Il sovraffollamento dei servizi di emergenza ERRORI ASSISTENZIALI

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1 Convegno Nazionale SPES Il sovraffollamento dei servizi di emergenza ERRORI ASSISTENZIALI Dott.ssa Simona Dionisi Complesso Ospedaliero Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma

2 PRESUNTA MALASANITA IN PRIMA PAGINA Notizie on-line: 14/10/11: Esce dal PS e muore.. 3/10/11: Un uomo di 56 anni decede al San Leonardo, era stato ritenuto un codice bianco 1/10/11 Il Resto del Carlino: muore dopo visita medica; il medico a processo 1/10/11 Il Messaggero: Dimesso dall Ospedale di Venezia: muore dopo poche ore 23/09/11: Anziana cade in Ospedale e muore... In dieci anni le denunce di errori medici sono aumentate del 184% passando da nel 1994 a nel Nel 2007 sono riportate denunce (Corriere della Sera 30/12/2007).

3 ERRORI ASSISTENZIALI alcuni dati epidemiologici Stime conservative suggeriscono che negli Ospedali USA gli errori medici causano danni a di persone e morti per anno Sono stati condotti diversi studi (NY, Utah, Australia, Regno Unito, Canada) che riportano errori assistenziali in percentuale variabile dal 3,6 al 16% dei ricoverati Non è ben definito l impatto reale dell errore assistenziale nei Servizi di Emergenza (primi dati dal1999)

4 ERRORI ASSISTENZIALI concetti generali Gli errori iatrogeni sono stati considerati storicamente errori medici mentre attualmente si considera che l errore assistenziale può avvenire in qualunque momento della continuità delle cure al paziente, che coinvolge medici, infermieri, staff tecnico ed amministrativo L errore è il fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l obiettivo desiderato, che non può essere attribuito al caso

5 ERRORI ASSISTENZIALI concetti generali Definizione di EVENTO AVVERSO danno non intenzionale causato dalla gestione medica che determina un prolungamento del tempo di degenza, una disabilità temporanea o permanente o la morte Diversi studi condotti in USA, Australia, Gran Bretagna dimostrano che oltre la metà degli eventi avversi possono essere considerati suscettibili di prevenzione (Brennan et al. NEJM 1991; 324:370-6; Wilson et al. Med J Aust 1995; 163:458-71; Vincent et al. BMJ 2001; 322:517-9)

6 Eventi Avversi (AE) EA prevenibili (sul totale degli AE) Harvard Medical Practice Study To err is human Australia New Zeland UK 3,7 4 16,6 12,9 10,8 58% 53% 53% 35% 47% Mortalità (sul totale degli AE) 13,6% 6,6% 4,9% <15% 8% Spesa Miliardi/anno - 37,6$ 17$ AE prevenibili 4,7$ Fonte Leape et al. NEJM 1991; Kohn et al. 1999; Istitute of Medicine Wilson et al. MedJAust 1995; 163: Davis et al. 2001; Ministry of Health Vincent et al. BMJ 2001; 322:517-19

7 ERRORI ASSISTENZIALI concetti generali Il primo studio e punto di riferimento per la materia è l Harvard Medical Practice Study pubblicato nel 1991 studio retrospettivo randomizzato di ampie dimensioni (analisi di dimissioni da 51 Ospedali per acuti di New York nel 1984 su una popolazione di ) 3,7% eventi avversi più della metà prevenibili 25% attribuibili a negligenza (più frequente negli errori più gravi) gli eventi avversi aumentano nella popolazione più anziana NEGLIGENZA definita come una caduta al di sotto dello standard atteso nei medici di una data comunità Brennan et al. NEJM 1991; 324: 370-6

8 EVENTO SENTINELLA Definizione EVENTO AVVERSO GRAVE ED INASPETTATO CHE CONDUCE O PUO CONDURRE ALLA MORTE DELL ASSISTITO O GLI PROCURA UN SERIO DANNO FISICO O PSICOLOGICO Per DANNO SERIO si intende la PERDITA DI UNA FUNZIONE O DI UN ARTO E così definito perché rappresenta il segnale della immediata necessità di investigazione della causa e di una pronta risposta

9 EVENTO SENTINELLA Non tutti gli eventi sentinella sono dovuti ad errori, né tutti gli errori conducono ad eventi sentinella. Non tutti gli eventi sentinella sono prevenibili I dati della JOINT Commission evidenziano che circa il 10% degli eventi sentinella in Ospedale avvengono nei Dipartimenti di Emergenza e che 1/3 di essi sono riconducibili a condizioni di sovraffollamento Gli eventi sentinella che occorrono nei Dipartimenti di Emergenza sono per la maggior parte prevenibili (70-80%)

