Modulo di richiesta di consegna ed attivazione della Carta SIM e dei Servizi PosteMobile S.p.A. (PosteMobile)

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1 Copia per PosteMobile Modulo di richiesta di consegna ed attivazione della Carta SIM e dei Servizi PosteMobile S.p.A. (PosteMobile) Dati del Richiedente Nome Cognome Sesso Nato il Comune di nascita Prov. Nazione Codice Fiscale di residenza Documento di identità Rilasciato da rilascio Luogo rilascio scadenza Numero di telefono PosteMobile assegnato Recapito telefonico alternativo Richiesta di associazione alla Carta SIM PosteMobile degli strumenti di pagamento BancoPosta (da compilare solo in caso di adesione ai Servizi Semplifica ) Il sottoscritto, titolare di un conto BancoPosta e/o di una Carta Postepay avendo aderito al Servizio SIMply BancoPosta di Poste Italiane S.p.A. richiede altresì di associare alla Carta SIM PosteMobile il/i seguente/i strumento/i di pagamento: Per il Cliente che non abbia già attivato un indirizzo l associazione della Carta SIM al Conto Corrente e/o alla Postepay ne genererà uno in automatico. Richiesta di associazione alla Carta SIM PosteMobile dello strumento di pagamento Carta di Credito (da compilare in caso di adesione al Servizio che consente l acquisto di prodotti e/o servizi con addebito su Carta di Credito) Il sottoscritto, titolare della Carta di Credito di seguito identificata, richiede di associare tale strumento di pagamento alla Carta SIM PosteMobile, e contestualmente autorizza PosteMobile ad inviare, direttamente o indirettamente, disposizioni di addebito all Emittente della Carta di Credito relative agli eventuali addebiti emessi da PosteMobile e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre Carte di Credito che dovessero essere emesse dallo stesso gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di seguito indicata. Tipo Carta di Credito Ultime 4 cifre Carta Per completare l associazione della Carta SIM PosteMobile alla Carta di Credito indicata nel presente modulo è necessario che il Cliente contatti tramite la SIM PosteMobile il numero gratuito ed esegua le istruzioni. Richiesta di portabilità del numero (MNP) Operatore di provenienza Numero di telefono da portare sulla SIM PosteMobile Numero seriale della Carta SIM (di cui il Cliente è legittimo possessore) Furto/smarrimento (da barrare solo in caso di presentazione della denuncia di furto o smarrimento della Carta SIM dell operatore di provenienza) Tipo di contratto con l operatore di provenienza Eventuale Codice di prevalidazione Eventuale data indicativa per l attivazione della MNP Richiesta trasferimento credito residuo pre-pagato Il Cliente, come identificato nel presente Modulo, chiede che il credito telefonico di cui è titolare, che residua sul numero oggetto di richiesta di portabilità, venga trasferito sulla Carta SIM PosteMobile dopo l attivazione del numero portato. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/03 e successive modifiche e integrazioni, il Cliente consente che l operatore di provenienza comunichi a PosteMobile i dati personali necessari per la fornitura del servizio di portabilità del numero e del trasferimento del credito residuo ove richiesto. Piano tariffario, opzioni e promozioni PosteMobile Piano tariffario scelto: Opzioni scelte: Codice promozione o convenzione: Servizio Ricarica Ricorrente PosteMobile (compilare solo in caso di adesione al Servizio Ricarica Ricorrente) Il sottoscritto richiede l attivazione del Servizio di Ricarica Ricorrente, le cui condizioni e caratteristiche dichiara di avere a disposizione e di conoscere ed accettare. Il servizio consente di ricaricare automaticamente la Carta SIM PosteMobile, consegnata ed attivata a seguito della sottoscrizione del presente Modulo, ogni volta che il credito residuo raggiunga l importo di, e prevede l addebito dell importo della ricarica direttamente sul proprio strumento di pagamento (Conto BancoPosta, Carta Postepay o Carta di Credito) associato alla Carta SIM PosteMobile. L attivazione del servizio con associazione al Conto BancoPosta o alla Carta Postepay è subordinata alla previa sottoscrizione del Modulo di Richiesta e Attivazione del Servizio SIMply BancoPosta di Poste Italiane S.p.A. ed alla autorizzazione di addebito permanente conferita a Poste Italiane S.p.A. L attivazione del servizio con associazione alla Carta di Credito è subordinata all autorizzazione di addebito permanente sulla Carta di Credito indicata nel presente modulo. Importo di Ricarica Ricorrente* Conto Bancoposta Carta Postepay Carta di Credito (Ultime 4 cifre Carta ) * Importo minimo 10 e massimo 250. In caso di sottoscrizione di Piani e/o Opzioni a canone, l importo della Ricarica Ricorrente deve essere superiore al valore dei canoni dovuti. 1 di 3

