EMERGENCY MEDICINE PRACTICE

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1 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 Dicembre Anno 13, numero 12 Autore Micelle Haydel, MD Associate Clinical Professor, Residency Program Director, Section of Emergency Medicine, Louisiana State University Health Science Center, New Orleans, LA. Revisori Jeffrey J. Bazarian, MD, MPH Associate Professor of Emergency Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY. Jennifer Roth Maynard, MD Family and Sports Medicine Consultant, Senior Faculty, Primary Care Sports Medicine Fellowship, Mayo Clinic, Jacksonville, FL. Linda Papa, MD, CM, MSc, CCFP, FRCP(C), FACEP Director of Academic Clinical Research, Graduate Medical Education, Orlando Health; Associate Professor, University of Central Florida College of Medicine, Orlando, FL. Obiettivi ECM Una volta completato questo articolo, dovreste essere in grado di: 1. Identificare i criteri ad alto e basso rischio per lesioni intracraniche nei pazienti con trauma cranico. 2. Elencare le indicazioni per gli accertamenti radiologici nel TBI lieve. 3. Spiegare le sequele sia a breve che a lungo termine del TBI lieve e l importanza di un follow-up corretto. 4. Riconoscere l importanza delle commozioni cerebrali da sport. 5. Discutere la valutazione dei sospetti TBI lievi nei neonati e nei bambini. Versione originale: 1 settembre 2012 Data di revisione più recente: 10 luglio 2012 Approccio al trauma cranico lieve in DEA Abstract Negli Stati Uniti oltre 1,7 milioni di persone ogni anno necessitano di cure sanitarie per una lesione al capo ed i medici d urgenza, ogni giorno, devono identificare rapidamente il piccolo sottogruppo di pazienti che potrebbero avere una lesione intracranica potenzialmente mortale, mantenendo al minimo, nel contempo, i costi eccessivi, gli esami diagnostici non necessari, l esposizione a radiazioni ionizzanti ed i ricoveri. Sia che lavorino in un piccolo ospedale in un area rurale che in un grande centro ospedaliero urbano, i medici d urgenza svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel trattamento dei traumi cranici lievi. Questa rassegna valuta gli studi sull argomento, le linee guida e le regole decisionali relative al trauma cranico lieve, esaminando il concetto di esami seriati per identificare le lesioni intracraniche importanti, l approccio ai pazienti pediatrici ed anziani ed il trattamento dei pazienti in terapia anticoagulante o antipiastrinica o con diatesi emorragica. Si esaminano anche le evidenze relative alle commozioni cerebrali da sport ed alla sindrome post-concussiva; sono stati, inoltre, inclusi gli strumenti per valutare e per prendere decisioni circa le dimissioni del paziente. Presentazione dei casi Sono le 8 di sera e stai entrando nella routine del primo di una lunga serie di turni notturni. Dopo aver esaminato la cartella clinica del quarto caso di trauma cranico, ti chiedi: Ma stasera fanno il 3 x 2 sui traumi cranici?. I tuoi pazienti sono: Un ragazzo di 16 anni che ha avuto uno scontro testa a testa con un altro giocatore durante una partita di calcio. È rimasto confuso per diversi minuti ed ora ha mal di testa. L allenatore ha detto ai genitori che era una commozione cerebrale e che doveva andare al Pronto Soccorso a farsi controllare, prima di tornare a giocare.

2 Una donna di 38 anni coinvolta in un incidente d auto a bassa velocità. Dichiara di avere avuto un black-out di alcuni secondi, ma che ora sta bene. Un neonato di 2 mesi che è stato portato dai genitori con un bernoccolo in testa. Dicono che la babysitter ha raccontato loro che il bambino è rotolato giù dal letto mentre gli stava cambiando il pannolino. Un alcolista ben noto (a te) portato dalla polizia, ubriaco e con una abrasione alla tempia. Non ha idea di come se la sia provocata e chiede qualcosa da mangiare. Questi 4 casi sembrano essere tutti traumi lievi, ma sai che c è la possibilità che questi pazienti abbiano una lesione neurochirurgica e che tutti e 4 siano a rischio di conseguenze. Riesamini sistematicamente nella tua testa tutti i componenti fondamentali dell esame obiettivo di un paziente con trauma cranico, le indicazioni per richiedere accertamenti radiografici in DEA e le informazioni che ti servono al momento delle dimissioni del paziente per prepararlo, e preparare i familiari, a cosa può aspettarlo. Lo studente di medicina che ti affianca è impressionato dalla complessità di questi casi, che riteneva essere, invece, molto semplici. Introduzione Trauma cranico lieve (Mild Traumatic Brain Injury - TBI o MTBI) e commozione cerebrale sono termini spesso utilizzati in modo interscambiabile. Indipendentemente dal nome utilizzato, i medici d urgenza sanno che dovranno visitare, ad ogni turno, diversi pazienti che hanno avuto un trauma al capo non penetrante. L approccio clinico a questi pazienti è molto variabile e, nonostante la presenza di linee guida cliniche, la maggioranza dei pazienti verrà sottoposta a tomografia computerizzata (TC) e quasi sempre questi esami daranno un esito nella norma. La sfida per il medico d urgenza è di identificare il piccolo sottogruppo di pazienti che presentano una lesione intracranica potenzialmente fatale minimizzando, allo stesso tempo, i costi, i ricoveri e gli esami diagnostici non indispensabili. I medici d urgenza devono documentare accuratamente l esame obiettivo neurologico di base per poterlo confrontare con gli esami ripetuti durante l osservazione e fornire, al momento della dimissione, le informazioni necessarie a preparare il paziente ed i suoi familiari sulle possibili conseguenze del trauma cranico, indipendentemente da quanto questo sembri lieve. Un altro aspetto, in via di definizione, riguarda la gestione e il trattamento dei traumi cranici in corso di attività sportiva di squadra: solo 2 Stati americani non hanno ancora leggi in atto o in fase di approvazione che regolino il ritorno al gioco attivo dei ragazzi infortunati, con il divieto di tornare a giocare il giorno stesso dell infortunio. 1 Inoltre, il 50% del personale militare non attivo si rivolge al servizio sanitario al di fuori del Veterans Health Administration System. 2 I medici d urgenza, quindi, possono aspettarsi di dover fornire assistenza ad un numero sempre crescente di personale militare che torna negli Stati Uniti con sintomi post-concussivi. Considerata la patologia tipica delle guerre in Iraq ed in Afghanistan, la TBI lieve ha interessato, ad oggi, circa soldati 3,4 e di questi il 30% soffre di sintomi post-concussivi persistenti. 5 Valutazione critica della letteratura La valutazione della letteratura è complessa, mancando di uniformità spesso con disaccordi importanti circa la terminologia utilizzata per descrivere queste lesioni. Gli studi spesso mancano anche di coerenza nel timing di valutazione del danno, presentano bias di selezione e presentano valutazioni sugli esiti conflittuali. Questa rassegna della letteratura è stata eseguita ricercando in PubMed ed in Ovid MEDLINE gli articoli sul TBI pubblicati tra Tabella 1. Principali linee guida per il trauma cranico lieve. Organizzazione Indirizzo web Centers for Disease Control and Preven tion American College of Emergency Physi cians Brain Trauma Founda tion American Academy of Pediatrics Zurich Consensus on Concussion in Sports (SCAT2) Defense and Veterans Brain Injury Center (MACE2) National Conference of State Legislatures (regole per il reintegro al gioco) Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

3 il 1966 ed il Le parole chiave erano: trauma cranico, commozione cerebrale, MTBI, neuroimaging, sindrome postconcussiva, sport, e sindrome da secondo impatto. Gli articoli emersi da questa ricerca hanno fornito i contenuti ed il background per l ulteriore ricerca manuale della letteratura. Sono stati esaminati più di 650 articoli, dei quali 158 sono stati inseriti in questo articolo come riferimento per il lettore. Sono state, inoltre, valutate le principali linee guida pubblicate sul TBI, tra cui le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), del Brain Trauma Founda tion, dell American College of Emergency Physicians (ACEP), dell American Academy of Neurology, dell American Academy of Pediatrics, del corso sull Advanced Trauma Life Support (ATLS ) e dell Eastern Association for the Surgery of Trauma. Gli indirizzi web delle diverse linee guida sono elencati nella Tabella 1. Definizioni Commozione cerebrale, termine comune in medicina dello sport, è stato utilizzato come sinonimo di TBI lieve per descrivere un paziente che ha subito un trauma al capo con conseguente alterazione temporanea delle capacità cognitive, della funzionalità motoria o del livello di conoscenza. Meno del 10% dei pazienti con commozioni cerebrali da attività sportiva soffrono di una perdita di conoscenza e la caratteristica di queste commozioni è la presenza clinica di alterazioni della funzionalità neurologica che compaiono immediatamente e si risolvono spontaneamente in breve tempo. 6 In questo articolo, il termine TBI lieve verrà utilizzato per descrivere i pazienti che hanno avuto un trauma non penetrante al capo di tipo diretto o indiretto, che hanno un valore iniziale della Glasgow Coma Scale (GCS) di e che possono avere sintomi somatici, cognitivi o affettivi. È in corso uno sforzo di ricerca enorme sulle implicazioni, sia a breve che a lungo termine, della TBI lieve ed è, quindi, fondamentale darne una definizione concisa ed universale. Epidemiologia Negli Stati Uniti 1,7 milioni di persone ogni anno si rivolgono ai sanitari per un trauma cranico. 7 Altri 3,8 milioni hanno, sempre ogni anno, traumi al capo causati da attività sportive o ricreative, ma la maggioranza di questi non si rivolge ad un medico Il TBI è più comune nei bambini e nei giovani (dalla nascita ai 24 anni), con un successivo picco di incidenza negli adulti con più di 75 anni. I maschi sono più rappresentati in tutti i gruppi, con un rapporto M : F 3 : 1; in alcune discipline sportive, però, la percentuale di commozioni è più alta nelle donne. 9,11 Le 4 cause principali di TBI trattate in DEA sono: 9 cadute; incidenti in auto/moto; colpi non intenzionali con/contro un oggetto, incluse le lesioni sportive e ricreative; aggressioni. Morbilità e mortalità Circa l 80% dei pazienti con TBI che si presentano in DEA viene trattato e dimesso. 12 Di quelli con TBI lieve, < 10% hanno una lesione intracranica (Intracranial Injury - ICI) identificata con la TC e < 1% dei pazienti avrà bisogno di un intervento neurochirurgico. 13 Gli anziani (> 65 anni) rappresentano il gruppo di pazienti con la percentuale più alta di ricoveri ospedalieri e di morte; l età è un predittore molto più forte di esito negativo di quanto sia la causa specifica della lesione. 9,13 I danni causati da incidenti in auto o in moto rappresentano la causa principale di ricoveri e decessi da TBI, con la mortalità maggiore nelle persone di età compresa tra i 20 ed i 24 anni. Le cadute rappresentano la seconda causa di ricovero per TBI con la mortalità più alta nelle persone con età superiore ai 65 anni. La terza causa di decesso per TBI sono le aggressioni, con la mortalità più alta nelle persone tra i 20 ed i 35 anni. Fino al 30% dei pazienti dimessi con una diagnosi di TBI lieve presenteranno sintomi 3 mesi dopo la lesione (conosciuta come sindrome post-concussiva) ed il 15% rimarrà sintomatico anche 1 anno dopo la lesione. 9,14 I costi medici annuali diretti ed indiretti (come la perdita di produttività) della TBI superano, negli Stati Uniti, i 60 miliardi di dollari. 15 Fisiopatologia La TBI lieve è un processo fisiopatologico complesso, causato da forze biomeccaniche traumatiche dirette o indirette al capo. I sintomi riflettono un disturbo funzionale, piuttosto che un danno strutturale che possa essere identifi- Dicembre Emergency Medicine Practice 3

