CORTE DEI CONTI Sezione regionale di controllo per la Valle d Aosta/Vallée d Aoste

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1 CORTE DEI CONTI Sezione regionale di controllo per la Valle d Aosta/Vallée d Aoste La gestione del Servizio sanitario della Regione Valle d Aosta/Vallée d Aoste. Periodo DICEMBRE 2012

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3 CORTE DEI CONTI Sezione regionale di controllo per la Valle d Aosta/Vallée d Aoste La gestione del Servizio sanitario della Regione Valle d Aosta/Vallée d Aoste. Periodo DICEMBRE 2012

4 Hanno collaborato: per l attività istruttoria e l elaborazione dei dati: Ilva Sonia Armand e Barbara Bante; per le attività di supporto e di segreteria: Antonella Biagioni.

5 INDICE GENERALE Pag. DELIBERAZIONE 7 *** PREMESSA 9 PARTE I PROFILI ISTITUZIONALI E ORGANIZZATIVI 1. Il quadro normativo L organizzazione del sistema sanitario regionale Il finanziamento del Servizio sanitario regionale La programmazione La gestione economica, finanziaria e patrimoniale dell azienda USL I controlli regionali sull azienda USL Il raccordo tra politica sanitaria e politica di bilancio. 53 PARTE II ANALISI ECONOMICA 1. Introduzione Il conto economico Analisi del valore della produzione I contributi in conto esercizio I proventi e ricavi diversi Le compartecipazioni alla spesa per prestazioni sanitarie Analisi dei costi della produzione Il personale Gli acquisti di servizi Gli acquisti di beni La spesa farmaceutica Analisi della gestione extra-operativa Lo stato patrimoniale Le attività Le immobilizzazioni L attivo circolante I ratei e risconti attivi La passività Il patrimonio netto I debiti I ratei e risconti passivi I fondi per rischi e oneri Il fondo per trattamento di fine rapporto Il confronto tra previsioni e dati di bilancio relativi allo stato patrimoniale nel L analisi di bilancio per indici Ulteriori considerazioni tratte dalla relazione del Collegio sindacale Il confronto con i dati nazionali Il confronto dei livelli essenziali di assistenza (Lea). 149 Appendice

6 INDICE DELLE TABELLE E DEI GRAFICI PARTE I PROFILI ISTITUZIONALI E ORGANIZZATIVI Tab. 1 Distribuzione regionale delle USL dopo il decreto legislativo n. 502/1992. Tab. 2 Distribuzione regionale delle aziende ospedaliere. Tab. 3 Spesa sanitaria Anno Tab. 4 Spesa sanitaria Anno Tab. 5 Spesa sanitaria Anno Tab. 6 Spesa sanitaria Anno Tab. 7 Spesa sanitaria Anno Tab. 8 regionale La funzione-obiettivo Sanità Anno Tab. 9 regionale Trasferimenti di parte corrente all USL UPB Anno Tab. 10 Schema riassuntivo del modello CE Anno Tab. 11 Valutazione dei risultati della gestione Anni Tab. 12 Valutazione dei risultati della gestione Anno PARTE II ANALISI ECONOMICA Tab. 1 Conto economico Anni Fig. 1 Confronto tra valore e costi della produzione Anni Fig. 2 Risultati di conto economico Anni Tab. 2 Conto economico Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 3 Conto economico Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 4 Conto economico Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 3 Valore della produzione Anni Fig. 5 Andamento valore della produzione Anni Fig. 6 Valore della produzione Confronto Fig. 7 Valore della produzione Anno Tab. 4 Valore della produzione Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 8 Valore della produzione Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 5 Contributi in conto esercizio Anni Fig. 9 Andamento contributi conto esercizio da Regione Anni Tab. 6 Proventi e ricavi diversi Anni Fig. 10 Andamento proventi e ricavi diversi Anni Tab. 7 Attività intramoenia Anno Fig. 11 Compartecipazioni alla spesa per prestazioni sanitarie Anni Tab. 8 Costi della produzione Anni Fig. 12 Costi della produzione Confronto Fig. 13 Costi della produzione (macroaggregati) Anno Fig. 14 Costi della produzione Anno Tab. 9 Costi della produzione Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 15 Costi della produzione (macroaggregati) Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 10 Costo del personale Anni Fig. 16 Costo del personale Confronto Fig. 17 Costo del personale Anno Fig. 18 Rapporto percentuale costo del personale/costi della produzione. Tab. 11 Costo del personale Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 19 Costo del personale Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 12 Costo delle prestazioni di lavoro Anni Tab. 13 Acquisti di servizi Anni Fig. 20 Andamento degli acquisti di servizi Anni Fig. 21 Composizione percentuale degli acquisti di servizi Anni Tab. 14 Acquisti di servizi Anni Fig. 22 Acquisti di servizi sanitari (per tipologia) Anno Tab. 15 Acquisti di servizi sanitari (per fornitore) Anno Fig. 23 Acquisti di servizi sanitari (per fornitore) Anno Fig. 24 Acquisti di servizi non sanitari Anno Tab. 16 Acquisti di servizi sanitari Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 17 Acquisti di servizi non sanitari Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 18 Acquisti di beni Anni Fig. 25 Andamento degli acquisti di beni Anni Fig. 26 Composizione percentuale degli acquisti di beni Anni Tab. 19 Acquisti di beni Anni Fig. 27 Acquisti di beni sanitari Anno Fig. 28 Acquisti di beni non sanitari Anno Tab. 20 Acquisti di beni sanitari Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 21 Acquisti di beni non sanitari Confronto previsioni/bilancio anno Tab. 22 Spesa farmaceutica Anno