2 Copia per PosteMobile Opzione Telefono X Tutti Marca Modello di spedizione del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza) Presso (Indicare Nome Cognome) di spedizione fattura del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza) L importo mensile prefissato degli addebiti è pari ad euro Autorizzazione di addebito Il sottoscritto, titolare di un Conto corrente o di Carta di Credito, richiede di addebitare il costo dell opzione Telefono X Tutti sul seguente strumento di pagamento: Carta di Credito Tipo Carta di Credito Ultime 4 cifre Carta Autorizzazione addebito II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile a richiedere il pagamento dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti, addebitandone i relativi importi sulla Carta di Credito sopra indicata, nella data di scadenza dell obbligazione e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre Carte di Credito che dovessero essere emesse dallo stesso gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di seguito indicata. La presente autorizzazione permanente di addebito è subordinata all accettazione dell Emittente della Carta di Credito. Resta inteso che trovano applicazione le condizioni contrattuali che regolano il rapporto tra il titolare e l Emittente della Carta di credito per lo svolgimento dei servizi di addebito a valere sulla Carta di credito. Conto Corrente Codice IBAN: Adesione/Autorizzazione addebito II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile S.p.A.- società con socio unico (di seguito Poste Mobile ) ad impartire a Poste Italiane S.p.A. - società con socio unico (di seguito Poste Italiane ) o altra banca, ove è acceso il rapporto di conto corrente sopra indicato, l ordine di addebito del medesimo conto corrente sopra indicato dell importo dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti in base all opzione/offerta sottoscritta nella data di scadenza dell obbligazione. La presente autorizzazione permanente di addebito in conto e subordinata all accettazione da parte di Poste Italiane o della banca indicata dal cliente. Il sottoscritto debitore autorizza inoltre Poste Italiane o altra banca sopra indicata a provvedere ad estinguere l obbligazione derivante dai corrispettivi mensili contrattualmente previsti in base all opzione/offerta sottoscritta con PosteMobile (di seguito indifferentemente Fatture ), addebitandone i relativi importi sul conto corrente sopra indicato, senza necessità per Poste Italiane o altra banca sopra indicata di inviare la relativa contabile di addebito. Le fatture relative ai corrispettivi mensili contrattualmente previsti continueranno ad essere inviate da PosteMobile al proprio debitore con la consueta periodicità e saranno contrassegnate da apposita dicitura con la quale si segnala che PosteMobile ha provveduto o provvederà a richiedere a Poste Italiane o ad altra banca sopra indicata, il pagamento a proprio favore delle fatture tramite addebito sul conto corrente del debitore. Il sottoscritto debitore dichiara di essere a conoscenza che Poste Italiane o altra banca sopra indicata pagherà esclusivamente le fatture per le quali le sia pervenuta la relativa richiesta di pagamento da PosteMobile, a condizione che al momento dell addebito il conto corrente sia in essere, presenti un saldo disponibile e sufficiente per l addebito dell intero importo dovuto e non vi siano ragioni che ne impediscano l utilizzo. In caso contrario, il sottoscritto debitore dovrà corrispondere l importo dovuto direttamente a PosteMobile, restando Poste Italiane o altra banca sopra indicata esonerata da qualsiasi responsabilità per il mancato o ritardato pagamento. Resta inteso che per gli addebiti diretti si applicano le condizioni contrattuali relative al conto corrente di riferimento e del Contratto quadro per lo svolgimento dei servizi di pagamento. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza; lo stesso prende atto che, ai sensi dell art.13 del D. Lgs. 11/2010, specificando l importo degli addebiti nella presente autorizzazione, non sussiste la condizione per il diritto di rimborso dell addebito, fatto salvo quanto diversamente previsto dal Contratto quadro per lo svolgimento dei servizi di pagamento. Richiesta di rimborso dell addebito autorizzato Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno precedente la data di scadenza indicata dall Azienda creditrice e di chiedere il rimborso di un addebito autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo le condizioni contrattuali del Conto Corrente o della Carta di Credito sopra indicati. Adesione alle condizioni di fornitura dei servizi di PosteMobile Il Cliente conferma la veridicità dei dati e delle dichiarazioni riportate sul presente Modulo e dichiara di aver preso completa visione e di aver accettato: i) le clausole previste nel presente Modulo per la consegna e l attivazione della Carta SIM PosteMobile; ii) le condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso, anche in associazione ad appositi strumenti di pagamento, della Carta SIM PosteMobile, unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; iii) le condizioni generali per la fornitura del servizio di portabilità del numero (MNP) unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; IV) la Carta dei Servizi unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; V) le caratteristiche e le condizioni dei servizi e delle offerte mobili ivi compresi i servizi Semplifica, Ricarica Ricorrente, i servizi di trasparenza tariffaria come descritti nelle sezioni dedicate del sito web PosteMobile (www.postemobile.it) e sui documenti informativi vigenti resi disponibili da PosteMobile presso i punti