altre attività parafarmacie modello 5_06_01 All Agenzia Italiana del Farmaco Via del Tritone, Roma

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1 Al Ministero della Salute Progetto Tracciabilità del farmaco Via Giorgio Ribotta, Roma All Agenzia Italiana del Farmaco Via del Tritone, Roma Alla Regione Toscana Direzione Diritto alla Salute Settore Farmaceutica Via Taddeo Alderotti, 26/n Firenze e, p.c. All Azienda USL n. 8 U.O. Farmaceutica Territoriale Via Curtatone, Arezzo Al Comune di Monte San Savino S.U.A.P. Corso Sangallo, Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE OGGETTO: Comunicazione inizio attività di vendita al pubblico di farmaci e comunicazione del soggetto fisico designato all inserimento ed all aggiornamento dei dati anagrafici, ai sensi dell articolo 5 del D.L. n. 223/2006 e dell articolo 18bis della L.R. n. 28/2005. Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. - Tel. - Fax in qualità di: titolare di ditta individuale Partita IVA (se già iscritto) Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di modulistica online aggiornamento 12/ pagina 1 di 6

2 legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di - Tel. - Fax COMUNICA Che intende effettuare la vendita al pubblico dei farmaci da banco o di automedicazione, di cui all articolo 9bis del Decreto Legge 18/09/2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dalla Legge 16/11/2001, n. 405, e di tutti i farmaci o prodotti non soggetti a prescrizione medica, dei medicinali veterinari e delle preparazioni galeniche officinali che non prevedano la presentazione di ricetta medica (attenzione: per le preparazioni galeniche occorre essere in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi, prescritti con apposito decreto del Ministero della Salute), presso i seguenti esercizi commerciali. Codice attività: Esercizio commerciale n. Denominazione: Indirizzo: Comune: Provincia: C.A.P. Data di inizio attività di vendita dei farmaci ai sensi del D.L. n. 223/2006: N. dei farmacisti impiegati (è opportuna la comunicazione all Ordine professionale competente): Dati anagrafici del/i farmacista/i impiegato/i: Tipologia dell esercizio commerciale: ( ) esercizio di vicinato ( ) media struttura di vendita ( ) grande struttura di vendita ( ) emporio funzionale (art. 20 L.R. n. 28/2005) Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, In caso di titolarità di più esercizi, ripetere la parte riferita all esercizio commerciale per ciascuno degli esercizi commerciali di cui l azienda è titolare ed attraverso i quali viene svolta l attività di distribuzione dei farmaci ai sensi del Decreto-Legge n. 223/2006. Gli allegati vanno inviati solo al Ministero della Salute. modulistica online aggiornamento 12/ pagina 2 di 6

3 Allegato 1 Comunicazione del soggetto fisico designato all inserimento ed all aggiornamento dei dati anagrafici ai sensi del decreto 15/7/2004 (Gazzetta Ufficiale n. 2 del 4/1/2005) Progetto Tracciabilità del farmaco DESIGNAZIONE Il Sig./ Sig.ra Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. è designato quale responsabile della comunicazione informatica attraverso il sito internet del Ministero della Salute per quanto attiene all inserimento dei dati anagrafici e delle successive modifiche ed integrazioni relative agli esercizi commerciali di cui la sopra citata azienda è titolare ed attraverso i quali viene svolta attività di distribuzione di farmaci ai sensi dell articolo 5 del Decreto Legge n. 223/2006. Lì, modulistica online aggiornamento 12/ pagina 3 di 6

4 Allegato 2 Modalità adottate per identificare l apposito reparto (descrivere le modalità) Lì, modulistica online aggiornamento 12/ pagina 4 di 6

5 Allegato 3 Modalità adottate per la corretta conservazione dei medicinali (descrivere le modalità) Lì, modulistica online aggiornamento 12/ pagina 5 di 6

6 Allegato 4 Modalità adottate per la corretta conservazione dei medicinali (descrivere le modalità) Lì, modulistica online aggiornamento 12/ pagina 6 di 6

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