4 cato attraverso i normali accertamenti radiologici. Il meccanismo esatto alla base delle caratteristiche cliniche della TBI lieve rimane ancora oscuro, ma con l uso della risonanza magnetica funzionale (RMF) i sintomi clinici possono essere mappati per identificare aree specifiche del cervello che presentano danni assonali. 16 Le attuali ricerche suggeriscono che i traumi non penetranti che causano interruzioni neuronali portino ad uno stato ipermetabolico temporaneo che, quando accompagnato da alterazioni del flusso ematico cerebrale e dell autoregolazione, provoca i sintomi clinici della TBI lieve. 17 Sono state identificate diverse proteine che vengono rilasciate dal sistema nervoso centrale (SNC) lesionato e che rivestono un possibile ruolo di biomarker serici nei pazienti con TBI lieve. 18 Le lesioni secondarie sono causate da una moltitudine di cascate neurobiologiche complesse che si ritiene siano aggravate da fattori quali l ipossia, l ipotensione, l iperglicemia, l ipoglicemia e l ipertermia. 17,19 Solitamente questi cambiamenti microscopici sono temporanei, ma lesioni ripetute hanno effetti biopatologici duraturi nel tempo. 17 Dal 6% all 8% dei pazienti con TBI lieve hanno lesioni specifiche visibili con la TC Tra queste lesioni ricordiamo l emorragia subaracnoidea, gli ematomi subdurali o epidurali, le contusioni cerebrali, l emorragia intraparenchimale e i segni di danno assonale quali l edema e l emorragia petecchiale. L emorragia subaracnoidea traumatica è causata dalla lesione dei vasi della pia madre, con la conseguente presenza di sangue nello spazio subaracnoideo (nei solchi e nelle cisterne). Gli ematomi subdurali sono più frequentemente conseguenze di una lesione delle vene ponte, con stravaso ematico sotto la dura madre. Gli ematomi epidurali sono causati da una frattura cranica che lesiona una arteria ed il sangue che fuoriesce spinge la dura, normalmente strettamente adesa, lontana dalla teca cranica. Le contusioni sono aree di emorragie puntiformi e di edema cerebrale, solitamente causate da lesioni da accelerazione-decelerazione contro le superfici ossee del cranio. Le emorragie intracerebrali sono causate dalla lesione di un vaso parenchimale o dall aggregazione di contusioni cerebrali. Le lesioni assonali avvengono a causa di una rapida rotazione o decelerazione, che provoca l allungamento e l interruzione degli assoni, il che produce emorragie petecchiali e/o edema a livello della giunzione materia bianca/ materia grigia, del corpo calloso e/o del tronco cerebrale. Le fratture del cranio possono essere lineari o comminute, con diversi gradi di depressione. Possono influire sulle strutture anatomiche adiacenti nei seguenti modi: { le fratture che attraversano l arteria meningea sono spesso accompagnate da ematomi epidurali, mentre quelle che attraversano un seno durale possono causare ematomi subdurali e trombosi; 23 { le fratture attraverso la base del cranio ed il canale carotideo possono provocare la dissecazione dell arteria carotide; 24 { le fratture basali del cranio sono spesso accompagnate da lesioni durali e perdite di fluido cerebrospinale (FCS). Cure pre-ospedaliere Come sempre avviene in emergenza territoriale, il luogo dell infortunio deve essere messo in sicurezza, per ridurre i rischi dei presenti e del personale d emergenza. L esame obiettivo di un paziente vigile con una lesione al capo deve essere sistematico, per essere sicuri di identificare eventuali lesioni occulte. 25 Dato il rischio, nei pazienti con TBI, di un danno vertebrale, il loro trattamento dovrà essere concomitante con la valutazione della colonna. 26 Anche se raramente nei pazienti con TBI lieve ed isolata è necessario ossigenare, ventilare o intervenire sull emodinamica, si è visto che episodi di ipossia, di ipercapnia e di ipotensione possono peggiorare l outcome finale e devono, quindi, essere rapidamente risolti Si deve anche eseguire una rapida e mirata valutazione neurologica, con particolare attenzione al punteggio GCS, 31 all esame delle pupille e della funzionalità motoria in generale. Il monitoraggio ripetuto del punteggio GCS è uno strumento dinamico che dà rapidamente indicazioni su un eventuale deterioramento neurologico. 32,33 (Vedi Tabella 2). I pazienti con lesioni da attività sportiva possono essere esaminati utilizzando lo Sports Concussion Assessment Tool-2 (SCAT2), che documenta i sintomi e la coordinazione, oltre a comprendere gli elementi del Balance Error Scoring System (BESS), del Standardized Assessment of Con cussion (SAC), e del punteggio Maddocks per la memoria. 6 (Vedi Tabella 3, pag. 6). In ambito militare viene utilizzato il Military Acute Concussion Evaluation-2 (MACE2) per la documentazione dei sintomi e per la valutazione dei deficit mnemonici e della concentrazione. 3 Sia lo SCAT2 che il MACE2 sono disponibili online. (Vedi la Tabella 1, pag. 2). Trasporto Il personale di emergenza territoriale e i medici della centrale operativa devono conoscere le indicazioni per il trasporto ad una struttura con un reparto neurochirurgico. La Brain Trauma Foundation raccomanda che tutte le 4 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

5 Tabella 2. Punteggi della scala del coma di Glasgow. Componente Adulti Punteggio Bambini Punteggio Migliore apertura degli occhi Spontanea 4 Spontanea 4 A stimoli verbali 3 A stimoli verbali 3 A stimoli dolorosi 2 A stimoli dolorosi 2 Nessuna apertura 1 Nessuna apertura 1 Migliore risposta verbale Orientata 5 Emissione corretta di suoni e pianto 5 Confusa 4 Pianto irritabile 4 Parole sconnesse 3 Pianto inconsolabile 3 Incomprensibile 2 Gemiti 2 Nessuna risposta verbale 1 Nessuna risposta verbale 1 Migliore risposta motoria Obbedisce ai comandi 6 Movimenti normali e spontanei 6 Dolore localizzato 5 Si ritrae al tocco 5 Si ritrae da dolore 4 Si ritrae al dolore 4 Flessione al dolore 3 Flessione al dolore 3 regioni americane abbiano un sistema di cure traumatologiche con protocolli stabiliti, che possano regolare il trasporto dei pazienti con TBI. 27 La maggioranza dei protocolli dell emergenza territoriale prescrivono per i pazienti con TBI ed un punteggio GCS < 14 il trasporto ad un centro traumatologico di Livello I o II. Uno studio recente su 52,000 pazienti, eseguito utilizzando il National Trauma Database, ha rilevato che chi aveva un punteggio GCS 13 aveva una probabilità di morte prima di arrivare in ospedale 17 volte più alta di chi aveva un punteggio GCS più elevato. 32 Trattamento in DEA Estensione al dolore 2 Estensione al dolore 2 Nessuna risposta motoria 1 Nessuna risposta motoria 1 Totale Totale Prima valutazione La maggioranza dei pazienti con TBI lieve hanno una presentazione clinica chiara, ma alcuni, invece, possono avere una anamnesi non chiara e pochi, se non nessuno, sintomi traumatologici. Dato che la diagnosi di TBI lieve è basata quasi interamente sulla sintomatologia, è fondamentale che il medico d urgenza ottenga una anamnesi accurata sia dei disturbi presenti che delle modalità dell infortunio. I sanitari dovrebbero evitare di formulare la diagnosi troppo presto nei pazienti con un qualunque grado di status mentale alterato o un possibile trauma cranico; la diagnosi differenziale necessita di una anamnesi e di un esame obiettivo approfonditi per poter formulate una diagnosi corretta nei tempi e nei modi. Nei pazienti con TBI lieve è frequente la presenza di traumi multipli ed un approccio sistematico assicura che le lesioni occulte vengano identificate. 25 Anamnesi L anamnesi mirata dovrà includere la descrizione dettagliata dell evento traumatico fornita dal paziente, dai familiari e dal personale di emergenza territoriale. Eventuali testimoni o persone che conoscano il paziente possono essere molto utili per accertare i dettagli dell evento ed il livello funzionale normale del paziente. I dati temporali fondamentali sono: 1. Il meccanismo dell infortunio può fornire informazioni su eventuali lesioni associate. Tra i meccanismi che aumentano il rischio di lesione intracranica (ICI) negli adulti troviamo l investimento di un pedone da parte di un veicolo a motore, il passeggero sbalzato da un veicolo o la caduta da un altezza superiore ad 1 metro o a 5 scalini. 21,37 Nei bambini, meccanismi importanti sono l incidente automobilistico con relativo sbalzo al di fuori dell abitacolo; la morte di un passeggero o il ribaltamento del veicolo; l investimento da parte di un veicolo; una caduta da almeno 1,5 m (o, se < 2 anni d età, > 90 cm); trauma contundente al capo ad alto impatto da un oggetto. 38 Una anamnesi inconsistente suggerisce la possibilità di un abuso sul bambino. 39 Dicembre Emergency Medicine Practice 5