vendita; VI) le Condizioni Generali di Contratto per la vendita rateale terminali. In caso di richiesta di portabilità del numero (MNP) il Cliente dichiara di voler recedere dal rapporto contrattuale in essere con l operatore di provenienza, autorizzando PosteMobile a compiere ogni atto a tal fine necessario e dichiara, dopo attenta lettura, di essere informato di quanto previsto agli artt. 4.2 (obblighi del Cliente nei confronti dell operatore di provenienza), 4.3 (irrevocabilità ed effetti della richiesta MNP), 4.4 (prevalidazione), 9 (disponibilità del servizio di trasparenza tariffaria), delle condizioni generali per la fornitura del servizio di portabilità del numero. Il Cliente dichiara, in particolare, di aver preso visione e di accettare quanto previsto dagli artt. 8.1, 8.2 e 8.3 delle condizioni generali della MNP che disciplinano il trattamento del credito residuo, ivi compreso l eventuale trasferimento del medesimo credito residuo, richiesto contestualmente alla MNP. In caso di adesione all opzione Telefono X Tutti il Cliente dichiara di aver attentamente letto e compreso e di accettare specificamente le seguenti clausole delle Condizioni Generali di Contratto della Vendita Rateale Terminali: Articolo 1.7 (facoltà di modificare le condizioni generali); Articolo 2.1 (garanzia di veridicità delle informazioni fornite dal Cliente); Articolo 3.1 (limitazione di responsabilità di PosteMobile per ritardata e/o mancata consegna); Articolo 7.1 (rischio di furto e smarrimento); Articolo 8 (Vendita a condizioni agevolate e recesso dall offerta) ; Articolo 9 (Rapporto con il Contratto per Servizi Mobili PosteMobile); Articolo 10 (inadempimento del Cliente); Articolo 11 (Cessione dei crediti derivanti dal Contratto); Articolo 12 (Legge applicabile). (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex art. 47 D.P.R. 28/12/00, n. 445 di legittimo possesso della SIM ai fini della MNP) ll Cliente, come identificato nel presente Modulo dichiara, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, la veridicità dei dati e delle dichiarazioni di cui al presente Modulo e di essere il legittimo possessore, nonché l effettivo titolare della Carta SIM pre-pagata relativa al rapporto di fornitura con l operatore di provenienza. Allo scopo allega copia del proprio documento di identità. Il Cliente, inoltre, dopo attenta lettura ed esame, approva specificamente, ai sensi degli artt. 1341, 1342 cod. civ. : i) le disposizioni di cui agli artt. 3.2, commi 1 e 3 (Limitazioni di Responsabilità e Sospensione del Servizio); agli artt. 4, comma 1, 8 commi 1 e 2, 10 comma 1 (Limitazioni all Uso e Disattivazione della Carta SIM); all art. 7.1 (Divieto di rivendita); all art. 7.3, comma 2 (Variazione del Profilo tariffario), delle Condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso della Carta SIM di PosteMobile S.p.A.; ii) le disposizioni di cui all art. 5, comma 1 (Limitazioni di Responsabilità) delle Condizioni generali del Servizio di Portabilità del numero (MNP) da altro operatore mobile a PosteMobile. MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI D. Lgs. 196/03 Il Cliente prende visione e accetta le Condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso della carta SIM di PosteMobile S.p.A. nonché l Informativa sulla Privacy relativa al trattamento dei dati personali del Cliente da parte di PosteMobile (di seguito Informativa). Il Cliente acconsente inoltre, ove apponga liberamente un segno nei box sotto riportati, al trattamento dei dati per le seguenti finalità secondo le modalità indicate nell Informativa: consentire a PosteMobile di aggiornare il Cliente, anche attraverso modalità automatizzate [es. sms, mms, fax, ecc.], sulle iniziative e sulle offerte promozionali relative ai prodotti e/o servizi di PosteMobile nonché di informare il Cliente su eventuali eventi ed iniziative di PosteMobile (es. concorsi, concorsi a premi, ecc); consentire a PosteMobile di realizzare profili individuali o di gruppo, con le modalità indicate nell informativa, al fine di inviare comunicazioni commerciali ed offerte promozionali personalizzate ai propri Clienti e di consentire agli stessi la partecipazione ad iniziative ed eventi, promossi o sponsorizzati da PosteMobile, che possano essere di particolare interesse; realizzare, con le modalità indicate nell Informativa, ricerche ed analisi statistiche relativamente all utilizzo dei servizi telefonici e di comunicazione elettronica e multimediali, al fine di migliorare i servizi forniti e per soddisfare specifiche esigenze dei Clienti; consentire a PosteMobile di aggiornare il Cliente, anche attraverso modalità automatizzate [es. sms, mms, fax, ecc.], sulle iniziative e sulle offerte promozionali, anche personalizzate, nonché su eventi ed iniziative delle Società del Gruppo Poste Italiane e di selezionati partners commerciali. (leggibile) 2 di 3

