Small V (2000) Management of cuts, abrasions and lacerations. Nursing Standard. 15(5):41-4.

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1 Small V (2000) Management of cuts, abrasions and lacerations. Nursing Standard. 15(5):41-4. Traduzione a cura di Claudia Caula La gestione di ferite da taglio, abrasioni e lacerazioni. Introduzione Una larga parte del carico di lavoro degli infermieri del Pronto Soccorso è attribuibile alla gestione delle ferite traumatiche acute. La cura delle ferite implica approfondite conoscenze circa l anatomia della cute, la fisiologia della riparazione tessutale, l impatto dell infezione sulla guarigione, e il fornire consigli relativi all auto-cura ai pazienti che sono in grado di gestire in modo autonomo le proprie ferite (Holt 2000). Le ferite rappresentano approssimativamente il 25-30% del carico di lavoro totale di un Pronto Soccorso (Wardrope & Smith 1992). Le ferite più comuni che accedono in Pronto Soccorso comprendono lacerazioni causate da traumi contundenti (Wardrope & Smith 1992), ferite da taglio, abrasioni e ustioni, le quali di solito rispondono rapidamente al trattamento e guariscono senza complicanze (Dealey 1999). Una ferita comporta l interruzione della continuità dei tessuti che rivestono il corpo ed è normalmente associata ad una perdita di sostanza (Lippert 1999). Nelle ferite traumatiche e in quelle intenzionali si ha una rottura dei vasi sanguigni con conseguente emorragia, seguita dalla formazione del coagulo (Dealey 1999). Il tipo di trauma e l entità del danno servono inoltre a classificare le ferite per prognosi e scelta di trattamento. L articolo esamina la gestione in Pronto Soccorso delle ferite semplici, enfatizzando la definizione delle ferite più comuni, l importanza dell anamnesi e della documentazione sulla cartella dei pazienti, e un profilo della gestione ottimale delle ferite semplici. La guarigione delle ferite La guarigione di ogni ferita si svolge in diverse fasi che si sovrappongono nel tempo e che non possono essere separate l una dall altra (Lippert 1999). L abituale suddivisione in tre o quattro fasi di guarigione è descritta in dettaglio nella maggior parte dei testi sulla gestione delle ferite (Courtenay & Butler 1999, Dealey 1999, Flanagan 1997, Holt 2000, Lippert 1999). È importante che gli infermieri siano consapevoli che molte ferite possono mostrare segni evidenti di più fasi di guarigione simultaneamente. Guarigione per prima e seconda intenzione La guarigione delle lesioni è stata classificata da lungo tempo in riparazione per prima intenzione e per seconda intenzione. Il termine intenzione si riferisce al proponimento del clinico di ottenere la guarigione primaria della ferita con apposizione di margini combacianti o a breve distanza (Lippert 1999). La guarigione per prima intenzione include la guarigione primaria ritardata che avviene quando è prevista un infezione; in questo caso la ferita non andrebbe chiusa in modo definitivo con sutura o cerotti (strips). La ferita viene medicata e osservata per segni evidenti di infezione per un periodo da quattro o sette giorni circa, al termine del quale, se l infezione non si è manifestata, la ferita può essere suturata o chiusa con cerotti e consentita la guarigione per prima intenzione. Se sopraggiunge l infezione, la ferita è classificata come guaribile per seconda intenzione e viene trattata come una ferita aperta. La guarigione per seconda intenzione si verifica nel caso in cui vi sia un difetto di tessuto da colmare o quando un infezione purulenta impedisce l accostamento dei lembi della ferita (Lippert 1999). Fattori che influenzano la guarigione delle ferite Minore è il danno causato al tessuto, e più favorevoli sono le condizioni per la guarigione della ferita. Molto semplicemente, le ferite da taglio superficiali (incisioni) viste e trattate in Pronto Soccorso sono idonee alla guarigione per prima intenzione in ragione della facilità di apposizione e della trascurabile perdita di sostanza. Per le ferite causate da un trauma contundente trova spesso indicazione la chiusura primaria dopo il debridement chirurgico. 1