10 Patogenesi dell errore in medicina Cause remote (latent failures) Condizioni di lavoro (latent failures) Cause immediate (active failures) Meccanismi di controllo Carenza o cattivo uso di risorse Sovraccarico di lavoro Deficit di: -Supervisione Omissioni Errori (slips, failures) Eventi avversi Cattiva organizzazione dei servizi -Comunicazione -Tecnologia -Conoscenza - Abilità tecnica Difetti Cognitivi Violazioni Incidenti Da BMJ Publ Group 1995: 31-54, modificato

11 BARRIERE DIFENSIVE TEORIA DEL FORMAGGIO SVIZZERO di Reason Nell'approccio di sistema all errore si considera che gli esseri umani sono fallibili e gli errori sono prevedibili anche nelle migliori organizzazioni. Gli errori sono visti come conseguenze piuttosto che come cause poichè nei processi organizzativi del lavoro sono individuate trappole ricorrenti che possono condurre agli errori. Le contromisure si basano sull assunto che non si può cambiare la condizione umana, ma si possono cambiare le condizioni in cui l'uomo lavora. Diventa pertanto centrale l idea del sistema di difese Quando si verifica un evento avverso, la questione importante non è chi ha commesso l errore ma come e perché le difese hanno fallito

12 Modified from Reason, 1991

13 ERRORI (IOM 1999) ERRORE LATENTE errore nella progettazione, nell organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti tipicamente rimangono silenti nel sistema a lungo ERRORE ATTIVO azione pericolosa, errore commesso da chi, nel sistema, si trova a contatto con il paziente. Conseguenze immediate

14 ERRORI ATTIVI SLIPS errori di esecuzione che si verificano a livello dell ablità (azioni eseguite in modo diverso da come pianificato) LAPSES errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria MISTAKES errori durante i processi di pianificazione delle strategie (obiettivo non raggiunto). I mistakes sono di due tipi: 1. Ruled based scelta di applicare una regola o una procedura che non consentono il conseguimento dell obiettivo 2. Knowledge based scarsa conoscenza che determina l attuazione di piani di azione che non permettono di raggiungere l obiettivo prefissato

15 ERRORI altre definizioni VIOLAZIONI deviazioni da procedure operative standard o regole, azioni eseguite anche se ciò è formalmente impedito da un regolamento o direttiva (Reason 1997) L errore può non essere evitato a causa di un comportamento skill based cioè istintivo. Ciò può accadere agli operatori più esperti che possono mettere in atto un comportamento routinario con perdita del giusto livello di attenzione NEAR MISS situazioni ad elevato rischio che per un motivo casuale o per l intervento fortuito di un operatore non causano un danno (1 denuncia ogni )

16 Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission Sentinel Event Setting 2004 throug June 30,2011 n % Hospital ,4% Psychiatric hospital ,4% Ambulatory care 195 3,6% Psych unit in general hospital 290 5,4% EMERGENCY DEPARTMENT 362 6,7% Behavioral Health facility 206 3,8% Home care 85 1,6% Long term care facility 69 1,3% Other* 64 1,2% Office-based surgery 34 0,6% Total 5381 *Other includes: Disease Specific Care, Diagnostic Imaging, Hospice Care

17 Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission Sentinel Event Outcome 2004 through June 30,2011 n % Patient death ,8% Loss of Function 459 9,4% Other** ,9% Total patients impacted % **Other includes: Unexpected Additional Care/Extended Care, and Psychological Impact

18 Type of Sentinel Event (The Joint Commission 2004-June ) Abduction 22 Anesthesia-Related Event 76 Criminal Event 211 Delay in Treatment 604 Dialisys-Relate Event 6 Elopement 65 Fall 408 Fire 76 Infant Discharge to Wrong Family 2 Infection-Related Event 130 Inpatient Drug Overdose 50 Maternal Death 90 Med Equipment-Related 151 Medication Error 310 Op/Post-Op Complication 570 Other Unanticipated Event 326 Perinatal Death/Injury 185 Radiation Overdose 23 Restraint Related Event 99 Self-Inflicted Injury 37 Severe Neonatal Hyperbilirubinemia 3 Suicide 518 Transfer-Related Event 17 Transfusion Error 86 Unintended Retention of a Foreign Body 546 Utility System Failure 4 Ventilator Death 32 Wrong-patient, wrong-site, wrong-procedure 734

