Un approccio basato sull evidenza all imaging delle patologie neurologiche acute

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1 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Un approccio basato sull evidenza all imaging delle patologie neurologiche acute È lunedì pomeriggio, il DEA è pieno e sembra che gli esami neuroradiologici siano il tema del giorno. Vi rendete conto di come le vostre capacità cliniche si compenetrino con la tecnologia e di quanto il vostro processo decisionale clinico dipenda dalla radiologia. Un uomo di 75 anni si presenta con un emiplegia destra insorta da due ore. Il neurologo reperibile raccomanda l attivatore del plasminogeno tessutale (TPA) se la TC del cranio non dimostra emorragie. Il radiologo vi dice che non vi è sangue ma vi sono modificazioni ischemiche precoci... Un uomo di 55 anni si presenta dopo un episodio sincopale. Ha un esame obiettivo neurologico normale e non ha nessun segno di trauma cranico. Sua moglie domanda se si debba fare una TC del cranio per escludere l ictus... Una ragazza di 19 anni si presenta con una cefalea severa che dura da quattro giorni. Descrive un insorgenza improvvisa, con qualche miglioramento nei giorni successivi. Inizialmente sospettate l emorragia subaracnoidea; tuttavia, la TC senza mezzo di contrasto è normale. Dopo la proclorpromazina e i liquidi la ragazza è impaziente di andarsene... Un ragazzo di 20 anni si presenta con una crisi convulsiva di nuova insorgenza di cui è stato testimone il suo compagno di stanza. L anamnesi remota è negativa e non assume medicinali o droghe. Egli si è rimesso completamente e l esame obiettivo neurologico è normale. Lo scanner TC è in revisione per almeno due ore e vi domandate se sia corretto mandarlo a casa con le indicazioni a una valutazione ambulatoriale. Un uomo di 52 anni è stato coinvolto in una collisione fra autoveicoli. Egli non ricorda il momento dell impatto e sembra che abbia avuto una breve perdita di coscienza. Attualmente è integro dal punto di vista neurologico, senza nessun altro sintomo e con un esame obiettivo normale. Vi domandate se la TC sia necessaria... Un mucchio di pazienti, un mucchio di decisioni; troppo poche le apparecchiature TC! Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 Autori Joshua Broder, MD, FACEP Assistant Professor, Associate Residency Director, Division of Emergency Medicine, Duke University Medical Center, Durham, NC. Robert Preston, MD Division of Emergency Medicine, Duke University Medical Center, Durham, NC. Revisori Yu-Feng Yvonne Chan, MD, FACEP Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. Andrew Perron, MD Residency Program Director, Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME. Obiettivi ECM Dopo avere completato questo articolo dovrete essere in grado di: 1. descrivere le indicazioni per gli esami neurologici per immagini (imaging neurologico) per una serie di presentazioni cliniche; 2. descrivere un approccio sistematico all interpretazione della TC del cranio senza mezzo di contrasto 3. selezionare le modalità di imaging più appropriate per vari sintomi neurologici acuti; 4. confrontare la TC e la RM con mezzo di contrasto in termini di sensibilità e specificità per la valutazione delle patologie neurologiche; 5. identificare le aree di uso esagerato o improprio delle tecniche di imaging per la valutazione dei sintomi neurologici; 6. selezionare un algoritmo diagnostico che migliori la cura dei pazienti facilitando la diagnosi rapida e accurata e minimizzi nello stesso tempo l esposizione alle radiazioni e i costi. Editor-in-Chief Andy Jagoda, MD, FACEP, Professor and Vice-Chair of Academic Affairs, Department of Emergency Medicine; Mount Sinai School of Medicine; Medical Director, Mount Sinai Hospital, New York, NY. Associate Editor John M. Howell, MD, FACEP, Clinical Professor of Emergency Medicine, George Washington University, Washington, DC; Director of Academic Affairs, Best Practices, Inc, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA. Editorial Board William J. Brady, MD, Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Virginia, Charlottesville, VA. Peter DeBlieux, MD, Professor of Clinical Medicine; LSU Health Science Center, New Orleans, LA. Wyatt W. Decker, MD, Chair and Associate Professor of Emegency Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN. Francis M. Fesmire, MD, FACEP, Director, Heart-Stroke Center, Erlanger Medical Center; Assistant Professor, UT College of Medicine, Chattanooga, TN. Michael J. Gerardi, MD, FAAP, FACEP, Director, Pediatric Emergency Medicine Children s Medical Center, Atlantic Health System; Department of Emergency Medicine, Morristown Memorial Hospital, NJ. Michael A. Gibbs, MD, FACEP, Chief, Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME. Steven A. Godwin, MD, FACEP, Assistant Professor and Emergency Medicine Residency Director, University of Florida HSC/Jacksonville, FL. Gregory L. Henry, MD, FACEP, CEO, Medical Practice Risk Assessment, Inc; Clinical Professor of Emergency Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Keith A. Marill, MD, Instructor, Department of Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Charles V. Pollack, Jr, MA, MD, FACEP, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA. Michael S. Radeos, MD, MPH, Research Director, Department of Emergency Medicine, New York Hospital Queens, Flushing, NY; Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY. Robert L. Rogers, MD, FAAEM, Assistant Professor and Residency Director, Combined EM/IM Program, University of Maryland, Baltimore, MD. Alfred Sacchetti, MD, FACEP, Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA. Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. Jenny Walker, MD, MPH, MSW, Assistant Professor; Division Chief, Family Medicine, Department of Community and Preventive Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Ron M. Walls, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Brigham & Women s Hospital, Boston, MA. Research Editors Nicholas Genes, MD, PhD, Mount Sinai Emergency Medicine Residency. Beth Wicklund, MD, Regions Hospital Emergency Medicine, Residency, EMRA Representative. International Editors Valerio Gai, MD, Senior Editor, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Turin, Italy. Peter Cameron, MD, Chair, Emergency Medicine, Monash University; Alfred Hospital, Melbourne, Australia. Amin Antoine Kazzi, MD, FAAEM, Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of California, Irvine; American University, Beirut, Lebanon. Hugo Peralta, MD, Chair of Emergency Services, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Maarten Simons, MD, PhD, Emergency Medicine Residency Director, OLVG Hospital, Amsterdam, The Netherlands.

2 Imedici d urgenza si trovano spesso di fronte a pazienti con sintomi neurologici che richiedono esami per immagini d emergenza per la diagnosi e il trattamento. La diversità e le variazioni delle tecniche di imaging possono sembrare disorientanti e avere come conseguenza l incertezza del medico riguardo alla modalità più appropriata per valutare il sintomo di presentazione. Un approccio basato sulle evidenze, con le modalità e le tecniche selezionate in base alle caratteristiche dei pazienti e alle diagnosi differenziali, è essenziale. In questa revisione, saranno riesaminate le evidenze che supportano l uso della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (RM) per la diagnosi e il trattamento delle patologie d emergenza del cervello. Saranno anche prese in considerazione tecniche di imaging aggiuntive, includendo l angiografia tradizionale, le radiografie semplici e l ecografia. Verranno discusse anche le regole decisionali cliniche intese a indirizzare l utilizzazione delle tecniche di imaging ai pazienti a rischio elevato. Valutazione critica della letteratura Un ampio numero di studi ha analizzato le indicazioni dell imaging neurologico, così come le caratteristiche dell esame (inclusi la sensibilità, la specificità e i rapporti di verosimiglianza positiva e negativa) delle modalità di imaging disponibili. Questo articolo è focalizzato sugli studi ampi, multicentrici e prospettici ogniqualvolta è possibile; purtroppo, mancano evidenze robuste per molti dei problemi clinici trattati. Principi di medicina basata sulle evidenze Gli studi di imaging per le emergenze neurologiche condividono un problema comune in quanto il gold standard per la diagnosi è spesso un altro esame per immagini, e non vi è nessun mezzo chiaro e indipendente di risolvere le discrepanze. Non è chiaro quale strategia si debba usare quando due studi per immagini danno risultati divergenti. Per esempio, se si paragona la TC alla RM per la valutazione dell emorragia intracranica acuta, quale esame deve servire da gold standard? Data una TC negativa nel contesto di una RM positiva, è la TC ad essere un falso negativo o la RM un falso positivo? I gold standard alternativi possono includere il follow up clinico per la mortalità, la riammissione, l intervento neurochirurgico o l esito neurologico. Quando si valuta la rilevanza di un esame per la pratica clinica, si deve considerare la forza del gold standard. Un altro importante concetto quando si interpretano i risultati di uno studio è il punto stimato in confronto all intervallo di confidenza del 95%. Prendete l esempio di uno studio con una sensibilità del punto stimato del 99% e un intervallo di confidenza del %. L intervallo di confidenza del 95% indica che la sensibilità dell esame ha una probabilità del 95% di porsi fra i valori estremi del 66% e del 100%. Benché la probabilità dell esame di avere uno dei due valori estremi sia bassa, essa non può essere esclusa in base al dato. I risultati degli studi piccoli avranno spesso intervalli di confidenza del 95% ampi, mentre gli studi più ampi di solito hanno intervalli di confidenza più ristretti. Perché un esame sia affidabile nell escludere un processo patologico, deve avere sia una sensibilità elevata sia un intervallo di confidenza ristretto. Per confermare la patologia, la specificità deve essere elevata e l intervallo di confidenza deve essere ristretto. Il limite inferiore dell intervallo di confidenza può essere considerato come l ipotesi peggiore per le caratteristiche dell esame. Un altro mezzo di riportare la capacità di un esame di confermare o escludere la patologia è il rapporto di verosimiglianza (Likelihood Ratio, LR). Il rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) è il fattore per il quale la probabilità della patologia aumenta quando il risultato dell esame è positivo. Il rapporto di verosimiglianza negativo (LR ) è il fattore per il quale la probabilità della patologia diminuisce quando il risultato dell esame è negativo. La probabilità pre-test moltiplicata per lo LR (positivo o negativo) fornisce la probabilità post-test. I valori predittivi positivo o negativo non vengono messi in evidenza in questo articolo perché sono pesantemente influenzati dalla prevalenza della patologia e devono essere usati con cautela nella pratica clinica. Modalità di imaging neurologico Le indicazioni agli esami neurologici per immagini sono diverse e includono patologie traumatiche e non traumatiche. Le principali modalità neurologiche per immagini sono la TC e la RM, con un ruolo aggiuntivo per l angiografia tradizionale e per l ecografia. Le radiografie semplici della scatola cranica hanno un ruolo estremamente limitato, e possono rilevare le lesioni ossee ma non possono evidenziare le lesioni cerebrali sottostanti che possono essere presenti in assenza di fratture del cranio. Tomografia computerizzata (TC) Negli Stati Uniti, la TC è nell uso clinico comune nel Dipartimento d Emergenza (DEA) dall inizio degli anni La modalità è stata descritta simultaneamente e indipendentemente dal fisico britannico Godfrey N. Hounsfield e dall americano Allan M. Cormack nel 1973, e nel 1979 i due sono stati vincitori entrambi del Premio Nobel per la Medicina. 1,2 I progressi del computer e l introduzione della tecnologia elicoidale multi-strato hanno drammaticamente incrementato la risoluzione, la sensibilità e la specificità della TC dalla sua introduzione. La TC si basa sull attenuazione differenziale dei raggi X da parte di tessuti del corpo di densità differente. L acquisizione delle immagini si verifica per mezzo del movimento rapido del paziente attraverso un apertura circolare a ponte equipaggiata con fonti e detettori di raggi X multipli. Viene acquisi- Emergency Medicine Practice 2