6 Tabella 3. Componenti dello Sports Concussion Assessment Tool-2 (SCAT2). 6 Sospetta commozione cerebrale se presenti 1 o più dei seguenti Sintomi Perdita di conoscenza Convulsioni Amnesia Cefalea Pressione nella testa Dolore al collo Nausea o vomito Vertigini Visione annebbiata Problemi di equilibrio Sensibilità alla luce Sensibilità al rumore Sensazione di rallentamento Annebbiamento Sensazione di malessere soggettivo Difficoltà di concentrazione Difficoltà a ricordare Affaticamento o scarsa energia Confusione Sonnolenza Maggiore emotività Irritabilità Tristezza Nervosismo o ansia In che stadio siamo oggi? Che tempo si gioca? Chi è l ultimo che ha segnato? In che squadra giocavi nella partita della scorsa settimana? La tua squadra ha vinto nell ultima partita giocata? Test di Maddocks per la funzionalità motoria 34 Sistema di valutazione dei deficit di equilibrio - Balance Error Scoring System (BESS) 35 Rimanere 20 secondi in 3 diverse posizioni: In piedi, con i piedi uniti In piedi, sul piede non dominante, alzando l altra gamba 2. Tra i sintomi suggestivi per l ICI si annoverano le convulsioni, il deterioramento dello status mentale, un punteggio GCS < 14, il vomito ripetuto ed un deficit neurologico focale o precedenti interventi neurochirurgici. 13,40,41 3. La perdita di conoscenza aumenta il rischio di ICI, ma la sua assenza è utile come predittore negativo solo se ad essa non sono associati sintomi o dinamiche ad alto rischio. 22,42 Gli studi hanno mostrato come, nei bambini, più della metà dei soggetti con ICI alla TC non aveva perso conoscenza. 38,43 4. L abuso di droghe o di alcool, con intossicazione cronica o ricorrente, è associato all ICI nei pazienti con TBI, ma non ha un ruolo chiaro come predittore indipendente dell outcome finale. 44,45 5. L uso di anticoagulanti o antipiastrinici, l emofilia o le piastrinopatie sono associati ad un aumento del rischio di ICI immediata o ritardata nei pazienti con TBI Si dovranno segnalare gli interventi chirurgici al sistema nervoso centrale, i precedenti traumi cranici e le convulsioni post-traumatiche immediate, in quanto collegate all aumento del rischio di ICI nei pazienti con TBI I pazienti con più di 60 anni hanno un aumento del rischio di ICI causata da un TBI lieve. 13 Si è visto come l età sia un predittore indipendente di mortalità nei TBI isolati di livello lieve o moderato In ambito sportivo, ci sono diversi fattori predittivi di outcome sfavorevole dopo un TBI lieve. Tra questi, il numero di commozioni precedenti, la gravità e la durata dei sintomi ed il tempo trascorso dalla commozione precedente. 6 Esame obiettivo In piedi, con i piedi aderenti al pavimento e quello non dominante arretrato 1. Per ciascuna posizione cercate di mantenere la stabilità per 20 secondi con le mani sui fianchi e gli occhi chiusi 2. Se perdete l equilibrio, aprite gli occhi, tornate alla posizione di partenza e riguadagnate l equilibrio 3. Più di 5 errori (alzare le mani dai fianchi; aprire gli occhi; alzare un piede o un tallone; spostare i piedi, perdere l equilibrio o cadere; perdere la posizione per più di 5 secondi) indicano la possibilità di una commozione cerebrale Valutazione standardizzata della commozione cerebrale (SAC) 36 Consapevole del mese, giorno, anno, giorno della settimana ed ora, entro 1 ora Ripetere al contrario una lista di 5 parole per 3 volte Recitare al contrario i mesi dell anno Ripetere una serie di numeri al contrario Coordinazione: dito al naso, alternando le braccia, 5 volte Potete trovare lo strumento di valutazione SCAT2 completo all indirizzo content/43/suppl_1/i85.full.pdf I pazienti vigili e clinicamente stabili dopo un TBI lieve devono essere sottoposti ad un esame obiettivo approfondito, che ponga particolare attenzione alla valutazione neurologica. L esame dovrà, in particolare, valutare i seguenti: Fratture della base del cranio: emotimpano, ecchimosi periorbitali e retro-auricolari, rinoliquorrea o otoliquorrea. Lesioni spinali: dolorabilità ossea, parestesie, incontinenza, ipostenia delle estremità o priapismo. Dissecazione carotidea o dell arteria vertebrale: soffi, cefalea o ipostenia delle estremità. 6 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

7 Esame neurologico Si deve eseguire un esame neurologico mirato, ponendo attenzione al punteggio GCS, alla funzionalità cognitiva, all esame pupillare ed alla funzionalità motorie e dell equilibrio. Il monitoraggio neurologico si è dimostrato utile quale strumento dinamico per evidenziare i primi segni clinici di deterioramento. 32,33 Punteggio della scala del coma di Glasgow Il punteggio di ciascun componente della GCS deve essere documentato separatamente, così da fornire informazioni complete per le misurazioni seguenti (ad es. punteggio GCS 10 = E3 V4 M3). (Vedi la Tabella 2, pag. 5). Nei pazienti con TBI, i deficit della componente motoria hanno la correlazione più forte con un esito peggiore, 50,51 ed un punteggio solo motorio, validato di recente, si è rivelato altrettanto efficace. 52,53 Esame cognitivo Un recente studio prospettico su oltre 1000 pazienti con TBI lieve ha mostrato che l ICI rilevato con la TC non predice deficit cognitivi. 54 Si aggiunga che i test cognitivi non si sono dimostrati in grado di predire anomalie alla TC cranica. 55 Nonostante questo, diversi studi prospettici hanno mostrato che i test mnemonici possono essere utilizzati per predire una sindrome post-concussiva. 12,56,57 Un paziente con un TBI lieve può essere valutato rapidamente per i deficit cognitivi esaminandone la memoria a breve termine (ripetere 3 nomi di oggetti ripetere 5 numeri) e la concentrazione (contare a ritroso da 100 a 0 a gruppi di 7, recitare i mesi dell anno al contrario, sillabare una parola al contrario). Lo SCAT2 comprende test di orientamento, memoria e concentrazione validati. 6 Gli esami cognitivi basilari eseguiti in DEA tendono ad allargare il campo di cura, passando dalla ricerca di una TC raramente alterata ad un approccio più concentrato sul paziente, che affronta i sintomi neurocognitivi che il paziente presenta più frequentemente. I medici d emergenza devono essere consapevoli che non esistono esami che, da soli, possano confermare o scartare la presenza di deficit cognitivi causati da un TBI lieve, 58 e che, ad oggi, l approccio più sensato e specifico per testare la funzionalità cognitiva comprenda una serie di test che vengono meglio eseguiti da un neuropsicologo qualificato. 6 Riflessi pupillari I riflessi pupillari indicano sia la presenza di patologie sottostanti che la gravità della lesione e devono, quindi, essere monitorati attentamente. 51 Le anomalie pupillari dei pazienti vigili sono più probabilmente causate non da un TBI ma da altre eziologie. Nel 2012, un ampio studio retrospettivo di Hoffmann et al. su oltre pazienti ha rivelato che la presenza di anomalie pupillari nei pazienti con TBI era limitata ai pazienti con GCS < Il diametro normale della pupilla è tra 2 mm e 5 mm: > 6 mm è dilatata. Una anisocoria > 1 mm è considerata clinicamente significativa. Le pupille non reattive hanno una risposta alla luce diretta < 1 mm, fattore altamente predittivo di una prognosi negativa nel TBI. 51 Valutazione motoria e dell equilibrio La valutazione motoria comprende l esame dei nervi cranici, la forza muscolare degli arti, la coordinazione e l equilibrio. Durante l esame dei nervi cranici, si dovrà fare attenzione ai nervi IV e VI, in quanto la paralisi potrebbe non essere evidente fino a quando il paziente non venga sottoposto ad un attento esame della motilità oculare estrinseca. 59 I nervi cranici più facilmente lesionati dopo un TBI lieve sono i I, VII, e VIII. 59 La coordinazione può essere accertata facendo portare il dito indice al naso dal paziente con rapidi movimenti, alternando le due mani. L andatura (sia lungo una traiettoria dritta che in tandem) è spesso utilizzata in DEA per la valutazione dell equilibrio, anche se esistono esami specifici in grado di evidenziare deficit che non possono essere rilevati solo dalla valutazione dell andatura. 35,60 Dei deficit leggeri sia di equilibrio che di coordinazione possono persistere anche a lungo dopo che gli altri sintomi del TBI lieve si siano risolti. Lo SCAT2 comprende prove di valutazione dell equilibrio e della coordinazione ben validate. 6 (Vedi la Tabella 3, pag. 6). Esami diagnostici Esami di laboratorio ed al letto del paziente In generale, gli esami di laboratorio di routine e quelli al letto del paziente hanno scarso valore nella valutazione dei pazienti non complicati con TBI lieve. I seguenti gruppi di pazienti possono trarre maggiori vantaggi da questi esami: A tutti i pazienti con uno status mentale alterato dovrebbe essere eseguita una misurazione della glicemia al letto del paziente, un emocromo ed un pannello elettrolitico, con l eventuale esame alcolemico e tossicologico. Dicembre Emergency Medicine Practice 7

8 Ai pazienti con anemia o trombocitopenia in anamnesi o clinicamente evidente dovrà essere fatto un emocromo. Ai pazienti anziani ed a quelli con importanti comorbilità o astenia si eseguirà un pannello elettrolitico, un emocromo, l analisi delle urine ed un elettrocardiogramma (ECG). Nei pazienti con disordini della coagulazione noti o sospetti e in quelli in terapia con anticoagulanti devono essere richiesti gli esami della coagulazione. 61 I pazienti con una frattura della base del cranio possono avere una lesione della dura, che può causare una perdita di FCS. Dato che può essere difficile distinguere le normali secrezioni nasali da una rinoliquorrea, possono essere eseguiti diversi esami, sia al letto del paziente che di laboratorio. { L esame della tau-transferrina è considerato il migliore per identificare il FCS, perché è una proteina presente solo nel liquido cerebrospinale, nella peri-linfa e nell umor vitreo. 62,63 { La presenza di glucosio nelle secrezioni viene utilizzata per differenziare il FCS dalle secrezioni nasali, poiché queste non dovrebbero contenerlo. Un livello di glucosio > 30 mg/dl è solitamente considerato positivo, ma ci possono essere falsi positivi provocati da contaminazioni ematiche. 63 { Si ottiene l effetto alone quando il sangue su un tessuto di carta crea un anello centrale circondato da un alone tinto di FCS, ma anche in questo caso ci possono essere falsi positivi. 64,65 Radiografie Radiografia del cranio Fino dal 1980, gli studi dimostravano che le radiografie normali non erano né sensibili né specifiche nell evidenziare i pazienti con ICI. 66 Alcuni medici fanno eseguire di routine le radiografie del cranio nei casi di sospetto abuso su bambini, basandosi sulla premessa che la frattura possa suggerire la presenza di abusi. Questa pratica può avere dei meriti quando si esaminino pazienti asintomatici senza sospette lesioni intracraniche, ma le radiografie non eliminano la necessità di eseguire una TC nei casi di trauma cranico legato ad un abuso. Uno studio del 2010 di Leventhal et al., basato su un database americano di più di bambini di età inferiore a 3 anni, ha mostrato che nei TBI causati da un abuso l ICI è più comune che nei casi di fratture craniche isolate e che nei bambini di età inferiore ad 1 anno la presenza di ICI o di fratture è molto più spesso provocata da un abuso che nei bambini di età maggiore. 67 Tomografia computerizzata La tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto è altamente sensibile e specifica nell identificazione delle fratture, delle contusioni, delle emorragie epidurali, subdurali e subaracnoidee ed è attualmente la tecnica di indagine radiologica di scelta per i pazienti con TBI. 13 Una TC refertata come normale in un paziente neurologicamente integro, con uno status mentale intatto, ne permette la dimissione sicura con le corrette informazioni ed evita il periodo di osservazione in DEA o il ricovero ospedaliero. 68 Tra gli svantaggi della TC c è una scarsa sensibilità per le fratture basali del cranio, per le aree di lesione assonale e per le lesioni parenchimali alla base del cervello, oltre all esposizione a radiazioni ed al suo potenziale rischio cancerogeno. L esposizione alle radiazioni per una TC cranica è relativamente bassa ed è inversamente proporzionale all età; un paziente di 40 anni ha un rischio di cancro di 1 : 8-10,000, ma quello di un ventenne è di 1 : Altri svantaggi della TC sono il costo e il maggior tempo di permanenza in DEA per eseguire la TC ed attenderne l esito. 20,72 Quali pazienti con trauma cranico lieve possono avere dei vantaggi dalla tomografia computerizzata? La maggioranza dei medici concordano sul fatto che la TC è molto utile per i pazienti con prove evidenti di frattura della base cranica, depressa o aperta, lesioni penetranti, punteggio GCS < 13 e/o deficit neurologici focali. Nonostante ciò, solo il 6-8% dei pazienti con TBI lieve hanno un ICI diagnosticato con un TC e meno dell 1% necessita di un intervento neurochirurgico. 13,20,22 Questo basso rendimento della TC ha determinato lo sviluppo di numerosi studi nel corso degli ultimi 20 anni, alla ricerca del Sacro Graal dei criteri clinici che possano guidare nell uso della TC per i pazienti con TBI lieve. Ad oggi sono stati pubblicati più di 20 sistemi di regole decisionali cliniche per guidare l uso della TC in DEA 13 ma il New Orleans Criteria (NOC) ed il Canadian CT Head Rule (CCHR) restano le principali, data la loro alta sensibilità (99-100%), confermata da ripetute validazioni esterne. 20,21,73-75 Entrambi questi sistemi di regole decisionali cliniche hanno mantenuto la loro alta sensibilità originale per i pazienti con TBI sia con che senza perdita di coscienza ed in pazienti con punteggio GCS compreso tra 13 e ,21,73-75 (Vedi Tabella 4). Nel 2008, il CDC ed il ACEP hanno approvato le variabili cliniche di entrambe le linee guida nel corso di una campagna a livello nazionale volta al miglioramento della cura dei pazienti con TBI lieve. 7,68,76 8 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

