La centralità della persona nell assistenza sanitaria. Il paradigma dei Sistemi di emergenza sanitaria

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1 Prof. Elio Guzzanti Direttore Scientifico IRCCS Oasi di Troina, (EN) La centralità della persona nell assistenza sanitaria Il paradigma dei Sistemi di emergenza sanitaria 1

2 La realizzazione di un Sistema di emergenza sanitaria richiede che siano definiti: Il ruolo dei medici manager nella: strategia programmazione organizzazione dei servizi erogazione delle prestazioni valutazione delle attività di assistenza sanitaria controllo sulle strutture, la logistica, l ICT ed altri servizi correlati Il ruolo dei medici ospedalieri e dei medici dell assistenza primaria nella: preparazione culturale e tecnica sui compiti da affrontare partecipazione alla formazione e gestione di team professionali elaborazione e/o adattamento di linee guida e percorsi clinico-assistenziali conduzione di audit clinici per la definizione e valutazione delle prestazioni erogate e da erogare effettuazione di attività di formazione continua Gli obiettivi comuni a tutti i medici per assicurare la: Accessibilità Efficacia Sicurezza delle diverse componenti del Sistema di emergenza sanitaria Efficienza ICT Ricerca e Innovazione 2

3 1. The concept of Progressive Patient Care normally implies that the patient, according to his degree of recovery, should be admitted to the: Intensive Therapy Unit General, Medical or Specialised wards Self-care accommodation, for ambulant patients who do not need inpatient care, but are not ready for discharge (1) 2. Medical knowledge and practice have advanced rapidly, but the organization of facilities and services has not kept pace with scientific progress. Effective use of facilities and personnel requires coordination of specialist at the level of the individual health institution by progressive patient care. The same principle may be applied to the health services of a community with areawide planning, including Long-term care, Home care and Emergency service. (2) (1) Heldman JC. Elements of progressive patient care. US Public Health Service, Division of Hospital and Medical Facilities. Washington D.C, 1962 (2) Rorem CM. Progressive patient care. World Hospitals 1969; Volume V:

4 DRGs: history and development The concept of case mix and hospital products evolved from studies aimed at improving the design of health care facilities. The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12, 1969) introduced the notion of patient type as a key element. It was recognized that patients have different requirements and follow different paths during treatment as a function of their illness. Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs. Workshop on the Management and Financing of Hospital Services London, Barbican Centre, December 11-13,

5 Negli anni 60 la degenza media negli ospedali generali in Italia era di 17 giorni, ma circa il 30% dei pazienti veniva dimesso entro 4 giorni, percentuale che negli Ospedali Riuniti di Roma era 35%. Era, quindi, necessario, istituire il reparto di degenza del pronto soccorso, articolato in tre nuclei distinti per: - Pazienti che non richiedono immediato sostegno delle funzioni vitali, ma continua vigilanza medico-infermieristica per la presenza di segni e sintomi che potrebbero preludere ad un improvviso aggravamento; - Pazienti con segni e sintomi relativi a patologie mediche dubbie e/o con componenti psicologiche e sociali; - Pazienti bisognevoli di rapido trattamento di patologie traumatiche e/o chirurgiche di minore entità. Per questi pazienti in circa 48 ore è possibile decidere le dimissioni o il ricovero, avvalendosi di consulenza specialistica, di esami radiologici e di laboratorio, e disponendo nel reparto di personale qualificato, compreso un primario competente nella materia. Guzzanti E. Il reparto di accettazione nel passato e nel futuro. L Ospedale 1966;8:1-7 5

6 Servizi di emergenza e possibilità di una loro organizzazione dipartimentale I servizi di emergenza abitualmente trattano casi individuali, ma debbono essere pronti ad accogliere più persone contemporaneamente coinvolte da un evento (macroemergenze) ed a partecipare a situazioni che interessano ampie aree geografiche (maxiemergenze). È, quindi, necessario istituire un Sistema di emergenza sanitaria formalmente coordinato, che adotta un numero unico nazionale dedicato, istituisce le centrali operative per la raccolta e la selezione delle chiamate, e si dota di mezzi di soccorso, adeguati per tipologia, numero e dislocazione. Secondo le circostanze, i mezzi di soccorso vengono avviati verso gli ospedali locali per una assistenza di base, gli ospedali provinciali per una assistenza specialistica generale, oppure verso gli ospedali regionali che sono dotati delle competenze e dei mezzi per i casi più complessi e critici. Guzzanti E, Bergami E. Atti delle IV Giornate di studio sull Ospedale in Italia. Istituto Italiano di Medicina Sociale, Roma