3 La TC del cranio senza mezzo di contrasto è l esame neurologico per immagini più comunemente richiesto nel DEA, utilizzato in circa il 12% di tutte le visite dei pazienti adulti nel DEA. 13,14 Alla TC, la densità di un tessuto viene rappresentata usando la scala di Hounsfield, dove l acqua ha valore zero, i tessuti più densi dell acqua hanno valori positivi e i tessuti meno densi dell acqua hanno valori negativi (Figura 1). Per convenzione, ai tessuti a densità bassa vengono assegnato un volume tridimensionale dei dati delle immagini; questo volume può essere mostrato in forma di tagli assiali, sagittali o coronali oppure con un immagine tridimensionale. Quando viene eseguita senza mezzo di contrasto endovenoso (EV), la TC è considerata eccellente per rilevare le anormalità ossee, l emorragia acuta, l edema cerebrale, l idrocefalo o l effetto massa. È meno sensibile per l ictus ischemico acuto ma diventa più sensibile con il passare del tempo, come verrà discusso più avanti. L aggiunta del mezzo di contrasto EV aumenta la sensibilità della TC per le neoplasie, le infezioni e le anomalie vascolari. Il mezzo di contrasto EV può essere usato per generare arteriografie TC, flebografie TC e mappe perfusionali TC. Essi saranno descritti più dettagliatamente in seguito. La TC fa sorgere qualche preoccupazione in relazione alla sicurezza degli effetti biologici a lungo termine delle radiazioni ionizzanti e della carcinogenesi. L esposizione alle radiazioni del feto in una paziente schermata sottoposta alla TC del cranio è minima. 3 La maggior parte degli apparecchi TC disponibili in commercio ha la capacità per un peso di circa 240 kg, benché alcuni produttori offrano ora unità con capacità di 295 kg circa e attualmente sia anche disponibile una TC per il cranio portatile con una capacità illimitata, riportata dal produttore. 4 Risonanza magnetica (RM) La RM ha un uso clinico esteso negli Stati Uniti dalla fine degli anni La modalità è stata inventata insieme dall americano Paul C. Lauterbur e dal fisico britannico Sir Peter Mansfield, che nel 2003 hanno condiviso il Premio Nobel per la Medicina per il loro lavoro. 5 La RM permette immagini del cervello creando variazioni del gradiente di un campo magnetico e analizzando le onde radio emesse in risposta agli oggetti all interno del campo. I vantaggi della RM includono la sua natura non invasiva e la sua apparente sicurezza in gravidanza. 6 Essa inoltre non ha effetti biologici pericolosi permanenti noti. 7 Tradizionalmente, le controindicazioni includono la presenza di materiale ferroso magnetico all interno del corpo, inclusi i dispositivi elettronici (come i pacemaker) o i detriti metallici (come un proiettile) specialmente quando essi sono localizzati in strutture sensibili (come l occhio o il cervello). Tuttavia, vi sono ora più di 230 casi prospettici pubblicati di pazienti con il pacemaker sottoposti con sicurezza alla RM a basso campo, che fanno della RM un opzione per immagini possibile in questi pazienti. 8 Sono stati riportati effetti magnetici sui tatuaggi, che includono ustioni di primo grado e sensazione di bruciore, sebbene rari questi sembrano interferire verosimilmente più con l esecuzione della RM piuttosto che causare un pericolo significativo Interpretazione della TC del cranio senza mezzo di contrasto Sono stati descritti parecchi metodi sistematici per l interpretazione della TC del cranio. È stato dimostrato che l espediente mnemonico Blood Can Be Very Bad (letteralmente: il sangue può essere molto pericoloso, NdT) favorisce un notevole miglioramento dell interpretazione fra gli specializzandi di medicina d urgenza. 12 L espediente ricorda a chi interpreta l esame di cercare il sangue ( Blood ), le anormalità delle cisterne e dei ventricoli ( Can, Very ), le anormalità del parenchima cerebrale (brain, Be ) e le fratture dell osso (bone, Bad ). Un altro espediente mnemonico utilizza il familiare paradigma ABC per guidare la valutazione della TC del cranio. L acronimo è analizzato nella Tabella 1 e nelle figure che seguono vi sono immagini che illustrano ciascun reperto. L intero acronimo è facilmente disponibile presso l organizzazione no profit EMPACS (http://www.empacs.org/library/headtc/news htm). Nel sito web si possono anche trovare ulteriori immagini per i concetti discussi in questo articolo come pure copie più grandi delle immagini qui presentate. Principi di interpretazione della TC del cranio senza mezzo di contrasto Tabella 1. Un acronimo per l interpretazione sistematica della TC del cranio senza mezzo di contrasto: ABBBC. Spazi ripieni d aria (Air filled) Sinusoidi Cellule mastoidee - Infezioni - Fratture Ossa (Bones) Sangue (Blood) Subaracnoideo Epidurale Subdurale Intraparenchimale Cervello (Brain) Infarto Edema Masse Spostamento della linea mediana Spazi del liquido cefalo rachidiano (CSF spaces, LCR) Solchi Ventricoli Cisterne - Ipertensione endocranica - Atrofia - Idrocefalo - Edema 3 Emergency Medicine Practice

4 Figura 1. Scala di Hounsfield per la TC. Figura 3. Simmetria cerebrale normale (aria) 0 50 (grasso) (acqua) + 40 (muscolo) (osso) finestre cerebrali finestre ossee La scala di Hounsfield per la TC colloca la densità dell acqua ad un valore di zero con l aria e l osso ai valori estremi opposti di 1000 e I colori associati con queste densità possono essere riassegnati per evidenziare particolari tessuti, un processo chiamato windowing. Figura 2. Unità e finestre di Hounsfield. Questo è il singolo strato di una TC, mostrato in una finestra cerebrale (A) e in una finestra ossea (B). Le finestre cerebrali permettono la valutazione del parenchima cerebrale, delle emorragie, degli spazi liquorali e dei tessuti molli a scapito dei dettagli ossei. Si possono vedere le fratture grossolane. Le finestre ossee permettono l esame dettagliato delle fratture (freccia) ma oscurano tutti i dettagli dei tessuti molli. Un cervello normale è simmetrico. Le masse anormali o le emorragie possono deviare le strutture cerebrali attraverso una linea immaginaria che divide il cervello, creando lo spostamento della linea mediana. In acuto, il grado di spostamento della linea mediana è più importante dell eziologia esatta dello stesso, poiché lo spostamento è un indicatore dell imminente erniazione al di sotto della falce e può rendere necessario l intervento chirurgico. ti colori più scuri (più neri) e alle strutture a densità elevata vengono assegnati colori più brillanti (più bianchi). Siccome l occhio umano può percepire solo un numero limitato di sfumature del grigio, tipicamente non viene mostrata l intera gamma dei valori di densità per una data immagine. Al contrario, i tessuti che interessano vengono evidenziati dedicando le sfumature visibili del grigio a una porzione ristretta dell intera gamma, un processo chiamato windowing (Figure 1 e 2). La stessa immagine può essere mostrata nello scenario di finestre diverse, per permettere la valutazione della lesione in tessuti diversi. In generale, le immagini della TC del cranio vengono visualizzate in finestre cerebrali o ossee per permettere la valutazione della maggior parte delle patologie (Figura 2). Normalmente, il cervello, l aria e le strutture ossee circostanti sono strutture simmetriche (Figure 3, 4 e 5). In una TC normale si devono ricercare la normale simmetria, poiché la deviazione spesso indica una patologia (Figura 3). Tuttavia, se la testa del paziente non è centrata simmetricamente nell incastellatura della TC, le immagini risultanti possono creare un falso senso di asimmetria. La compressione o la dislocazione delle strutture normali del cervello da parte di masse adiacenti viene chiamata effetto massa. Quando questo effetto diventa Figura 4. Spazi aerei. Queste sono le localizzazioni e gli aspetti normali degli spazi aerei quando vengono visualizzati nella finestra cerebrale. Gli spazi aerei sono normalmente neri sia nella finestra cerebrale sia in quella ossea. A: Seni mascellari; B: Cellule mastoidee; C: Seni etmoidali; D: Seni sfenoidali: E: Seni frontali. Emergency Medicine Practice 4

5 Figura 5. Spazi normali del LCR. In un cervello normale, le cisterne della base (A, freccia) sono pervie (talvolta indicato come segno del sorriso ). I ventricoli laterali sono aperti ma non ampliati (B). i solchi sono visibili ma non eccessivamente (C). estremo, si può verificare lo spostamento delle strutture cerebrali attraverso la linea mediana, un reperto che viene definito spostamento della linea mediana. Lo spostamento della linea mediana può indicare processi patologici significativi, inclusa la minaccia di erniazione Figura 6. Ematoma subdurale. Gli ematomi subdurali sono nella maggior parte dei casi il risultato della recisione delle vene della dura in seguito a un trauma chiuso. Di solito hanno una forma a mezzaluna e possono attraversare le linee delle suture poiché sono localizzati all interno della dura e sono perciò liberi di estendersi lungo la superficie cerebrale, invece che essere trattenuti dall adesione della dura alla scatola cranica a livello delle suture. Questo ematoma subdurale (punte di freccia) mostra parecchie caratteristiche classiche: Forma a mezzaluna Attraversa le linee di sutura (A) Effetto massa con spostamento della linea mediana (B) Pressione endocranica elevata con ventricoli piccoli (C) Nessun solco visibile (D) al di sotto della falce (Figura 6). Questo reperto si deve ricercare accuratamente, poiché potrebbe essere più importante dell eziologia sottostante lo spostamento nello stabilire il trattamento. Una TC cerebrale deve anche essere esaminata per quanto riguarda gli artefatti che possono limitarne l interpretazione, inclusi gli artefatti di movimento e gli artefatti lineari da parte di strutture a densità elevata come il metallo (Figura 7). Benché gli artefatti possano diminuire la qualità globale dell esame, si possono spesso ottenere ancora informazioni diagnostiche utili da una scansione imperfetta. L acronimo ABBBC Un approccio sistematico all interpretazione della TC del cranio è necessario per evitare di trascurare anormalità importanti. Qui verrà analizzato un metodo con una discussione sull aspetto normale del cervello. A sta per aria Il cervello normale contiene degli spazi ripieni d aria: i seni mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale e le cellule mastoidee (Figura 4). Sia nello scenario della finestra ossea sia in quello della finestra cerebrale uno spazio aereo normale appare nero. L opacizzazione di uno spazio aereo si può verificare a causa di liquidi (come il pus, il muco o il sangue) o a causa dell invasione dello spazio da parte di un tumore. Nello scenario del trauma, l opacizzazione degli spazi aerei può indicare il sanguinamento all interno dello spazio, e questo fa aumentare il sospetto di una frattura dell osso circostante (Figura 8 a pag. 5). In assenza di traumi, l opacizzazione può indicare l infezione del seno, benché si tratti di un reperto aspecifico. B sta per osso (bone) Le anormalità dell osso (incluse le fratture acute) sono identificate meglio usando le finestre ossee. I difetti della corticale dell osso indicano una frattura, ma que- Figura 7. Artefatti lineari. Gli artefatti lineari possono derivare da strutture di densità estremamente elevata, come le otturazioni dentarie, o, in questo caso, oggetti metallici all esterno del paziente. L artefatto lineare è evidente in massimo grado nella finestra cerebrale (A). Il fatto che la fonte dell artefatto sia un materiale di densità molto elevata è evidente nelle finestra ossea (B) gli oggetti ( C) sono più densi (più bianchi) della scatola cranica del paziente. Benché l artefatto lineare possa oscurare qualche dettaglio importante, si possono ottenere informazioni cliniche rilevanti da una scansione imperfetta. Per esempio, in questa scansione non è visibile alcuno spostamento della linea mediana. 5 Emergency Medicine Practice