9 Tabella 4. Regole cliniche decisionali per il trauma cranico lieve negli adulti. Criteri New Orleans 20 Regole Canadesi per la TC cranica 21 TC se è presente uno qualunque dei seguenti Cefalea Vomito (anche 1 solo episodio) Età > 60 anni Intossicazione da droga o alcool Convulsioni Trauma visibile sopra le clavicole Deficit della memoria a breve termine Meccanismo di lesione pericoloso* Vomito 2 episodi Paziente > 65 anni Punteggio GCS < 15, 2 h dopo l infortunio Segni di frattura basale del cranio Possibile frattura cranica aperta o depressa Amnesia per eventi avvenuti 30 min prima dell infortunio Necessità di intervento neurochirurgico Sensibilità: % 20,73,75,77,78 Specificità: 10-20% ICI clinicamente significativo Sensibilità: % 20,73,75,77,78 Specificità: 10-33% Sensibilità: % 21,73,75,77,78 Specificità: 36-76% Sensibilità: % 21,73,75,77,78 Specificità: 35-50% * I meccanismi pericolosi di lesione sono lo sbalzo dall abitacolo di un veicolo a motore, un pedone investito da un veicolo o la caduta da una altezza superiore a 90 cm o 5 scalini. Abbreviazioni: GCS, Scala del coma di Glasgow; ICI, lesione intracranica. Esiste la lesione intracranica clinicamente non importante o non significativa? L uso diffuso della TC e l utilizzo di apparecchiature di scansione di ultima generazione e di altissima qualità hanno reso possibile identificare lesioni intracraniche sempre più minute, che non richiedono quasi mai un intervento diretto. Le linee guida CDC/ACEP raccomandano di identificare i pazienti con TBI lieve e lesioni intracraniche di qualsiasi tipo alla TC e di non limitarsi ai pazienti che richiedono interventi neurochirurgici. 68 Questo approccio può ridurre l uso della TC di non più del 20%, 73,76,79 ma, nel tentativo di ridurre ulteriormente l utilizzo di questo esame, alcuni ricercatori hanno etichettato le lesioni ridotte ed isolate come clinicamente non importanti o non significative per il trattamento clinico. Tra queste lesioni troviamo: (1) la contusione isolata < 5 mm di diametro, (2) la presenza di sangue subaracnoideo localizzato < 1 mm di spessore, (3) l ematoma subdurale di forma irregolare < 4 mm di spessore, (4) il pneumocefalo isolato e (5) la frattura cranica depressa che non interessa la tavola interna. 80,81 Diverse linee guida si occupano di identificare solo i pazienti con lesioni clinicamente significative, tralasciando, invece, le lesioni non significative, il che porta alla domanda: è un approccio sicuro quello di non occuparsi delle lesioni intracraniche insignificanti? 21,78 Nel 2002, utilizzando una banca dati raccolta prospetticamente di 8000 pazienti con ICI, Aztema et al. hanno studiato 155 pazienti con lesioni intracraniche clinicamente non significative ed hanno osservato che il 10% di queste avevano bisogno di un intervento neurochirurgico, anche se tutti i pazienti potevano essere identificati da un punteggio GCS ridotto o da uno stato mentale alterato. 82 Un altro studio su più di 4000 pazienti con TBI lieve ed un punteggio GCS di 15 ha rilevato che l 80% delle persone che avevano bisogno di un intervento neurochirurgico aveva un peggioramento entro 6 ore o aveva altri sintomi, quali uno stato mentale alterato, vomito o cefalea intensa. 83 Basandosi sulle migliori evidenze ad oggi disponibili, possiamo stimare che circa 1 paziente su 1000 con TBI lieve avrà una lesione non significativa che provocherà un outcome sfavorevole, ma sembra anche che questi pazienti possano essere identificati in DEA durante un periodo di osservazione di 6 ore che evidenzi una diminuzione del punteggio GCS, un alterazione dello stato mentale, il vomito persistente o una cefalea intensa. È interessante notare che la presenza di ICI alla TC nei pazienti con TBI lieve non sembra influenzare il rischio di sintomi post-concussivi, 54,84,85 anche se gli studi che utilizzano una tecnologia RMF più avanzata hanno evidenziato un legame tra i sintomi post-concussivi e le lesioni della materia bianca non evidenziabili con la TC. 86,87 Circa il 25-30% dei pazienti con TBI lieve avrà sintomi neuro-cognitivi continuativi oltre il previsto periodo di ripresa di 7 10 giorni. 8,14 Ed i pazienti con un punteggio della scala del coma di Glasgow alterato, che rientra nella normalità durante la permanenza in DEA? Dopo un TBI, esiste una relazione inversa tra il punteggio GCS e la percentuale di lesioni riscontrate alla TC. Il tasso di ICI e la necessità di intervento neurochirurgico raddoppiano, infatti, quando il punteggio GCS scende da 15 a ,89 Molti Autori raccomandano che i pazienti con un punteggio GCS pari a 13 vengano classificati come TBI mo- Dicembre Emergency Medicine Practice 9

10 derati invece che lievi, data la maggiore percentuale di ICI e gli esiti peggiori di questi pazienti. 32,90-92 Pochi medici d urgenza esiterebbero a richiedere una TC in presenza di un basso punteggio GCS, ma cosa fare con i pazienti che arrivano con un punteggio di 13 o 14 e che successivamente si normalizzano a 15? Non esistono studi che affrontino specificamente questo problema, anche se diversi includono questo sottogruppo di pazienti nelle loro analisi generali, dimostrando in maniera indiretta che nessun paziente aveva un outcome negativo se il suo punteggio GCS si normalizzava entro 2 ore dall infortunio, in assenza di altri sintomi associati. 21,78,88 Uno studio su più di 4000 pazienti con un TBI lieve ha rilevato che l 80% dei pazienti che necessitavano di un intervento neurochirurgico potevano essere identificati dal fatto che i loro sintomi peggioravano, o non miglioravano, durante un periodo in osservazione di 6 ore. 83 Basandosi sulla migliore evidenza disponibile ad oggi, possiamo aspettarci che un paziente, altrimenti asintomatico, il cui punteggio GCS si normalizza rapidamente non avrà lesioni clinicamente importanti alla TC. E per i pazienti che non perdono coscienza? Gran parte delle ricerche fatte sul TBI si sono concentrate sui gruppi di pazienti che hanno perso coscienza. Questo può derivare dalla medicina dello sport o dalla letteratura pediatrica, che associano la perdita di coscienza con una maggiore gravità dell infortunio. 10 La popolazione iniziale dello studio NOC comprendeva solo pazienti che avevano perso coscienza, mentre il CCHR aveva pazienti sia che avevano perso coscienza, sia che erano rimasti coscienti ed entrambi gli studi sono stati confermati con pazienti di entrambe le categorie. 21,73,75,77,78 Nel 2007, Smits et al. hanno studiato prospetticamente quasi 2500 pazienti ed hanno mostrato che la necessità di intervento neurochirurgico rimane uguale, indipendentemente dal mantenimento o dalla perdita di coscienza e che i criteri utilizzati nel NOC e nel CCHR non sono influenzati dalla perdita di coscienza, il che conferma l utilizzo di entrambe le linee guida nei pazienti rimasti vigili. 42 In cosa differiscono le linee guida per i neonati ed i bambini con trauma cranico lieve da quelle per gli adulti? Il TBI lieve è comune nei bambini, ma la decisione di eseguire accertamenti radiografici è resa più complicata dalla possibile necessità di sedazione e dal rischio connesso all esposizione alle radiazioni. A seconda dell età, i bambini possono essere fino a 10 volte più radiosensibili degli adulti ed il rischio conseguente di morte per cancro può arrivare a 1 : La stratificazione del rischio nei bambini con TBI lieve può essere difficile e ci sono pochi studi sui bambini con meno di 2 anni d età. La media generale di ICI e la necessità di interventi neurochirurgici nei bambini con TBI lieve è quasi la stessa che negli adulti, 13 anche se le linee guida pediatriche hanno da sempre incluso l osservazione quale approccio nel trattamento dei bambini con TBI lieve. 93 Nei bambini con meno di 2 anni d età, quasi il 20% dei TBI è causata da abusi, 94 ma con l aumentare dell età i meccanismi della lesione diventano analoghi a quelli degli adulti. 7 La percentuale maggiore di ICI nei TBI apparentemente lievi è riscontrabile nei neonati con età inferiore ai 12 mesi. 13,43,95 Sono più di 10 le linee guida per le decisioni cliniche sul trattamento del TBI lieve nei bambini pubblicate negli ultimi 15 anni. 13,22,38,96-98 I 3 studi maggiori sono il Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), sviluppato negli Stati Uniti; il Children s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events (CHALICE), sviluppato nel Regno Unito ed il Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH). 38,96,99 Ad oggi, solo il PECARN (dimensione del campione > , con quasi casi sottoposti a TC) è stato validato prospetticamente in un centro esterno. 38,98,100 Uno studio prospettico di validazione di un centro italiano con oltre 350 pazienti l ha trovato altamente sensibile. 100 Nel PECARN, un algoritmo decisionale indirizza verso la TC immediata in presenza di una qualunque delle variabili ad alto rischio (4% di rischio di ICI) e offre l alternativa tra osservazione e TC in presenza Tabella 5. Regole cliniche decisionali PECARN per i bambini con trauma cranico lieve. 38 Eseguire una TC se è presente una qualsiasi variabile ad alto rischio: Punteggio GCS < 15 Stato mentale alterato: agitazione, sonnolenza, domande ripetute, risposta verbale rallentata Frattura cranica palpabile o sospetta frattura basale cranica Intervento neurochirurgico 38 : Sensibilità: 100% Specificità: 59% Eseguire TC o tenere in osservazione se è presente: Perdita di coscienza Intensa cefalea Vomito Ematoma non frontale in bambini di età < 2 anni Comportamento non normale (per i genitori) con età < 2 anni Dinamica grave di lesione: incidente con veicolo a motore e sbalzo dal veicolo, morte di un passeggero, ribaltamento del veicolo, investimento, caduta da più di 1,5 m di altezza (o 90 cm se di età < 2 anni), trauma al capo ad alto impatto da parte di un oggetto Lesione intracranica 38 : Sensibilità: 97% Specificità: 58% Note: Nel PECARN, n = 42,000. Abbreviazioni: GCS, Scala del coma di Glasgow; PECARN, Pediatric Emergency Care Applied Research Network. 10 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

