Evidence Based Nursing

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1 Relazione di: Achille Di Falco Referente Area Sale Operatorie Struttura Interaziendale Servizio dell Assistenza Azienda Ospedaliera di Padova. Coordinatore di ricerca ISIRI- International Institute of Nursing Research CEREF Centro di Ricerca e Formazione Padova. 8/6/2013 1

2 Situazione limite:.immaginiamo di essere in ospedale in visita ad un nostro familiare ricoverato e per osservazione diretta dell attività infermieristica ci si renda conto che.. 8/6/2013 2

3 Per chi? Infermieri clinici infermieri dirigenti infermieri docenti 8/6/2013 3

4 Scopi della relazione Fornire elementi di analisi per la valutazione dello stato della ricerca infermieristica; Descrivere la metodologia e l'utilità dell evidenza scientifica; Analizzare quale sia attualmente lo sviluppo dell evidenza scientifica nell infermieristica 8/6/2013 4

5 Scopi della relazione Fornire un esempio di applicazione della metodologia dell evidenza scientifica per l evoluzione dell attività assistenziale in una unità operativa; 8/6/2013 5

6 Analisi del momento storico Confronto multidisciplinare INFERMIERI Cambiamento protagonisti norme cultura domicilio Nuovi modelli assistenziali ospedale 8/6/2013 6

7 L infermieristica sta passando da un mestiere tecnicamente qualificato in stato di pre-scienza alla costruzione di una disciplina scientifica. Pilar Arcas /6/2013 7

8 Oggi è fuori dubbio che una professione che aspiri a crescere e a costruirsi come tale debba sviluppare linee di ricerca e di riflessione che le siano proprie. Eva Fernandez Lamelas /6/2013 8

9 Quali sono le fonti di conoscenza allo stato attuale tradizione autorità esperienza prove ed errore ragionamento logico / buon senso ricerca scientifica 8/6/2013 9

10 La tipologia di studi presenti in letteratura è: Articoli clinical trial clinical trial fase 1 clinical trial fase 2 clinical trial fase 3 controlled clinical trial editorial Guideline meta analysis Randomized controlled trial rewiew letterature 8/6/

11 Per la scelta dell informazione è indispensabile verificare il metodo o il disegno della ricerca OSSERVAZIONALE Esplorativo singoli casi Descrittivo osservo le relazioni tra aspetti diversi STUDIO DI BASE A BASSA RILEVANZA SCIENTIFICA 8/6/

12 Per la scelta dell informazione è indispensabile verificare il metodo o il disegno della ricerca SPERIMENTALE Classico (Galileo) trattamento gruppo controllo randomizzazione Quasi mancano: gruppo controllo randomizzazione HA IL PIU ALTO VALORE SCIENTIFICO 8/6/

13 Uso di evidenza scientifica nell attività professionale facilitata da: conferenze scientifiche testi ad indirizzo scientifico EBN EBP Internet riviste specialistiche oltre 400 8/6/

14 Agire professionale basato sull evidenza Valutazione di efficacia del risultato ESSERE INFERMIERI OGGI Adeguata documentazione Rigore scientifico 8/6/

15 LA REALTÀ ITALIANA Evidenza scientifica Rispetto della tradizione Routine Organizzazione per compiti 8/6/

16 Disponibilità di conoscenza Pratica assistenziale infermieristica 8/6/

17 Evidenza prodotta Evidenza applicata 8/6/

18 Evidence Based Medicine La medicina basata sull evidenza è il consapevole, esplicito, corretto uso della migliore evidenza disponibile nel produrre la decisione di assistenza al paziente. Sackett /6/

19 Evidence Based Practice La pratica della medicina basata sull evidenza richiede di integrare la competenza clinica individuale con la migliore evidenza resa disponibile dalla ricerca sistematica Sackett /6/

20 Guardare all Evidenza scientifica come: struttura portante della cura e dell assistenza dominio culturale della professione mezzo di trasformazione 8/6/

21 Il ruolo della ricerca è produrre conoscenze e metterle a disposizione per la pratica assistenziale NURSING Ricerca scientifica relazione di aiuto-suporto Importanza degli elementi che la compongono Può non essere possibile produrre evidenza 8/6/

22 Per il nursing la definizione potrebbe essere adattata nel seguente modo: Il nursing basato sull evidenza è il consapevole, esplicito e corretto uso delle informazioni derivanti dalla ricerca per produrre decisioni su approcci ed interventi assistenziali ad individui o gruppi in rapporto ai loro bisogni, valori e preferenze. 8/6/

23 SEMBRA QUINDI SEMPLICE UTILIZZARE L EVIDENZA SCIENTIFICA 8/6/

24 Filtri di ricerca anno lingua tipo studio rivista ecc ALLA RICERCA DELL INFORMAZIONE Quesito clinico Origine di parole chiave Data-base Med line 1966 Associate con operatori booleani 8/6/

25 In realtà per l utilizzo quotidiano di evidenza scientifica esistono alcune difficoltà che vanno considerate: trovare le fonti già aggiornate per l esigenza specifica determinare la strategia per inserire nella pratica le raccomandazioni ottenere l evidenza sufficiente per cambiare la pratica stessa 8/6/

26 Esistono delle critiche rivolte all uso di evidenza scientifica nella pratica infermieristica: l assenza di riferimenti alla teoria del nursing la non partecipazione del paziente nel fornire input per il percorso clinico assistenziale al quale sarà sottoposto i risultati della ricerca non sempre sono in forma utilizzabile dall infermiere studi spesso non correlati ai veri problemi dell assistenza 8/6/