3 Copia per PosteMobile Preattivazione del Conto Gioco PosteGioca Il Cliente richiede il servizio di preattivazione del Conto Gioco PosteGioca e prende atto che: 1) l attivazione del Conto Gioco PosteGioca dovrà essere completata all indirizzo selezionando l apposito pulsante di registrazione e attivazione Registrati & Gioca e inserendo il codice di preattivazione consegnato al Cliente al momento della presente richiesta e previa accettazione del Contratto per la partecipazione al gioco a distanza ( Contratto di Conto Gioco PosteGioca ); 2) i dati personali forniti dal Cliente sono raccolti da PosteMobile ed utilizzati nel pieno rispetto dei principi dettati dal D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modifiche ed integrazioni (di seguito Codice ), per le finalità connesse alla richiesta di preattivazione e potranno essere trattati per le relative necessarie attività. L informativa dettagliata, ex art. 13 del Codice, sull utilizzo dei dati personali da parte di PosteMobile è disponibile sul sito Titolare del trattamento è PosteMobile S.p.A., società con socio unico, con sede legale in Roma, via Aurelia, 866. E possibile esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice inviando una comunicazione a: PosteMobile S.p.A. Via Aurelia, Roma; 3) se entro il termine di 90 giorni decorrenti dalla sottoscrizione della presente richiesta di preattivazione il Cliente non dovesse provvedere a completare l attivazione del Conto Gioco secondo le modalità indicate nei precedenti punti e nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca, il codice di preattivazione non potrà più essere utilizzato. Conto Gioco PosteGioca e servizi SIM PosteMobile Servizi disponibili solo per Clienti titolari di una SIM PosteMobile associata al proprio strumento di pagamento BancoPosta. Il Cliente prende atto ed accetta che le operazioni di ricarica/prelievo del/dal Conto Gioco PosteGioca, nonché le eventuali ulteriori operazioni rese disponibili da PosteMobile per il tramite della SIM, connesse al servizio di associazione del Conto Gioco medesimo alla SIM PosteMobile, saranno disponibili entro il 30/04/2012. In ogni caso PosteMobile informerà il Cliente, tramite SMS, dell avvenuta attivazione del servizio. Il Cliente, legittimo titolare della SIM PosteMobile di cui al presente Modulo, richiede il servizio di: Associazione della SIM PosteMobile al Conto Gioco PosteGioca di cui alla presente richiesta di preattivazione. Il servizio di associazione consente al Cliente di effettuare ricariche/prelievi del/dal Conto Gioco con contestuale addebito/accredito sullo strumento di pagamento associato alla SIM, nonché le eventuali ulteriori operazioni rese disponibili da PosteMobile per il tramite della SIM stessa; Conto Gioco PosteGioca e servizi Carta Postepay Preferita L accettazione della richiesta dei servizi Carta Postepay Preferita è subordinata alla richiesta dei corrispondenti servizi forniti da Poste Italiane S.p.A.- società con socio unico (di seguito Poste Italiane ) attraverso la sottoscrizione degli appositi moduli e delle relative condizioni contrattuali predisposti da Poste Italiane stessa. Il Cliente richiede il servizio di: Associazione della Carta Postepay Preferita al Conto Gioco PosteGioca di cui alla presente richiesta di preattivazione. Il servizio di associazione consente al Cliente di effettuare, tramite apposita specifica disposizione, ricariche/prelievi del/dal Conto Gioco con addebito/accredito sulla Carta Postepay; Per le caratteristiche, le modalità ed i vincoli di utilizzo del servizio di associazione della Carta Postepay Preferita al Conto di Gioco PosteGioca, si rinvia alle condizioni contrattuali del corrispondente servizio Carta Postepay in modalità preferita per movimentazione del Conto Gioco PosteGioca fornito da Poste Italiane ed alle condizioni contrattuali del Conto Gioco PosteGioca di PosteMobile. Il Cliente in merito alla Preattivazione del Conto Gioco PosteGioca e/o all Associazione al Conto Gioco PosteGioca della SIM PosteMobile e/o della Carta Postepay Preferita : 1) dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi: - che il numero di telefono mobile fornito da PosteMobile con il presente Modulo, di cui il Cliente è divenuto legittimo titolare, sarà utilizzato da PosteMobile medesima, in caso di completamento della procedura di attivazione del Conto Gioco PosteGioca, per le finalità indicate nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca; - che tutti i dati inseriti nel presente Modulo sono veritieri; - fermo restando quanto previsto nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca, di aver preso visione delle specifiche condizioni e caratteristiche dei servizi richiesti, anche sul sito e, per i servizi forniti da Poste Italiane, sul sito 2) prende atto e accetta che: - In caso di Associazione della Carta Postepay Preferita al Conto di Gioco PosteGioca riceverà tramite SMS - sul proprio numero di telefono mobile fornito a Poste Mobile - il Codice di Sicurezza OTP necessario per l esecuzione delle operazioni di ricarica nonché tutte le comunicazioni e notifiche relative al Conto di Gioco PosteGioca, secondo le modalità rese disponibili da PosteMobile, anche per il tramite del sito - i dati e le informazioni sopra fornite saranno trattate da PosteMobile S.p.A. (per i soli fini di cui al presente Modulo e) nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/03 delle successive modifiche e integrazioni nonchè delle rispettive Informative, consultabili anche sul sito e (leggibile) Spazio riservato all Ufficio Postale Apporre qui l adesivo con il codice a barre della Carta SIM 3 di 3

