LA DISPNEA IN PRONTO DIFFERENZIALE

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1 LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO: DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Maria Antonietta Bressan

2 DISPNEA: DEFINIZIONE 1 TERMINE CLINICO CON CUI SI DEFINISCE LA MANCANZA DI RESPIRO dal greco dys che significa doloroso, difficoltoso o disordinato e pnoea che significa respirazione

3 DISPNEA: DEFINIZIONE 2 La dispnea è definita pertanto come sensazione di respirazione i difficoltosa. Include la percezione da parte del paziente di una respirazione laboriosa e la reazione del paziente stesso a tale sensazione. Può trattarsi di un esperienza soggettiva che non sempre è coerente con i riscontri i obiettivi. i

4 Forse nessuna altra sensazione può evocare tanta paura quanto l incapacità di respirare La dispnea è più intensa delle sensazioni di fame e di sete Munch: L urlo

5 LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO Il sintomo di presentazione di una urgenza respiratoria in Il sintomo di presentazione di una urgenza respiratoria in Pronto Soccorso è spesso la dispnea.

6 MISSION DEL PRONTO SOCCORSO... garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti i giunti i in ospedale in modo non programmato per problematiche di urgenza e di emergenza (Società Scientifica SIMEU).

7 PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 1 La dispnea è un sintomo che induce il paziente a ricorrere al Pronto Soccorso. In Pronto Soccorso il paziente con dispnea si trova con tanti altri pazienti affetti da varie patologie a causa del sovraffollamento ( overcrowding ). Tutti sono in attesa della visita medica in base ai codici di priorità attribuiti al Triage.

8 PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 2 In Letteratura non ci sono dati precisi sulla percentuale di accessi per dispnea in Pronto Soccorso ( 3% in dati del 1999). La maggior parte dei pazienti presenta dispnea associata ad altri sintomi (diaforesi, dolore toracico, palpitazioni, tosse, febbre). I sintomi accessori sono importanti indizi circa l eziologia della dispnea. Emergency Medicine PRACTICE, August 1999, Vol.1, Number 3

9 SOVRAFFOLLAMENTO: OVERCROWDING

10 SOVRAFFOLLAMENTO o OVERCROWDING Circa il 50% degli accessi nei Pronto Soccorso è INAPPROPRIATO. (dati SIMEU) Ne deriva un sovraffollamento ambientale che genera disagio per i pazienti e per gli operatori sanitari. CODICI C VERDI NON BARELLATI IN ATTESA

11 CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Aumento dei tempi di attesa per l accesso alla visita Rischio di ritardato intervento sui casi urgenti Immagine storica Pronto Soccorso..1999

12 COSA SUCCEDE IN PSA TRIAGE VISITA MEDICA PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOTERAPEUTICO ESAMI DIAGNOSTICI TERAPIA DI URGENZA OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA RICOVERO O / DIMISSIONE

13 TRIAGE 1 Al Triage è necessaria una prima valutazione: A (airway), B (breathing), C (circulation) presenza di utilizzo della muscolatura accessoria presenza di respirazione addominale paradossa valutazione stato di coscienza (GCS) intervista su patologie cardiache e /o polmonari

14 TRIAGE 2 L Infermiere di Triage, dopo la rilevazione dei parametri vitali del pazente: 1. PA 2. T 3. FC 4. FR 5. SatO 2 attribuisce il codice di priorità. alla visita

15 SATURIMETRIA AL TRIAGE La Sat02 è utile per valutare lo stato di ossigenazione del paziente con dispnea acuta. Il pulsossimetro utilizza il colore per determinare la saturazione. Ne deriva che la presenza di smalto, tatuaggi o ittero possono alterarne la lettura. La riduzione i del flusso vascolare può inoltre causare letture falsamente basse. La presenza di CO determina letture falsamente alte.