11 di variabili a basso rischio (1% di rischio di ICI). (Vedi Tabella 5). La scelta dell osservazione si basa sull età del bambino (i bambini più piccoli sono a maggior rischio di ICI), sul numero dei sintomi (un numero maggiore aumenta il rischio di ICI), e sul supporto di familiari e medici. 38 Nello studio di validazione italiano, i ricercatori hanno aumentato nei neonati di meno di 6 mesi d età il periodo di osservazione a 12 ore. 100 Qual è il migliore approccio diagnostico nei neonati con trauma cranico lieve? I neonati sono difficili da valutare, poiché spesso non presentano reperti clinici, o ne presentano molto pochi, anche nel caso di ICI. La perdita di coscienza è assente in quasi il 50% dei neonati con ICI, e molti, all esame obiettivo, presentano poco più di un ematoma del cuoio cappelluto. 38,43 Il PECARN ha studiato prospetticamente circa bambini < 2 anni d età e i criteri erano molto sensibili nell identificare i bambini che potevano essere valutati senza la TC. 38 In generale, più è giovane il bambino, più bassa deve essere la soglia per l esecuzione di esami radiologici. Maggiore è la gravità ed il numero dei segni e dei sintomi, più si dovrà considerare di far eseguire gli esami radiologici. I pazienti anziani con trauma cranico lieve hanno un aumento del rischio di lesioni intracraniche? Nelle linee guida CDC/ACEP, l età superiore a 60 anni rappresenta un indicazione per la TC, 76 ed una sua lieve associazione con l ICI è confermata da un ampia e recente meta-analisi.13 Diversi studi su pazienti con più di 65 anni hanno rivelato una associazione molto più alta con l ICI ed hanno evidenziato che il rischio di ICI aumenta proporzionalmente all avanzare dell età. 22, Le persone di età pari o maggiore a 75 anni hanno le percentuali maggiori di ricoveri per TBI e di morte, 76 un trend che si pensa sia dovuto all atrofia cerebrale ed alle vene ponte che sono fragili e meno elastiche e tendono, quindi, a lesionarsi più facilmente nelle persone anziane, anche in caso di traumi a basso impatto. I pazienti anziani con ICI spesso presentano pochi fattori di rischio, quali la perdita di coscienza o una dinamica di infortunio grave, e diversi studi hanno mostrato che la maggioranza dei pazienti anziani con TBI lieve che necessitano di interventi neurochirurgici non hanno avuto perdita di coscienza. 103,105 I medici d emergenza devono mantenere una soglia bassa per l uso della TC nei pazienti anziani con TBI lieve. Ed i pazienti con diatesi emorragica o che sono in terapia anticoagulante o assumono antiaggreganti? I pazienti con TBI lieve con diatesi emorragica o che assumono anticoagulanti o antiaggreganti rappresentano una sfida per i medici d emergenza. Le linee guida solitamente escludono questi pazienti, anche se la ricerca in questo campo sta rapidamente crescendo. Ad oggi per questi pazienti è prevista una TC all ingresso indipendentemente dai sintomi o dall eventuale perdita di conoscenza. 46 Una discussione più approfondita sul trattamento dei pazienti anticoagulati è disponibile sul numero di Aprile 2011 di Emergency Medicine Practice, Un approccio basato sulla pratica per la terapia in DEA del paziente in terapia anticoagulante. Anticoagulanti: il warfarin (Coumadin, Jantoven ) è l anticoagulante più comune e più studiato per i pazienti con TBI lieve. Esiste una forte sovrapposizione nel rischio di ICI quando l età sia avanzata e si assumano anticoagulanti; a ciò si aggiunga che molti di questi pazienti con ICI non hanno in anamnesi perdita di conoscenza, alterazione dello status mentale o tracce visibili di un trauma al di sopra del piano delle clavicole. 48,103,106,107 Esistono forti evidenze a supporto dell utilizzo della TC immediatamente all ingresso per i pazienti con TBI lieve in terapia anticoagulante. 106, Il rischio di ICI aumenta quando il tempo di protrombina (INR) è elevato ed è stato dimostrato che un valore di INR maggiore o uguale a 2,4 aumenta il rischio di ICI immediata. 47,61,107 Sfortunatamente nessun valore di INR può escludere la possibilità di ICI nei pazienti con un INR sub-terapeutico, probabilmente perché in questo gruppo si sovrappone l età avanzata. 111 Il dabigatran (Pradaxa ) è uno dei nuovi anticoagulanti orali e sta acquistando popolarità perché non necessita di monitoraggio terapeutico; sfortunatamente non esistono studi che abbiano esaminato il suo impatto sui pazienti con TBI lieve. 112 Nel 2002 le preoccupazioni circa la possibilità di una ICI tardiva dopo una TC normale nei pazienti scoagulati hanno condotto la European Federation of Neurological Societies a raccomandare, per i pazienti in terapia anticoagulante con un trauma cranico minore, un periodo di osservazione di 24 ore seguito da una seconda TC al capo. 113 Un recente studio prospettico su 97 pazienti in terapia con warfarin ha mostrato che, anche se il 6% dei pazienti presentava evidenze di una ICI tardiva alla seconda TC dopo 24 ore, solo il 3% doveva essere ricoverato e meno dell 1% aveva bisogno di un intervento neurochirurgico. 47 Questo studio ha anche mostrato che un INR 3 era associato ad una ICI tardiva. 47 Diversi studi più ampi hanno rilevato percentuali ancora minori di emorragie ritardate. 48,114,115 Il più ampio studio retrospettivo eseguito ad oggi, su più di 700 pazienti che assumevano warfarin, ha dimostrato che < 1% aveva una ICI tardiva dopo una TC normale e solo lo 0,2% una lesione che necessitava di intervento neurochirurgico. 48 Uno studio retrospettivo su oltre 500 pazienti tenuti in osservazione per 6 ore dopo una TC inizialmente normale ha rivelato che nessun paziente con una lesione clinicamente importante sarebbe sfuggito ad una seconda TC. 114 La migliore evidenza disponibile ad oggi mostra che i pazienti scoagulati con TBI lieve ed una TC iniziale Dicembre Emergency Medicine Practice 11

12 normale hanno un fattore di rischio < 1% di sviluppare una emorragia tardiva e che circa 2 su 1000 presentano una lesione che richiede una valutazione neurochirurgica. 47,48 Un approccio conservativo, basato sulla stratificazione del rischio, prevederebbe il ricovero per un periodo di osservazione di 24 ore solo per i pazienti con sintomi persistenti o con un INR 3, 110,47 mentre i pazienti che continuano ad essere asintomatici dopo un osservazione di 6 ore possono essere dimessi, con uno stretto follow-up, controllati da un adulto affidabile edotto del possibile rischio di emorragia ritardata ed istruito a riportare il paziente immediatamente per una nuova TC in caso di peggioramento dei sintomi o della comparsa di nuovi. 48,116 Antiaggreganti: Diversi studi hanno mostrato che l aspirina ed il clopidogrel (Plavix ) aumentano il rischio di emorragie intracraniche. 46,48,117,118 Nel 2010, Fabbri et al. hanno esaminato una banca dati di oltre pazienti con TBI lieve ed hanno riscontrato una associazione forte tra l assunzione di aspirina e l aumento dell incidenza di ICI. 118 In uno studio prospettico multicentrico su quasi 300 pazienti con trauma cranico non penetrante che assumevano clopidogrel, Nishijima et al. hanno riscontrato che il 12% dei pazienti aveva una ICI alla TC iniziale, mentre nessun paziente aveva una ICI tardiva alla TC di controllo. 48 I pazienti che assumono antiaggreganti devono pertanto essere sottoposti ad una TC in caso di TBI lieve. Diatesi emorragica: Gli adulti ed i bambini con patologie emorragiche e TBI lieve rappresentano una sfida in DEA. La TC è frequentemente utilizzata per questi pazienti ed infatti, secondo lo studio PECARN, i bambini affetti da emofilia sono sottoposti a TC dalle 20 alle 40 volte più facilmente. 38,119 Circa il 50% dei pazienti emofilici con TBI lieve che vanno incontro a ICI sono inizialmente asintomatici e non esistono regole cliniche validate che guidino all uso della TC in questi pazienti. 119,120 Nel caso di patologie emorragiche, dopo un TBI lieve si deve eseguire una TC. Antagonisti: Nel setting di urgenza, in pazienti con diatesi emorragica e nei pazienti che assumono antiaggreganti o anticoagulanti, i fattori sostitutivi e gli antagonisti devono essere utilizzati precocemente. 121,122 Il paziente emofilico beneficia della somministrazione empirica dei fattori sostitutivi (Fattore VIII, crioprecipitato, plasma fresco congelato) prima della TC qualora siano presenti i sintomi di TBI o in caso di emofilia grave. 123,124 I pazienti con ICI alla TC che assumono warfarin dovrebbero essere rapidamente ricoagulati con plasma fresco congelato o complessi protrombinici, ma il ruolo dell antagonismo empirico prima della TC non è chiaro. 121,125 La somministrazione di vitamina K andrà iniziata in DEA, con la consapevolezza che la vitamina k impiega 24 ore per raggiungere un antagonismo completo. Ad oggi, la trasfusione di piastrine nei pazienti in terapia con aspirina o clopidogrel con TBI non ha dimostrato un impatto sull outcome. 126 È stato inoltre ipotizzato l utilizzo della desmopressina nei pazienti con ICI che assumono antiaggreganti antipiastrinici, ma non esistono studi a riguardo. Infine, recentemente ci si è occupati di un nuovo farmaco anticoagulante orale, il dabigatran: solo l emodialisi in urgenza è in grado di annullarne l effetto. 112 Come valutare il paziente ubriaco con trauma cranico lieve? L alcool ed il TBI sono buoni compagni ed oltre il 20% dei TBI lievi sono associati all abuso di alcool. 127 Nei pazienti con intossicazione da alcolici l esame obiettivo è di difficile esecuzione e molti dei medici d urgenza ricordano di essersi preoccupati davanti ad una TC inaspettatamente positiva di un paziente che smaltiva la sbronza in un angolo del DEA. I pazienti intossicati hanno un rischio maggiore di ICI, ma non è chiaro se l intossicazione da sola sia un predittore indipendente di ICI. 45,127 Bracken ha valutato oltre 3000 pazienti intossicati da alcool: di questi solo 3 pazienti altrimenti asintomatici avevano una ICI occulta e nessuno di loro ha avuto bisogno di un intervento neurochirurgico. 127 Studi recenti hanno inoltre mostrato come l intossicazione ha scarsi effetti sul punteggio GCS, a meno che l etanolemia sia > 200 mg/d. 128,129 Le linee guida CDC/ACEP includono l intossicazione da alcool tra le indicazioni per la TC, anche se la migliore evidenza disponibile ad oggi ritiene sicura l osservazione stretta di un paziente altrimenti asintomatico che torna rapidamente sobrio. 21,22,73,76,78,127 La risonanza magnetica La TC senza mezzo di contrasto rimane l esame migliore per i sospetti TBI lievi, anche se la risonanza magnetica funzionale (RMF) si è ritagliata un suo ruolo nel chiarimento delle lesioni del tronco cerebrale, delle lesioni assonali diffuse e nelle lesioni non emorragiche. 70,71 Le lesioni evidenziate dalla RMF solitamente non sono candidate ad un rapido intervento neurochirurgico e quindi la RMF è più facilmente utilizzata come esame secondario per l approfondimento dei sintomi persistenti. 13 Sindrome post-concusiva Il termine sindrome post-concussiva si riferisce ad un complesso di sintomi che prosegue oltre 7-10 giorni previsti per il recupero e si verifica nel 25%-30% dei pazienti dopo un TBI lieve. 8,14 La sindrome comprende disturbi somatici, cognitivi e della sfera affettiva ed i pazienti solitamente lamentano cefalea, vertigini, difficoltà di concen- 12 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