4 Copia per il cliente Modulo di richiesta di consegna ed attivazione della Carta SIM e dei Servizi PosteMobile S.p.A. (PosteMobile) Dati del Richiedente Nome Cognome Sesso Nato il Comune di nascita Prov. Nazione Codice Fiscale di residenza Documento di identità Rilasciato da rilascio Luogo rilascio scadenza Numero di telefono PosteMobile assegnato Recapito telefonico alternativo Richiesta di associazione alla Carta SIM PosteMobile degli strumenti di pagamento BancoPosta (da compilare solo in caso di adesione ai Servizi Semplifica ) Il sottoscritto, titolare di un conto BancoPosta e/o di una Carta Postepay avendo aderito al Servizio SIMply BancoPosta di Poste Italiane S.p.A. richiede altresì di associare alla Carta SIM PosteMobile il/i seguente/i strumento/i di pagamento: Per il Cliente che non abbia già attivato un indirizzo l associazione della Carta SIM al Conto Corrente e/o alla Postepay ne genererà uno in automatico. Richiesta di associazione alla Carta SIM PosteMobile dello strumento di pagamento Carta di Credito (da compilare in caso di adesione al Servizio che consente l acquisto di prodotti e/o servizi con addebito su Carta di Credito) Il sottoscritto, titolare della Carta di Credito di seguito identificata, richiede di associare tale strumento di pagamento alla Carta SIM PosteMobile, e contestualmente autorizza PosteMobile ad inviare, direttamente o indirettamente, disposizioni di addebito all Emittente della Carta di Credito relative agli eventuali addebiti emessi da PosteMobile e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre Carte di Credito che dovessero essere emesse dallo stesso gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di seguito indicata. Tipo Carta di Credito Ultime 4 cifre Carta Per completare l associazione della Carta SIM PosteMobile alla Carta di Credito indicata nel presente modulo è necessario che il Cliente contatti tramite la SIM PosteMobile il numero gratuito ed esegua le istruzioni. Richiesta di portabilità del numero (MNP) Operatore di provenienza Numero di telefono da portare sulla SIM PosteMobile Numero seriale della Carta SIM (di cui il Cliente è legittimo possessore) Furto/smarrimento (da barrare solo in caso di presentazione della denuncia di furto o smarrimento della Carta SIM dell operatore di provenienza) Tipo di contratto con l operatore di provenienza Eventuale Codice di prevalidazione Eventuale data indicativa per l attivazione della MNP Richiesta trasferimento credito residuo pre-pagato Il Cliente, come identificato nel presente Modulo, chiede che il credito telefonico di cui è titolare, che residua sul numero oggetto di richiesta di portabilità, venga trasferito sulla Carta SIM PosteMobile dopo l attivazione del numero portato. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/03 e successive modifiche e integrazioni, il Cliente consente che l operatore di provenienza comunichi a PosteMobile i dati personali necessari per la fornitura del servizio di portabilità del numero e del trasferimento del credito residuo ove richiesto. Piano tariffario, opzioni e promozioni PosteMobile Piano tariffario scelto: Opzioni scelte: Codice promozione o convenzione: Servizio Ricarica Ricorrente PosteMobile (compilare solo in caso di adesione al Servizio Ricarica Ricorrente) Il sottoscritto richiede l attivazione del Servizio di Ricarica Ricorrente, le cui condizioni e caratteristiche dichiara di avere a disposizione e di conoscere ed accettare. Il servizio consente di ricaricare automaticamente la Carta SIM PosteMobile, consegnata ed attivata a seguito della sottoscrizione del presente Modulo, ogni volta che il credito residuo raggiunga l importo di, e prevede l addebito dell importo della ricarica direttamente sul proprio strumento di pagamento (Conto BancoPosta, Carta Postepay o Carta di Credito) associato alla Carta SIM PosteMobile. L attivazione del servizio con associazione al Conto BancoPosta o alla Carta Postepay è subordinata alla previa sottoscrizione del Modulo di Richiesta e Attivazione del Servizio SIMply BancoPosta di Poste Italiane S.p.A. ed alla autorizzazione di addebito permanente conferita a Poste Italiane S.p.A. L attivazione del servizio con associazione alla Carta di Credito è subordinata all autorizzazione di addebito permanente sulla Carta di Credito indicata nel presente modulo. Importo di Ricarica Ricorrente* Conto Bancoposta Carta Postepay Carta di Credito (Ultime 4 cifre Carta ) * Importo minimo 10 e massimo 250. In caso di sottoscrizione di Piani e/o Opzioni a canone, l importo della Ricarica Ricorrente deve essere superiore al valore dei canoni dovuti. 1 di 3