7 Tab. 23 Spesa farmaceutica Anni Tab. 24 Verifica dei limiti per la spesa farmaceutica Anno Fig. 29 Andamento delle voci dello stato patrimoniale Anni Tab. 25 Attività Anni Fig. 30 Stato patrimoniale Attività. Fig. 31 Composizione percentuale attività Fig. 32 Attività Immobilizzazioni. Fig. 33 Attività Attivo circolante. Fig. 34 Composizione dell attivo circolante Anno Fig. 35 Composizione dell attivo circolante Anno Tab. 26 Crediti Anni Fig. 36 Andamento dei crediti Anni Fig. 37 Composizione crediti Anno Tab. 27 Crediti verso Regione Composizione per anno di insorgenza. Tab. 28 Passività Anni Fig. 38 Stato patrimoniale Passività. Fig. 39 Composizione percentuale passività Fig. 40 Passività Patrimonio netto. Tab. 29 Debiti Anni Fig. 41 Andamento dei debiti Anni Fig. 42 Composizione dei debiti Anno Tab. 30 Debiti Composizione per anno di insorgenza. Tab. 31 Stato patrimoniale Confronto previsioni/bilancio anno Fig. 43 Confronto previsioni/bilancio 2011 Attività. Fig. 44 Confronto previsioni/bilancio 2011 Passività. Tab. 32 Stato patrimoniale Anni Tab. 33 Stato patrimoniale riclassificato Anni Tab. 34 Indici di struttura finanziaria Anni Tab. 35 Indici di solidità patrimoniale Anni Tab. 36 Indici di liquidità Anni Tab. 37 Conto economico Anni Tab. 38 Conto economico riclassificato Anni Tab. 39 Indici di redditività Anni Tab. 40 Indici di autonomia Anni Tab. 41 Finanziamento del Servizio sanitario nazionale Anno Tab. 42 Finanziamento pro capite del Servizio sanitario nazionale Anno Tab. 43 Spesa per il Servizio sanitario nazionale Anno Tab. 44 Spesa pro capite per il Servizio sanitario nazionale Anno Tab. 45 Costi pro capite per il Servizio sanitario nazionale Anno Fig. 45 Costi Ssn pro capite Confronto dato nazionale e dato VDA. Tab. 46 Incidenza percentuale delle varie tipologie di costo sul totale dei costi del Ssn Anno Fig. 46 Incidenza percentuale delle varie tipologie di costo sul totale dei costi del Ssn. 5

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9 Del. n. 2/2013 LA CORTE DEI CONTI SEZIONE DI CONTROLLO PER LA REGIONE VALLE D AOSTA/VALLÉE D AOSTE composta dai signori magistrati: Gaetano D AURIA Claudio GORELLI Michele COSENTINO Adriano DEL COL Flavio CURTO Simonetta BIONDO Presidente Consigliere Consigliere Consigliere Consigliere, Relatore Consigliere nell adunanza del 19 dicembre 2012, visto l articolo 100, comma 2, della Costituzione; vista la legge costituzionale 26 febbraio 1948, n. 4, e successive modifiche e integrazioni ( Statuto speciale per la Valle d Aosta ); vista la legge 14 gennaio 1994, n. 20 ( Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti ); visto il d. lgs. 5 ottobre 2010, n. 179 ( Norme di attuazione dello statuto speciale della regione autonoma Valle d Aosta/Vallée d Aoste concernenti l istituzione di una Sezione di controllo della Corte dei conti ), che ha istituito la Sezione di controllo per la regione Valle d Aosta/Vallée d Aoste e ne ha disciplinato le funzioni; visto l art. 1, comma 2, del d. lgs. n. 179 del 2010, il quale prevede, fra l altro, che la Sezione regionale esercita il controllo sulla gestione dell amministrazione regionale e dei relativi enti strumentali, ai fini del referto al Consiglio regionale; vista la propria deliberazione 5 marzo 2012, n. 3, con la quale la Sezione regionale di controllo ha approvato il programma delle attività per l anno 2012; considerato che lo schema di Relazione sulla gestione del Servizio sanitario regionale nel periodo è stato trasmesso, in data 11 dicembre 2012, all Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, al Coordinatore del Dipartimento sanità, salute e politiche sociali, al Direttore generale e al Presidente del Collegio 7