2 Esistono tuttavia alcune ferite, derivanti da lacerazioni o contusioni, che sono più idonee alla chiusura primaria ritardata o alla guarigione per seconda intenzione, come per esempio le ferite da schiacciamento a carico della superficie volare del polpastrello del dito o le ferite pesantemente contaminate e aperte da più di 12 ore (Wardrope & Smith 1992). I pazienti con ferite contuse sono sottoposti a ingenti quantità di energia cinetica che ha come conseguenza il danneggiamento del microcircolo, edema e tessuti devitalizzati (Chisholm 1992). Altri fattori che possono influire sulla guarigione sono: Localizzazione anatomica: aree come quella pretibiale (cresta tibiale) spesso hanno lunghi tempi di guarigione a causa della scarsa perfusione sanguigna e della natura friabile del tessuto. Apporto vascolare: l abbondante perfusione vascolare del volto e del cuoio capelluto garantisce una rapida guarigione. Se il paziente è affetto da una vasculopatia periferica di base, le ferite tendono a guarire più lentamente. Movimento: una ferita in corrispondenza di un articolazione, specialmente delle superfici estensorie, richiederà più tempo per guarire. Metodo di chiusura: una buona tecnica con un accurato trattamento dei tessuti è essenziale per un buon esito; lo sfregamento energico dei bordi finalizzato a rimuovere i detriti può provocare un ulteriore danno tessutale. Configurazione della ferita: le ferite frastagliate, con grossa perdita di sostanza o con tessuti devitalizzati, guariranno con ritmi più lenti in confronto alle ferite semplici senza complicanze. Meccanismo di ferimento: le ferite da incisione guariscono più rapidamente delle lacerazioni da trauma contundente, in quanto c è meno edema e distruzione dei tessuti. Ritardo nella gestione: i ritardi nella decontaminazione e nella gestione risolutiva causeranno la contaminazione delle ferite, infezione e ritardata guarigione. Stato di salute generale e nutrizionale: la carenza di vitamina C e Zinco possono condurre ad una guarigione deficitaria della ferita. I pazienti anziani potrebbero essere affetti da patologie di base a carico del sistema vascolare ed endocrino che condizionano la guarigione. È probabile che le terapie con corticosteroidi apportino una serie di cambiamenti nella struttura della cute e influiscano sulla guarigione della ferita (Thomas 1997). La valutazione delle ferite acute Durante il triage, l infermiere del Pronto Soccorso valuterà il paziente e documenterà l esame e i risultati tra le annotazioni inerenti al paziente. Questo esame e la successiva descrizione della ferita sono vitali per la corretta gestione dei pazienti con ferita acuta, non importa quanto piccola. Comunque, i pazienti con ferite minori spesso restano in attesa del trattamento risolutivo per lunghi periodi di tempo, e potrebbero anche abbandonare il reparto di Pronto Soccorso prima che venga prestato loro un intervento assistenziale completo. Ci sono tre elementi chiave da considerare al momento del triage: Accurata descrizione della ferita che richiede il corretto uso delle definizioni (Riquadro 1). Documentazione del meccanismo di ferimento, lo stato di immunizzazione contro il tetano, attuale terapia farmacologia e allergie note. Misure di primo soccorso per emostasi, corretta pulizia e adeguata chiusura temporanea delle ferite aperte che allungherebbero il tempo a disposizione per la gestione definitiva. Riquadro 1. Definizioni delle lesioni più comuni Ferita da taglio (ferita incisa, ferita da incisione) interruzione della cute causata da un oggetto con bordo affilato, come un coltello da cucina o il vetro. I bordi della ferita sono ben definiti e spesso lineari, con una minima contusione del tessuto molle. Lacerazione (dal latino lacerare strappare) interruzione della cute causata da un corpo/forza contundente. La ferita è irregolare, con lacerazione dei tessuti. Spesso è il risultato di una caduta, dell impatto contro un oggetto contundente, o di uno schiacciamento. Ferita contusa interruzione della cute, con contusione circostante. Contusione un area contusa dovuta ad una forza contundente, senza una rottura della cute. 2