5 Copia per il cliente Opzione Telefono X Tutti Marca Modello di spedizione del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza) Presso (Indicare Nome Cognome) di spedizione fattura del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza) L importo mensile prefissato degli addebiti è pari ad euro Autorizzazione di addebito Il sottoscritto, titolare di un Conto corrente o di Carta di Credito, richiede di addebitare il costo dell opzione Telefono X Tutti sul seguente strumento di pagamento: Carta di Credito Tipo Carta di Credito Ultime 4 cifre Carta Autorizzazione addebito II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile a richiedere il pagamento dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti, addebitandone i relativi importi sulla Carta di Credito sopra indicata, nella data di scadenza dell obbligazione e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre Carte di Credito che dovessero essere emesse dallo stesso gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di seguito indicata. La presente autorizzazione permanente di addebito è subordinata all accettazione dell Emittente della Carta di Credito. Resta inteso che trovano applicazione le condizioni contrattuali che regolano il rapporto tra il titolare e l Emittente della Carta di credito per lo svolgimento dei servizi di addebito a valere sulla Carta di credito. Conto Corrente Codice IBAN: Adesione/Autorizzazione addebito II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile S.p.A.- società con socio unico (di seguito Poste Mobile ) ad impartire a Poste Italiane S.p.A. - società con socio unico (di seguito Poste Italiane ) o altra banca, ove è acceso il rapporto di conto corrente sopra indicato, l ordine di addebito del medesimo conto corrente sopra indicato dell importo dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti in base all opzione/offerta sottoscritta nella data di scadenza dell obbligazione. La presente autorizzazione permanente di addebito in conto e subordinata all accettazione da parte di Poste Italiane o della banca indicata dal cliente. Il sottoscritto debitore autorizza inoltre Poste Italiane o altra banca sopra indicata a provvedere ad estinguere l obbligazione derivante dai corrispettivi mensili contrattualmente previsti in base all opzione/offerta sottoscritta con PosteMobile (di seguito indifferentemente Fatture ), addebitandone i relativi importi sul conto corrente sopra indicato, senza necessità per Poste Italiane o altra banca sopra indicata di inviare la relativa contabile di addebito. Le fatture relative ai corrispettivi mensili contrattualmente previsti continueranno ad essere inviate da PosteMobile al proprio debitore con la consueta periodicità e saranno contrassegnate da apposita dicitura con la quale si segnala che PosteMobile ha provveduto o provvederà a richiedere a Poste Italiane o ad altra banca sopra indicata, il pagamento a proprio favore delle fatture tramite addebito sul conto corrente del debitore. Il sottoscritto debitore dichiara di essere a conoscenza che Poste Italiane o altra banca sopra indicata pagherà esclusivamente le fatture per le quali le sia pervenuta la relativa richiesta di pagamento da PosteMobile, a condizione che al momento dell addebito il conto corrente sia in essere, presenti un saldo disponibile e sufficiente per l addebito dell intero importo dovuto e non vi siano ragioni che ne impediscano l utilizzo. In caso contrario, il sottoscritto debitore dovrà corrispondere l importo dovuto direttamente a PosteMobile, restando Poste Italiane o altra banca sopra indicata esonerata da qualsiasi responsabilità per il mancato o ritardato pagamento. Resta inteso che per gli addebiti diretti si applicano le condizioni contrattuali relative al conto corrente di riferimento e del Contratto quadro per lo svolgimento dei servizi di pagamento. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza; lo stesso prende atto che, ai sensi dell art.13 del D. Lgs. 11/2010, specificando l importo degli addebiti nella presente autorizzazione, non sussiste la condizione per il diritto di rimborso dell addebito, fatto salvo quanto diversamente previsto dal Contratto quadro per lo svolgimento dei servizi di pagamento. Richiesta di rimborso dell addebito autorizzato Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno precedente la data di scadenza indicata dall Azienda creditrice e di chiedere il rimborso di un addebito autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo le condizioni contrattuali del Conto Corrente o della Carta di Credito sopra indicati. Adesione alle condizioni di fornitura dei servizi di PosteMobile Il Cliente conferma la veridicità dei dati e delle dichiarazioni riportate sul presente Modulo e dichiara di aver preso completa visione e di aver accettato: i) le clausole previste nel presente Modulo per la consegna e l attivazione della Carta SIM PosteMobile; ii) le condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso, anche in associazione ad appositi strumenti di pagamento, della Carta SIM PosteMobile, unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; iii) le condizioni generali per la fornitura del servizio di portabilità del numero (MNP) unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; IV) la Carta dei Servizi unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline contrattuali ivi richiamate; V) le caratteristiche e le condizioni dei servizi e delle offerte mobili ivi compresi i servizi Semplifica, Ricarica Ricorrente, i servizi di trasparenza tariffaria come descritti nelle sezioni dedicate del sito web PosteMobile (www.postemobile.it) e sui documenti informativi vigenti resi disponibili da PosteMobile presso i punti vendita; VI) le Condizioni Generali di Contratto per la vendita rateale terminali. In