AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA DI MANTOVA

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1 AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA DI MANTOVA Marca da bollo da.14,62 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI DIALOGO COMPETITIVO PER L AFFIDAMENTO DEL SRVIZIO DI COPERTURA DEI RISCHI DI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E VERSO PRESTATORI D OPERA DERIVANTI DALL ATTIVITA ISTITUZIONALE DELL AZIENDA OSPEDALIERA All Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova Str. Lago Paiolo, MANTOVA Il sottoscritto nato a (prov.) il / / residente a (prov.) in n in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della società di recapito telefonico n. fax n. posta elettronica INOLTRA ISTANZA affinché la suddetta società sia ammessa a partecipare al Dialogo Competitivo indicato in oggetto (barrare la voce di interesse): come impresa singola; come (capogruppo o mandante) del Raggruppamento Temporaneo (ogni impresa/società del raggruppamento deve presentare singola istanza di partecipazione/dichiarazione. La marca da bollo deve essere apposta sulla sola istanza/dichiarazione della capogruppo) formato con le seguenti ditte/società (indicare la denominazione delle ditte/società, specificando se siano mandanti o capogruppo, specificando anche: il nome del legale rappresentante, la sede sociale, codice fiscale e partita Iva:) 1

2 C H I E D E che ogni comunicazione relativa alla presente procedura sia inviata al seguente recapito: Firma del dichiarante ai fini dell ammissione il sottoscritto - consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO NOTORIO (ART. 46 E 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445) A) Che l impresa non è commissariata e ha sede legale nell Unione Europea mediante partecipazione diretta o per il tramite di propri agenti / intermediari autorizzati; B) (barrare la voce di interesse): che il soggetto partecipante alla gara: B1) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi confronti non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), D.L.vo B2) che: (barrare la voce di interesse): o il titolare o il direttore tecnico (in caso di impresa individuale) o il socio o il direttore tecnico (in caso di società in nome collettivo) o i soci accomandatari o il direttore tecnico (in caso di s.a.s.) o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico (se trattasi di altro tipo di società) non si trova/trovano in pendenza di procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/65 (art. 38, comma 1, lett. b) del D. L.vo n. B3) che, nei confronti dei soggetti di cui al suddetto comma B2), non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su 2

3 richiesta, ai sensi dell art. 444 cpp, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che, nei confronti dei predetti, non sussistono sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione con frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. B4) che: (barrare la voce di interesse): - le situazioni di cui al suddetto comma B3) non sussistono neppure nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006) Oppure: - sussistendo le situazioni di cui al su esteso comma B3) nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono state adottate le misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata descritte nella relazione che si allega alla presente dichiarazione (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. B5) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge n. 55/90 (art. 38, comma 1, lett. d) del D. L.vo n. B6) di non aver commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (art. 38, comma 1, lett. e) del D. L.vo n. B7) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g) del D. L.vo n. B8) di non aver reso nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara (art. 38, comma 1, lett. h) del D. L.vo n. B9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali della legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lett. i) del D. L.vo n. B10) di non essere destinatario di sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.L.vo n. 231/01 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m) del D. L.vo n. C) che la società è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di, come segue: data di iscrizione: - numero di iscrizione codice fiscale: - partita Iva: sede: forma societaria: 3

4 - codice di attività: - OGGETTO SOCIALE: indicare: per le società di capitali anche consortili ai sensi dell art ter del c.c., società cooperative, consorzi cooperativi, consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del c.c.: generalità del Legale Rappresentante e degli eventuali membri dell organo di amministrazione e Direttori Tecnici; dei consorziati che nei consorzi o società consortili detenga una partecipazione superiore al 10%: ai soci o consorziati che operino in modo esclusivo con la pubblica amministrazione; per i consorzi ex art c.c.: generalità di chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate e dei Direttori Tecnici; per le società in nome collettivo: generalità di tutti i soci e dei Direttori Tecnici; per le società in accomandita semplice: generalità dei soci accomandatari e dei Direttori Tecnici; per le società di cui all art c.c.: generalità di chi ne ha la stabile rappresentanza nel territorio dello Stato Italiano; per le imprese individuali: generalità del titolare e dei Direttori Tecnici; per altro tipo di società: generalità degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dei Direttori Tecnici: 4

5 D) che la società è in possesso della Autorizzazione Ministeriale ad esercitare nel ramo interessato rilasciata ai sensi del d.lgs. 49/92, come modificato dal D.lgs. 209/2005 (o documentazione equipollente per le Imprese di altro Stato della U.E.); E) che l Impresa: è in possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o analoga agenzia di stima o, in alternativa, l iscrizione a Bilancio, al Passivo dello Stato Patrimoniale, di un Patrimonio Netto, cosiddetti Mezzi Propri, non inferiore ad ,00; ha conseguito in ciascuna annualità dell ultimo triennio ( ) un volume di affari nel ramo RC Generale non inferiore a ,00, Nota: Nel caso di partecipazione alla gara in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o in coassicurazione ex articolo 1911 del Codice Civile, i suddetti requisiti dovranno essere soddisfatti come segue: - rating pari o superiore a BBB o, in alternativa, patrimonio netto di ,00 dev essere posseduto necessariamente dalla capogruppo; - il volume d affari di ,00 può essere cumulativo, ma la ditta capogruppo/delegataria dovrà possedere il requisito per una quota di almeno il 40%, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dalle mandanti/deleganti, ciascuna nella misura minima del 20%; F) di possedere un Ispettorato Sinistri ed un Centro di Liquidazione propri o, in mancanza, di impegnarsi a costituirli o garantire che il servizio di gestione sinistri venga affidato ad idonea struttura preposta in caso di aggiudicazione e comunque prima della stipulazione del relativo contratto. Nota: Nel caso di partecipazione alla gara in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o in coassicurazione ex articolo 1911 del Codice Civile, tale requisito potrà essere posseduto dalla sola Impresa designata quale Capogruppo/Delegataria. Infine, il sottoscritto dichiarante esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini della presente procedura di gara, ai sensi della legge n. 196/2003. Luogo e data Il / La dichiarante (firma leggibile e per esteso) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato, e viene prodotta unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi della legge 196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 5