3 Ematoma raccolta sottocutanea di sangue che si presenta come un rigonfiamento fluttuante. Ferita penetrante ferita a ingresso sottile realizzata da un oggetto appuntito, per esempio la punta di un inferriata, un coltello, un chiodo arrugginito. (After Critchley 1978) La documentazione e la raccolta dell anamnesi L abilità nel compiere una valutazione accurata di una ferita costituisce un importante competenza infermieristica (Dealey 1999). La valutazione dovrebbe essere condotta quale parte integrante dell approccio olistico nei confronti dell assistenza al paziente in ogni ambito clinico. Nel contesto del Pronto Soccorso, l infermiere sarà spesso la sola persona ad ottenere una dettagliata anamnesi psico-sociale dal paziente mentre sta valutando e pulendo la ferita. Un anamnesi adeguata dovrebbe includere: Il tempo trascorso dal momento del ferimento. Le circostanze/meccanismo di ferimento. Trattamento di primo soccorso, se praticato. Lo stato di immunizzazione contro il tetano (DoH 1996). Allergie ipersensibilità a cerotti adesivi, materiali da medicazione e farmaci. Terapie correnti/recenti terapia corticosteroidea, aspirina e altre terapie anticoagulanti. Anamnesi sociale accertarsi se il paziente vive solo, se ha una famiglia allargata che può assisterlo nella gestione della ferita successivamente alla dimissione, o la disponibilità di strutture locali di cure primarie. Opportunità di promozione della salute: possono essere massimizzate attraverso il dialogo riguardo allo smettere di fumare, alla diminuzione del consumo di alcool e al mantenimento di una dieta salutare e un adeguato esercizio. Problemi psicologici quelli associati alle ferite non dovrebbero essere mai sottovalutati; un paziente con una lacerazione o un taglio al volto potrebbe essere decisamente traumatizzato come conseguenza dell alterazione dell immagine corporea. Una buona gestione della ferita richiede un accurata valutazione unitamente ad un anamnesi dettagliata. La checklist per la valutazione viene illustrata nella Figura 1. Successivamente alla scrupolosa valutazione ed esame del paziente, tutti i risultati dovrebbero essere documentati tra le annotazioni relative al paziente. Ai fini della registrazione dei risultati, è possibile avvalersi di diagrammi, di strumenti di misurazione, come griglie in formato cartaceo, righelli clinici, o anche fotografie. Una volta completata la valutazione, la ferita può essere gestita in modo attivo. Consultare la checklist proposta per la valutazione della ferita in seguito a trauma acuto. (Fig.1) Le scelte di gestione Pulizia e chiusura al traige Una delle prime priorità al triage è la valutazione della necessità di rianimazione immediata; alle ferite che pongono in pericolo di vita il paziente o ne minacciano un arto si assegna la priorità immediata e vanno gestite opportunamente. Una volta stabilita la priorità, la ferita può essere gestita. A questo punto è importante ottenere l emostasi, e questo aiuterà ad abbassare il livello di ansia del paziente. È anche fondamentale un appropriata pulizia e chiusura della ferita in sede di triage allo scopo di ridurre la durata del tempo occorrente per la chiusura finale della ferita. Le ferite sono classificate come pulite o inclini al tetano e il tempo trascorso dal ferimento gioca un ruolo significativo nel determinare le ulteriori strategie di gestione. Se un paziente si presenta in Pronto Soccorso con una lacerazione o un incisione aperta da cinque ore e ci sono tre-quattro ore di attesa per il trattamento, allora è possibile fermare l orologio per quella ferita in fase di triage purché siano intraprese un adeguata pulizia e chiusura temporanea. Il metodo più semplice e veloce per conseguire un iniziale chiusura della cute è quello di applicare gli strips adesivi quando e dove possibile. Il paziente andrebbe informato che questo potrebbe non essere il trattamento definitivo, ma che con la chiusura della cute si ridurrà il rischio di un ulteriore contaminazione della ferita finché resta in attesa. Stato di immunizzazione contro il tetano In tutti i pazienti portatori di ferite deve essere stabilito il loro stato di immunizzazione nei confronti del tetano (Wardrope & Smith 1992). Il Clostridium tetani è un 3