16 ASSEGNAZIONE DEI CODICI COLORE La dispnea è generalmente un codice giallo

17 DOPO LA VISITA MEDICA COSA FARE??? Quali pazienti devono essere rassicurati e rinviati a domicilio dopo rapido PdT e quali devono essere sottoposti a un esteso e costoso PdT? ECG, emogasanalisi, Rx torace di routine Esami laboratorio con D-dimero, BNP, Diagnostica per immagini, ecocardiogramma, consulenza specialistica

18 COMPITO DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO E distinguere velocemente le patologie acute e gravi, che mettano a rischio la vita del paziente. Bressan, Triage

19 MISSION DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO Compito del medico di Pronto Soccorso è ESCLUDERE patologie acute e gravi che mettano a repentaglio la vita dei pazienti. Spesso non si arriva ad una diagnosi definitiva... Bressan, 2006

20 La dispnea è un sintomo allarmante per il paziente e per il Medico di Pronto Soccorso. Numerose cause di dispnea possono esporre il paziente a rischio di vita se non diagnosticate e trattate prontamente.

21 FISIOPATOLOGIA DELLA DISPNEA MECCANISMO FISIOPATOLOGICO Aumento dello sforzo respiratorio per aumento della resistenza delle vie aeree o per ridotta compliance polmonare Aumento dello spazio morto respiratorio per alterazione del rapporto ventilazione/perfusione Depressione del drive respiratorio centrale Riduzione della forza dei muscoli respiratori Stimolazione delle fibre C Stimolazione dei recettori vagali ESEMPIO Asma o BPCO con effetto negativo sulla performance muscolare Embolia polmonare, alcalosi metabolica, ipertermia, sepsi Farmaci Guillan-Barré, miastenia gravis, Edema polmonare Asma Pathophysiology of dyspnea, Manning HL, NEJM 1995, 333(23):1547

22 LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Una diagnosi differenziale accurata è cruciale perché un trattamento inappropriato può esacerbare i sintomi: la terapia diuretica provoca alterazioni dell EAB e ipotensione se somministrata al paziente con dispnea di origine polmonare le amine simpaticomimetiche e i beta-antagonisti possono causare aritmie nei pazienti con scompenso cardiaco

23 CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA IN BASE ALL INSORGENZA DEI SINTOMI DISPNEA ACUTA Ostruzione acuta vie aeree Polmonite ARDS Pneumotorace IMA BPCO DISPNEA CRONICA Scompenso cardiaco Valvulopatie Anemia Insufficienza renale Rottura valvola l mitrale Disfunzioni i i neuromuscolari Embolia polmonare psicogena Breathlessness in hospitalised adult patients, Rao AB, Postgrad Med J 2003; 79; 681

24 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: UN APPROCCIO SISTEMATICO Per la complessità della diagnostica differenziale della dispnea è necessario un approccio sistematico it ti che consideri 5 sistemi d organo. - Vie aeree Polmone (parenchima, pleura, vasi) Cuore Sangue (e cause metaboliche) Apparato neuromuscolare (Cause psicogene)

25 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (1) VIE AEREE SUPERIORI Corpi estranei Reazioni allergiche Masse Stenosi vie aeree Tracheomalacia POLMONE/BASSE VIE RESPIRATORIE Polmonite PNX Versamento pleurico Embolia polmonare Ipertensione polmonare Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):1-20

26 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (2) CUORE Ischemia miocardica Scompenso cardiaco Versamento pericardico Valvulopatie Ait Aritmie i CAUSE METABOLICHE/EMATOLOGICHE Tireotossicosi Emoglobine anomali (CO e MetaHb) Anemie Disordini del ph, K, Ca Sepsi, febbre Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):1-20

27 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (3) DISPNEE PSICOGENE CAUSE NEUROMUSCOLARI Guillan-Barré Miastenia Gravis Miopatie Neuropatie Disordini da panico Iperventilazione ALTRO Ascite massiva Astinenza da droghe Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):1-20

28 ALGORITMO DIAGNOSTICO Il Medico di Pronto Soccorso deve agire in tempo ristretti. Un algoritmo diagnostico può essere utile per differenziare i l origine i della dispnea.