6 Figura 8. Liquido negli spazi normalmente pieni d aria. Figura 9. Fratture, viste nelle finestre ossee. Le fratture delle pareti ossee delle strutture normalmente piene d aria, che includono i seni e le cellule mastoidee, possono avere come conseguenza l emorragia. Il sangue che si raccoglie nelle parti declivi di queste camere aeree ha come conseguenza un livello idro-aereo o, in alcune occasioni, l opacizzazione completa. Questo può essere l unico indizio della frattura. Se non è presente alcuna storia di trauma, il liquido in uno spazio aereo può indicare un infezione, come la sinusite o la mastoidite. Visto qui nelle finestre ossee, il seno mascellare destro del paziente (A) ha un livello idro (grigio)-aereo (nero). Il seno mascellare sinistro (B) è completamente opacizzato. Le fratture dei seni stessi sono difficili da identificare, benché sia visibile una frattura dell arcata zigomatica destra (C). Le cellule aeree mastoidee (D) sono normali e non contengono liquido. Dopo un trauma, l opacizzazione delle cellule aeree mastoidee è un segno della frattura dell osso temporale. sti devono essere distinti dalle normali linee di sutura (Figura 9). Paragonare il lato in questione con il controlaterale può aiutare a distinguere le fratture dalle normali suture. I segni secondari di frattura, come l opacizzazione degli spazi aerei adiacenti, possono essere d aiuto per riconoscere le fratture (Figure 8 e 9). Può anche essere presente lo pneumoencefalo (aria all interno della scatola cranica) e può fornire un ulteriore indizio delle fratture aperte (Figura 10). B sta per sangue (blood) Una TC del cranio deve essere esaminata accuratamente alla ricerca di sangue in sede subaracnoidea, epidurale, subdurale o intraparenchimale. Alla TC senza mezzo di contrasto l emorragia acuta appare iperdensa (più brillante/più bianca) in confronto al tessuto cerebrale. Sulla TC possono coesistere molteplici tipi di emorragia. Il sangue negli spazi subaracnoidei si può diffondere all interno dei solchi, delle fessure, delle cisterne Le fratture (A) si evidenziano come discontinuità della corticale ossea. È importante confrontare il lato controlaterale per assicurarsi di non scambiare una sutura normale per una frattura. L aria nei tessuti molli (B) e i livelli idro-aerei ( C) sono ulteriori indizi. e dei ventricoli (Figura 11 a pag. 7). Le localizzazioni comuni dell emorragia subaracnoidea includono le cisterne della base che circondano il tronco encefalico. L emorragia subaracnoidea diffusa può essere simmetrica, perciò la simmetria da sola non basta per escludere questo processo. La conoscenza del normale a- Figura 10. Pneumoencefalo. In questo paziente con una frattura dell osso temporale, ed ematoma epidurale associato (B), l aria (C) è penetrata nella scatola cranica ed è visibile come una piccola area nera nella finestra encefalica. In questo scenario, il LCR e l aria appaiono entrambi neri, per cui possono qualche volta essere necessari sottili adattamenti della finestra per confermare che questo reperto sia aria. In alcuni casi, l aria può essere maggiormente visibile nella finestra ossea. In questo caso, la localizzazione (adiacente alla frattura) e la forma rotonda (tipica delle bolle d aria) servono a dare la conferma. Emergency Medicine Practice 6

7 Figura 11. Emorragia subaracnoidea. Figura 12. TC di un ematoma epidurale. Caudale spetto nero degli spazi liquorali normali (Figura 5) può essere d aiuto per evitare confusione. Il sangue nello spazio epidurale assume classicamente una forma a disco biconcavo (Figura 12). Nella maggior parte dei casi, gli ematomi epidurali non attraversano le linee di sutura perché in questi siti la dura madre è strettamente aderente alla scatola cranica e impedisce l estendersi dell ematoma. Un ematoma epidurale in espansione può esercitare un effetto massa, portando allo spostamento della linea mediana e all erniazione. Gli ematomi epidurali si trovano classicamente in sede temporale e sono dovuti al sanguinamento derivante da una lesione dell arteria meningea media. Il sanguinamento attivo da questo vaso può avere come conseguenza il segno della spirale, un aspetto eterogeneo dell ematoma epidurale. Gli ematomi subdurali (Figura 6) assumono tipicamente una forma concava o a mezzaluna e possono attraversare le linee di sutura, poiché sono localizzati fra la dura e il cervello e non sono trattenuti dai siti di attacco fra la dura e la scatola cranica. Come gli ematomi epidurali, gli ematomi subdurali possono avere come conseguenza l effetto massa e lo spostamento della linea mediana. Gli ematomi subdurali sono tipicamente causati da lesioni delle vene della dura. Essi hanno spesso un aspetto eterogeneo, che indica la presenza di sangue di epoche diverse. Anche l emorragia intraparenchimale (Figura 13 a pag. 8) può avere come conseguenza l effetto massa e lo spostamento della linea mediana. L emorragia deve essere distinta dalla calcificazione, che può anche essere presente come reperto accidentale (Figure 13 e 14). Benché sia importante riconoscere il tipo specifico di emorragia, il risultato finale di effetto massa può essere una determinante più importante del trattamento acuto. B sta per cervello (brain) Cefalico L emorragia subaracnoidea appare bianca alla TC senza mezzo di contrasto. In questo caso di emorragia subaracnoidea diffusa, notate la presenza del sangue nello spazio subaracnoideo che riempie i solchi e si estende anche all interno delle cisterne, delle fessure silviane e persino nei ventricoli laterali. A: Sangue nella cisterna della base; B: Sangue nella fessura silviana; C: Sangue nei corni posteriori dei ventricoli laterali; D: Sangue nei solchi. r L ispezione del parenchima cerebrale deve includere il Sono visibili le caratteristiche classiche dell ematoma epidurale (punte di freccia): Forma a lente o a disco biconcavo Localizzazione temporale, con associata frattura depressa dell osso temporale (A) Non attraversa le linee delle suture (B-localizzazione attesa della sutura) Effetto massa con spostamento della linea mediana (C) Segno della spirale - aspetto eterogeneo che suggerisce il sanguinamento attivo (D) Elevata pressione endocranica con ventricoli piccoli (E) e nessun solco visibile (F) controllo di masse, di infarti, dell edema e dello spostamento della linea mediana. Le masse possono essere visibili a causa delle calcificazioni (Figura 14), delle aree di edema circostante (Figura 15 a pag. 9) o unicamente a causa del loro effetto massa sulle strutture circostanti. Come edema vasogenico si intende l edema che si verifica in presenza di vasi sanguigni eccezionalmente permeabili (come quelli che si osservano nello scenario della neoplasia), forse in risposta al fattore di crescita dell endotelio vascolare. L edema riduce la densità dei tessuti avvicinandola a quella dell acqua (zero alla scala di Hounsfield), il che ha come conseguenza un aspetto ipodenso (più scuro/più nero) alla TC. L infarto ischemico (Figura 17 a pag. 10) ha come conseguenza numerose anormalità (Tabella 2 a pag. 10) che includono la perdita della differenziazione fra la sostanza bianca e quella grigia, l edema vasogenico e citogenico e l ipodensità franca dell infarto, a seconda del tempo trascorso dall esordio. La normale differenziazione fra la sostanza bianca e la sostanza grigia (Figura 16 a pag. 9) è il risultato della normale differenza di densità fra la materia grigia e la materia bianca del cervello. La materia bianca, che rappresenta le 7 Emergency Medicine Practice

8 Figura 13. TC di un emorragia intraparenchimale. Figura 14. Calcificazioni. L emorragia intraparenchimale acuta appare bianca alla TC. L emorragia nella regione frontale sinistra del paziente sta creando effetto massa con spostamento della linea mediana. Il ventricolo laterale sinistro è stato colpito. Una massa calcifica nelle regione occipitale destra deve essere differenziata dall emorragia acuta. Le calcificazioni sono di un bianco estremamente brillante nelle finestre encefaliche bianche e dense come l osso. Nelle finestre ossee, esse restano visibili, mentre l emorragia non lo è. strutture mieliniche, ha un contenuto di grasso superiore rispetto alla sostanza grigia, perciò essa normalmente appare meno densa e di un grigio più scuro alla TC. Se si sviluppano un ischemia o un infarto, le pompe ioniche ATP-dipendenti si bloccano e lo spostamento dei liquidi ha come conseguenza lo sviluppo dell edema interstiziale nella regione colpita. Alla TC i tessuti colpiti diventano ipodensi in confronto ai tessuti normali. La manifestazione TC più precoce di questa modificazione è la perdita della normale differenziazione fra la materia grigia e quella bianca, che progredisce infine verso l aspetto dell infarto (Figura 17). L edema cerebrale localizzato può evidenziarsi come ipodensità del parenchima cerebrale (Figure 15 e 17). Inoltre, l edema locale può risultare in un effetto massa localizzato, che include la scomparsa dei ventricoli (Figura 15, la scomparsa del corno posteriore del ventricolo laterale) e l appianamento dei solchi poiché le circonvoluzioni adiacenti aumentano di dimensioni (Figura 17). Com è stato descritto in precedenza, lo spostamento della linea mediana si deve valutare durante l ispezione del cervello nelle finestre encefaliche (Figure 6, 12 e 13). La calcificazione del plesso coroideo (A) è un reperto accidentale frequente che può assomigliare a un emorragia intraparenchimale puntiforme. Gli indizi sono una densità bianco brillante (uguale a quello dell osso), la localizzazione nei corni posteriori del ventricolo laterale e la frequente bilateralità. Il paziente ha anche un meningioma calcificato (B). I meningiomi sono neoplasie benigne comuni che possono diventare abbastanza grandi. Un aspetto rotondo ben circoscritto e la calcificazione sono comuni. C sta per spazi liquorali (CSF spaces) Gli spazi liquorali normali (Figura 5) dimostrano ventricoli laterali simmetrici che non sono né ingranditi né obliterati, solchi e cisterne della base evidenti. Le deviazioni da questa norma si apprezzano meglio conoscendo i parametri normali. Nell atrofia cerebrale (Figura 18 a pag. 11) tutti gli spazi liquorali sono ampliati. Nell idrocefalo ostruttivo (Figura 19 a pag. 11), i ventricoli aumentati di volume comprimono gli altri spazi liquorali, causando l appianamento dei solchi e delle cisterne della base. Nell edema cerebrale diffuso (Figura 20 a pag. 11), il parenchima cerebrale edematoso comprime e oblitera tutti gli spazi liquorali, inclusi i solchi, i ventricoli e le cisterne. La Figura 21 (a pag. 11) mostra un confronto fra le varie combinazioni degli spazi liquorali e le loro correlazioni diagnostiche. Costi dell imaging neurologico I costi della TC e della RM sono elencati nella Tabella 3 a pag. 12. Tali cifre dei rimborsi del Medicare possono sottostimare drammaticamente il costo fatturato al paziente. Una ricerca industriale sui costi dell imaging nel New Jersey ha trovato un ampia variazione nei costi per gli utenti, variabili da 1000 a 4750 dollari per Emergency Medicine Practice 8