caso di richiesta di portabilità del numero (MNP) il Cliente dichiara di voler recedere dal rapporto contrattuale in essere con l operatore di provenienza, autorizzando PosteMobile a compiere ogni atto a tal fine necessario e dichiara, dopo attenta lettura, di essere informato di quanto previsto agli artt. 4.2 (obblighi del Cliente nei confronti dell operatore di provenienza), 4.3 (irrevocabilità ed effetti della richiesta MNP), 4.4 (prevalidazione), 9 (disponibilità del servizio di trasparenza tariffaria), delle condizioni generali per la fornitura del servizio di portabilità del numero. Il Cliente dichiara, in particolare, di aver preso visione e di accettare quanto previsto dagli artt. 8.1, 8.2 e 8.3 delle condizioni generali della MNP che disciplinano il trattamento del credito residuo, ivi compreso l eventuale trasferimento del medesimo credito residuo, richiesto contestualmente alla MNP. In caso di adesione all opzione Telefono X Tutti il Cliente dichiara di aver attentamente letto e compreso e di accettare specificamente le seguenti clausole delle Condizioni Generali di Contratto della Vendita Rateale Terminali: Articolo 1.7 (facoltà di modificare le condizioni generali); Articolo 2.1 (garanzia di veridicità delle informazioni fornite dal Cliente); Articolo 3.1 (limitazione di responsabilità di PosteMobile per ritardata e/o mancata consegna); Articolo 7.1 (rischio di furto e smarrimento); Articolo 8 (Vendita a condizioni agevolate e recesso dall offerta) ; Articolo 9 (Rapporto con il Contratto per Servizi Mobili PosteMobile); Articolo 10 (inadempimento del Cliente); Articolo 11 (Cessione dei crediti derivanti dal Contratto); Articolo 12 (Legge applicabile). (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex art. 47 D.P.R. 28/12/00, n. 445 di legittimo possesso della SIM ai fini della MNP) ll Cliente, come identificato nel presente Modulo dichiara, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, la veridicità dei dati e delle dichiarazioni di cui al presente Modulo e di essere il legittimo possessore, nonché l effettivo titolare della Carta SIM pre-pagata relativa al rapporto di fornitura con l operatore di provenienza. Allo scopo allega copia del proprio documento di identità. Il Cliente, inoltre, dopo attenta lettura ed esame, approva specificamente, ai sensi degli artt. 1341, 1342 cod. civ. : i) le disposizioni di cui agli artt. 3.2, commi 1 e 3 (Limitazioni di Responsabilità e Sospensione del Servizio); agli artt. 4, comma 1, 8 commi 1 e 2, 10 comma 1 (Limitazioni all Uso e Disattivazione della Carta SIM); all art. 7.1 (Divieto di rivendita); all art. 7.3, comma 2 (Variazione del Profilo tariffario), delle Condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso della Carta SIM di PosteMobile S.p.A.; ii) le disposizioni di cui all art. 5, comma 1 (Limitazioni di Responsabilità) delle Condizioni generali del Servizio di Portabilità del numero (MNP) da altro operatore mobile a PosteMobile. MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI D. Lgs. 196/03 Il Cliente prende visione e accetta le Condizioni generali dei servizi mobili e condizioni d uso della carta SIM di PosteMobile S.p.A. nonché l Informativa sulla Privacy relativa al trattamento dei dati personali del Cliente da parte di PosteMobile (di seguito Informativa). Il Cliente acconsente inoltre, ove apponga liberamente un segno nei box sotto riportati, al trattamento dei dati per le seguenti finalità secondo le modalità indicate nell Informativa: consentire a PosteMobile di aggiornare il Cliente, anche attraverso modalità automatizzate [es. sms, mms, fax, ecc.], sulle iniziative e sulle offerte promozionali relative ai prodotti e/o servizi di PosteMobile nonché di informare il Cliente su eventuali eventi ed iniziative di PosteMobile (es. concorsi, concorsi a premi, ecc); consentire a PosteMobile di realizzare profili individuali o di gruppo, con le modalità indicate nell informativa, al fine di inviare comunicazioni commerciali ed offerte promozionali personalizzate ai propri Clienti e di consentire agli stessi la partecipazione ad iniziative ed eventi, promossi o sponsorizzati da PosteMobile, che possano essere di particolare interesse; realizzare, con le modalità indicate nell Informativa, ricerche ed analisi statistiche relativamente all utilizzo dei servizi telefonici e di comunicazione elettronica e multimediali, al fine di migliorare i servizi forniti e per soddisfare specifiche esigenze dei Clienti; consentire a PosteMobile di aggiornare il Cliente, anche attraverso modalità automatizzate [es. sms, mms, fax, ecc.], sulle iniziative e sulle offerte promozionali, anche personalizzate, nonché su eventi ed iniziative delle Società del Gruppo Poste Italiane e di selezionati partners commerciali. (leggibile) 2 di 3

