato un profilo di sicurezza favorevole (dati dei trial clinici e dati di sorveglianza post-martketing) Una revisione sistematica e metanalisi di trial clinici (randomizzati, controllati) sui vaccini contro l HPV non ha mostrato una differenza del rischio di eventi avversi gravi e eventi avversi gravi correlabili all iniezione tra vaccinati e controlli (Lu et al, 2011) ISS: progetto CCM VALORE,

15 Sorveglianza attiva degli eventi avversi dopo vaccinazione HPV Italia, Obiettivo: sorveglianza attiva della popolazione di ragazze di 9-26 anni che hanno ricevuto la vaccinazione anti-hpv nel periodo Studio coordinato dal CNESPS (ISS) Adesione di 35 ASL di 10 Regioni italiane Rilevazione degli eventi attraverso un diario vaccinale dove riportare tutti gli eventi o sintomi insorti nei 14 giorni successivi ogni dose Dati su ragazze (3.420 Gardasil, Cervarix) per un totale di dosi di vaccino Fonte: CNESPS, ISS. Progetto Sorveglianza attiva degli eventi avversi dopo vaccinazione HPV Italia, Relazione scientifica ISS: progetto CCM VALORE, Aprile 2013 (dati non pubblicati)

16 Risultati - Sorveglianza attiva degli eventi avversi Italia, Eventi avversi dopo I dose Episodi lipotimici 100% Altro Malore 80% Infezione alte vie respiratorie Febbre 38 C 60% Reazioni cutanee Dolori mestruali 40% Dolori articolari Sintomi gastrointestinali Dolori muscolari 20% Mal di testa Reazioni locali 0% Gardasil Cervarix Fonte: CNESPS, ISS. Progetto Sorveglianza attiva degli eventi avversi dopo vaccinazione HPV Italia, Relazione scientific ISS: progetto CCM VALORE, Aprile 2013 (dati non pubblicati)

17 Dati di sorveglianza post-marketing I dati di farmacovigilanza statunitensi (VAERS) su oltre 5 milioni di dosi di Gardasil, non hanno finora evidenziato particolari allarmi, e non sono state intraprese misure a riguardo. La maggioranza delle segnalazioni ha riguardato reazioni locali nella sede di iniezione, e i classici casi di svenimento dopo l iniezione. Sono stati segnalati 13 casi di Sindrome di Guillan Barrè e tre decessi in associazione temporale con la vaccinazione. Questi casi sono stati indagati in dettaglio; in particolare i decessi sono stati causati rispettivamente da una miocardite, un embolia polmonare ed un disturbo della coagulazione. Non vi sono evidenze di un associazione causale con la vaccinazione. ISS: progetto CCM VALORE,

18 Controindicazioni e precauzioni La vaccinazione è controindicata in caso di allergia ad una dose precedente dello stesso vaccino o ad uno dei suoi componenti. Inoltre non deve essere eseguita se si ha in corso una malattia acuta con febbre. In questo caso, la vaccinazione va rimandata a guarigione avvenuta. Come tutte le vaccinazione eseguite per via intramuscolare, anche questo vaccino va somministrato con cautela alle persone con deficit della coagulazione. ISS: progetto CCM VALORE,

19 perché le bambine? L'infezione da HPV viene acquisita precocemente dopo l inizio della vita sessuale. Il vaccino ha elevata efficacia protettiva sulle lesioni precancerose (fino al 100%) nelle donne che non hanno ancora contratto l infezione L efficacia è più che dimezzata nelle donne che hanno avuto rapporti sessuali ISS: progetto CCM VALORE,

20 Il programma di vaccinazione contro l HPV Nell Agosto 2006 l OMS ha pubblicato una guida per l introduzione dei vaccini anti-hpv, in cui riporta che in base alle evidenze disponibili le pre-adolescenti tra 9-13 anni di età rappresentano il target primario della vaccinazione. Le ragazze tra 14 e 26 anni di età vengono considerate come target secondario di vaccinazione, e viene sottolineata la necessità di maggiori dati di costo-efficacia, sia per questa popolazione che per i maschi. Inoltre, viene riportato come la vaccinazione in questa fascia di età avrà probabilmente un impatto di salute più limitato, ed è importante che non faccia deviare le risorse destinate alla vaccinazione delle preadolescenti. l OMS raccomanda, come target prioritario della vaccinazione le pre-adolescenti (9-13 anni). ISS: progetto CCM VALORE, 2010-

21 Strategie vaccinali per HPV in Europa La vaccinazione contro l HPV è stata introdotta nel calendario vaccinale nazionale di 19 stati e raccomandata da una commissione di esperti in 2 stati Nella maggior parte dei paesi il target primario è rappresentato da una o più coorti di bambine tra 10 e 14 anni Solo in Austria la vaccinazione è raccomandata anche ai maschi (ma a carico totale dell utente) In 10 nazioni sono stati implementati programmi di recupero in altre fasce di età

22 Obiettivi: copertura vaccinale per 3 dosi di HPV nelle dodicenni

23 Copertura vaccinale per 3 dosi, coorti di nascita (al 31/12/2012) Coorte 1997 CV > 70% Coorte 1998 Coorte 1999 CV < 70%