7 Servizi di emergenza e possibilità di una loro organizzazione dipartimentale Il Sistema di emergenza sanitaria deve essere collegato con la Sanità pubblica, la Protezione Civile e i Vigili del Fuoco soprattutto per le maxiemergenze, le cui conseguenze possono influire anche sull attività degli stessi presidi sanitari. A livello ospedaliero, il Dipartimento di emergenza rappresenta l organismo in grado di programmare e coordinare le attività sia dei servizi di propria pertinenza, come l accettazione, il pronto soccorso e il relativo reparto di degenza, sia dei servizi specialistici esistenti nell ospedale che sono chiamati in causa nelle singole circostanze. Compete, inoltre, al Dipartimento la valutazione delle prestazioni effettuate e dei relativi risultati, necessaria anche ai fini statistici ed epidemiologici, nonché per il continuo aggiornamento, clinico e tecnologico, del personale operante nel Sistema. Guzzanti E, Bergami E. Atti delle IV Giornate di studio sull Ospedale in Italia. Istituto Italiano di Medicina Sociale, Roma

8 Con il D.P.R. 27 marzo 1992 si determinano i livelli di assistenza sanitaria di emergenza che comprendono: - la istituzione del numero unico telefonico nazionale la istituzione delle centrali operative, alle quali affluiscono tutte le richieste di intervento ed assicurano il coordinamento degli interventi nel proprio ambito territoriale - le funzioni di pronto soccorso - le funzioni del dipartimento di emergenza Con l Atto d Intesa tra lo Stato e le Regioni, le linee guida sul Sistema di emergenza sanitaria (11 aprile 1996) ne configurano le componenti e le relative funzioni, prevedendo: - il sistema di allarme sanitario, dotato del numero telefonico nazionale un sistema territoriale di soccorso, costituito da mezzi adeguati e personale competente - una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati. Le modalità di risposta all emergenza-urgenza si articolano in: - punti di primo intervento - pronto soccorso ospedaliero - dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di primo livello - dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di secondo livello 8

9 Il Sistema di emergenza sanitaria italiano è dotato di: Codificazione degli interventi di emergenza: rosso, molto critico, per la compromissione di funzioni vitali giallo, mediamente critico, richiede intervento indifferibile verde, poco critico, richiede intervento differibile bianco, non critico, non richiede intervento in tempi brevi Linee guida per il triage ospedaliero Linee guida per i traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesioni Linee guida per la chirurgia della mano e microchirurgia Linee guida per la formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale Linee guida per l organizzazione dei servizi di soccorso sanitario con elicottero Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale Norme per l utilizzo del defribillatore semiautomatico in sede extraospedaliera Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale Con Decreti del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca: Il 17 febbraio 2006 è stata istituita la Scuola di Specializzazione in Medicina d emergenza-urgenza Il 22 giugno 2008 sono stati definiti gli standard che le Università devono possedere per attivare la Scuola citata 9

10 Il Sistema di emergenza sanitaria nell anno 2006 disponeva di: Ospedali Dipartimenti di emergenza 323 Pronto Soccorso 540 Unità di Rianimazione e TI 367 (4.000 p. letto) Unità Coronarica (2.700 p. letto) Terapia intensiva neonatale (1.100 p. letto) Osservazione e Breve degenza (1.500 p. letto) Unità di Psichiatria 321 (4.200 p. letto) Comunità Medici di continuità assistenziale Medici di medicina generale Medici pediatri

11 Così configurato, il Sistema di emergenza sanitaria consente alle Regioni di programmare i servizi tenendo conto: delle caratteristiche della popolazione residente e temporaneamente presente; degli aspetti riguardanti il territorio, la viabilità e la rete dei trasporti; del profilo climatico e meteorologico; della tipologia delle attività produttive presenti; degli elementi epidemiologici e biostatistici; della disponibilità, specializzazione e localizzazione dei presidi, dei servizi e delle attività sanitarie, comprese quelle della medicina generale, della pediatria di libera scelta, della continuità assistenziale e della specialistica territoriale. 11