10 sindacale dell Azienda Usl regionale, al fine di consentire agli stessi di esprimere le proprie deduzioni e osservazioni; considerato che il Direttore generale e il Presidente del Collegio sindacale dell Azienda Usl hanno fornito il riscontro richiesto, rispettivamente, con note del 14 e del 17 dicembre 2012, mentre l Amministrazione regionale ha formulato per le vie brevi le proprie osservazioni e considerazioni; vista l ordinanza 29 novembre 2012, n. 7, con la quale il Presidente della Sezione ha convocato l odierna adunanza; udito il relatore, cons. Flavio Curto; DELIBERA di approvare la Relazione al Consiglio regionale su La gestione del Servizio sanitario della Regione Valle d Aosta/Vallée d Aoste. Periodo ; di trasmettere la Relazione al Presidente del Consiglio regionale, al Presidente della Regione, al Direttore dell Azienda Usl regionale, nonché al Presidente della Sezione delle autonomie. Così deciso in Aosta, il 19 dicembre Il relatore Flavio Curto Il presidente Gaetano D Auria Depositata in segreteria il 21 gennaio 2013 Il funzionario Debora Marina Marra 8

11 PREMESSA Questa relazione esamina, per la prima volta, gli aspetti ordinamentali ed economico-finanziari del Servizio sanitario della Valle d Aosta, allo scopo di fornire un quadro complessivo di dati e informazioni sia sull evoluzione e sulle attuali connotazioni dell organizzazione sanitaria regionale, sia sulle sue principali caratteristiche sotto i profili delle risorse impiegate, dei servizi resi e dei risultati conseguiti. Il Servizio sanitario regionale si caratterizza per alcune importanti peculiarità rispetto agli altri servizi sanitari regionali. Le principali sono quattro. La prima riguarda la struttura organizzativa, che vede la presenza di una sola azienda sanitaria per l intero territorio regionale. La seconda è dovuta alla necessità di bilanciare le esigenze sanitarie del bacino di utenza ( persone al 31 dicembre 2011) con l economicità delle prestazioni erogate dalle strutture aventi sede nella Regione. La terza attiene, da un lato, ai costi del Servizio, comparativamente maggiori per ragioni riconducibili, almeno in parte, ai costi strutturali della sanità in montagna rispetto a quelli delle altre regioni; dall altro lato, al mantenimento di livelli di assistenza sanitaria, pur essi superiori a quelli di altre realtà regionali. La quarta, strettamente collegata alla precedente, consiste nella capacità di autofinanziamento che tuttora possiede il Servizio sanitario regionale, in virtù di scelte politico-amministrative che risultano confermate, sia pure con i limiti dovuti all attuale situazione economica, negli esercizi finanziari più recenti. A fronte di tali peculiarità, l analisi che segue richiama l attenzione su taluni aspetti e questioni, sia di natura organizzativa (i controlli, sia interni che esterni, e la dirigenza ai diversi livelli del Servizio regionale), sia di natura finanziaria (la compartecipazione alla spesa da parte degli utenti, la spesa per il personale, la spesa farmaceutica, gli acquisti di beni e servizi), anche avvalendosi dei risultati forniti dalle risposte al questionario che, elaborato dalla Sezione delle autonomie della Corte per la generalità delle aziende sanitarie, è stato inviato al Collegio sindacale dell Azienda regionale sanitaria USL della Valle d'aosta. La relazione si articola in due parti. 9

12 La prima fornisce un quadro generale dell organizzazione del Servizio regionale nell ambito del sistema sanitario nazionale e delle relazioni che intercorrono tra la Regione, che governa il servizio, e l azienda USL, che lo eroga, riferendo, altresì, sui rapporti esistenti tra la politica sanitaria e la politica di bilancio nel periodo esaminato. La seconda contiene l analisi dei risultati delle gestioni sanitarie dell ultimo quinquennio, soffermandosi in particolare sull esercizio Su di un primo testo di questa relazione, inviato all Assessore regionale alla sanità, salute e politiche sociali, al Coordinatore del Dipartimento sanità, salute e politiche sociali della Regione Valle d Aosta, al Direttore generale e al Presidente del Collegio sindacale dell azienda USL, sono state acquisite le osservazioni della Regione Valle d Aosta e degli organi dell Azienda. 10