4 organismo anaerobio e prospera in ambienti dove è presente tessuto devitalizzato e si forma un ematoma. Quando si valuta la necessità di vaccinazione antitetanica, sono essenziali due domande elementari: Il paziente è stato vaccinato secondo le linee guida del Ministero della Salute (DoH 1996)? La ferita è pulita o incline al tetano? Pulizia La pulizia della ferita è basilare per la prevenzione delle infezioni, di cicatrici dicromiche (effetto tattoo ), e per eliminare corpi estranei contaminanti, così come detriti (Holt 2000). L infezione è la complicanza più comune e grave di una semplice lacerazione (Moscati et al 1998). Durante il ferimento si verifica un alterazione a carico della funzione protettiva della cute e i microrganismi diventano in grado di penetrare nei tessuti profondi e di causare l infezione (Courtenay & Butler 1999). Le costose medicazioni chirurgiche, gli adesivi cutanei, i cerotti adesivi (strips), i punti metallici o le suture, non aiuteranno la guarigione se le ferite non sono correttamente e accuratamente pulite in fase iniziale. Hollander et al (1998), tuttavia, in uno studio che indagava il tasso di infezioni nelle ferite del volto e del cuoio capelluto, hanno riscontrato che non vi era nessuna differenza nell outcome per i pazienti sottoposti all irrigazione della ferita prima della chiusura della cute e quelli che non vi erano stati sottoposti. I pazienti inclusi nello studio non avevano ferite da morso, né lacerazioni contaminate a carico del volto o del cuoio capelluto aperte da più di sei ore. Questa conclusione può essere generalizzata solo alle ferite del volto e del cuoio capelluto che sono chiuse entro un breve lasso di tempo dal ferimento iniziale. Mentre Moscati et al (1998) e Holt (2000) suggerirebbero che tutte le ferite traumatiche dovrebbero essere considerate contaminate, dal punto di vista clinico non è possibile distinguere quali sono le ferite a rischio al momento del loro esame, perché alcune appaiono pulite, mentre altre sono ovviamente contaminate. I dati storici sulle ferite mettono in guardia il personale infermieristico relativamente ai potenziali contaminanti, alla carica batterica, ai corpi estranei e alla vitalità dei margini della ferita; ciò nondimeno bisognerebbe partire dal presupposto che tutte le ferite traumatiche contengono una quantità significativa di batteri e che devono essere decontaminate (Chisholm 1992, Moscati et al 1998). Le ferite con sporcizia radicata come le abrasioni profonde (le cosiddette road rash [escoriazioni conseguenti a caduta su cemento che vedono tipicamente coinvolti ciclisti, skaters, ecc, NdT]), specialmente al volto, potrebbero richiedere uno scrubbing energico e debridement previo anestesia. Queste ferite, sebbene apparentemente di secondaria importanza, hanno la potenzialità di causare a lungo termine cicatrici e decolorazione permanente della cute e quindi potrebbero richiedere le competenze del team di chirurgia plastica/ricostruttiva per essere gestite in maniera ottimale. Valutazione del dolore Alleviare il dolore dovrebbe essere considerato prioritario rispetto alla decontaminazione o alla pulizia di qualsiasi ferita. La valutazione del dolore è una parte integrante della gestione iniziale e del processo decisionale del triage (MTG 1997). Nel contesto del Pronto Soccorso si utilizzano numerosi strumenti di valutazione del dolore; questi strumenti aiutano il professionista della salute fornendo dati oggettivi che possono essere usati per pianificare misure pertinenti per alleviare il dolore e per misurarne i loro effetti (Dolan 2000, MTC 1997). Il tipo di analgesia e la via di somministrazione dipenderanno dalle linee guida vigenti in Pronto Soccorso e dalla rispondenza individuale del paziente per la terapia orale o intramuscolare. L Entonox è un potente analgesico che ha vari usi nell ambito delle emergenze. L auto-somministrazione dell Entonox offre ai pazienti un metodo di controllo personale sul loro dolore. Ciò è in grado di diminuire l ansia dei pazienti in merito alla loro condizione, perché possono controllare la quantità e la