12 Italia: popolazione residente delle Regioni al 31 dicembre 2007 (in ordine decrescente di numerosità) Lombardia Sardegna Campania Liguria Lazio Marche Sicilia Abruzzo Veneto Friuli V.G Piemonte Trentino A.A Emilia Romagna Umbria Puglia Basilicata Toscana Molise Calabria Valle d Aosta Totale di cui (20%) di 65 anni e oltre 12

13 Attività di Pronto Soccorso in Italia Anno Accessi Tasso x 1000 ab. % di Ricoverati ,2 20, ,2 19, ,6 18, ,1 17, ,0 16,9 N.B. Nel 2005 i ricoverati dal PS sono pari al 50,7% del totale dei ricoverati nel settore acuti registrati nell anno Nel 2006 dei accessi al PS nella Regione Lazio (394,2 x 1000) i Codici erano: Rosso 0,80% Giallo 12,50% Verde 71,60% Bianco 14,50% 13

14 Transforming Emergency Care in England When the NHS was founded in 1948, casualty services varied depending on the size of the hospital. In the 1960s casualty wards began developing into A & E departments; the then DHSS piloted the first posts in the A & E specialty in While the concept of specialty of Accident and Emergency medicine was being established and developed, there remained the issue of how the emergency care was integrated and coordinated with other parts of the healthcare system. The demand for emergency services has continued to increase: from 1999 to 2007 attendances increased from million (294.3 per 1000 population) to million (374.4 per 1000 population). In the years , improvement have been made in the following four key areas: A & E performance; patient and care experience; expanding the workforce and skill mix; ambulance performance. In July-September 2006, 3.5 million patients attended major A & E departments but only 0.7 million (21%) were admitted to hospital. 1) Transforming Emergency Care in England. DH report by Alberti G. October ) Emergency access: clinical case for change. DH document by Alberti G. December ) Population of England Mid 2007: ( years and over; 15.97%): Office of National Statistics 14

15 Transforming Emergency Care in England Increasingly many of the patients who currently attend A & E but who do not need the full services of an acute hospital will be dealt with in an urgent care centre, currently called either a walk-in centre or a minor injury unit, either on the hospital site or in a community setting. In the A & E departments, the See and Treat is an innovation to assess and treat patients with minor complains as soon as they arrive, therefore removing delays inherent in patients queuing for triage. In the Wait for a Bed Checklist is recommended that patients needing quick diagnosis and treatment are admitted to a specialised short stay unit. Hospitals have adopted various solution to help overcome these problems. The majority of acute trust now have Assessment Unit or Wards, or Clinical Decision Unit (CDUs) where patients need more than four hours for assessment or treatment to enable a decision about their care to be made. Medical or surgical team who are responsible for acute emergency admission, with the early involvement of old specialist team, are increasingly confronted with older people and their complex medical and social problems: 48% of older people attending A & E are admitted to hospital, compared to 20% of all patients. 15

16 The future for Emergency Care The NHS in England is at the forefront of transforming its delivery. Our aim is an integrated, patient-focused approach to emergency and urgent care. Every service cannot be offered by every A & E departments, so it makes sense to create networks of care with regional specialist centers to give the best possible treatment to the sickest people. Empowered, effective Emergency Care Networks are central to delivering the future of emergency care. A key challenge will be to the break down existing boundaries, developing cross-boundary working and integrate PCTs, acute trusts, ambulance trusts, mental health trusts, pharmacies, out of hours providers, social services, local authorities, the voluntary sector and Strategic Health Authorities. The vision of care for the future is ambitious and challenging, it provides a strong platform for delivering a radical new service that truly places the patient at the centre of the provision of care. 1) Transforming Emergency Care in England: a report by Professor Sir George Alberti, National Director for Emergency Access DH, October ) Emergency access: Cinical case for change. DH document by Sir George Alberti, December