13 PARTE I PROFILI ISTITUZIONALI E ORGANIZZATIVI Sommario: 1. Il quadro normativo. 2. L organizzazione del sistema sanitario regionale. 3. Il finanziamento del servizio sanitario regionale. 4. La programmazione. 5. La gestione economica, finanziaria e patrimoniale dell azienda USL. 6. I controlli regionali sull azienda USL. 7. Il raccordo tra politica sanitaria e politica di bilancio. 1. Il quadro normativo 1.1. La salvaguardia del diritto dei cittadini alla salute, solennemente affermata dall art. 32 della Costituzione, è divenuta effettiva con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, che ha istituito il Servizio sanitario nazionale (Ssn), costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica o psichica di tutta la popolazione. La l. n. 833/1978 rappresenta il punto di arrivo di un processo di trasformazione dell organizzazione sanitaria avviato con il programma economico nazionale , approvato con l. 27 luglio 1967, n. 685, che delinea un quadro organico di riforma sanitaria, prevedendo l attuazione di un compiuto sistema di sicurezza sociale, l adozione di una legge quadro per la sanità e la disciplina di un servizio sanitario nazionale articolato in comuni, province e regioni, l erogazione di prestazioni sanitarie (preventive, curative e riabilitative) estese a tutti i cittadini, l unificazione dei trattamenti sanitari e dei sistemi di erogazione attraverso unità sanitarie locali presenti su tutto il territorio nazionale per assicurare la tutela della salute del cittadino a livello dell intervento sanitario di base. La prima tappa di realizzazione del programma è costituita dalla l. 12 febbraio 1968, n. 132, che procede alla pubblicizzazione degli ospedali, creando l ente ospedaliero, cui sono ricondotte, per trasformazione, le Ipab e gli altri enti pubblici operanti esclusivamente nell ambito dell assistenza ospedaliera e, per scorporo, gli ospedali dipendenti da altri enti pubblici. Essendo l ente ospedaliero un ente regionale, per l attuazione della riforma la Regione emana la l.r. 22 dicembre 1969, n. 17. Il processo di regionalizzazione del servizio sanitario prosegue dopo la nascita delle regioni a statuto ordinario. Il d.p.r. 14 gennaio 1972, n. 4, nel trasferire alle regioni a statuto ordinario le funzioni in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, conferma il loro ruolo nei confronti degli enti ospedalieri e conferisce alle medesime i compiti e i servizi già esercitati dallo Stato nell ambito dell assistenza sanitaria pubblica, fatta eccezione per il settore dell assistenza mutualistica. Le disposizioni di cui al d.p.r. n. 4/1972 sono estese alla Valle d'aosta con la l. 16 maggio 1978, n. 196, che contiene il primo complesso di norme di attuazione dello statuto. Con il d.l. 8 luglio 1974, n. 264, convertito dalla l. 17 agosto 1974, n. 386, e la l. 29 giugno 1977, n. 349, si procede poi alla soppressione degli enti mutualistici, e si trasferiscono alle regioni i compiti in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera di cui si facevano carico gli enti previdenziali e le casse mutue. Al superamento dei regimi di assistenza sanitaria precedenti si accompagna la seconda regionalizzazione, operata con il d.p.r. 24 luglio 1977, n. 616, che, provvedendo, in termini generali, all'integrale devoluzione alle regioni delle competenze di cui all'art. 117 Cost., e recependo, nell'art. 27, un concetto di assistenza sanitaria e ospedaliera più ampio, comprensivo anche di ciò che attiene all'igiene e alla salute pubblica, precorre, sotto il profilo del riparto delle funzioni tra i livelli istituzionali, la riforma complessiva del sistema sanitario. Le disposizioni ivi recate sono state estese alla Valle d'aosta con il d.p.r. 22 febbraio 1982, n. 182, sulla base di quanto previsto dalla citata l. n. 196/1978, che, oltre a provvedere direttamente a trasferire (o delegare) le funzioni di cui sopra, ha conferito al Governo la delega per l'estensione delle disposizioni di cui al d.p.r. n. 616/1977, individuando a tal fine la particolare procedura che sarebbe stata successivamente inserita nello statuto speciale per l'approvazione delle relative norme di attuazione. La legge istitutiva del Ssn ha attuato il precetto costituzionale con una disciplina organica i cui principi essenziali universalità ed equità di accesso ai servizi 11