19 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA I Dipartimenti di Emergenza (DEA) sono caratterizzati da una vulnerabilità agli errori assistenziali per le loro caratteristiche intrinseche: Pazienti non noti (anamnesi incomplete, breve tempo disponibile) Criticità dei pazienti Necessità di cure tempestive (patologie per le quali la Medicina delle Evidenze ha dimostrato i vantaggi in termini di sopravvivenza nel trattamento precoce) Sindromi con ampia varietà di diagnosi differenziali (dolore addominale, dolore toracico ) Carico informativo e cognitivo Elevata densità di decisioni Complessità dei processi decisionali Multidisciplinarietà Asincronismo circadiano e turnover del personale (consegne)

20 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA Studi di Ergonomia hanno evidenziato che diversi fattori generici presenti nel sistema organizzativo dei DEA sono capaci di per se di produrre aumento degli errori anche in ambito non medico Perciò le caratteristiche stesse dei DEA determinano un elevato numero di errori e tali errori sono per lo più suscettibili di prevenzione Le teorie dell errore umano evidenziano che gli errori avvengono più spesso quando i sistemi sono stressati e le risorse limitate

21 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO Il DEA sovraffollato espone ad ulteriore rischio di errore per i seguenti motivi: Il 15-40% del tempo del personale è impiegato nella gestione del boarding Aumento del carico informativo Frequenti interruzioni del pensiero e delle azioni Riduzione del tempo disponibile per il singolo paziente Understuffing e stress del personale, affaticamento Inadeguatezza delle risorse disponibili, strutturali e dei Servizi (Laboratorio, Radiologia) Pazienti critici rimangono nei DEA in attesa di posti letto di Terapia Intensiva con notevole ritardo nei trattamenti

22 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO I primi rilievi degli errori sanitari nei DEA risalgono al 1999 (Wars et al. Human error in emergency medicine Ann Emerg Med 1999; 34: 370-2) La situazione di sovraffollamento nei DEA è stata evidenziata in numerosi lavori e report degli ultimi anni E stato evidenziato il progressivo aumento del numero delle visite accanto alla riduzione del numero degli Ospedali e dei DEA stessi ( Crisis in the Emergency Department NEJM 2006 September 28, 355;13)

23

24 DIPARTIMENTI DI EMERGENZA alcuni dati In USA dal 1996 al 2006 aumento del 26% delle visite nei DEA. Le visite nei DEA rappresentano circa il 10% di tutte le visite mediche Negli stessi anni riduzione del 9% del numero dei DEA e chiusura di posti letto (NEJM 2006, 355; 13) In Italia Secondo dati ufficiali del ministero della Salute gli accessi al Pronto Soccorso sono stati nel 1997 e nel 2006 con una tendenza sempre più rapida verso i di visite/anno (dati SIMEU e Commissione Sanità del Senato) Nel di chiamate al 118 ( accessi in PS)

25 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA misurazioni La misurazione degli errori nei DEA è di difficile realizzazione: La maggior parte degli studi di rischio clinico sono condotti sull outcome dei pazienti ricoverati, soprattutto studiando le cartelle cliniche retrospettivamente e non prendono in considerazione l outcome dei pazienti dimessi Gli studi sottostimano la quota di errori nei DEA a causa della perdita di dati sulle dimissioni senza ricovero (i pazienti dimessi che necessitino in seguito di cure urgenti non accedono sempre allo stesso DEA) Non sempre viene comunicato l errore da parte di chi lo commette a causa del timore per le conseguenze amministrative o medico-legali (segnalazioni anonime)

26 TIPOLOGIA DI ERRORI NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA Gli errori nei DEA possono assumere varie forme, dalle più banali alle più complesse, avendo un impatto molto differente sull assistenza al paziente I più frequenti errori nei DEA sono lapses, omissioni ed errori diagnostici. Questa tipologia di errori è caratterizzata da elevata possibilità di prevenzione Diversi importati studi dimostrano che gli errori più comuni nei DEA sono quelli diagnostici che conducono facilmente alla morte o ad una disabilità permanente del paziente (Brennan et al. NEJM 1991, 324: 370-6; Wilson et al. Med J Aust 1995, 163:458-71) Essi sono determinati da errori cognitivi (background culturale del medico) e da errati percorsi decisionali

27 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA criticità Le fasi di maggiore rischio di errore sono individuati nei gap definiti come discontinuità nella cura del paziente. I gap sono avversati da contromisure adottate dal personale che risultano generalmente efficaci nel prevenire l errore. Può essere incrementata la capacità di individuare i gap e aumentata la consapevolezza di essi. GAP Nella comunicazione (consegne al cambio turno, trasferimenti da un reparto ad un altro, ecc.) Nella responsabilità (affidamento di più pazienti contemporaneamente ad uno stesso infermiere; affidamento di alcune funzioni al personale ausiliario) Nelle innovazioni (cambiamenti di procedure, nuove strutture organizzative, nuove tecnologie, nuove conoscenze, ecc) Cook et al. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety BMJ March 18; 320(7237):