frequenza con cui l analgesico viene somministrato (Moore 1983). Dopo l inalazione dell Entonox si ottiene il sollievo dal dolore per soli 20 secondi, per via delle proprietà analgesiche del gas che conferiscono una rapida azione ma di breve durata. Quale agente detergente? L irrigazione della ferita è essenziale per rimuovere i contaminanti e per ridurre i tassi di infezione. Recentemente le soluzioni antisettiche sono state screditate, mentre la soluzione fisiologica è salita alla ribalta come detergente ottimale (Holt 2000, Moscati et al 1998, Walsh 1999). Alcuni studi recenti hanno dimostrato che la normale acqua potabile di rubinetto ha dato prova di essere efficace nell irrigazione e nella pulizia delle ferite quanto la soluzione fisiologica (Angeras et al 1992, Moscati et al 1998, Riyat e Quinton 1997). Le soluzioni antisettiche quali cetrimide e clorexdina dichiarano di eliminare i batteri e di esercitare un azione detergente sulle ferite. Holt (2000) riferisce che la maggior parte di queste soluzioni richiedono un tempo di contatto con i batteri di 20 minuti per avere un effetto. AAAAA 4

5 Figura 1. Checklist per la valutazione della ferita Checklist per la valutazione delle ferite acute Storia Tempo trascorso dal ferimento Meccanismo di ferimento Primo trattamento, se eseguito Stato di immunizzazione nei confronti del tetano (DoH Guidelines 1996) Storia di allergie, inclusi i farmaci Farmacoterapia in corso/recente, ricordando la terapia con steroidi Anamnesi sociale Stile di vita/rischi relativi Valutazione psicologica Età e tipo di occupazione Definizione Ferita da taglio interruzione della cute causata da un tagliente Lacerazione interruzione della cute causata da un corpo/forza contundente. La ferita è irregolare con lacerazione dei tessuti Ferita contusa interruzione della cute, con contusione circostante Contusione un area contusa dovuta ad una forza contundente, senza rottura della cute Ematoma raccolta sottocutanea di sangue che si presenta come un rigonfiamento fluttuante Ferita penetrante ferita a ingresso sottile prodotta da un oggetto appuntito Valutazione Localizzazione anatomica Dimensioni della ferita (larghezza e lunghezza) Profondità della ferita (esaminare delicatamente con una sonda/specillo) Configurazione (con lembo, bordo frastagliato) Perdita tessutale Deformità Deficit funzionale/effettiva perdita motoria o sensoriale Dolore Mano dominante (laddove rilevante) Emorragia (effettiva e stimata) Vi sono poche evidenze a supporto dell uso continuativo della soluzione di iodio-povidone come metodo di prima scelta per la pulizia della ferita; non è raccomandato per la detersione di routine o per la profilassi a causa dei suoi effetti collaterali di citossicità sulle ferite acute e sulle lesioni in fase di guarigione (Holt 2000). Altre soluzioni come il perossido di idrogeno venivano ritenute in passato dotate di proprietà decontaminanti e sbriglianti lo slough, ma queste proprietà sono enormemente ridotte quando la soluzione viene in contatto con sangue o pus (Holt 2000). Anche l effetto termico della soluzione interferisce negativamente con il tessuto sano. La maggior parte della recente letteratura sulla pulizia delle ferite e sulla scelta delle soluzioni sembra suggerire che l irrigazione delle ferite con una normale soluzione fisiologica o con l acqua del rubinetto offra vantaggi dal punto di vista economico e terapeutico, diventando il trattamento di elezione per la pulizia di molti tipi di ferite (Dealey 1999). Chiusura definitiva La chiusura definitiva di una ferita dipenderà dalle informazioni raccolte nell anamnesi, dalla valutazione e dall esame del paziente. Anche la capacità del paziente di proseguire la proprie attività di vita quotidiana una volta dimesso dal Pronto Soccorso condizionerà il metodo di chiusura. 5