9 Figura 15. Masse. Figura 16. Materia grigia e bianca. Questa immagine mostra una massa con edema vasogenico circostante (punte di freccia). Le neoplasie sono frequentemente associate con l edema vasogenico, cosiddetto dalla presunta causa, che è la presenza di vasi anormali che permettono la fuoriuscita del liquido dell edema. Questa forma di edema appare ipodensa, come un infarto ischemico, ma non è limitato a un territorio vascolare. Un ascesso può avere un aspetto simile. la RM/angio-RM dell encefalo. 15 L American Hospital Directory riferisce che la tariffa media nazionale è di 996 dollari per la TC dell encefalo e 2283 dollari per la RM. 16 Possono venire applicate ulteriormente le parcelle dei medici radiologi. Alcuni autori hanno concluso che, nello scenario delle lesioni traumatiche dell encefalo, il costo estremo di trascurare una lesione giustifica l uso della TC in tutti i pazienti, piuttosto che una linea di condotta più selettiva per gli esami per immagini basata su criteri clinici. 17 Tuttavia, con un costo annuale stimato delle TC dell encefalo in emergenza negli Stati Uniti pari a 130 milioni di dollari, altri hanno valutato che il risparmio derivante dall uso selettivo della TC è elevato e che il rischio di non rilevare una lesione è basso se si usano regole decisionali cliniche validate come la Canadian CT Head Rule. 18 Radiazioni La dose di radiazioni di una TC del cranio è approssimativamente di 60 mgray. 19,20 Il rischio di mortalità attribuito varia in base all età dell esposizione. Ci si aspetta che una singola TC del cranio in un neonato contribuisca meno di 1 su 2000 al rischio attribuibile di un cancro fatale; il rischio negli adulti diminuisce ancora di più, arrivando a meno di 1 su Tuttavia, la TC del cranio può presentare altri rischi uno Questa immagine mostra la normale differenziazione fra materia grigia e materia bianca. Le regioni mieliniche (materia bianca) hanno un contenuto di grasso maggiore delle regioni amieliniche (materia grigia). Come conseguenza, la materia bianca ha una densità inferiore e appare più scura alla TC. Quando l ischemia rende questa interfaccia meno distinta, l aspetto della TC viene definito perdita della differenziazione fra materia grigia e materia bianca. studio su pazienti sottoposti a terapia radiante esterna per emangiomi del cuoio capelluto, con un esposizione alle radiazioni simile a quella della TC, ha trovato un associazione con percentuali di voti più bassi all esame per il diploma di scuola superiore. 21 Questo stu- Figura 17. Progressione dell ipodensità ischemica nel tempo. Un ictus nel territorio dell arteria cerebrale media sinistra, in seconda giornata (A) e in quarta giornata (B) dall inizio dei sintomi. Le modificazioni ischemiche precoci possono essere visibili entro tre ore dall inizio dei sintomi. La velocità della progressione dei reperti TC può dipendere dal grado di ischemia o di infarto e perciò può variare da paziente a paziente. 9 Emergency Medicine Practice

10 Tabella 2. Prevalenza delle modificazioni ischemiche precoci alla TC entro 3 ore, possibili controindicazioni all uso del TPA, dal NINDS. Qualsiasi modificazione 31% Perdita della diversificazione fra sostanza bianca e sostanza grigia 27% Ipodensità 9% Compressione degli spazi liquorali 14% Perdita della diversificazione fra sostanza bianca e sostanza grigia > 1/3 del territorio dell arteria cerebrale media 13% Ipodensità > 1/3 del territorio dell arteria cerebrale media 2% Compressione degli spazi liquorali > 1/3 del territorio dell arteria cerebrale media 9% TPA = attivatore del plasminogeno tessutale; NINDS = National Institute of Neurological Disorders and Stroke. dio, benché ampio (oltre 2000 soggetti seguiti nel tempo) era retrospettivo e perciò può dimostrare soltanto un associazione, non il rapporto causa effetto. In generale, è probabile che l esposizione alle radiazioni da TC del cranio sottoponga ad un rischio molto basso di effetti biologici deleteri, ma si dovrebbe avere cura di eseguire l esame soltanto quando è indicato, poiché gli effetti delle radiazioni sono cumulativi e non pienamente conosciuti. Valutazione nel Dipartimento d Emergenza Prima di poter prendere in considerazione l imaging neurologico, si devono applicare i principi di base della medicina d urgenza, che includono la gestione delle vie aeree del paziente, e la stabilizzazione emodinamica a seconda delle indicazioni. Non è appropriato sottoporre un paziente instabile a un esame per immagini che lo condurrà fuori dal DEA per lunghi periodi di tempo (come la RM). L anamnesi e l esame obiettivo possono guidare la decisione di sottoporre il paziente all esame. Un esame obiettivo neurologico approfondito, comprendente la valutazione dell orientamento, della forza, della sensibilità, dei riflessi tendinei profondi, della funzione cerebellare e del linguaggio può aiutare a localizzare la lesione neurologica e assistere nella scelta della modalità di imaging. I deficit motori e sensoriali unilaterali possono essere più suggestivi di un anormalità della fossa cerebrale anteriore, da sottoporre a immagini TC o RM; mentre un livello motorio e sensoriale bilaterale può suggerire una lesione spinale. I sintomi come le vertigini, l atassia e la dismetria possono suggerire anormalità cerebellari della fossa posteriore, meglio indagate dalla RM. L insorgenza acuta di questi sintomi potrebbe suggerire un ictus del circolo posteriore, per il quale le opzioni includerebbero la RM/angio-RM (risonanza magnetica con arteriografia: angiografia) e l angio-tc della testa e del collo. I sintomi di disfunzione dei nervi cranici, inclusi la disartria, la disfagia e le anormalità dei muscoli extraoculari suggeriscono una patologia del tronco encefalico, che viene indagata meglio con la RM che con la TC. Un deficit motorio con ptosi e miosi può suggerire l aneurisma o la dissezione dell arteria carotide, da indagare con l angio-tc, l angio- RM o con l ecografia della carotide. La Tabella 4 (a pag. 12) pone in relazione i sintomi principali, la diagnosi differenziale e l iniziale esame per immagini suggerito. Una revisione completa delle localizzazioni neuro-anatomiche va oltre lo scopo di questo articolo. Ictus L ictus è la causa principale di disabilità negli Stati Uniti 22 e può essere di natura ischemica (85%) o emorragica (15%). Quando si trova di fronte a segni e sintomi suggestivi dell ictus, il medico d urgenza deve intraprendere delle azioni per differenziare l ictus ischemico dall emorragia intraparenchimale e contemporaneamente prendere in considerazione i simulatori dell ictus (es. l ipoglicemia o la paralisi di Todd). Per aiutarlo in questo compito esistono numerosi studi di imaging neurologico. Alcune tecniche possono fornire informazioni addizionali, inclusi la localizzazione del territorio vascolare colpito, l estensione della lesione, i segni della/e causa/e precipitanti sottostanti e l identificazione del tessuto che potrebbe essere ischemico ma ancora vitale. Questa informazione è di importanza critica quando si contempla l uso delle terapie trombolitiche o neuroprotettive. Purtroppo, molte modalità di imaging non sono attualmente disponibili in tutte le istituzioni a tutte le ore del giorno. Inoltre, molte opzioni rimangono non studiate o inconcludenti per quanto riguarda la loro utilità nel guidare l intervento e i provvedimenti. Tomografia computerizzata (TC) per l ictus La TC è la tecnica di imaging immediata più diffusamente disponibile per i pazienti che si presentano nel DEA con segni e sintomi di ictus. La TC del cranio senza contrasto è rapida e ci vogliono meno di 5 secondi per l acquisizione delle immagini utilizzando un apparecchio a 64 strati. 23 È sensibile per il rilevamento dell emorragia intracranica 24 e l imaging immediato è economicamente più efficace delle strategie d imaging dilazionate o selettive. 25 Le limitazioni tuttavia esistono. Per esempio, l osso circostante può oscurare i segni dell ictus ischemico, un artefatto noto come indurimento del fascio. Questo problema può essere minimizzato richiedendo tagli sottili (circa 1 mm); tuttavia, il rischio di falsi negativi per il rilevamento dell ictus esistono ancora, particolarmente quando è presente una distribuzione vertebro-basilare, poiché l indurimento del fascio viene peggiorato dall osso spesso che circonda la fossa posteriore. 26 Emergency Medicine Practice 10

11 Figura 18. Atrofia cerebrale. Figura 20. Edema cerebrale. Nell atrofia cerebrale, tutti gli spazi liquorali divengono cospicui. Le cisterne della base (A, freccia) sono aperte e i ventricoli laterali sono allargati (B). I solchi (C) sono ugualmente prominenti, e ciò aiuta a distinguere questa patologia dall idrocefalo. In risposta al danno cellulare e all edema associato, il cervello ischemico appare tipicamente come un segnale di densità inferiore alla TC del cranio senza mezzo di contrasto. È stata descritta una varietà di modificazioni ischemiche precoci (Figure 17; 22 e 23 a pag. 13). Queste includono l ipoattenuazione del territorio dell arteria cerebrale media (ACM), l oscuramento o l ombreggiatura del nucleo lenticolare, la perdita del cordone insulare o l oscuramento della fessura silviana, l appianamento del solco corticale, l ipoattenuazione focale del parenchima o la perdita della differenziazione fra la materia grigia e la materia bianca nei gangli della base. 27 Può anche essere presente il molto pubblicizzato segno dell ACM iperdensa (Figura 24 a pag. 14) (iperattenuazione dell ACM); 28 benché questo sia visibile solo nel 30-40% dei pazienti con ictus che colpisca il territorio dell ACM e la sua rilevanza sull esito clinico sia dubbia. 28,29 La presenza di uno o più di questi segni durante le fasi precoci (entro 6 ore dall esordio dell ictus) dell ischemia cerebrale è importante perché è correlata con esiti funzionali peggiori, 27 ma deve essere messo in evidenza che una TC senza contrasto del tutto normale è ancora compatibile con la diagnosi di ictus ischemico acuto in un paziente con segni e sintomi suggestivi. Questo avviene perché, benché la sensibilità aumenti oltre le 24 ore, la sensibilità per le modificazioni indotte dall ischemia nelle fasi precoci è relativamente bassa, al 66%. 27 Figura 19. Idrocefalo. Nell idrocefalo, le cisterne della base (A, freccia) sono scomparse, così come i solchi (C). Il ventricolo laterale e il terzo ventricolo sono dilatati (B). Nell edema cerebrale, la cisterna della base (A, freccia) scompare. I ventricoli laterali sono compressi e simili a una fessura (B) o anche completamente scomparsi. I solchi (C) si appianano. Per il medico d urgenza si devono mettere in evidenza parecchi punti riguardo alle modificazioni ischemiche precoci. Primo, in contrasto con l asserzione di alcuni testi di medicina che l ictus ischemico diventa visibile alla TC senza contrasto solo dopo 6 ore, 30 lo studio NINDS sul quale è largamente basata la terapia con il l attivatore del plasminogeno tessutale (TPA) dimostra che il 31% dei pazienti aveva segni precoci di ischemia entro 3 ore dall esordio dei sintomi Figura 21. Confronto fra gli spazi liquorali. Normale Atrofia Idrocefalo Edema Una visione d insieme degli spazi liquorali: Cervello normale Sono presenti tutti gli spazi liquorali, né obliterati né dilatati Atrofia Tutti gli spazi liquorali sono dilatati Idrocefalo I ventricoli si dilatano I solchi e le cisterne sono compressi Edema Tutti gli spazi liquorali sono compressi 11 Emergency Medicine Practice