28 TIPOLOGIA DEGLI INCIDENTI NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA Valutazione del paziente Trattamento Destinazione esterna del paziente Destinazione interna Dotazione Documentazione Azione del paziente Generale (altro non classificato) Livelli da 1 (decesso del paziente) a 5 (non danno) Thomas et al. Derivation of a typology for the classification of risks in emergency medicine Emerg Med J 2004;21:

29 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Level of severity Patient assessment omission Failure to make diagnosis with life threatening Consequences Failure or delay in patient assessment resulting in, or likely to result in, no harm Patients assessment commission Delay in patient assessment with life threatening consequences Inappropriate investigations in life threatening situation Inappropriate investigations resulting in, or likely to result in, delay but no further harm Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

30 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Level of severity Treatment omission Failure to give or delay in giving adequate treatment with life threatening consequences Failure to give treatment resulting in, or likely to result in, no harm, except short delay Treatment commission Inappropriate treatment given to patient with life threatening consequences Inappropriate or unnecessary treatment given to patient resulting in, or likely to result in, no harm, except delay Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

31 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Level of severity External disposal omission Failure to admit patient with life threatening Condition Failure or inability to admit patient with life threatening condition to ward/ unit of appropriately high level of dependency Disposal omission failure resulting in, or likely to result in, no harm External disposal commission N/A Disposal commission failure resulting in, or likely to result in, no harm Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

32 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Internal disposal Level of severity 1 Resuscitation area full, unable to put in any more patients who need to be there, leading to life threatening Situation Patient with life threatening condition not placed in resuscitation area Trolleys occupied throughout department, so that emergency measures have to be taken, such as placing patients in corridors, or inappropriately in waiting room Trolley shortage resulting in, or likely to result in, no significant effect Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

33 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Equipment Level of severity Equipment or service failure that affects functioning of whole Department Equipment or service failure resulting in life threatening situation to patients or staff Equipment or service failure leading to inability to diagnose or treat patient, resulting in, or likely to result in, continuation of severe pain or unnecessarily prolonged pain, disability or illness Equipment or service failure resulting in, or likely to result in, no significant effect on patient diagnosis or treatment, other than delay Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

34 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Documentation Level of severity Inadequate, illegible, inaccurate or missing documentation with effect of causing delayed or inadequate patient management with life threatening consequences Inadequate, illegible, inaccurate or missing documentation with effect of causing delayed or inadequate patient management resulting in, or likely to result in, unnecessary prolonged pain, disability, or illness Inadequate, illegible, inaccurate or missing documentation resulting, or likely to result in, no harm to patient, other than delay Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

35 Completed typology for critical incidents in emergency medicine Critical Incident Type Patient Action Level of severity 1 Action by patient, with consequences to themselves or to others that are life threatening Action by patient resulting in, or likely to result in, no adverse consequences to themselves or to others General Failure resulting in, or likely to result in, life threatening situation Failure resulting in, or likely to result in, no harm except delay Thomas et al.emerg Med J 2004;21:

36 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA triage Nell ambito delle attività di valutazione del paziente nel DEA una attenzione va dedicata agli eventi sentinella conseguenti ad errori di triage Gli errori infermieristici costituiscono meno del 5% del totale degli errori di un DEA. Nell ambito del triage si possono identificare nell over o under-triage Il mancato riconoscimento di un CODICE ROSSO costituisce un EVENTO SENTINELLA nella fase di triage in Pronto Soccorso o nella attribuzione del codice da parte del 118

37 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA destinazione in reparto non appropriato Nell ambito degli errori di destinazione interna del paziente è importante sottolineare come la inappropriata destinazione in un reparto, per errore diagnostico o per mancanza di posto letto nella unità operativa appropriata, può arrecare un danno al paziente Infatti il personale del reparto inappropriato può avere minore familiarità con le linee guida di assistenza di un determinata patologia Ciò potrebbe anche contribuire al ritardo di cure e all occorrenza di un evento avverso

38 ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA errori di terapia Pochi studi sono stati effettuati sugli errori di terapia nei Dipartimenti di emergenza sovraffollati. Kulstad et al. Hanno pubblicato nel 2010 uno studio atto a determinare la associazione tra il sovraffollamento del DEA, misurato mediante EDWIN score, e la frequenza di errori di terapia, analizzati dai farmacisti dell Ospedale. Errori: Somministrazione: a dosi non corrette, con frequenza non corretta, per durata incorretta o per via di somministrazione non appropriata Somministrazione di farmaci controindicati Somministrazione di farmaci sbagliati La frequenza degli errori è correlata alla severità del sovraffollamento Kulstad et al. Am J Emerg Med 2010; 28:304-9