14 sanitari; globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza; finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; portabilità dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con le altre regioni restano attuali, nonostante le successive riforme. Sul piano istituzionale, tale legge ha ripartito le funzioni nel settore sanitario sono ripartite tra Stato, regioni e comuni: allo Stato, cui spetta il finanziamento del sistema, è stata attribuita un articolata serie di competenze, prima tra tutte l approvazione con legge di un piano sanitario nazionale; ai comuni è stata affidata la gestione dei servizi, a mezzo delle unità sanitarie locali (Usl), configurate come strumenti operativi del comune, singolo o associato (o delle comunità montane), nei quali viene concentrato il complesso dei presidi, dei servizi e degli uffici destinati ad assolvere i compiti di tutela della salute; alle regioni residuava una limitata competenza legislativa attuativa-integrativa di quella nazionale, poche competenze proprie (tra cui la predisposizione del piano sanitario regionale e la determinazione degli ambiti territoriali delle Usl) e alcune competenze delegate dallo Stato, da esercitarsi comunque mediante delega ai comuni. L esigenza di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su tutto il territorio nazionale e livelli delle prestazioni adeguati per tutti i cittadini è stata così soddisfatta attraverso la valorizzazione del livello statale e del livello comunale, mentre alle regioni è stata sottratta smentendo in parte la legislazione del decennio precedente la responsabilità complessiva della materia sanitaria. La Regione Valle d'aosta, per parte sua, ha attuato il Servizio sanitario regionale (Ssr) con la l.r. 22 gennaio 1980, n. 2 1, che ha previsto la costituzione sul territorio regionale di un'unica unità sanitaria locale (USL), struttura operativa mediante la quale l'associazione dei comuni esercita le funzioni amministrative relative alla gestione dei servizi sanitari. Gli organi propri di tale struttura sono stati individuati conformemente a quanto previsto dal legislatore nazionale nell'assemblea generale, costituita dai rappresentanti dei comuni associati, e nel Comitato di gestione, eletto dall'assemblea generale, il quale, a sua volta, nomina il proprio presidente. La regolamentazione del settore è stata completata con la l.r. 22 dicembre 1980, n. 61, contenente la disciplina dell'ordinamento contabile e dell'utilizzazione del patrimonio dell'usl 2, e con la l.r. 25 ottobre 1982, n. 70, dedicata all'esercizio delle funzioni in materia di igiene e sanità pubblica, di 1 Tale legge è stata preceduta dalla l.r. 29 novembre 1978, n. 60, adottata nella prospettiva dell'istituzione del Ssn, che aveva promosso il riordinamento, il coordinamento e lo sviluppo dei servizi sanitari e socio assistenziali, già articolati in distretti. 2 Successivamente modificata con l.r. 11 aprile 1984, n

15 medicina legale, di vigilanza sulle farmacie e assistenza farmaceutica. La l.r. 23 giugno 1983, n. 66, con cui è stato approvato il primo piano socio-sanitario della Regione, ha poi disposto la trasformazione dell'usl in "unità locale socio-sanitaria", che non risulta essere avvenuta. L'impianto della riforma sanitaria si rivelò, nei fatti, troppo ambizioso e di difficile governabilità nella gestione. L'obiettivo di garantire a tutta la popolazione presente sul territorio nazionale il gratuito accesso alle prestazioni sanitarie non solo di cura, ma anche di prevenzione e di riabilitazione coordinando e integrando i servizi sanitari con quelli sociali presentava, infatti, criticità legate a una domanda potenzialmente illimitata cui corrispondevano risorse pubbliche limitate. Le difficoltà di controllo gestionale e finanziario, determinate anche dall'ambigua natura degli organi amministrativi delle Usl, portarono inoltre a una situazione di diffusa inefficienza del sistema 3. La necessità di contenere e rendere più efficiente ed economica la spesa sanitaria ha quindi contrassegnato, fin dai primi anni Ottanta del secolo scorso, i successivi interventi legislativi, tesi, da una parte, a ridimensionare la portata dei principi di globalità e gratuità del servizio, e, dall'altra, a modificare gli assetti interni delle Usl. Sotto quest'ultimo profilo, con l'art. 13 della l. 26 aprile 1982, n. 181 (legge finanziaria 1982), è stato introdotto il collegio dei revisori, composto di tre membri, uno dei quali designato dal Ministro del tesoro e uno dalla regione, demandando alla legge regionale la disciplina dei compiti e delle modalità di funzionamento dell'organo. Con l.r. 15 dicembre 1982, n. 91, è stato quindi istituito il Collegio dei revisori dell'usl della Valle d'aosta, con il compito di esercitare l'attività di vigilanza, riferendone alla Regione e all'assemblea generale dell'usl, e di esprimere anche valutazioni circa i livelli di economicità e di efficienza conseguiti nella gestione della spesa. Con la l. 15 gennaio 1986, n. 4, sono state poi soppresse le assemblee generali delle Usl, le cui funzioni sono state assorbite dai consigli comunali o dalle assemblee delle comunità montane o delle associazioni intercomunali, ed è stato ridotto il numero dei componenti dei comitati di gestione, inserendo per costoro alcuni requisiti di professionalità. A livello regionale, la disciplina statale è stata attuata con l.r. 8 aprile 1986, n. 14, che ha in particolare ridotto il comitato di gestione da 15 a 6 membri (oltre al Presidente), eletti dall'assemblea dell'associazione dei comuni, anche fuori dal proprio seno, tra cittadini aventi esperienza di amministrazione e direzione. Un'altra semplificazione della struttura delle Usl è stata transitoriamente operata con il d.l. 6 febbraio 1991, n. 35, convertito dalla l. 4 aprile 1991, n. 111, che opera lo scioglimento del comitato di gestione e introduce la figura dell'amministratore straordinario, organo tecnico di nomina regionale coadiuvato nello svolgimento delle proprie funzioni da un coordinatore amministrativo e un coordinatore sanitario dotato di pieni poteri amministrativi, seppur affiancato da un comitato di garanti, di nomina comunale, con funzioni d indirizzo generale. Con la soppressione dei comitati di gestione, sancita definitivamente dalla l. 27 ottobre 1993, n. 423, che converte, con modificazioni, il d.l. 27 agosto 1993, n. 324, è scomparso, all interno dell Usl, l unico organo a composizione politica ancora esistente, in adesione al principio della separazione tra politica e amministrazione, assunto per la prima volta nell ambito delle autonomie locali con la l. 8 giugno 1990, n. 142 e da poco generalizzato con il d.lgs. 3 febbraio 1993, n. 3 Le carenze della riforma sono evidenziate, sotto questo profilo, dal Ministero della salute, che in occasione del trentennale dell'istituzione del Ssn, ha realizzato un "Libro bianco sui principi fondamentali del Servizio sanitario nazionale", redatto dal Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche Vittorio Bachelet della Libera Università degli studi sociali LUISS "Guido Carli", con la supervisione di una commissione di esperti dello stesso Ministero. Qui si rileva che "Se la legge istitutiva del Ssn aveva previsto una forte penetrazione dei rappresentanti dell amministrazione comunale negli organi di vertice delle USL, fin dalla loro istituzione, in realtà, queste ultime si erano venute a configurare quali vere e proprie strutture autoreferenziali, difficilmente controllabili attraverso gli ordinari meccanismi fiduciari o le procedure amministrative di controllo, ma spesso fortemente condizionate dalle ingerenze di partiti e gruppi di pressione". 13