12 Tabella 3. Costi degli esami per immagini TC e RM, basati sulle medie nazionali dei rimborsi del Medicare nel 2007 (in dollari). Procedura diagnostica (Tabella 2). 31 Benché le modificazioni ischemiche precoci non fossero un criterio di esclusione per il TPA nello studio NINDS originale, 32 le ricerche successive hanno dimostrato un aumento del rischio di conversione emorragica dell ictus ischemico, di esito neurologico sfavorevole e di morte nei pazienti con queste modificazioni. 27,33 Di conseguenza, la FDA, l American Heart Association e l American Academy of Neurology hanno emesso raccomandazioni contro il TPA nei pazienti con modificazioni ischemiche precoci maggiori. 34 Specificamente, le modificazioni ischemiche precoci che occupano un area pari a un terzo del territorio dell ACM o a un terzo di un emisfero cerebrale, l edema cerebrale e lo spostamento della linea mediana sono considerate controindicazioni relative al TPA a causa dell aumentato rischio di emorragia. 35 Tabella 4. Sintomi neurologici, diagnosi differenziali e modalità di imaging iniziale. Più estese sono le modificazioni ischemiche alla TC, maggiore è il rischio di sanguinamento com è stato dimostrato nello studio internazionale ECASS II. 33 Quando si discutono i reperti della TC del cranio con un radiologo prima di somministrare il TPA, è importante fare domande specifiche sulla presenza e sull estensione di queste modificazioni, oltre a chiedere se vi sia emorragia. La TC standard con mezzo di contrasto viene raramente usata poiché fornisce poche informazioni addizionali rispetto alla TC senza contrasto. Con l avvento degli apparecchi TC multidetettori e della tecnologia della TC spirale, tuttavia, si può eseguire l angio- TC per ottenere immagini extra e intracraniche dall arco aortico al vertice del cranio (Figura 25 a pag. 14). Le immagini vengono acquisite somministrando un bolo Sintomo neurologico Diagnosi differenziale Modalità per immagini iniziale Cefalea Stato mentale alterato o coma Febbre Deficit neurologici focali motori, sensitivi o deficit del linguaggio Sintomi neurologici focali atassia, anormalità dei nervi cranici Convulsioni Sincope Trauma Perdita traumatica della conoscenza (PDC) Puntura lombare pianificata Massa, emorragia traumatica o spontanea, ascesso cerebrale, sinusite, idrocefalo Massa, emorragia spontanea o traumatica, meningite, ascesso cerebrale, idrocefalo Meningite (valutazione dell ipertensione endocranica), ascesso cerebrale Massa, infarto ischemico, emorragia traumatica o spontanea, meningite, ascesso cerebrale, sinusite, idrocefalo Anormalità della fossa posteriore o del tronco encefalico, dissezioni vascolari Massa, emorragia traumatica o spontanea, meningite, ascesso cerebrale, sinusite, idrocefalo Trauma Emorragia, effetto massa, edema cerebrale Emorragia, danno assonale diffuso, effetto massa, edema cerebrale Pressione endocranica aumentata TC senza contrasto TC senza contrasto TC senza contrasto Dipartimento ambulatoriale ospedaliero TC del cranio o dell encefalo senza mezzo di contrasto Angio-TC del cranio, senza contrasto seguita da contrasto, ulteriori tagli ed elaborazione successiva Angio-RM del cranio con contrasto Angio-RM del collo con contrasto RM encefalo con contrasto Angio-RM, collo senza mezzo(i) di contrasto, seguita da mezzo(i) di contrasto e ulteriori sequenze TC senza contrasto, possibilmente seguita da RM/angio-RM o angio-tc, in base al contesto RM/angio-RM del cervello e del collo; FTC/angio-TC del cervello e del collo se la RM non è disponibile rapidamente TC senza contrasto, possibilmente seguita da RM Scarse indicazioni all imaging per la sincope, solo per il trauma conseguente TC senza contrasto Scarse indicazioni quando la PDC traumatica transitoria è isolata TC senza contrasto indicazioni limitate Emergency Medicine Practice 12

13 Figura 22. Modificazioni ischemiche precoci. Le modificazioni ischemiche precoci possono essere visibili entro 3 ore dall esordio dell ictus acuto. Esse includono l appianamento dei solchi, la perdita della differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca e il segno del cordone insulare. I solchi sono semplici spazi fra le circonvoluzioni contenenti LCR. La scomparsa dei solchi si verifica quando le circonvoluzioni adiacenti diventano edematose, facendo uscire il LCR dai solchi. La perdita della differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca si verifica quando le pompe ioniche si bloccano, portando all equilibrio dei gradienti di diffusione e allo spostamento dei liquidi. La normale capacità della TC di differenziare la sostanza grigia da quella bianca si basa sulle differenze della loro densità, dovute alle differenze del loro contenuto di liquidi e lipidi. La materia bianca contiene più grasso, è meno densa e perciò appare più scura alla TC. La materia grigia contiene meno grasso, è più densa e perciò appare più bianca alla TC. L edema locale nella regione dove si sviluppa l infarto rende la regione più scura alla TC, a causa della presenza di quantitativi di liquidi in eccesso. Questo maschera la normale differenziazione fra la sostanza grigia e quella bianca. Il segno del cordone insulare è un altra manifestazione di questa perdita della differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca. L insula è una regione di materia grigia che delinea il solco laterale, nella quale gli ictus ischemici del territorio di distribuzione dell arteria cerebrale media (ACM) possono dimostrare anormalità precoci. In questo paziente si sono verificate sia l appianamento dei solchi (A) sia la perdita della differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca (B). Sta diventando visibile anche la franca ipodensità dell ictus ischemico. Le anormalità sul lato sinistro del paziente sono particolarmente evidenti quando venga paragonato con le analoghe regioni normali sul lato destro del paziente (solchi normali [C] e normale differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca [D]). Figura 23. Modificazioni ischemiche precoci. La normale differenziazione fra la sostanza grigia e la sostanza bianca è sfumata. La materia grigia ha un contenuto lipidico inferiore della sostanza bianca mielinica e perciò appare più chiara alla TC. Questo porta all inatteso fatto che, alla TC, la sostanza grigia appare bianca e la sostanza bianca appare grigia. Le aree normali di sostanza grigia includono la corteccia cerebrale (A), il nucleo lenticolare (B), il nucleo caudato (C) e il talamo (D). Tracce di sostanza bianca separano queste strutture. rapido di mezzo di contrasto EV subito dopo la TC standard senza mezzo di contrasto. Le immagini grezze si ottengono in circa 60 secondi e la ricostruzione tridimensionale computerizzata può essere eseguita in 15 minuti. I risultati possono modificare profondamente il decorso del trattamento, poiché le vaste occlusioni di una grande arteria sono correlate con i punteggi della National Institute of Healt Stroke Scale 36 e possono indicare la necessità di un intervento endovascolare. Generalmente, la concordanza fra l angio-tc e l angiografia tramite cateterizzazione che è ancora il gold standard per la diagnosi delle stenosi vasali si avvicina al 95%. Per la stenosi severa dell arteria carotide, la sensibilità dell angio-tc si avvicina al 100% mentre la sensibilità per la diminuzione del flusso nel circolo del Willis è dell 89%. 37 Sebbene l angiografia tradizionale possa avere lievi vantaggi addizionali relativi alla caratterizzazione della lesione aterosclerotica (e la natura relativamente poco invasiva e rapida dell angio-tc) la rendono un opzione attraente per il medico d urgenza (supponendo che i rischi dell esposizione al mezzo di contrasto e alle ulteriori radiazioni siano accettabili per il paziente). L angio-tc usa l opacizzazione della vascolarizzazione cerebrale come surrogato per stimare la perfusione del parenchima. Si possono eseguire contemporaneamente studi TC perfusionali (CTPS) usando lo stesso bolo di mezzo di contrasto 38 e questi hanno una sensibilità e una specificità per il rilevamento dell ischemia rispettivamente del 95% e del 100%. 39 Misurando l aumento e la diminuzione della concen- 13 Emergency Medicine Practice