6 Esistono diversi metodi di chiusura a seconda della gravità della ferita. Optare per la chiusura primaria, la chiusura primaria ritardata o la riparazione per seconda intenzione sarà una decisione basata anche sulla valutazione individuale del paziente e sul fatto che un unico metodo non si adatta a tutti. I metodi tradizionali di chiusura della cute, come la sutura, vanno ampliati integrando una serie di altri metodi e applicazioni mediche, come cerotti in tessuto, punti metallici e adesivi cutanei. Medicazioni Come per i prodotti per la chiusura della cute, le medicazioni per le ferite sono proliferate e molti infermieri ora si confrontano con numerosi prodotti dotati essenzialmente dello stesso effetto e modalità di azione. Il processo di selezione della medicazione è determinato da numerosi fattori che includono la natura e la localizzazione della ferita, la presenza o il rischio di infezione e la quantità di essudato prodotto (Thomas 1997). In genere le ferite superficiali producono poco essudato e possono essere medicate con un idrocolloide o un film semipermeabile. Le medicazioni a bassa aderenza risultano particolarmente utili per la gestione di abrasioni, ferite della punta delle dita e lacerazioni. I pazienti hanno bisogno di qualche indicazione su ciò che devono aspettarsi dal prodotto che è stato applicato sulla ferita. Tali informazioni andrebbero accompagnate da istruzioni scritte su un foglio che il paziente può portarsi a casa e a cui far riferimento in una fase successiva. Molti produttori forniscono depliant gratuiti informativi per i pazienti questi opuscoli possono essere utili, ma le informazioni contenute devono aderire alle linee guida approvate dal Pronto Soccorso. Nessuna singola medicazione è adatta per la gestione di tutti i tipi di ferite e poche sono indicate al trattamento di una singola ferita durante tutte le fasi del ciclo di guarigione. La buona riuscita della gestione di una ferita è subordinata ad un approccio flessibile e competente nei confronti della selezione dell idonea medicazione (Thomas 1997). Conclusioni Le ferite minori che accedono comunemente in Pronto Soccorso in genere guariscono in tempi brevi e i pazienti ritornano abbastanza velocemente alle loro normali attività. Tuttavia ci sono sempre eccezioni a questa regola, ed è l infermiere del Pronto Soccorso che può influenzare l esito di questo gruppo di pazienti. Adeguate conoscenze sul ferimento, sulla valutazione dalla ferita e sulle strategie di gestione miglioreranno l outcome per un significativo numero di pazienti che hanno solo un semplice taglietto. BIBLIOGRAFIA Angeras MH et al (1992) Comparison between sterile saline and tap water for the cleansing of acute traumatic soft tissue wounds. European Journal of Surgery. 158, 6-7, Chisholm CM (1992) Wound evaluation and cleansing. Emergency Medicine Clinics of North America. 10, 4, Courtenay M, Butler M (1999) Nurse Prescribing: Principles and Practice. London, Greenwich Medical Media. Critchley M (Ed) (1978) Butterworths Medical Dictionary. Second edition. London, Butterworth. Dealey C (1999) The Care of Wounds: A Guide for Nurses. Second edition. Oxford, Blackwell Science. Department of Health (1996) Immunisation Against Infectious Disease. London, HMSO. Dolan B (2000) Pain management. In Dolan B, Holt L (Eds) Accident and Emergency Theory into Practice. Edinburgh, Baillière Tindall. Flanagan M (1997) Wound Healing. Edinburgh, Churchill Livingstone. Hollander JE et al (1998) Irrigation in facial and scalp lacerations: does it alter outcome? Annals of Emergency Medicine. 31, 1, Holt L (2000) Wound care. In Dolan B, Holt L (Eds) Accident and Emergency Theory into Practice. Edinburgh, Baillière Tindall. Lippert H (1999) Compendium: Wounds and Wound Management. Heidenheim, Paul Hartmann. Manchester Triage Group (1997) Emergency Triage. London, BMJ Publishing Group. Moore M (1983) The potential use of entonox by A&E Nurses. Nursing Times. 79, 7, Moscati RM et al (1998) Wound irrigation with tap water. Academic Emergency Medicine. 5, 11, Riyat MS, Quniton DN (1997) Tap water as a wound cleansing agent in A&E. Journal of Accident & Emergency Medicine. 14, 3, Thomas S (1997) A Structured Approach to the Selection of Dressings. Walsh M (1999) Disorders of the skin. In Walsh M et al (Eds) Nurse Practitioners: Clinical Skills and Professional Issues. Oxford, Butterworth-Heinemann. Wardrope J, Smith JA (1992) The Management of Wounds and Burns. Oxford, Oxford University Press. 6