16 29. Nello stesso anno è stato compiuto un ulteriore passo di avvicinamento al riordino del sistema sanitario con l. 30 dicembre 1991, n. 412, che, tra l'altro, fissa per la prima volta, al fine di delimitare l'ambito delle prestazioni che il servizio pubblico è tenuto a garantire, i livelli di assistenza cui devono attenersi le regioni responsabilizzate dalla previsione secondo cui, in caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica correlata ai livelli obbligatori d assistenza, non compensata da minori spese in altri settori, devono fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria e autonoma capacità impositiva e sottrae ai Co.re.co il controllo preventivo di legittimità, che viene affidato alla regione. In attuazione di tale previsione, con l.r. 16 dicembre 1992, n. 75, la Regione ha assoggettato al sindacato della Giunta regionale gli atti fondamentali dell USL Al riordino complessivo della disciplina in materia sanitaria ha provveduto la legge di delegazione 23 ottobre 1992, n , attuata con il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, corretto dal d.lgs. 7 dicembre 1993, n , che ha realizzato, insieme alla l. 24 dicembre 1994, n. 724 (legge finanziaria per il 1995), la seconda riforma della sanità. La nuova disciplina, pur non superando del tutto il sistema delineato dalla l. n. 833/1978, lo ha riorganizzato profondamente, procedendo in particolare all'estromissione dei comuni dalla gestione della sanità, alla responsabilizzazione, anche finanziaria, delle regioni, alla riduzione del numero delle Usl, all'aziendalizzazione delle stesse, nonché alla prefigurazione di un sistema di concorrenza tra strutture pubbliche e private fondato sull accreditamento e il finanziamento a tariffa e sullo scorporo dalle Usl degli ospedali maggiori. Rilevante anche il rilancio della programmazione sanitaria nazionale, delegificata e modificata nei contenuti, di modo che il Psn è diventato uno strumento attraverso cui il Governo individua anche i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale, in coerenza con l entità del finanziamento assicurato dal Ssn 6. La seconda riforma rappresenta il primo organico tentativo di porre al centro dello scenario sanitario locale la regione, individuata come livello territoriale di riferimento nell'organizzazione e nella gestione del servizio 7. Peraltro, l'usl, anziché diventare una struttura operativa modulata sulla base di un assetto democratico rappresentativo politicamente dipendente dalla regione, è stata trasformata in azienda con personalità giuridica pubblica gestita da un organo monocratico dotato 4 Avente a oggetto la razionalizzazione e la revisione delle discipline dei settori del sistema amministrativo maggiormente incidenti sulla spesa pubblica, ossia la sanità, il pubblico impiego, la previdenza e la finanza locale. 5 La correzione operata con tale decreto fa seguito alla sentenza della Corte costituzionale 28 luglio 1993, n. 355, che, in parziale accoglimento dei ricorsi promossi dalla Regione Valle d'aosta e da alcune Regioni ordinarie, ha dichiarato l'illegittimità costituzionale di vari articoli del d.lgs. n. 502/ A seguito della modifica normativa è stato adottato il Psn per il triennio , mentre in precedenza non era stato varato alcun piano. 7 L'art. 2, c. 1, del d.lgs. n. 502/1992, modificato dal d.lgs. n. 513/1993, recita "Spettano alle regioni e alle province autonome, nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali, le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera". Il comma 2 aggiunge "Spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi e sull'attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle predette unità sanitarie locali ed aziende, anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie". 14