14 Figura 24. Angio-TC. Il segno dell ACM (arteria cerebrale media) iperdensa è un reperto TC di trombosi dell ACM. Può essere visto negli stadi immediati iperacuti di un ictus trombotico/ischemico e può guidare la terapia (come la somministrazione intrarteriosa dell attivatore del plasminogeno tessutale, TPA). Alla TC, l ACM iperdensa appare come una linea o un punto bianchi che rappresentano il vaso trombizzato. Si deve fare attenzione a non confondere questo reperto con l aspetto bianco del sangue fresco extravascolare nell ictus emorragico. In questo paziente, che si è presentato entro 30 minuti dall esordio di un emiplegia destra, la ACM normale non è visibile (A) mentre la ACM destra è trombizzata e dimostra il segno della ACM iperdensa (B). trazione del mezzo di contrasto iniettato nel tempo, i CTPS sono in grado di fare una stima della perfusione cerebrale ancora più diretta dell angio-tc che include misurazioni del volume ematico cerebrale e del flusso sanguigno cerebrale (Figura 26). Quantificando queste variabili, l obiettivo è quello di permettere ai medici di identificare aree del cervello che, per quanto ischemiche, siano potenzialmente ancora vitali la cosiddetta penombra ischemica. Questo ha delle implicazioni per il medico che tenta di soppesare i vantaggi della somministrazione endovenosa o intrarteriosa dei trombolitici in confronto al rischio di emorragia intracranica. L uso di routine dei CTPS potrebbe potenzialmente permettere una previsione più precisa degli esiti 40 e potrebbe persino preannunciare un cambiamento paradigmatico in una delle indicazioni alla somministrazione dei trombolitici: piuttosto che escludere l uso dei trombolitici nei pazienti che si presentano dopo un intervallo di tempo arbitrario (es. 3 ore), la terapia trombolitica potrebbe essere iniziata o esclusa in base alla visualizzazione o all assenza di un area di penombra che abbia la probabilità di trarre vantaggio da tale intervento. L uso di routine degli studi perfusionali in ambito ospedaliero (molto meno nel DEA) non è senza problemi. Primo, l usuale difficoltà di studiare con le immagini la fossa posteriore con le tecniche TC persiste. 26,41 Secondo, con ogni bolo di mezzo di contrasto si possono studiare solo volumi limitati di cervello, così l ischemia localizzata al di fuori del livello di interesse della scansione può non essere visualizzata, 42 benché questo problema venga parzialmente alleviato dall uso degli apparecchi multistrato o usando boli ripetuti di mezzo di contrasto. Terzo, malgrado il fascino teorico di questa tecnica, esistono soltanto piccoli studi in popolazioni limitate che confermano la capacità dei CTPS di rilevare l infarto, 43 predire la localizzazione 44 e le dimensioni 45 dell infarto e prevedere l esito finale. 43,45 È necessaria la conferma di questi studi prima che si possa raccomandare il loro uso nella pratica clinica di routine. Risonanza magnetica (RM) per l ictus acuto Le immagini RM standard per l ictus includono le immagini di ricognizione (scout), le immagini pesate in T1 e in T2 e l angio-rm. Gli apparecchi di nuova generazione, sempre più disponibili, incorporano metodi a elevata sensibilità come le immagini in diffusione (Diffusion Weighte Imaging-DWI), le sequenze ECO di gradiente (Gradient ECHO Pulse Sequencing-GEPS) e le immagini in perfusione (Perfusion Weighted Imaging-PWI). Eseguire la DWI è possibile fin dal In breve, la tecnica consiste nel rilevare ed elaborare un segnale in risposta al movimento delle molecole d acqua causato da due impulsi di radiofrequenza. Le modificazioni ischemiche possono essere rilevate molto presto, da 3 a 30 minuti dopo l insulto. In un pic- Figura 25. Angio-TC. In questo paziente con dissezione dell arteria carotide, un angio-tc permette una ricostruzione tridimensionale dei vasi, con sezioni trasversali posizionate a intervalli intorno alla periferia. Un flap intimale è debolmente visibile in alcune di queste sezioni trasversali (frecce). Emergency Medicine Practice 14

15 Figura 26. Scansione TC perfusionale. Una scansione TC perfusionale fornisce una mappa del flusso ematico nell ictus ischemico, identificando potenzialmente le aree ischemiche che potrebbero essere salvate dalla riperfusione. Qui viene confrontato il flusso ematico in regioni simili dei due emisferi cerebrali. Questa è una tecnica per immagini in continuo sviluppo nell ambito della ricerca ma non fa parte della routine nella maggior parte della pratica clinica. colo studio su 22 pazienti che si erano presentati entro 6 ore dall insorgenza dei sintomi, si è trovato che la DWI era sensibile al 100% e specifica al 100%. 48 In uno studio successivo, si è trovato che la DWI aveva una sensibilità nettamente superiore rispetto alla TC (91% contro 61%). 48 Quando contemporaneamente alla DWI viene eseguita l angio-rm come parte di un protocollo rapido per rilevare le stenosi vascolari, l uso associato delle due metodiche entro 24 ore dall ospedalizzazione ha migliorato notevolmente l accuratezza precoce dei sottotipi di ictus ischemico. 49 L utilità della DWI per rilevare l ischemia può anche essere presente quando il medico incontra un paziente con deficit a insorgenza non recente. Nei pazienti che si presentano con un ritardo medio di 17 giorni dall insorgenza dei sintomi, in un terzo dei casi i medici ottengono ulteriori informazioni (inclusa la chiarificazione del territorio vascolare colpito) eseguendo la DWI oltre alla T2 tradizionale. In questo terzo l informazione è stata definita altamente probabile nell influenzare le strategie di trattamento nel 38% dei casi. 50 La RM è superiore alla TC per rilevare le modificazioni ischemiche acute 46,48 e per visualizzare la fossa posteriore. 26,41 Tuttavia, la RM non è riuscita a soppiantare la TC come modalità di imaging di scelta nel DEA a causa delle considerazioni sui costi, della disponibilità del personale necessario, del tempo e della credenza radicata che la RM non sia affidabile per rilevare l emorragia intracerebrale. Almeno gli ultimi due fattori sono stati superati. Le nuove apparecchiature sono sempre più veloci con tempi di acquisizione che variano dai 3 ai 5 minuti, in confronto ai minuti necessari in precedenza. 51 Rispetto all emorragia, è stato provato che la DWI è sufficiente per escludere l emorragia intracerebrale. 52 Inoltre, negli studi che paragonavano la GEPS con la TC, la prima era almeno altrettanto utile per rilevare l emorragia intracranica a- cuta e effettivamente migliore per chiarire le modificazioni emorragiche croniche, 53,55 con una sensibilità che si avvicinava al 100% quando era interpretata da personale addestrato. 53 I problemi della spesa e del personale sono più complessi. L apparecchio RM costa e i costi associati con la metodica di imaging sono più o meno doppi rispetto a quelli della TC. 56 Non è noto se questi costi in futuro diminuiranno o se potranno essere giustificati in virtù di migliori risultati, minore permanenza in ospedale o altri endpoint misurabili. Il problema del personale è correlato non solo alla pura manodopera, ma anche alla necessità di un addestramento qualitativo. La RM necessita di tecnici particolarmente addestrati che impiegano molto tempo per ogni esame in confronto alla TC. Inoltre, si devono impiegare radiologi di livello esperto con un esteso addestramento alla RM poiché l interpretazione non è ancora riproducibile (benché i sostenitori della DWI mettano in rilievo che di fatto non vi è nessuna variabilità intra o inter osservatore con questa modalità). 48 Analogamente alla capacità della CTPS (CT Perfusion Studies) di identificare la penombra ischemica, l associazione fra DWI e PWI rende possibile fare delle deduzioni sull ischemia prima che si sia manifestata la lesione. La PWI viene eseguita con la RM standard e l angio-rm usando il gadolinio e necessita di un tempo complessivo per le immagini inferiore a 15 minuti. La PWI può essere eseguita su pazienti con controindicazioni al gadolinio (un evento raro, poiché si è trovato che il gadolinio è sicuro nella maggior parte dei casi, benché sia stata recentemente segnalata una fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti con patologia renale avanzata) 57 marcando magneticamente il sangue mentre esso entra nel cervello, una tecnica nota come marcatura arteriosa rotatoria continua (CASL). 58 I vantaggi nell utilizzo della DWI e della PWI (il cosiddetto mismatch ventilazione-perfusione) hanno iniziato ad accumularsi. I grandi difetti di perfusione 59,60 e i pazienti con occlusione arteriosa 61 sono a rischio aumentato di lesioni in espansione, e questo induce alcuni a suggerire che questi reperti dovrebbero spronare alla rivascolarizzazione precoce con i farmaci trombolitici o con dispositivi meccanici. Le anormalità di volume alla DWI e alla PWI durante l ictus acuto sono correlate con le scale NHI dell ictus acuto e con il punteggio neurologico cronico, e le dimensioni della lesione possono dare una previsione del deterioramento neurologico precoce. 62,63 Un ulteriore vantaggio delle tecniche avanzate come la DWI e la PWI è, come nel caso della CTPS, la possibilità di identificare le aree di ischemia che non sono ancora progredite a infarto, permettendo potenzialmente l estensione della tradizionale finestra delle tre ore per la somministrazione del trombolitici e/o uno spostamento del paradigma per confermare o escludere l ictus in base al mismatch ventilazione/perfusione. 64,65 Tuttavia, non è ancora stato provato che la PWI e la DWI siano pratiche e realizzabili per definire la penombra ischemica e il centro dell infarto, 66 e i trial head to head che confrontano gli 15 Emergency Medicine Practice

16 esami di diffusione/perfusione eseguiti con la RM versus la CTPS sono limitati. La Figura 27 mostra le immagini di un singolo paziente con varie modalità, che includono la TC, l angio-tc e l angio-rm. Ecografia per l ictus ischemico Figura 27. Valutazione multi-modale dell ictus. Questo paziente si è presentato con capogiro, nausea. La TC cerebrale (A) è stata interpretata come normale ma i sintomi erano allarmanti per un ictus del circolo posteriore. L angio-tc (B) ha suggerito una dissezione (freccia) dell arteria vertebrale destra. La RM (C) ha confermato l ictus ischemico (frecce) del territorio dell arteria cerebellare postero-inferiore (PICA), e l angio-rm (D) ha mostrato la dissezione vertebrale (freccia). Le tecniche ecografiche includono il Doppler (utilizzato per esaminare la velocità di flusso e la presenza di stenosi), la modulazione di luminosità ( brightnessmode, che consente i dettagli anatomici e strutturali del tessuto che viene illuminato), e il duplex (una combinazione delle due). L ecografia duplex della carotide è stata tradizionalmente predisposta in elezione (cioè, non in emergenza) per analizzare se l origine di un evento acuto ischemico in un dato paziente può essere causata da una stenosi dell arteria carotide. Gli studi hanno dimostrato risultati contrastanti; alcuni hanno documentato uno scarso rendimento dell ecografia (65% di sensibilità, 95% di specificità) in confronto all angio-rm (sensibilità dell %, specificità del %) e al gold standard dell angiografia a sottrazione digitale (come gold standard, per definizione il 100% della sensibilità e specificità). 67,68 L ecografia transcranica può essere utilizzata per visualizzare i vasi all interno e nelle vicinanze del circolo di Willis. Qui, è possibile identificare stenosi con ragionevole successo, sebbene in modo meno corretto per il sistema vertebro-basilare. Nell arteria carotide interna (ICA), la distribuzione delle rispettive sensibilità e specificità per questa prestazione è dell 85% e del 95%, ma crolla al 75% e all 85% nel sistema vertebro-basilare. Ulteriori vantaggi dell ecografia transcranica, da quanto è riferito, comprendono la capacità di identificare le vie collaterali, di visualizzare gli emboli pericolosi in tempo reale e di giudicare il successo della terapia nella fase post-trombolisi Inoltre, l ecografia è utilizzata a scopo terapeutico nei trial per aumentare l effetto trombolitico dei farmaci. 72 Se esiste un indicazione acuta per l ecografia, questa ha ricevuto alcune considerazioni, particolarmente con lo scopo di selezionare i pazienti per il trattamento trombolitico o endovascolare. La natura economica e non invasiva dell ecografia è ovviamente allettante, ma l integrità dei risultati è altamente operatore-dipendente. Inoltre, è impossibile differenziare in modo attendibile tra una stenosi completa e una stenosi di grado elevato, e la stenosi controlaterale può risultare in velocità di flusso rassicuranti (falsi negativi per la stenosi) omolateralmente Angiografia convenzionale mediante cateterismo per l ictus Tuttora considerato il gold standard per la diagnosi delle stenosi arteriose, l angiografia convenzionale tramite cateterismo è stata sostanzialmente migliorata con l avvento delle tecniche di sottrazione digitale che consentono la visualizzazione di rami corticali, anche piccoli, delle arterie intracraniche. Le tecniche endovascolari permettono la somministrazione di trombolitici intra-arteriosi e alcuni operatori sono in grado di effettuare la rimozione del coagulo e l angioplastica con o senza lo stent. 77 Tuttavia, nonostante la sua utilità quando le tecniche non invasive siano equivoche o conflittuali, questo esame è utilizzato solo in misura limitata nello scenario dell ictus ischemico a causa della sua natura invasiva e del rischio approssimativo dell 1% di ictus iatrogeno associato alla procedura. 78 Sommario dello studio per immagini dell ictus Gli obiettivi dell imaging neurologico nel paziente del DEA che si presenti con segni e sintomi coerenti con un ictus comprendono l esclusione di un emorragia intraparenchimale, di lesioni occupanti spazio e di altri simulatori dell ictus. Idealmente, la tecnica d imaging dovrebbe rivelare le aree d ischemia, le possibili cause sottostanti d ischemia (cioè, l occlusione vasale) e teoricamente identificare quelle aree che, sebbene ischemiche, siano ancora potenzialmente ricuperabili. Attualmente, non esiste un unica modalità d imaging che possa realizzare tutti questi obiettivi velocemente e a un costo ridotto, e non esiste una combinazione di studi che sia ampiamente disponibile in tutti i centri. Quando si prende in esame un paziente in cui si sospetta la diagnosi di ictus, lo si deve sottoporre a uno studio per immagini il più in fretta possibile con la modalità di imaging neurologico disponibile più velocemente per escludere l emorragia e altri simulatori Emergency Medicine Practice 16