29 Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398

30 VALUTAZIONE INIZIALE PAZIENTE STABILE PAZIENTE INSTABILE SI CENTES TORAC PNX IPERTESO RUMORE POLMONARE MONOLATERALE DEVIAZIONE TRACHEA IPOTENSIONE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE STRIDORE ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI NONOSTANTE UNO SFOZO RESPIRATORIO EVIDENTE STABILIZZARE OSSIGENO-VENA VENA-EGA EGA SUPPORTO DEL CIRCOLO CONSIDERARE INTUBAZIONE IPOTENSIONE ARITMIE IPOSSIEMIA ALTERAZIONE STATO COSCIENZA

31 VALUTAZIONE INIZIALE PAZIENTE STABILE PAZIENTE INSTABILE TORAC CENTESI PNX IPERTESO OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE RUMORE POLMONARE MONOLATERALE DEVIAZIONE TRACHEA IPOTENSIONE STRIDORE ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI NONOSTANTE UNO SFOZO RESPIRATORIO EVIDENTE STABILIZZARE OSSIGENO-VENA-EGA EGA SUPPORTO DEL CIRCOLO CONSIDERARE INTUBAZIONE IPOTENSIONE ARITMIE IPOSSIEMIA ALTERAZIONE STATO COSICENZA

32 PAZIENTE STABILE VALUTARE SEGNI O SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO RUMORI RESPIRATORI UNILATERALI TOSSE ESPETTORATO EMOTTISI RIDUZIONE FVT FEBBRE SOFFI CARDIACI EDEMA PERIFERICO DOLORE TORACICO

33 EMOGASANALISI ARTERIOSA Le anomalie degli scambi gassosi possono determinare ipossia o ipercapnia, ciascuna delle quali può indurre dispnea.

34 CAUSE DI IPOSSIA MISMATCH V/Q (responsivo all ossigenoterapia) Patologia ostruttiva Patologia restrittiva IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE SHUNT (non responsivo all ossigenoterapia) INTRAPOLMONARE INTRACARDIACO (DIV, forame ovale pervio) ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE Edema polmonare ARDS Interstiziopatie Enfisema Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398.

35 CAUSE DI IPERCAPNIA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE Patologia ostruttiva Patologia restrittiva MALATTIA NEUROMUSCOLARE Guillan-Barré, miastenia, SLA, distrofia muscolare DISFUNZIONE SNC Overdose Lesione cerebrale, del midollo spinale o bilaterale del n. frenico Tetano, botulismo IATROGENE Sedativi, narcotici, anestetici ALTRO Febbre, SIRS, sepsi, crisi epilettiche Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398

36 RADIOGRAFIA DEL TORACE PATOLOGICA - INFILTRATI POLMONARI - VERSAMENTO PLEURICO -PNX - SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO NORMALE EMBOLIA POLMONARE MALATTIE INTERSTIZIALI DISTROFIA MUSCOLARE ALCUNE MALATTIE INFETTIVE ASPECIFICA RIACUTIZZAZIONI BPCO MALATTIE POLMONARI DIFFUSE ESITI DI PREGRESSE MALATTIE ALTERAZIONI PLEUROPARENCHIMALI COMPLESSE

37 ELETTROCARDIOGRAMMA Un ECG deve essere eseguito quando si sospetti una causa cardiaca di dispnea.

38 PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO La valutazione del picco di flusso espiratorio (PEF) può essere utile nel differenziare la dispnea cardiaca da quella polmonare. Il paziente con dispnea acuta tuttavia spesso non è collaborante. Dyspnea differentiation index: A new method for the rapid separation of cardiac vs pulmonary dyspnea. Ailani RK, Chest 1999;116:1100.

39 ECOCARDIOGRAMMA L ecocardio è un metodo semplice e non invasivo per lo studio della cinesi ventricolare, della FE, della funzionalità valvolare e delle pressioni polmonari.

40 ESAMI DI LABORATORIO Possono evidenziare: ANEMIA SQUILIBRI METABOLICI ISCHEMIA MIOCARDICA EMBOLIA POLMONARE

41 . e il BNP? w Medico di Pronto Soccorso e found that when used in conjunction with other clinical information, rapid measurement of B-type natriuretic ti peptide levels l (levels l less than 100 pg/ml made heart failure unlikely, a result greater than 500 pg/ml made heart failure very likely) in the emergency department improves the care of patients with acute dyspnea and thereby reduces the time to discharge and the total cost of treatment. B-type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med (2004)350;7:647.