13 Tabella 6. I sintomi della sindrome post-concussiva. trazione e depressione. (Vedi Tabella 6). La sindrome post-concussiva sembra Somatici Cefalea Disturbi del sonno Capogiro/vertigine Cognitivi Deficit di attenzione/concentrazione Deficit di memoria avere componenti sia psicologiche che strutturali, dato che si verifica più frequentemente nei soggetti che già soffrivano di cefalee, depressione o ansia. 10 La risonanza magnetica in diffusione Nausea Affettivi ha mostrato un danno a carico di aree strutturali specifiche della sostanza Astenia Irritabilità bianca in caso di sindrome post-concussiva, Ipersensibilità alla luce e/o ai suoni Ansia Depressione Labilità emotiva 86 ma questa sindrome clinica non è necessariamente legata al TBI; gli stessi sintomi si manifestano, infatti, in corso di ansia da trauma e di disturbo posttraumatico da stress in assenza TBI. 4,130 La sindrome post-concussiva è più comune nei pazienti che hanno sentimenti negativi verso l episodio traumatico ed in quelli che già soffrivano di stress, ansia e depressione. 131 In DEA, i pazienti con sintomi più gravi come una amnesia prolungata, vertigini, cefalea, ansia, sensibilità al rumore o problemi con la ripetizione verbale sono a maggior rischio di sviluppare una sindrome post-concussiva. 12,132,133 Commozione cerebrale da sport Ogni anno negli Stati Uniti si verificano circa 3,8 milioni di commozioni cerebrali per cause sportive o per attività ricreative. 11 Le controversie sulla gestione delle commozioni cerebrali da attività sportive hanno portato allo sviluppo di svariate linee guida, 6 con particolare riguardo alla ripresa dell attività sportiva: permettere ad un atleta di tornare troppo presto a giocare può provocare una maggiore durata dei sintomi, un deficit cognitivo a lungo termine, depressione, demenza precoce e, raramente, la morte, come esemplificato dalla sindrome da secondo impatto. 11,134 Ogni anno, negli Stati Uniti, quasi 10 giovani atleti subiscono un colpo fatale alla testa, più frequentemente dovuto ad un ematoma subdurale. 135,136 Nel 2012, McCrory et al. hanno messo in discussione il concetto di sindrome da secondo impatto, riportando come esistano poche prove che l edema cerebrale diffuso riportato nella sindrome da secondo impatto sia in relazione con commozioni cerebrali ripetute. 137 Gli studi epidemiologici mostrano che la maggioranza delle lesioni fatali sono associate ad un ematoma extra durale e non è chiaro se una commozione recente con sintomi persistenti sia associata in modo statisticamente significativo. 135,136 Le più recenti linee guida del 2011 sulla ripresa dell attività sportiva non considerano il grado di commozione ed affermano che nessun giocatore dovrebbe tornare in campo il giorno stesso della commozione. 11 Pertanto, la valutazione per il rientro al gioco implica la valutazione individuale del giocatore da parte del medico di base che valuta la gravità della commozione, le lesioni precedenti e la possibilità di lesioni da impatto future. 10 Nuovamente, questa non è una decisione che prende il medico d urgenza. I siti web che raccolgono le leggi americane Stato per Stato sul rientro al gioco degli atleti sono elencati nella Tabella 1, pag. 2. Controversie e novità Biomarker L esistenza di un semplice esame ematico che escluda una ICI nei pazienti con TBI lieve rappresenterebbe, per i medici d urgenza, un autentico paradiso. Negli ultimi 10 anni i ricercatori hanno valutato diversi possibili biomarker, compreso il S100B, la proteina acida fibrillare della glia (GFAP), la proteina mielinica basica e l enolasi neurone specifica. Alcuni di questi marcatori sono correlati alla gravità della lesione, ma i risultati sono ancora controversi. L S100B appartiene alla famiglia delle proteine leganti il calcio, localizzata nelle cellule di supporto del sistema nervoso centrale (SNC) ed è il biomarker attualmente più studiato per il TBI lieve. S100B è stata inoltre identificata all interno di condrociti e adipociti e le concentrazioni di questa proteina aumentano anche in caso di danno non a carico del SNC, mentre il GFAP potrebbe essere più specifico per l encefalo Un piccolo studio prospettico ha mostrato come il GFAP abbia un ruolo predittivo sull esito funzionale del TBI lieve. 143 Studi recenti mostrano che la specificità e la sensibilità dei biomarker sierici, quali predittori indipendenti di ICI, non sono superiori alle linee guida cliniche validate, ma possono avere un ruolo importante se utilizzati in aggiunta alle variabili cliniche continua a pag. 17 Dicembre Emergency Medicine Practice 13

14 Iter clinico per la valutazione dell adulto con trauma cranico lieve Adulto in DEA con punteggio GCS di 14 o 15 SI Perdita di coscienza o amnesia posttraumatica? NO Valutare se: Punteggio GCS < 15 Deficit neurologici focali Coagulopatia, patologie emorragiche o in terapia con antiaggreganti Età > 60 anni Intossicazione Vomito Cefalea Convulsioni Amnesia anterograda Evidenza di trauma al di sopra delle clavicole SI Il paziente è in terapia anticoagulante o antiaggregante? SI Paziente in terapia con anticoagulanti*: Somministrare FFP o PCC (Classe I) Consultare neurochirurgia Somministrare vitamina K (Classe I) NO Consultare il neurochirurgo e valutare il ricovero (Classe I) Paziente in terapia con antiaggreganti: Consultare neurochirurgia Eventuale somministrazione di desmopressina (Classe III) Valutazione positiva? SI TC senza mezzo di contrasto (Classe I) CT positiva? NO NO Il paziente è in terapia anticoagulante o antiaggregante? SI Valutare se: Cefalea grave Età 65 anni Segni di frattura base del cranio Meccanismo pericoloso di lesione: Sbalzo fuori da un veicolo Pedone investito Caduta da un altezza > 0,9 m o 5 scalini cc cc cc Niente TC (Classe I) NO Dimettere con appropriate istruzioni scritte e verbali che comprendano l educazione sul PCS (Classe II) Se il paziente ha sintomi persistenti ricoverare in osservazione, ripetere TC o RMF (Classe II) Se sintomatico o con INR > 3, ricovero in osservazione per 24 ore (Classe II) Se asintomatico dopo 6 ore di osservazione in DEA e INR < 3, dimettere sotto custodia di un adulto affidabile (Classe II) Stretto follow-up con medico di base Tornare per una ulteriore TC se sintomi nuovi o aggravati * Vedi testo a pag 11. Per la definizione delle Classi di Evidenza, vedi pagina seguente. Abbreviazioni: FFP, plasma fresco congelato; GCS scala del coma di Glasgow; INR, tempo di protrombina; PCC, Concentrati di complesso di protrombina; PCS, sindrome post-concussiva; RMF, risonanza magnetica funzionale. 14 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

15 Iter clinico per la valutazione del bambino con trauma cranico lieve SI Bambino in DEA con punteggio GCS di 14 o 15 Età < 2 anni NO CT immediate se almeno uno dei seguenti (Classe I): Punteggio GCS < 15 Stato mentale alterato: agitazione, sonnolenza, domande ripetute o lentezza nella risposta verbale Frattura cranica palpabile o sospetta frattura basale del cranio Precedenti problemi emorragici TC per una qualunque delle seguenti (Classe I): Perdita di conoscenza > 3 sec Ematoma non frontale dello scalpo Comportamento non normale (a giudizio del genitore) Grave meccanismo di lesione: collisione con sbalzo al di fuori del veicolo, morte di un passeggero, ribaltamento, essere investiti da un veicolo, caduta da più di 90 cm, colpo alla testa con oggetto ad alto impatto In osservazione per 6 ore (Classe II): Si può decidere di tenere in osservazione per 6 ore se il paziente ha più di 3 mesi e non più di 1 dei criteri sovrastanti TC se dopo 6 ore in caso di peggioramento dei sintomi o comparsa di nuovi o in caso di sintomi persistenti Definizioni di Classe di Evidenza TC per una qualunque delle seguenti (Classe I): Perdita di conoscenza Cefalea severa Vomito Grave meccanismo di lesione: collisione con sbalzo al di fuori del veicolo, morte di un passeggero, ribaltamento, investimento, caduta da più di 1,5 m, colpo alla testa con oggetto ad alto impatto In osservazione per 6 ore (Classe II): Si può decidere di tenere in osservazione per 6 ore se il paziente non ha più di 1 dei criteri sovrastanti TC se dopo 6 ore in caso di peggioramento dei sintomi o comparsa di nuovi o in caso di sintomi persistenti Se la TC è positiva: ricoverare e consultare neurochirurgia (Classe I) Se il paziente è asintomatico e la TC negativa, o se il paziente è asintomatico dopo 6 ore in osservazione, si può dimettere con le istruzioni appropriate (Classe I) Se la CT è negative ed il paziente ha sintomi persistenti tenere in osservazione (Classe II) *La decisione di tenere in osservazione è basata sull età del bambino, sul numero di sintomi presenti, sulla sicurezza del medico e dei genitori. L osservazione dovrebbe durare 6 ore e, se i sintomi continuano e peggiorano, è indicata la TC. Abbreviazioni: GCS, scala del coma di Glasgow; TBI, trauma cranico. Ogni passo dell algoritmo di Emergency Medicine Practice riceve un punteggio basato sulle seguenti definizioni. Classe I Classe II Classe III Indeterminata Sempre accettabile, sicura Decisamente utile Efficace ed efficiente Sicura, accettabile Probabilmente utile Accettabile Possibilmente utile Considerati trattamenti opzionali o alternativi Area di ricerca continua Nessuna raccomandazione fino ad ulteriori ricerche Livello di evidenza: Livello di evidenza: Livello di evidenza: Livello di evidenza: Sono presenti uno o più grandi studi prospettici (con rare eccezioni) Meta-analisi di alta qualità Risultati di studi coerentemente positivi e interessanti Generalmente livelli alti di evidenza Studi non-randomizzati o retrospettivi: storico, di coorte, o studi caso-controllo RCT meno robusti Risultati costantemente positivi Livelli di evidenza generalmente bassi o medi Serie di casi, studi su animali, consensi di esperti Occasionalmente risultati positivi Evidenza non disponibile Studi superiori in corso Risultati inconsistenti, contraddittori Risultati non interessanti Modificato in modo significativo da: The Emergency Cardiovascular Care Committees of the American Heart Association e rappresentanti dei consigli dei rianimatori dell ILCOR: Come sviluppare linee guida di evidenze per la per cura cardiaca in emergenza: Qualità di prova e classi di raccomandazioni; anche: anonimo. Linee guida per la rianimazione cardio-polmonare e le cure cardiache in emergenza; Comitato per la cura Cardiaca d urgenza e sottocommissioni American Heart Association. Parte IX. Assicurare l efficienza delle cure cardiache in emergenza a tutta la comunità. JAMA. 1992;268(16): Questo percorso clinico è da intendersi a completamento, piuttosto che in sostituzione, di un giudizio professionale e può essere cambiato a seconda dei diversi bisogni di un paziente. Evitare di seguire questo percorso non significa non adempiere agli standard di cura. Copyright 2012 C.G. Edizioni Medico Scientifiche Srl. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta in alcun formato senza il consenso scritto di C.G. Edizioni Medico Scientifiche Srl. Dicembre Emergency Medicine Practice 15