17 USA Prior to the 1960s, in many hospitals the emergency room was a single room staffed by nurses and physicians with little or no training; in teaching hospitals, staffed by junior house officers, faculty supervision was limited. Emergency care has made important advances in recent decades: emergency 911 service now links virtually all ill and impaired Americans to immediate medical response; organized trauma systems transport patients to advanced, life saving care within minutes; and advances in resuscitation and lifesaving procedures yield outcomes unheard of just two decades ago. Yet just under the surface, a growing national crisis in emergency care is brewing. Emergency departments (EDs) are frequently overloaded, with patients sometimes lining hallways and waiting hours even days to be admitted to inpatient beds. Between 1993 and 2003, ED visits rose from 90,3 to 113,9 million (391 x 1000) and nationwide 13,9 percent were admitted to the hospital, about 43 percent of all hospital patients. In 2005 the rate of ED visits increased to 401 x Not only is ED volume increasing, but patients are presenting with more serious or complex illness because this population is aging and many people live with significant comorbidities and chronic illness. (1) In 2005 the US total population = (65 years and over, 12,5%). (2) (1) Hospital-Based Emergency Care: at the breaking point. Institute of Medicine, Washington DC, ) U.S. Census Bureau,

18 Currently 30 percent of all EDs have in place fast track, a dedicated area in or next to the ED that is designed and designated for patient identified as nonurgent, approximately 30 percent of presenting patients. Defining ED care as nonurgent or medically unnecessary is controversial, depending by the patient s signs and symptoms at the time of arrival. Moreover these terms derive from a professional perspective and are based on medical diagnosis; most patients cannot make this distinction. Presenting to an ED feel that they need immediate attention, regardless of what the professional staff may think (Kovner 1996). Today 30 percent of hospitals and two-thirds of teaching hospitals has opened a Clinical Decision Unit (CDU), or Observation Unit, for the efficient management of patients with many complaints for which observation is indicated. Some units combine the concept of a CDU with the concept of case management, employing case managers to focus on patients with exacerbations of chronic diseases. While patients are treated, they are also being taught self-care skills and being reconnected with a primary care provider for close outpatient follow-up. (1) Hospital-Based Emergency Care: at the breaking point. Institute of Medicine, Washington DC, (2) Kovner A. Health Care delivery in the United States. Springer PC, New York,

19 As documented throughout this report, fragmentation prevails: prehospital EMS, hospital-based emergency care, trauma care, injury prevention and control, and medical disaster preparedness are scattered across numerous Departments, reflecting the history and nature of emergency care, essential public services that operate at the intersection of medical care, public health and public safety, police and fire departments and emergency management agencies. The Committee therefore recommends that Congress establish a lead agency with the primary programmatic responsibility for the full continuum of emergency medical services, including medical 911, emergency medical dispatch, prehospital emergency medical services, hospital-based emergency and trauma care, and medical-related disaster preparedness. The goals are a standard national approach to the categorization of emergency care providers and an integrated emergency care system at regional level. A panel of individuals with emergency and trauma care expertise should develop evidence-based indicators of emergency care system performance, to evaluate individual providers within the system, as well as the system as a whole. (1) Hospital-Based Emergency Care: at the breaking point. Institute of Medicine, Washington DC, N.B. The American Board of Emergency Medicine (ABEM) was established in 1976 and granted primary board status by the American Board of Medical Specialties (ABMS) in

20 L Audit clinico dei Sistemi di emergenza sanitaria dovrebbe valutare: - Se le prestazioni sono state erogate in tempi, con modalità e in settings assistenziali appropriati rispetto alla patologia riscontrata, all età, al genere, alle comorbidità e alla situazione familiare e logistica della persona assistita; - La tipologia, complessità e numerosità delle prestazioni erogate, distinte secondo le ore della giornata, le stagioni, le festività ed altri eventi significativi; - I risultati clinico-assistenziali ottenuti, nell immediato e nel follow up, adottando linee guida e percorsi fondati sulle evidenze scientifiche e le pratiche applicabili nei singoli contesti, utili anche per la formazione e lo sviluppo professionale continuo da realizzare sul campo ; - Gli eventi avversi e gli errori, accaduti o evitati, e le misure adottate per ridurre i rischi; - La capacità culturali, tecniche, comportamentali e comunicative del team, nell insieme e nei singoli componenti; - La qualità percepita dalla persona assistita e/o dai familiari, sulla tempestività ed efficacia dell assistenza sanitaria, la comprensibilità delle informazioni ricevute, l adeguatezza degli ambienti, della logistica, dei rapporti umani e della continuità assistenziale, ove necessaria; - Il bilancio delle risorse impiegate: personale, tecnologie, accertamenti diagnostici, farmaci, beni e servizi. Guzzanti E. Le prestazioni garantite dal SSN. Salute e Territorio 2007;164:

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