17 di competenza tecnica il direttore generale scelto dalla regione 8. All'unità sanitaria locale costituita in azienda (Asl) sono state attribuite anche peculiari forme di autonomia, tra cui quella gestionale, da esercitarsi nell'ambito di un nuovo sistema di contabilità aziendale. A tale proposito, l'art. 5 del decreto prevede che le regioni devono emettere norme per la gestione economica, finanziaria e patrimoniale delle Asl e delle aziende ospedaliere informate ai principi del codice civile nella salvaguardia di alcune specificità connesse alla natura pubblica delle aziende, e a introdurre strumenti di controllo gestionale, quali la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo che consenta le analisi comparative di costi, rendimenti e risultati. In aderenza alla normativa statale, la Regione ha trasformato in azienda regionale l USL con l.r. 8 giugno 1994, n. 24 9, che ha disciplinato anche transitoriamente gli organi della stessa, dettando norme sull'assetto contabile, gestionale e di controllo dell'azienda con la l.r. 16 luglio 1996, n. 19, per poi ridisegnare complessivamente il Ssr con la l.r. 16 aprile 1997, n. 13, anche alla luce di quanto previsto dall art. 34 della l. n. 724/1994, a norma del quale la Regione Valle d Aosta provvede al finanziamento del proprio servizio sanitario senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato Il processo di regionalizzazione, continuato con il d.lgs. 31 marzo 1998, n , che ha conferito alle regioni tutte le funzioni amministrative in materia di salute (e di sanità veterinaria), salvo quelle mantenute allo Stato, si è sviluppato con la terza riforma sanitaria avviata con la l. 30 novembre 1998, n. 419 e attuata con il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 tanto che il novellato art. 1 del d.lgs. n. 502/1992 definisce il Ssn come il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali, con ciò significando che il Ssn non è più un servizio da attribuire alla responsabilità concorrente di più livelli istituzionali, bensì essenzialmente alla somma dei servizi regionali. Con la nuova riforma è stato altresì completato il sistema di aziendalizzazione, restituendo ai comuni nei confronti dei quali è stata confermata l'esclusione da compiti di gestione diretta del 8 Art. 3 d.lgs. n. 502/ Legge successivamente modificata, nella parte concernente il Collegio dei revisori dei conti, dalla l.r. 16 agosto 1994, n L'art. 1 della l.r. n. 19/1996, dedicato alle fonti di finanziamento, disponeva, conseguentemente, al comma 1: "Le risorse disponibili per il finanziamento dell'unità sanitaria locale della Valle d'aosta (USL) sono determinate annualmente dalla Regione con legge finanziaria e assegnate annualmente dalla Giunta regionale, tenuto conto dei livelli uniformi di assistenza sanitaria di cui all'art. 1 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della l. 23 ottobre 1992, n. 421), come modificato dal d.lgs. 7 dicembre 1993, n. 517". 11 Le funzioni trasferite alle regioni ordinarie per effetto del d.lgs. n. 112/1998 sono state trasferite alla Valle d'aosta con d.lgs. 28 gennaio 2008, n. 26. Esse sono state disciplinate con l.r. 17 giugno 2009, n

18 servizio e di erogazione delle prestazioni un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell operato del vertice aziendale. Nell'ambito dei principi enucleati dal legislatore statale che, per il vero contengono, per ogni livello d intervento, una minuziosa regolamentazione sia degli aspetti organizzativi che di quelli istituzionali e funzionali attinenti al sistema di erogazione delle prestazioni la Regione ha emanato norme per la razionalizzazione dell'organizzazione del Servizio sanitario socio-regionale e per il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e socioassistenziali con la l.r. 25 gennaio 2000, n. 5, che disciplina compiutamente la programmazione sanitaria, l'organizzazione dell'azienda USL, l'accreditamento delle strutture, il personale aziendale e i controlli, affidando la partecipazione degli enti locali alla politica sanitaria al Consiglio permanente degli enti locali (Cpel) In questo quadro s è inserita la riforma del titolo V della Costituzione, che ha posto le premesse per dare nuovo impulso alla regionalizzazione. Il nuovo riparto delle attribuzioni tra Stato e regioni nel settore sanitario tende, infatti, a fare della regione il soggetto deputato a svolgere tutte le principali funzioni di finanziamento, governo, produzione, erogazione e controllo delle attività sanitarie, ferma restando la competenza esclusiva della Stato nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantire uniformemente su tutto il territorio nazionale e la riserva alla legislazione statale della definizione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute La regolamentazione vigente a livello regionale si arricchisce, peraltro, delle previsioni della l.r. 7 dicembre 2009, n. 46, che contiene la nuova disciplina dell'assetto contabile, gestionale e di controllo dell'azienda USL della Valle d'aosta Da ultimo, anche l'erogazione dell'assistenza sanitaria ai detenuti e agli internati, già di competenza dell'amministrazione penitenziaria, è oggetto di trasferimento al servizio sanitario 12. Il trasferimento delle funzioni in materia di medicina e sanità penitenziaria è disciplinato, per la Valle d'aosta, dalla norma di attuazione di cui al d.lgs. 26 ottobre 2010, n. 192, in applicazione della quale la Regione ha emanato la l.r. 10 maggio 2011, n. 11, che ne prevede l esercizio per il 12 Con d.p.c.m. 1 aprile 2008, dal 14 giugno 2008 sono state trasferite al Ssn tutte le funzioni sanitarie svolte dal Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e dal Dipartimento della giustizia minorile del Ministero della giustizia nelle regioni ordinarie, secondo quanto previsto dal d.lgs. 22 giugno 1999, n. 230, attuativo di una delle deleghe contenute nella l. n. 419/1998, e dall'art. 2, c. 283, della legge 24 dicembre 2007, n. 244 (legge finanziaria 2008). 16