16 Dieci trabocchetti terapeutici nel trattamento del trauma cranico lieve 1. Il punteggio GCS era normale. Come poteva avere una emorragia cerebrale?. Anche nei pazienti con un punteggio GCS di 15, esiste una piccolo ma definito rischio di lesione intracranica. Circa il 6-8% dei pazienti con TBI lieve e GCS normale hanno un ICI alla TC e meno dell 1% necessiterà di intervento neurochirurgico. 13,20,22 2. Ma ho dato tutte le istruzioni al paziente prima di dimetterlo. I pazienti dimessi dal DEA dopo un TBI lieve ricorderanno non più del 30-50% delle istruzioni verbali date loro e molti di loro soffriranno di sintomi post-concussione sia a breve che a lungo termine. 8,14 Questo rimane vero anche in quei pazienti che sembrano neurologicamente intatti. Di conseguenza, tutte le istruzioni al momento delle dimissioni dovranno essere date non solo in forma scritta, ma anche spiegate ad un conoscente responsabile. 3. Ma le radiografie del cranio non mostravano fratture. Numerosi studi hanno dimostrato la bassa sensibilità della radiografia del cranio nell evidenziare lesioni intracraniche. Anche se la presenza di una frattura visibile ad una radiografia cranica aumenta le possibilità di una lesione traumatica intracranica, l assenza di una frattura non ne diminuisce la possibilità. La TC con finestre ossee rappresenta l esame migliore per i pazienti con sospetta TBI. 4. La babysitter all inizio sosteneva che il bambino fosse caduto dalle scale, poi ha cambiato versione ed ha detto che era caduto dal divano. L abuso è spesso la causa dei TBI nei bambini. I medici d urgenza devono stare in guardia e tener presente che una storia poco credibile è spesso associata ad un abuso su un bambino. 39 Nel dubbio, è meglio esagerare con la cautela e coinvolgere la protezione per l infanzia. 5. Ma la TC era negativa. La TC è un esame eccellente per identificare le lesioni che hanno bisogno di intervento neurochirurgico, ma non è altrettanto efficace per evidenziare le lesioni del tronco cerebrale, le fratture della base del cranio o le lesioni non emorragiche. In fatti, circa il 25% delle lesioni assonali focali, 69 il 50% delle lesioni del tronco 70 ed il 30% delle fratture della base del cranio non vengono rilevate dalla TC. 71 Solitamente queste lesioni richiedono un impatto ad elevata cinetica e non sono quindi facilmente riscontrabili nei pazienti con TBI lieve o ritrovate come lesioni isolate. 138 È molto raro che una lesione inizialmente non riscontrata alla TC evolva in modo tale da richiedere un intervento neurochirurgico. 139 Ai pazienti ed alle famiglie si forniranno, al momento delle dimissioni, le istruzioni che descrivono i sintomi che richiedono un ritorno in DEA. 6. Il paziente sta fingendo per darsi malato. La TC è negativa e l esame neurologico normale. Molti pazienti con diagnosi di TBI lieve presentano deficit agli esami cognitivi nonostante la loro TC sia normale. Molti di questi deficit si risolvono entro 3 mesi dal momento della lesione, ma alcuni no. È molto stressante per i pazienti avere sintomi persistenti che non sembrano essere giustificati da fattori oggettivi. Per determinare l eventuale necessità di ulteriori esami radiologici o di test neuropsicologici, può essere molto utile un follow-up neurologico. 7. L allenatore mi ha chiesto di giocare nella partita di campionato di domani. Non esistono più regole per la ripresa dell attività sportiva nello stesso giorno dell incidente e l autorizzazione medica per tornare a giocare deve essere formulata su base personale dal medico di base o dal medico dello sport del giocatore, e dovrà considerare la gravità della commozione, le lesioni precedenti e le possibili lesioni future. Le istruzioni post-dimissioni devono prevedere un periodo di riposo sia fisico che cognitivo fino a quando ritenuto necessario dal medico del giocatore. 8. Pensavo che il paziente fosse ubriaco. I bevitori sono a maggior rischio di TBI e la loro valutazione può essere complicata dagli effetti dell abuso. Questi pazienti richiedono valutazioni neurologiche ripetute e, se sussistono criteri di rischio alto associati, una TC. 9. Non è svenuto. Come poteva avere un ematoma subdurale?. La perdita di coscienza non si verifica nella maggior parte di TBI lievi, mentre si riscontra nel 10% circa dei TBI da sport. Non è necessario un periodo di incoscienza o di amnesia per riscontrare un ICI e l assenza di perdita di coscienza non è protettiva per ICI o sindrome post-concussiva. 10. Sapevo che assumeva warfarin, ma la sua TC era normale, così l ho mandato a casa. Le emorragie tardive sono un evenienza rara, ma importante nei pazienti anticoagulati. 114,115 Tutti i pazienti in terapia con anticoagulanti devono essere istruiti sui rischi di emorragie tardive ed avvisati di ritornare in DEA per una nuova TC se dovessero comparire nuovi sintomi o dovessero peggiorare quelli esistenti. 16 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

17 segue da pag. 13 Risonanza magnetica in diffusione Negli ultimi anni, la risonanza magnetica in diffusione ha avuto un ruolo di prima linea in caso di commozione cerebrale e sindrome post-concussiva. La risonanza magnetica in diffusione è una tecnica sensibile ai movimenti delle molecole d acqua e mostra chiaramente i cambiamenti strutturali della sostanza bianca neuronale nei pazienti con TBI. 87 Si è visto come sia in grado di individuare piccole alterazioni della sostanza bianca dopo un TBI lieve, una sindrome post-concussiva ed anche traumi minori, come una testata durante una partita di calcio. 147 Il suo ruolo nei pazienti con TBI lieve deve ancora essere chiarito completamente, ma nei pazienti con sintomi non spiegabili dalla TC o dalla RMF permette al neurologo di mappare lesioni della sostanza bianca, anche anni dopo la lesione. 87,148 (Vedi Figura 1). Esami neuropsicologici ed a bordo campo Figura 1. Risonanza magnetica con sequenze in diffusione di una lesione frontale. A La risonanza magnetica in diffusione permette di visualizzare la diffusione delle molecole d acqua nel tessuto del sistema nervoso centrale (scansione con sequenze pulsate, vista A) e confrontarla con la diffusione delle stesse molecole all interno dei vasi sanguigni (scansione a perfusione, vista B). Riproduzione autorizzata da Micelle Haydel, MD. La letteratura di medicina dello sport e militare e sulla sindrome post-concussiva si è occupata in modo approfondito di test neuropsicologici per valutare la funzionalità cognitiva dopo un TBI lieve. Gli esami neuropsichiatrici computerizzati vengono eseguiti da ore a diverse settimane dopo l infortunio, 12,131 mentre le valutazioni a bordo campo da parte degli allenatori o dei medici militari avvengono immediatamente dopo l evento traumatico. 6,10,11 Alcuni esami neurocognitivi possono essere eseguiti subito, utilizzando un foglio di carta ed una penna o persino un applicazione per smartphone. 149,150 La maggior parte dei test sportivi e militari valutano la capacità di concentrazione, i tempi di reazione e l elaborazione delle informazioni. Lo Zurich Consensus on Concussion in Sports promuove l uso dello SCAT2 per la valutazione a bordo campo dei giocatori con commozione cerebrale, e può essere scaricata dal sito web al seguente indirizzo: com/content/43/suppl_1/i85.full.pdf. 6 In campo militare si utilizza il MACE2 per documentare i sintomi del TBI e valutare i deficit mnemonici e di concentrazione dei soldati schierati. 3 Sia lo SCAT2 che il MACE2 possono essere utilizzati per lo screening del TBI lieve ed il loro ruolo è limitato alla fase acuta. 6,151 L esame neurocognitivo computerizzato è stato utilizzato al di fuori della finestra temporale della fase acuta per valutare i deficit neurocognitivi in corso. L ImPACT (Imme diate Postconcussion Assessment and Cognitive Testing) e l ANAM (Automated Neuropsychologi cal Assessment Metrics) sono programmi di esami on-line studiati per misurare memoria, attenzione, velocità di elaborazione ed i tempi di reazione che vengono quindi confrontati con i valori basali pre-incidente. Entrambi possono fornire risultati discordanti, a seconda delle circostanze, e devono essere utilizzati nel contesto clinico appropriato. 152,153 L ImPACT è utilizzato da molte squadre sportive sia a livello universitario che nazionale, mentre l ANAM è ampiamente utilizzato dal Ministero della Difesa americano per i soldati al fronte. 151,153 Strategie per il risparmio di costi e di tempo 1. Le radiografie del cranio non sono indicate per i pazienti a rischio di TBI; eseguite direttamente la TC con finestra ossea. 2. Non c è bisogno di tenere in osservazione pazienti adulti o pediatrici senza complicazioni e con TC normale. 3. La terapia empirica con fattori sostitutivi empirico (Fattore VIII, crio precipitato o plasma fresco congelato) dopo un trauma cranico, prima della TC, è indicato solo nei pazienti con emofilia grave e sintomi di TBI La trasfusione di piastrine nei pazienti che assumono aspirina o clopidogrel non ha mostrato di migliorare l esito finale Fornire istruzioni complete al momento delle dimissioni, sia in forma verbale che scritta, può preparare il paziente e la famiglia a capire i sintomi e ad evitare inutili ritorni in DEA. B Dicembre Emergency Medicine Practice 17