42 I PEPTIDI NATRIURETICI Peptride Natriuretico Atriale (ANP): peptide di 28 aa individuato nel 1984 prodotto da atri (e ventricoli) in risposta alla dilatazione Brain Natriuretic Peptide (BNP): isolato per la prima volta nel cervello di maiale prodotto dai ventricoli in risposta all aumento della pressione e/o dei volumi telediastolici t li i rilasciato sia come ormone (BNP) che come frammento terminale (NT-proBNP) RANGE DI NORMALITÀ BNP: RANGE DI NORMALITÀ BNP: pg/ml

43 IL BNP NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA DISPNEA ACUTA In situazioni i i di emergenza il BNP ha evidenziato i un interessante capacità discriminatoria tra dispnea di origine cardiaca e dispnea di altra natura. La determinazione del livello di BNP nella valutazione iniziale in Pronto Soccorso consente: l impostazione del trattamento appropriato in tempi più rapidi; una minor necessità di ospedalizzazione e di cure intensive; i minori tempi di ricovero e costi inferiori. POEMS, BNP improves outcomes in evaluation of dyspnoea BMJ 2004;328

44 IL CUT-OFF Valori di BNP inferiori a 100 pg/ml indicano che l insufficienza cardiaca (CHF) è una causa poco probabile di dispnea, mentre è molto probabile per valori superiori a 400*-500** pg/ml. BNP < 100 pg/ml BNP pg/ml BNP > 400 pg/ml CHF poco probabile proseguire con gli accertamenti diagnostici CHF molto probabile *Tabbibizar R, Current Opinion in Cardiology 2002-, 17:340. **B-type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med (2004)350;7:647.

45 BNP pg/ml 1. Considerare EMBOLIA POLMONARE INFARTO MIOCARDICO ACUTO DISFUNZIONE VENTRICOLARE PREESISTENTE 2. Valutare auta le altre at condizioni o che possono o determinare incremento del BNP ipertensione polmonare aritmie sopraventricolari insufficienza renale cirrosi epatica distiroidismi sepsi

46 Edmin M, Ital Heart J 2005; 6:430

47 DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' GENERALE 1 gennaio - 31 dicembre 2005 Amb. Medico Amb. Ort-Trauma Totale N PZ % N PZ % N PZ % Ricoverati Dimessi , , ,2 Giunti cadavere 1 0,0 1 0,0 2 0,0 Trasferiti , , ,1 Trasferiti in PSICHIATRIA 212 0,6 3 0, ,3 Allontanato prima conclusione , , ,6 Allontanati 930 2, , ,6 Rifiuto ricovero 112 0,3 20 0, ,2 Totale accessi

48 ACCESSI SUDDIVISI PER PRIORITA CODICI N PAZIENTI % BIANCO VERDE GIALLO ROSSO 310 0,8 08 Totale

49 LA NOSTRA ESPERIENZA IN AMBITO PNEUMOLOGICO PATOLOGIA (ICD-9-CM) CM) NUMERO ACCESSI % 2005 (TOTALE 32274) POLMONITE (485, 486) BPCO (491.21) IRA (518.81) ASMA (493) EMBOLIA POLMONARE (415.1) 1) PNX (512) ALTRO TOTALE ,05

50 TAKE HOME MESSAGES 1 Il Medico di Pronto Soccorso deve riconoscere velocemente nei pazienti con dispnea le patologie acute egravi quoad vitam equoad valetudinem. Per la complessità della diagnostica differenziale della dispnea è necessario un approccio sistematico che consideri 5 sistemi d organo.

51 TAKE HOME MESSAGES 2 L impiego di un algoritmo diagnostico può essere utile al fine di differenziare l origine lorigine della dispnea. La percentuale di pazienti che accede al Pronto Soccorso con il sintomo dispnea è del 2-3%. La percentuale di una prima diagnosi di tipo pneumologico alla dimissione dal Pronto Soccorso èd del 7-10%.

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