19 tramite dell azienda USL, e avrà decorrenza dal trasferimento delle risorse all'uopo necessarie, da realizzarsi con un decreto del Presidente del Consiglio dei ministri. 2. L organizzazione del sistema sanitario regionale 2.1. La legge istitutiva del Ssn, dopo aver previsto che "l'unità sanitaria locale è il complesso dei presìdi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un àmbito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale", non forniva indicazioni vincolanti sull'assetto territoriale e dimensionale delle Usl. Essa, infatti, si limitava a prevedere che "l'àmbito territoriale di attività di ciascuna unità sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra e abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona", salvo aggiungere che "nel caso di aree a popolazione particolarmente concentrata o sparsa e anche al fine di consentire la coincidenza con un territorio comunale adeguato, sono consentiti limiti più elevati o, in casi particolari, più ristretti" 13. Stante la conformazione dei nuovi organismi, le regioni, cui la legge lasciava ampi margini di discrezionalità in rapporto alle caratteristiche del territorio, istituirono Usl la cui dimensione media era ridotta e il cui numero era, conseguentemente, elevato: le Usl presenti sul territorio nazionale immediatamente prima della riforma del erano 659, di cui 84 in Lombardia, 63 in Piemonte, 62 in Sicilia e 61 in Campania. La media degli abitanti per Usl era di , con una punta massima di in Veneto e minima di nella Provincia autonoma di Trento. Aumento di dimensioni e diminuzione del numero delle Usl che furono fra gli elementi più ricorrenti dei disegni e delle proposte di legge di riforma del Ssn confluirono nel d.lgs. n. 517/1993, il cui art. 4, modificativo dell'art. 3 del d.lgs. n. 502/1992, impose alle regioni, al fine di realizzare significative economie di scala, oltre che di uniformare i servizi socio-sanitari su territori omogenei, la riduzione delle Usl, prevedendo per ciascuna di esse un ambito territoriale di norma coincidente con quello della provincia. A seguito del compimento della revisione degli ambiti territoriali, nel il numero delle Asl è diminuito a 228 unità, mentre la loro dimensione media è aumentata a circa abitanti. La riduzione più marcata si è manifestata in Sicilia (da 62 a 9), Campania (da 61 a 13), Puglia (da 55 a 12) e Piemonte (da 62 a 22). Significativa è anche la creazione della Asl unica della Provincia autonoma 13 Art. 14 l. n. 833/ Anno usualmente preso a riferimento per l'avvio del nuovo assetto del Ssn. 17

20 di Trento, sorta dall accorpamento delle 11 Usl preesistenti. La distribuzione regionale delle Asl al 1995 è rappresentata nella tabella che segue. Tab. 1 Distribuzione regionale delle USL dopo il decreto legislativo n. 502/1992. Regioni Usl dopo il d. lgs n. 502/1992 Usl - situazione precedente Piemonte Valle d Aosta 1 1 Lombardia P.a. Bolzano 4 4 P.a. Trento 1 11 Veneto Friuli V. G Liguria 5 20 Emilia Romagna Toscana Umbria 5 12 Marche Lazio Abruzzo 6 15 Molise 4 7 Campania Puglia Basilicata 5 7 Calabria Sicilia 9 62 Sardegna 8 22 Totale Fonte: Ministero della sanità, Primo compendio del Servizio sanitario nazionale Anni Mentre l assetto descritto è rimasto in seguito invariato per quasi tutte le regioni, in Lombardia, dove era stata operata una prima diminuzione da 84 a 44 Asl, il numero delle aziende è stato ulteriormente ridotto, nel 1997, a 15. Nel complesso, tra il 1995 e il 2000 le Asl si sono ridotte di 31 unità, scendendo a 197. La seconda riforma del Ssn, nel prevedere la trasformazione delle Usl in aziende "dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale", ha altresì introdotto la possibilità di scorporare dalle stesse, a certe condizioni, gli stabilimenti ospedalieri a elevata complessità dimensionale o operativa, 18

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