18 Ricovero Il ricovero dei pazienti con lesioni del capo viene solitamente deciso in base ai risultati degli esami clinici e degli accertamenti radiologici. Una analisi secondaria del database PECARN (oltre pazienti pediatrici) ha rivelato che un periodo in osservazione riduce fortemente l uso della TC, 55 mentre uno studio retrospettivo su oltre pazienti con lesioni non complicate alla testa ha concluso che 6 ore di osservazione consentivano ai medici di identificare i pazienti che necessitavano di TC. 139 I paziente che durante l osservazione mostrano sintomi persistenti, alterazione dello status mentale o un esame neurologico anomalo devono essere sottoposti a TC. I pazienti, sia adulti che pediatrici, possono essere dimessi se la TC, l esame neurologico e lo stato mentale sono tutti normali. 68 Un ICI tardiva in pazienti con TC refertata come normale è estremamente rara; uno studio retrospettivo di coorte su > bambini in Canada con TC normale o asintomatici durante le 6 ore di osservazione ha evidenziato un ICI tardiva solo nello 0,03% dei pazienti. 139 I pazienti con sintomi persistenti come deficit nella memoria a breve termine o vomito ripetuto dovrebbero essere ricoverati per ulteriore osservazione, una seconda TC o RMF. Se un paziente che assume anticoagulanti o con una diatesi emorragica non viene ricoverato, dovrà essere dimesso nelle mani di un adulto responsabile che può monitorare la comparsa di nuovi sintomi o il peggioramento di quelli esistenti, ed usufruire di un follow-up telefonico. 47,48,103,114 Uno studio prospettico su 200 pazienti dimessi dal DEA dopo TBI lieve ha rivelato che i pazienti non ricordano più del 30-50% delle istruzioni verbali loro fornite. 156 Dato che le funzioni cognitive sono spesso compromesse dopo un TBI lieve, si dovranno fornire ai familiari del paziente chiare istruzioni scritte. Quasi un terzo dei pazienti soffrirà di cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione o di depressione per anche un mese dopo l incidente e questo può provocare una forte ansia, specialmente se non ci si aspettano questi sintomi. 157 Si suppone che l ansia causata da aspettative sbagliate sulla ripresa dopo un TBI lieve giochi un ruolo importante nello sviluppo della sindrome post-concussiva ed i pazienti hanno mostrato dei miglioramenti se sottoposti rapidamente ad una terapia comportamentale cognitiva. 158 È interessante notare che la sindrome post-concussiva è meno comune dopo TBI da sport perchè gli atleti sono solitamente circondati da persone che hanno avuto, o sono stati testimoni, di sintomi simili, e possono quindi spiegare al paziente che sono fattori comuni dopo un infortunio alla testa. Il CDC e l ACEP hanno sviluppato un foglio di istruzioni per le dimissioni che aiuta il paziente a capire i sintomi che dovrà aspettarsi e quando invece tornare in DEA. 76 È fondamentale che i pazienti ed i loro familiari siano istruiti sul possibile decorso della guarigione e venga loro fornito l accesso alle risorse necessarie nel caso i sintomi persistano. Questo foglio di istruzioni può essere scaricato dal sito web del CDC: concussion/pdf/tbi_patient_instructions-a.pdf. Anche lo SCAT2 ha un modulo analogo per i pazienti con traumi al capo da sport che può essere scaricato all indirizzo: tent/43/suppl_1/i85.full.pdf. I medici d urgenza devono conoscere le leggi del loro paese che regolano le linee guida per la ripresa dell attività sportiva. (Vedi la Tabella 1 a pag. 2). Riassumendo I medici continueranno a doversi confrontare con pazienti con TBI lieve e, basandosi sulla migliore evidenza disponibile, la TC rimane indicata per tutti i pazienti con un punteggio GCS < 15, deficit neurologici focali o coagulopatie. Le linee guida CDC/ACEP definiscono chiaramente quali pazienti devono essere sottoposti a TC e seguire queste direttive ridurrà di circa il 20% gli esami non necessari. 76 Gli studi più recenti hanno sdoganato l osservazione dei pazienti a rischio più basso, ma i medici ed i pazienti devono sapere che l osservazione non riesce ad identificare tutti i pazienti con ICI e può quindi non riconoscere un raro paziente con una lesione clinicamente importante. I medici devono inoltre conoscere le leggi locali che regolano le linee guida per la ripresa dell attività sportiva e l importanza delle istruzioni da dare al momento delle dimissioni che serviranno ad aiutare quel 30% di pazienti che soffrirà di sintomi post-concussivi. Aree che richiedono ulteriori studi Identificazione del sottogruppo di pazienti i cui sintomi transitori si risolvono in DEA per i quali potrebbe essere utile una TC. Stabilire la durata ottimale del periodo di osservazione prima di dimettere un paziente senza eseguire una TC. Identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare una sindrome post-concussiva così da indirizzarli già dal DEA verso un percorso specialistico. Determinare per quali pazienti che assumono anticoagulanti potrebbe essere utile il ricovero dopo una TC normale. 18 Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

19 Determinare quale sottogruppo di pazienti anziani può essere dimesso senza una TC. Ulteriori studi sui biomarker serici specifici per il cervello come ulteriori strumenti clinici. Conclusione dei casi Il tuo campione di calcio sedicenne non ha perso coscienza e in DEA i suoi sintomi si sono risolti completamente nell arco di 2 ore. Seguendo le linee guida CDC hai determinato che la TC non era necessaria. Ne hai parlato con i genitori e lo hai dimesso asintomatico 6 ore dopo l infortunio. Hai spiegato sia a lui che ai suoi genitori l importanza del riposo sia fisico che cognitivo (basandosi sulle linee guida di Zurigo) fino a quando non deciso altrimenti dal suo medico di base. La donna di 38 anni coinvolta in un incidente d auto a bassa velocità ha perso coscienza ma non presenta sintomi o fattori di rischio. Basandoti sulle linee guida CDC pensi che una TC non sia necessaria. Le spieghi che le possibilità di una ICI clinicamente importante sono molto basse, la dimetti spiegandole le precauzioni da osservare dopo un trauma cranico e le dai informazioni sulla sindrome post-concussiva. Le modalità dell incidente della neonata di 2 mesi non sono coerenti, quindi sospetti un abuso. Presentava un piccolo ematoma nella regione parietale sinistra e prescrivi una TC che rivela un piccolo ematoma subdurale. Chiami i servizi sociali e fai ricoverare la paziente in terapia intensiva pediatrica. Il tuo amico alcolista torna sobrio rapidamente, ma lo convinci ad aspettare la TC che gli hai prescritto basandoti sui criteri CDC: presunta perdita di coscienza, intossicazione, prove di trauma al di sopra delle clavicole. La sua TC mostra una atrofia, ma per il resto è normale. Gli fornisci chiare istruzioni sia di follow-up che per le dimissioni, che lui getta via prima ancora di lasciare il reparto. Un altra notte in DEA... Punti chiave per la valutazione e la terapia del trauma cranico lieve Ottenere un anamnesi accurata, concentrandosi sull eventuale perdita di coscienza, sull amnesia, sulle alterazioni del sensorio, sul meccanismo della lesione, sul vomito, sull uso di droghe o di alcool, sui farmaci assunti (come warfarin, clopi dogrel e aspirina), sulle patologie emorragiche e su precedenti ripetuti traumi cerebrali. Eseguire un esame obiettivo e neurologico approfondito che comprenda il punteggio GCS, lo stato mentale, l esame delle pupille e la valutazione dei nervi cranici e che annoti ogni segno di frattura cranica o della base del cranio. Eseguire una TC basandosi sulle linee guida della Tabella 7. Si può considerare l osservazione per i bambini a patto che non presentino criteri di alto rischio, abbiano più di 3 mesi, presentino un solo sintomo e che i genitori ed i medici siano sicuri. Si terranno in osservazione per 6 ore e, se i sintomi persistono, è indicata la TC. 38 I pazienti con esame neurologico, status mentale e TC tutti nella norma possono essere dimessi e rimandati a casa. 68 I pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti devono essere immediatamente sottoposti a TC. Se questa è normale ed i sintomi persistono o se presentano un INR sovra-terapeutico, allora andranno ricoverati per 24 ore. Se invece la TC è normale ed il paziente è asintomatico dopo 6 ore in osservazione, allora possono essere dimessi sotto il controllo di un adulto affidabile. Il paziente e la famiglia devono essere preparati al rischio di un emorragia tardiva e sulla necessità di monitorare i sintomi e dovranno sapere che devono tornare immediatamente in DEA per una nuova TC se dovessero comparire nuovi sintomi. 47,116 Si dovranno fornire istruzioni post-dimissioni sia in forma orale che scritta e elencando i sintomi attesi dopo un TBI lieve, il decorso temporale, la prognosi positiva generale, le limitazioni dell attività ed a che punto il paziente dovrebbe vedere un neurologo o uno specialista in commozioni cerebrali per ulteriori esami. Il CDC e l ACEP hanno collaborato per sviluppare un modulo di rilascio completo ed un cartoncino che il paziente dovrà conservare nel portafoglio che possono essere scaricati dal sito del CDC all indirizzo: Patient_Instructions-a.pdf Le istruzioni post-dimissioni dopo un incidente sportivo devono sottolineare la necessità di riposo sia fisico che cognitivo fino a quando deciso dal medico di base o dallo specialista in medicina dello sport. 6 Lo SCAT2 indica queste istruzioni specifiche per traumi cerebrali da sport che possono essere scaricate all indirizzo: com/con tent/43/suppl_1/i85.full.pdf Dicembre Emergency Medicine Practice 19

20 Tabella 7. Indicazioni per la Tomografia Computerizzata nel trauma cranico lieve. Popolazione Eseguire TC Osservazione e TC se peggioramento o non risoluzione dei sintomi Adulti 20,21,76 TC cranio immediata se uno dei seguenti: 76 Punteggio GCS < 15 Deficit neurologico focale Coagulopatia Paziente con LOC dopo trauma cranico, eseguire una TC se presente uno dei seguenti: 20,76 Cefalea Emesi Età > 60 anni Intossicazione da alcool o droga Convulsioni Amnesia anterograda/ deficit della memoria a breve termine Tracce fisiche di trauma al di sopra delle clavicole (abrasioni, contusioni, ecchimosi) Pazienti senza LOC dopo trauma cranico, eseguire una TC se presente uno dei seguenti: 21 Forte cefalea Età > 65 anni Sospetta frattura basale del cranio Meccanismo pericoloso del danno, inclusa l espulsione da un veicolo, l investimento di un pedone, la caduta da più di 90 cm o 5 scalini 6 ore in osservazione se l unico criterio presente per la TC è l intossicazione 20,21,64,67,69,105 6 ore in osservazione se l unico criterio presente è un precedente punteggio GCS di 14 tornato nella norma entro 2 ore dal trauma 20,69,79 Bambini 38 Pazienti in terapia anticoagulante o con antiaggreganti o con diatesi emorragica Bibliografia TC cranio immediata se uno dei seguenti: 38 Punteggio GCS < 15 Frattura cranica palpabile Sospetta frattura basale del cranio Stato mentale alterato (comprendere l agitazione, la sonnolenza, le domande ripetute, la lentezza verbale a rispondere) Immediata CT sempre TC cranio immediata se uno dei seguenti: Precedenti di perdita di conoscenza Forte cefalea Vomito Meccanismo pericoloso del danno, incluso l incidente con un veicolo con espulsione, morte di un passeggero, ribaltamento del veicolo, l investimento di un pedone, la caduta da più di 150 cm, colpo ad alto impatto alla testa Se età< 2 anni, CT anche per: Ematoma non frontale dello scalpo Comportamento giudicato anormale dai genitori Caduta da più da 90 cm Abbreviazioni: GCS, punteggio scala del coma di Glasgow; INR, tempo di protrombina; LOC, perdita di coscienza. 6 ore in osservazione se l età è > 3 mesi, se è presente 1 solo sintomo e se medico e genitori sono d accordo 38 Ricoverare e somministrare antagonisti per pazienti con ICI Agenti antagonisti empirici prima della TC in caso di emofilia grave o di sintomi di TBI Ricoverare se sintomi continuativi o INR sovraterapeutico o emofilia grave Si può dimettere dopo 6 ore di osservazione asintomatica, con monitoraggio stretto per nuovi sintomi La medicina basata sulle evidenze richiede una valutazione critica della letteratura che si basi sulla metodologia degli studi e sul numero dei soggetti presi in esame. Non tutti gli articoli presentano documentazione ugualmente solida. I risultati derivanti da trial ampi, retrospettivi, randomizzati e ciechi avranno un peso maggiore di quelli riferiti ad un unico caso clinico. Per aiutare il lettore a giudicare l importanza di ciascun riferimento, le informazioni pertinenti, quali il tipo di studio ed il numero di pazienti coinvolti, se disponibile verrà indicato in grassetto accanto al riferimento stesso. Oltre a ciò, i riferimenti da cui sono state tratte le maggiori informazioni, così come indicato dagli Autori, vengono individuati da un asterisco (*) accanto al numero del riferimento. 1. Legislatures NCoS. Traumatic brain injury legislation. July Emergency Medicine Practice - Dicembre 2012

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