39 IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO Nel 2006 due studi condotti in Australia hanno dimostrato l aumento di mortalità a breve termine nei pazienti ammessi in DEA sovraffollati Richardson (MJA 2006; 184(5):213-16): studio retrospettivo su correlazione tra la mortalità a 10 giorni e sovraffollamento del DEA all ingresso del paziente, calcolati tra il 2002 e il La mortalità aumenta con il grado di occupazione del DEA, a parità di condizioni di ingresso (stagione, turno, giorno della settimana). Viene calcolato un eccesso di decessi pari a 13 per anno. Limiti: possibilità che una coorte di pazienti più gravi contribuiscano sia al sovraffollamento che all incremento di mortalità; possibilità di under-triage durante sovraffollamento; ricovero solo dei malati più gravi in condizioni di sovraffollamento e perdita di dati sui dimessi

40 IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5): ): studio retrospettivo condotto tra il luglio 2000 e il giugno 2003 su correlazione tra mortalità a 2, 7 e 30 giorni e l occupazione del DEA e dell ospedale (Overcrowding Hazard Scale). Aumento mortalità relativo del 30% a 2, 7 e 30 giorni correlato al grado di occupazione del DEA e dell ospedale. Mortalià a 30 giorni aumentata in caso di sovraffollamento indipendentemente da età, diagnosi, urgenza, durata della degenza; correlata invece alla durata della permanenza nel DEA e all attesa per la visita medica e conseguentemente per l inizio delle cure

41 Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5):

42 RICOVERI IN CORRIDOIO A substantial frequency of undesirable events occurs while patients board in the ED. These events are more frequent in older patients or those with more comorbidities. Future studies need to compare the rates of undesirable events among patients boarding in the ED versus inpatient units. [ A Pilot Study Examining Undesirable Events Among Emergency Department Boarded Patients Awaiting Inpatient Beds Ann Emerg Med. 2009;54: ] Transfer of ED-boarded admitted patients to an inpatient hallway occurs during high ED census and waiting times for admission but does not appears to result in patient harm. [ The Association Between Transfer of Emergency Department Boarders to Inpatient Hallways and Mortality: a 4- Year Experience Ann Emerg Med. 2009;54: ]

43 TASK FORCE INTERNAZIONALI Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ): coordina negli USA la ricerca federale per la sicurezza del paziente (sviluppo indicatori di qualità).presiede la Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) American Society for Healthcare Risk Management Healthcare Cost and Utilization Project (UCUP): indicatori qualità Commission for Healt Improvement e Department of Health The National Patient Safety Agency (NPSA) General Accounting Office (GAO): eventi avversi da farmaci (indirizzato al Senato USA) Institute of Medicine: rapporto del 1999 Join Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Australian Incident Monitoring System (AISM): dal 1996 utilizzato in Australia e Nuova Zelanda Australian Council for Safety and Quality in Health Care: organo promosso dal Ministero della Salute Australiano nel 2000 Australian Patient Safety Foundation: dal 1988 National Reporting and Learning System (NRLS): nel regno Unito dal 2000 National Patient Safety Agency (NPSA): nel Regno Unito dal 2000 (raccolta dati di eventi avversi) Commission for Health Improvement (CHI): Regno Unito Canadian National Steering Committee on Patient Safety

44 IN ITALIA Il Ministero della Salute Dipartimento della Qualità (Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema Ufficio III) ha istituito nel 2003 una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 Marzo 2003) dal 2004 l Osservatorio sui Rischi Sanitari Le finalità di tali Strutture sono la gestione del rischio clinico, lo studio della prevalenza del rischio, l individuazione delle cause e la loro riduzione Unità di Gestione del Rischio (UGR): gruppo multidisciplinare la cui istituzione è raccomandata a livello di ogni Struttura Sanitaria (presenza di dirigenti medici, dirigenti farmacisti, infermieri, operatori Sistema Qualità, del Settore Affari Generali e Legale, della Sicurezza, operatori URP, del settore Ingegneria Clinica, del Sistema Informativo, della Medicina Preventiva, della Fisica Sanitaria, componenti della Commissione Terapeutica Ospedaliera, del comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere, del Comitato per il buon uso del Sangue, una rappresentanza delegata degli Utenti) Farmacovigilanza (del Ministero della Salute)

45 Cultura della sicurezza To err is human: building a safer health system Grazie dell attenzione.

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