24 Coorte1997 Coorte 1999 Coorte 1998 Coorte 2000 Dati al

25 Strategie vaccinali in Regione Emilia-Romagna DGR 236/2008 Offerta attiva e gratuita per le ragazze dodicenni (estensione gratuità alle nate nel 1996 su richiesta) con mantenimento diritto alla gratuità fino ai 18 anni Possibilità di eseguire la vaccinazione su richiesta in co-payment presso ambulatori vaccinali per le ragazze fino ai 18 anni DGR 1928/2010 Estensione possibilità di eseguire la vaccinazione in co-payment presso ambulatori vaccinali del SSR alle ragazze fino ai 25 anni DGR 1702/2012 Estensione possibilità di eseguire la vaccinazione in co-payment presso ambulatori vaccinali del SSR alle donne fino ai 45 anni e ai ragazzi fino ai 26 anni Offerta gratuita alle persone a rischio aumentato in quanto HIV positive, su richiesta delle stesse, o di chi esercita la tutela in caso di minore, con i limiti di età previsti dalla scheda tecnica, cioè da 9 a 26 anni nei maschi e da 9 a 45 nelle femmine;

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27 I depliant sulla vaccinazione HPV in 12 lingue (italiano, inglese, francese, spagnolo, portoghese, arabo, cinese, albanese, rumeno, russo, indi, urdu)

28 Coperture vaccinali HPV distinte per AUsl Dati al 30 giugno 2014 Copertura vaccinale HPV nella coorte di nascita 2001 Dati al 30 giugno 2014 Copertura vaccinale HPV nella coorte di nascita 2000 Dati al 30 giugno , ,1 88,2 75, ,3 73,9 63, P iacenza P arma Reggio Emilia Modena Bologna Imola Ferrara Romagna Romagna Romagna Romagna RomagnaRegione area area Forli' area area EmiliaRavenna Cesena Rimini Romagna Piacenza P arma Reggio Emilia Modena Bologna Imola Copertura vaccinale HPV nella coorte di nascita 2002 Dati al 30 giugno ,3 53, , P iacenza P arma Reggio Emilia Area Nord Modena Bologna Imola Area Centro Ferrara Romagna Romagna Romagna Romagna RomagnaRegione area area Forli' area area EmiliaRavenna Cesena Rimini Romagna Area Romagna Media regionale Ferrara Romagna Romagna Romagna Romagna Romagna Regione area area Forli' area area EmiliaRavenna Cesena Rimini Romagna

29 Andamento temporale delle coperture contro l HPV nelle corti dal 1996 al 2002 Copertura vaccinale (%). Copertura vaccinale HPV per corte di nascita Trend 31/12/ /06/ Corte 1996 Corte 1997 Corte 1998 Corte 1999 Corte 2000 Corte 2001 Corte N semestri rilevazione

30 Copertura immunitaria HPV - Ausl Modena al 31 dicembre 2013 n residenti n 1 dosi n 2 dosi n 3 dosi vaccinate vaccinate vaccinate con 1 dose con 2 dosi con 3 dosi Coorte di nascita ,4% 33,8% 11,9% Coorte di nascita ,3% 79,9% 74,7% Coorte di nascita ,3% 81,4% 79,8% Coorte di nascita ,7% 82,7% 81,2% Coorte di nascita ,3% 82,9% 81,4% Coorte di nascita ,5% 82,7% 81,7% Coorte di nascita ,6% 64,8% 63,7% Coorte di nascita ,5% 18,4% 17,8% Coorte di nascita ,9% 14,6% 14,3% Coorte di nascita ,6% 9,3% 9,4% Coorte di nascita ,6% 5,5% 5,2%

31 Riflessioni sulla vaccinazione HPV La vaccinazione nasce come prevenzione di patologia strettamente collegata alla attività sessuale delle ragazze, quindi di vaccinazione per la donna, con tendenza a spostare in avanti l inizio della vaccinazione Ciò costituisce ostacolo alle possibili modifiche di strategia vaccinale con offerta ad entrambi i sessi Necessità di migliorare l informazione rivolta ai genitori sui tempi della vaccinazione e sulla sua coesistenza con lo screening 31

32 Nuovi casi di carcinomi e condilomi HPV-correlati in Europa Annual no. of new cancer cases [crude incidence rates from IARC database ( ) and population estimate Eurostat 2008]; estimate Globocan 2008 for cervical cancer; published HPV prevalence rates were applied (for Europe, when available). Genital warts estimates based on incidence rates in UK, HPA 2007.

33 Riflessioni sulla vaccinazione nel maschio Il maschio ha una prevalenza di infezione più alta rispetto alle femmine che non diminuisce con l'età, tuttavia il maschio presenta una clearance del virus più veloce Per i maschi non esiste un programma di screening organizzato che permette la diagnosi precoce, come avviene invece per la prevenzione del cancro del collo dell utero. La diagnosi dei tumori nei maschi avviene di solito ad un stadio avanzato di carcinoma difficile di trattare Alcune importanti nazioni (fra cui Stati Uniti, Canada, Australia, Austria oltre al Land Tedesco-Sassonia) hanno introdotto la vaccinazione anti-hpv universale (rimborso assicurativo negli USA) 33

34 Grazie dell'attenzione 34