17 di ictus. Tipicamente, si tratta di una TC senza contrasto. In assenza di controindicazioni all uso di mezzi di contrasto, sembra prudente eseguire simultaneamente l angio-tc per escludere l occlusione di grossi vasi. Se disponibile e se non ritarda un altra terapia indicata, lo studio TC perfusione può essere utile per la prognosi e per guidare le decisioni terapeutiche (cioè, l utilizzo dei trombolitici). Nei centri specializzati con l esperienza e le risorse necessarie, i protocolli RM dell ictus che includono la RM, l angio-rm, le sequenze pesate in diffusione (DWI), e le sequenze pesate in perfusione (PWI) possono essere fattibili dal DEA senza la necessità di uno studio TC precedente. Sospetta emorragia subaracnoidea (ESA) La puntura lombare (PL) è stata una prassi consueta nella valutazione di una sospetta ESA dopo una TC negativa, una consuetudine ancora difesa dai principali libri di testo di medicina d urgenza. 93 La sensibilità riportata della TC (di terza generazione o superiore) per l ESA è nel range del 90% nelle prime 24 ore, diminuendo dopo le 24 ore e oltre. 79 Uno studio recente sulla TC di quinta generazione non ha trovato un ESA nei pazienti sottoposti a una LP dopo una TC negativa. 80 Tuttavia, questa revisione retrospettiva ha esaminato solo 177 pazienti del DEA sottoposti sia alla TC sia alla PL. Le cartelle e il follow up dei pazienti sottoposti a TC ma non a puntura lombare non sono stati revisionati, così è possibile che i casi di ESA con TC del cranio negativa si siano verificati ma non siano stati scoperti. Inoltre, l intervallo tra l insorgenza della cefalea e la TC/PL non è stato annotato, così questo studio non fornisce alcuna informazione su una qualsiasi correlazione della sensibilità della TC con il tempo. In considerazione di un incidenza solo del 3,4% dell ESA nei pazienti del DEA con cefalea acuta, grave, non traumatica in confronto con numeri precedentemente riportati all incirca del 12%, la reale sensibilità della TC di quinta generazione può essere solamente del 61%. 24,80,81 Uno studio prospettico di pazienti che si presentavano con la peggiore cefalea della loro vita ha riportato una sensibilità del 97,5%; di nuovo, il piccolo numero di pazienti 107 ha prodotto un intervallo di confidenza di appena 91%. 24 Si ritiene che la sensibilità della TC declini con il passare del tempo a causa della clearance del sangue, ed è riferita solamente del 50% a sette giorni. 82 I medici d urgenza sono solo moderatamente accurati nel predire un ESA sulla base dell anamnesi clinica, 83 così un approccio conservativo che includa la PL dopo una TC del cranio negativa è probabilmente ancora giustificato in base alla sensibilità della TC. Anche gli autori di studi sulla sensibilità della TC sono riluttanti a dichiarare che la PL non è necessaria dopo una TC negativa. 84 Futuri progressi nella TC potranno eliminare questa necessità. Angiografia TC per ESA aneurismatiche Quando la TC del cranio senza mezzo di contrasto è negativa in un paziente con il sospetto di ESA, è giustificato un imaging neurologico aggiuntivo per accertare una malattia aneurismatica (cioè, esiste un ruolo per l angiografia TC)? Il ruolo preciso è ancora indefinito. Un piccolo studio ha trovato gli aneurismi nel 5,1% (6/116) dei pazienti con una TC negativa e una PL positiva e nel 2,5% (3/116) dopo una normale TC/PL. In considerazione dell incidenza degli aneurismi a bacca ( berry aneurysms ) nella popolazione generale, ritenuta essere all incirca dell 1-5%, è possibile che gli aneurismi scoperti in questi pazienti fossero incidentali e non la causa acuta dei sintomi dei pazienti. L impiego diffuso dell angio-tc potrebbe risultare nel ritrovamento di un grande numero di aneurismi asintomatici, risultanti in procedure non necessarie, inclusa l angiografia ufficiale e il trattamento endovascolare con spirale ( endovascular coiling ), con morbilità e mortalità associate. Forse il ruolo migliore dell angio-tc potrebbe essere nei pazienti in cui la puntura lombare non è eseguibile quelli con coagulopatie, per esempio. L angio-tc potrebbe essere utile anche nei pazienti con una probabilità pre-test di malattia particolarmente alta ma una TC senza mezzo di contrasto e una PL negative. 88 Studio per immagini delle dissezioni vascolari Le dissezioni vascolari delle arterie carotide e vertebrale sono cause relativamente rare di cefalea acuta e di sintomi neurologici; sono responsabili solo di circa il 2% di tutti gli ictus ischemici ma almeno del 20% di ictus nei giovani adulti La TC del cranio senza contrasto dovrebbe essere negativa nel caso di queste lesioni, purché non si sia prodotto un ictus ischemico. Inoltre, la dissezione delle arterie vertebrali dovrebbe avere come conseguenza un ischemia nella regione dell arteria basilare (che origina dalla confluenza delle arterie vertebrali) e i territori riforniti dall arteria basilare sono situati all interno della fossa posteriore, un area scarsamente visualizzata nella TC senza mezzo di contrasto. Sono disponibili diverse tecniche di imaging per questa diagnosi. L angio-tc, l angio- RM e l angiografia convenzionale hanno tutte una sensibilità e una specificità superiori al 95%. 92 Si deve richiedere lo studio per immagini della testa e del collo quando si sospettano queste diagnosi, per garantire che la lesione sia dentro il campo visualizzato (Figura 25). Imaging nell idrocefalo acuto e nel malfunzionamento delle derivazioni La TC del cranio senza mezzo di contrasto è lo studio di scelta iniziale per la diagnosi dell idrocefalo ostruttivo acuto. Con l allargamento dei ventricoli provocato dall ostruzione del normale efflusso di LCR, gli altri spazi contenenti liquido cefalorachidiano scompaiono progressivamente poiché il volume totale del contenuto del cranio è fisso (Figure 19 e 21). I ventricoli dilatati con solchi e cisterne piccoli o completamente scomparsi corrispondono a un idrocefalo. Al contrario, tutti gli spazi contenenti LCR sono allargati nell atrofia, 17 Emergency Medicine Practice

18 mentre sono tutti cancellati nell edema cerebrale. Occasionalmente si può riscontrare un quadro misto, con l idrocefalo ostruttivo e l edema cerebrale diffuso. Sono stati descritti alcuni criteri radiografici per l idrocefalo (Tabella 5). Figura 28. Disfunzione di una derivazione. Quant è frequente l ostruzione delle derivazioni nei bambini che si presentano con una sospetta ostruzione e sono sottoposti alla TC? Fino al 25% dei bambini che si presentano con una sospetta disfunzione delle derivazioni, può avere un anomalia che richiede un intervento chirurgico. Che sensibilità e specificità ha la TC in un paziente con una derivazione ventricolare e il sospetto di una disfunzione dello shunt? La sensibilità della TC del cranio senza contrasto è riferita dell 83%, con una specificità del 76%. Per tradizione, si esegue anche una sequenza radiologica della derivazione (una serie di radiografie semplici senza contrasto che seguono il percorso della derivazione dalla testa alla destinazione, di solito il peritoneo). Le sequenze della derivazione hanno una bassa sensibilità (20%) ma un elevata specificità (98%). Gli studi non suggeriscono una notevole utilità di quest esame nei pazienti con una TC senza contrasto normale, ma la sequenza radiologica può essere occasionalmente positiva in questi pazienti (Figura 28). In una serie di casi, 3 pazienti dei 233 sottoposti a uno studio per immagini avevano la TC del cranio normale ma le sequenze radiologiche della derivazione anormali e una documentata ostruzione della derivazione. 93,94 Neuroimaging nei pazienti con crisi comiziali Il neuroimaging dei pazienti con crisi comiziali di nuova insorgenza che siano ritornati a una situazione neurologica di base normale è una raccomandazione di Livello B nell ACEP Clinical Policy del 2004 sulle crisi comiziali (Tabella 6). Le raccomandazioni di Livello B generalmente riflettono un evidenza con una moderata certezza sulla base di studi di Classe II (es., trial non randomizzati, studi retrospettivi o osservazionali, studi caso-controllo) che affrontano direttamente un problema clinico o di un ampio consenso di Tabella 5. Reperti radiografici dell idrocefalo acuto. Ventricoli laterali dilatati Appianamento dei solchi Corni temporali entrambi > 2 mm Scomparsa delle fessure silviana e interemisferica Rapporto massima ampiezza dei corni frontali: diametro interno dalla lamina interna alla lamina interna > 0,5 Rapporto della massima ampiezza dei corni frontali diviso per il massimo diametro biparietale > 30% Ipodensità periventricolare dovuta all assorbimento transependimale Aspetto globoso dei corni frontali dei ventricoli laterali e del terzo ventricolo, anche noti come ventricoli Mickey Mouse ostruzione dell acquedotto La serie radiologica della derivazione VP è una sequenza di radiografie semplici che documentano il decorso di una derivazione dal cervello all addome. Raramente, la serie radiologica di una derivazione può rivelare un anormalità non segnalata dalla TC cerebrale. Molto più frequentemente, la sequenza radiologica di una derivazione sarà anormale solo se la TC del cranio dimostra un idrocefalo. In questo paziente, è impercettibilmente visibile una discontinuità tra il catetere derivativo nel torace e nell addome (doppia freccia). r esperti in base a studi di Classe III (es., resoconti di casi clinici o serie di casi). Quali sono le basi delle raccomandazioni dell ACEP? Gli studi sui pazienti con crisi comiziali di nuova insorgenza mostrano un elevata percentuale di risultati anormali del neuroimaging, fino al 41%, spesso insospettati sulla base dell anamnesi o dell esame obiettivo Non è ovvio che ci sia una relazione causale tra alcune anormalità della TC ritrovate in questi studi e la crisi comiziale acuta oppure che dagli studi per imma- Emergency Medicine Practice 18