6 Copia per il cliente Preattivazione del Conto Gioco PosteGioca Il Cliente richiede il servizio di preattivazione del Conto Gioco PosteGioca e prende atto che: 1) l attivazione del Conto Gioco PosteGioca dovrà essere completata all indirizzo selezionando l apposito pulsante di registrazione e attivazione Registrati & Gioca e inserendo il codice di preattivazione consegnato al Cliente al momento della presente richiesta e previa accettazione del Contratto per la partecipazione al gioco a distanza ( Contratto di Conto Gioco PosteGioca ); 2) i dati personali forniti dal Cliente sono raccolti da PosteMobile ed utilizzati nel pieno rispetto dei principi dettati dal D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modifiche ed integrazioni (di seguito Codice ), per le finalità connesse alla richiesta di preattivazione e potranno essere trattati per le relative necessarie attività. L informativa dettagliata, ex art. 13 del Codice, sull utilizzo dei dati personali da parte di PosteMobile è disponibile sul sito Titolare del trattamento è PosteMobile S.p.A., società con socio unico, con sede legale in Roma, via Aurelia, 866. E possibile esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice inviando una comunicazione a: PosteMobile S.p.A. Via Aurelia, Roma; 3) se entro il termine di 90 giorni decorrenti dalla sottoscrizione della presente richiesta di preattivazione il Cliente non dovesse provvedere a completare l attivazione del Conto Gioco secondo le modalità indicate nei precedenti punti e nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca, il codice di preattivazione non potrà più essere utilizzato. Conto Gioco PosteGioca e servizi SIM PosteMobile Servizi disponibili solo per Clienti titolari di una SIM PosteMobile associata al proprio strumento di pagamento BancoPosta. Il Cliente prende atto ed accetta che le operazioni di ricarica/prelievo del/dal Conto Gioco PosteGioca, nonché le eventuali ulteriori operazioni rese disponibili da PosteMobile per il tramite della SIM, connesse al servizio di associazione del Conto Gioco medesimo alla SIM PosteMobile, saranno disponibili entro il 30/04/2012. In ogni caso PosteMobile informerà il Cliente, tramite SMS, dell avvenuta attivazione del servizio. Il Cliente, legittimo titolare della SIM PosteMobile di cui al presente Modulo, richiede il servizio di: Associazione della SIM PosteMobile al Conto Gioco PosteGioca di cui alla presente richiesta di preattivazione. Il servizio di associazione consente al Cliente di effettuare ricariche/prelievi del/dal Conto Gioco con contestuale addebito/accredito sullo strumento di pagamento associato alla SIM, nonché le eventuali ulteriori operazioni rese disponibili da PosteMobile per il tramite della SIM stessa; Conto Gioco PosteGioca e servizi Carta Postepay Preferita L accettazione della richiesta dei servizi Carta Postepay Preferita è subordinata alla richiesta dei corrispondenti servizi forniti da Poste Italiane S.p.A.- società con socio unico (di seguito Poste Italiane ) attraverso la sottoscrizione degli appositi moduli e delle relative condizioni contrattuali predisposti da Poste Italiane stessa. Il Cliente richiede il servizio di: Associazione della Carta Postepay Preferita al Conto Gioco PosteGioca di cui alla presente richiesta di preattivazione. Il servizio di associazione consente al Cliente di effettuare, tramite apposita specifica disposizione, ricariche/prelievi del/dal Conto Gioco con addebito/accredito sulla Carta Postepay; Per le caratteristiche, le modalità ed i vincoli di utilizzo del servizio di associazione della Carta Postepay Preferita al Conto di Gioco PosteGioca, si rinvia alle condizioni contrattuali del corrispondente servizio Carta Postepay in modalità preferita per movimentazione del Conto Gioco PosteGioca fornito da Poste Italiane ed alle condizioni contrattuali del Conto Gioco PosteGioca di PosteMobile. Il Cliente in merito alla Preattivazione del Conto Gioco PosteGioca e/o all Associazione al Conto Gioco PosteGioca della SIM PosteMobile e/o della Carta Postepay Preferita : 1) dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi: - che il numero di telefono mobile fornito da PosteMobile con il presente Modulo, di cui il Cliente è divenuto legittimo titolare, sarà utilizzato da PosteMobile medesima, in caso di completamento della procedura di attivazione del Conto Gioco PosteGioca, per le finalità indicate nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca; - che tutti i dati inseriti nel presente Modulo sono veritieri; - fermo restando quanto previsto nel Contratto di Conto Gioco PosteGioca, di aver preso visione delle specifiche condizioni e caratteristiche dei servizi richiesti, anche sul sito e, per i servizi forniti da Poste Italiane, sul sito 2) prende atto e accetta che: - In caso di Associazione della Carta Postepay Preferita al Conto di Gioco PosteGioca riceverà tramite SMS - sul proprio numero di telefono mobile fornito a Poste Mobile - il Codice di Sicurezza OTP necessario per l esecuzione delle operazioni di ricarica nonché tutte le comunicazioni e notifiche relative al Conto di Gioco PosteGioca, secondo le modalità rese disponibili da PosteMobile, anche per il tramite del sito - i dati e le informazioni sopra fornite saranno trattate da PosteMobile S.p.A. (per i soli fini di cui al presente Modulo e) nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/03 delle successive modifiche e integrazioni nonchè delle rispettive Informative, consultabili anche sul sito e (leggibile) Spazio riservato all Ufficio Postale Apporre qui l adesivo con il codice a barre della Carta SIM 3 di 3

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