19 Tabella 6. Indicazioni per il neuroimaging dei pazienti adulti con crisi comiziali di nuova insorgenza. Raccomandazioni per tutti i pazienti, anche con il ripristino dello stato neurologico di base Deficit focali nuovi Alterazione persistente dello stato mentale Febbre Trauma Cefalea persistente Anamnesi di neoplasia Terapia anticoagulante AIDS o immunocompromissione Età superiore ai 40 anni gini della TC derivi un qualsiasi cambiamento nel trattamento. Una revisione sistematica ha riscontrato che tra tutti i pazienti adulti del DEA con crisi epilettiche di nuova insorgenza, il 17,7% aveva una TC del cranio anormale il 26,6% è stato sottoposto a una TC del cranio. Tra i pazienti con AIDS e una crisi epilettica di nuova insorgenza, il rischio appare ancora più alto (30%), con frequenti diagnosi TC di toxoplasmosi cerebrale, leucoencefalopatia multifocale progressiva, e linfoma del SNC. 99 I fattori di rischio per lesioni potenzialmente pericolose per la vita includono i deficit focali nuovi, l alterazione persistente dello stato mentale, la febbre, il trauma, la cefalea persistente, l anamnesi di neoplasia, la terapia anticoagulante, l AIDS, o l immunocompromissione, o l età superiore ai 40 anni. Se la crisi comiziale è nuova o ricorrente, la TC d emergenza è raccomandata per i pazienti con uno qualsiasi di questi elementi. 100 La TC senza contrasto è il metodo iniziale di imaging neurologico poiché la maggior parte delle lesioni pericolose per la vita (emorragia, edema, effetto massa, idrocefalo) si dovrebbe scorgere con questa modalità. La TC con contrasto o la RM possono essere indicate se la TC senza contrasto è normale e rimane il sospetto di una lesione strutturale. Crisi convulsive febbrili e crisi epilettiche ricorrenti Tabella 7. Crisi convulsiva febbrile semplice (neuroimaging generalmente non indicato). Da tre mesi a cinque anni di età Generalizzata Durata < 15 minuti Non si ripete nell arco di 24 ore Crisi convulsive febbrili complesse (il neuroimaging può essere indicato, sebbene studi recenti suggeriscano il basso rischio di un intervento d emergenza) Età inferiore ai tre mesi o superiore ai cinque anni Focale, con o senza generalizzazione secondaria Durata > 15 minuti Ricorre entro 24 ore Il neuroimaging non è raccomandato né in emergenza né in urgenza per i pazienti con tipiche crisi convulsive febbrili semplici (Tabella 7) o crisi epilettiche ricorrenti con caratteristiche classiche rispetto all anamnesi di precedenti crisi epilettiche del paziente. 100 Le crisi convulsive febbrili complesse richiedono il neuroimaging d emergenza? Uno studio recente ha trovato che sebbene il 16% dei bambini che si presentano con crisi convulsive febbrili complesse di nuova insorgenza abbia reperti anormali alla TC o alla RM, nessuno richiede un intervento in emergenza (0%, 95%, CI 0-4%). 101 Le crisi epilettiche parziali suggeriscono un anormalità strutturale e focale del cervello e quindi impongono uno studio per immagini? Uno studio dal Sud Africa, in una regione con un elevata incidenza di tubercolosi e neurocisticercosi, mette in dubbio questo principio. Questo studio di coorte prospettico di 118 bambini con crisi epilettiche parziali di nuova insorgenza ha trovato TC anormali solo in 8 (7%) pazienti, di tutti quanti era stata sospettata in modo prospettico la diagnosi TC. I ricercatori hanno concluso che l esame di routine richiederebbe 11 scansioni e 5 cicli di terapia antielmintica per prevenire un caso di disturbo epilettico infantile, in confronto a nessuna scansione e 11 cicli terapeutici se tutti i pazienti epilettici fossero trattati in modo empirico. 102 Ovviamente, questo studio proviene da una popolazione abbastanza differente da quella degli U.S. e i suoi risultati devo essere osservati in questo contesto. Neuroimaging nella sincope La TC del cranio è di solito richiesta come parte della valutazione di un paziente con una sincope, nonostante scarse evidenze ne sostengano l utilizzo. La sincope è una breve, non traumatica perdita di coscienza con perdita del tono posturale. La maggior parte delle sincopi sono dovute a una globale ipoperfusione cerebrale, ma il cervello generalmente è la vittima della sincope, non la causa. La sincope è raramente dovuta all ictus, poiché la perdita di coscienza richiede la mancanza di flusso sanguigno ad entrambi gli emisferi cerebrali o al sistema attivatore reticolare del midollo nel tronco cerebrale. Studi sul rendimento diagnostico della TC del cranio eseguita per la sincope dimostrano minimi processi patologici chiaramente correlati all episodio sincopale. 103 In uno studio retrospettivo, il 34% dei pazienti che si era presentato a un DEA cittadino è stato sottoposto a TC del cranio, in un solo paziente (0,7%) è stata identificata l eziologia con l imaging (infarto del circolo posteriore). 104 Un secondo studio retrospettivo ha trovato che 283 su 649 (44%) pazienti ricoverati con sincope in due ospedali universitari cittadini, dal 1994 al 1998, sono stati sottoposti a TC del cranio, cinque dei quali (2%) hanno rivelato un apparente diagnosi causale; 10 pazienti sono stati sottoposti a RM senza una diagnosi eziologica della sincope. L utilizzazione della TC del cranio è diminuita dal 61% dei pazienti con sincope al 33% dal 1994 al 1998, ma il rendimento diagnostico è rimasto estremamente basso, sotto l 1% per entrambi i gruppi. 105 Uno 19 Emergency Medicine Practice

20 studio prospettico osservazionale ha riscontrato una percentuale del 39% di TC del cranio nei pazienti del DEA con sincope all Harvard s Beth Israel Deaconess Medical Center, con solo un 5% di anormalità alla TC del cranio. Questo gruppo di ricerca ha proposto che una regola decisionale per la TC del cranio nella sincope potrebbe ridurne l utilizzazione del 25-50%, sebbene tale regola non sia stata convalidata in modo prospettico (Tabella 8). 106 La TC del cranio può essere giustificata quando l anamnesi e l esame obiettivo non escludono completamente altre diagnosi come una crisi epilettica o un ictus, o quando dall episodio sincopale ne consegue un trauma. 107 Neuroimaging del danno cerebrale da trauma Per la valutazione del danno cerebrale da trauma (TBI), la TC senza contrasto rimane la principale modalità di imaging. I danni cerebrali possono includere l emorragia subaracnoidea traumatica, l ematoma subdurale, l ematoma epidurale, l emorragia intraparenchimale, il danno assonale diffuso, e l edema cerebrale traumatico. Le lesioni concorrenti possono comprendere le lesioni ossee come la frattura cranica. Più raramente, i traumi del cranio e del collo possono risultare in una dissezione vascolare delle arterie intracraniche o extracraniche (carotide o vertebrale), con potenziali esiti neurologici catastrofici come un ictus ischemico. Epidemiologia del danno cerebrale da trauma L incidenza di una lesione intracranica acuta osservata alla TC in seguito a un TBI lieve (punteggio Glasgow Coma Scale-GCS: 13-15) è approssimativamente del 6-9%, ma non tutte le lesioni identificate risultano in un cambiamento clinicamente rilevante del trattamento. 108,109 L otto percento dei pazienti nella fase di derivazione della Canadian CT Head Rule aveva potenzialmente importanti reperti nella TC del cranio, eppure solo l 1% è stato sottoposto a un intervento neurochirurgico. 109 Lo studio NEXUS-II ha arruolato pazienti in 21 istituti medici negli Stati Uniti, includendo tutti i pazienti del DEA che erano stati sottoposti alla TC del cranio dopo un trauma cranico chiuso, indipendentemente dal GCS o dall esame obiettivo neurologico. Ci sono state lesioni craniche da trauma chiuso clinicamente significative (definite in modo prospettico, Tabella 9) nel 6,7-8,7%. 110,111 Per gli scopi dello studio NEXUS-II, una lesione cerebrale traumatica clinicamente significativa era definita, in base a ricerche precedenti, come una lesione che poteva richiedere un Tabella 8. Regole decisionali proposte per la TC del cranio nella sincope, non ancora confermate. La TC del cranio è indicata solo per i pazienti con: Segni o sintomi di patologia neurologica che comprenda la cefalea Trauma al di sopra delle clavicole Assunzione di coumadin Età superiore a 60 anni Tabella 9. NEXUS-II: lesioni intracraniche considerate significative. Effetto massa o appianamento dei solchi Segni di erniazione Compressione delle cisterne basali o spostamento della linea mediana Ematomi sostanziali epidurali o sottodurali (maggiori di 1,0 cm in ampiezza o causanti un effetto massa) Contusione cerebrale sostanziale (maggiore di 1,0 cm in diametro o in più di un area) Emorragia subaracnoidea estesa Emorragia nella fossa posteriore Emorragia intraventricolare Emorragia bilaterale di qualsiasi tipo Fratture della teca cranica depresse o diastatiche Pneumoencefalo Edema cerebrale diffuso Danno assonale diffuso intervento chirurgico (come una craniotomia, un monitoraggio invasivo della pressione endocranica, o la ventilazione meccanica) o come una lesione con la potenzialità di un rapido deterioramento o di una disfunzione neurologica a lungo termine. 112 In base allo studio NEXUS-II, un normale medico d urgenza che valuti pazienti con una gamma di GCS e di reperti neurologici potrebbe aspettarsi di trovare un anormalità nella TC del cranio potenzialmente importante in 1 su 20 o in 1 su 10 pazienti a cui la TC del cranio sia stata richiesta dopo un trauma chiuso. 110,111 Stiehl e collaboratori in Canada hanno dimostrato un incidenza del 6% di lesioni craniche nei pazienti del DEA sottoposti a TC dopo una lesione cranica chiusa, sebbene essi abbiano altresì dimostrato una grande eterogeneità nelle consuetudini a richiedere esami dei medici del DEA, con un 6,5-80% dei pazienti con trauma cranico sottoposti alla TC a seconda del medico curante. 113 Un certo numero di regole decisionali sono state analizzate per indirizzare lo studio neurologico per immagini ai pazienti con un rischio elevato di lesione intracranica. Radiografie del cranio per il trauma cranico chiuso La linea di condotta dell ACEP per l alterazione dello stato mentale e il trauma cranico chiuso lieve afferma che le radiografie semplici del cranio non hanno essenzialmente alcuna utilità nella [valutazione in emergenza dei pazienti con alterazione dello stato mentale]. 114 Sorprendentemente, esse sono ancora ampiamente utilizzate nell attività d emergenza internazionale. Nel Regno Unito, le lastre del cranio sono richieste in circa il 20% dei pazienti con trauma cranico chiuso, una diminuzione del 50% dal passato. 115 Alcuni ricercatori hanno considerato che questo esame diagnostico potrebbe giocare un ruolo limitato quando la TC non è disponibile. 116,117 Regole decisionali cliniche per il trauma cranico chiuso Le regole decisionali cliniche sono state realizzate da diversi gruppi negli Stati Uniti e in Canada, con mode- Emergency Medicine Practice 20

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