27 Fattori per la limitata applicazione nella pratica non conoscenza dei risultati della ricerca non comprensione dei risultati della ricerca non fiducia nei risultati della ricerca mancanza di strategie applicative mancanza di autorità per accedere alle innovazioni French (1999) 8/6/

28 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Creare una documentazione sulla evidenza. Rendere le evidenze disponibili. Elaborare e mantenere politiche e sistemi di supporto basate sull evidenza. Introduzione dell evidenza nell insegnamento. Valutare l efficacia dell evidenza 8/6/

29 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Creare una documentazione sulla evidenza. RICERCATORI INFERMIERI CLINICI ADEGUATA DOCUMENTAZIONE 8/6/

30 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Rendere le evidenze disponibili alla comunità infermieristica Documentazione di U.O. 8/6/

31 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Elaborare e mantenere politiche e sistemi di supporto basati sull evidenza. DOCENTI DIRIGENTI 8/6/

32 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Utilizzare i dati per i singoli pazienti. INFERMIERI CLINICI RACCOLTA VALUTAZIONE CRITICA PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI 8/6/

33 Step per la trasformazione dell assistenza infermieristica Verificare l efficacia dell evidenza. RICERCATORI INFERMIERI CLINICI 8/6/

34 Roger nel 1983 suggeriva un modello che indentifica 5 fasi: diventare consapevoli di una innovazione essere persuasi dal valore dell innovazione decidere di provare l innovazione porre in atto sistematicamente l innovazione nella pratica l innovazione viene valutata e confermata o respinta alla luce dei risultati ottenuti 8/6/

35 Livello I II III IV V Categoria A B Tipo di evidenza TCR di alto valore statistico o metanalisi TCR con più basso valore statistico Studi di singoli gruppi, caso controllo, studi non randomizzata Studi descrittivi o di casisitica Rapporti su singoli casi o di tipo ennedottico Grado di raccomandazione Basata su evidenze di livello I Basata su evidenze di livello II C Basata su evidenze di livello III,IV o V 8/6/

36 Una ricognizione della letteratura 1991 oggi Scarsa evidenza scientifica disponibile nel settore del nursing in emodinamica 8/6/

37 Fonti per la ricerca Associazioni Data base Siti web Alcune di oltre 400 riviste specializzate 8/6/

38 TAB. 1. ELENCO DEI SITI UTILIZZATI PER LA RICOGNIZIONE /6/

39 TAB. 2. ELENCO DELLE RIVISTE E GIORNALI UTILIZZATI PER LA REVISIONE Coronary health care Japanese Journal of Nursing Art Critical Care Nursing Clinics of North America Cardiovascular Clinics Canadian Critical Care Nursing Journal Journal of Cardiovascular Nursing Journal of Advanced Nursing Jama International Journal of Nursing Studies Intensive and Critical Care Nursing Heart and Lung Critical Care Nurse Bmj (Clinical Research Ed.) Aacn Clinical Issues 8/6/

40 La tipologia di studi maggiormente rappresentativa può essere così categorizzata: TAB.3. TIPOLOGIA DI STUDI DESCRITTI Sperimentazioni cliniche randomizzate Quasi sperimentazione Revisione critica della letteratura Metanalisi 8/6/

41 Le parole chiave utilizzate per la ricerca sono state: Accidents, Traffic Heart Failure, Congestive Femoral Artery Electrocardiography Case Report Adult Hemodynamics Fibrinolytic Agents Electrodes Coronary Care Units Aged Hemorrhage Fluid Therapy Emergencies Critical Care Angina Pectoris Hemostatic Techniques Gloves, Protective Emergency Medical Services Early Ambulation Angioplasty, Balloon Human Health Planning Emergency Service, Hospital Education, Nursing Aorta, Thoracic Human Heart Arrest Equipment Safety Electric Countershock Aortic Aneurysm Information Systems Heart Diseases Female Electric Injuries 8/6/

42 Schema esemplificativo di tipologia di studi attuali: TAB. 4. SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA TIPOLOGIA DI STUDI ATTUALI. Tipo di studio Titolo Fonte Sperimentazione clinica randomizzata Metanalisi A. Psychosocial nursing therapy following sudden cardiac arrest: impact on two-year survival Nursing Research 50(2): B. The Cardiac Arrhythmia Suppression American Journal of Trial: Implications for nursing practice Critical Care 1996 C. A randomised clinical trial of the effect of bed position after PTCA D. Reducing time in bed after cardiac catheterization E. A single center randomised controlled trial assering use of a vascular hemostasis device vs. conventional manual compression following PTCA:what are the potential resourse savings? F. Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery, and the therapies: a systematic review of evaluations American Journal of Critical Care 1995 American Journal of Critical Care 1996 Catheterization and Cardiovascular Diagnosis G. Nursing intervention and smoking Heart and Lung 28 cessation 8/6/ Quality in Health Care 1998

43 A randomized clinical trial of the effect of bed position after PTCA: PREMESSA: Dopo una angioplastica coronarica transluminale percutanea PTCA, la posizione supina forzata a letto è causa frequente di lombalgia. Questo studio è stato condotto per verificare se i pazienti che sono stati sottoposti a PTCA possono modificare autonomamente la posizione nel letto per mantenere il miglior comfort senza aumentare la frequenza di severe complicazioni emorragiche 8/6/

44 A randomized clinical trial of the effect of bed position after PTCA: OBIETTIVI: determinare se il rischio di emorragia aumenta nei pazienti ai quali si permette il controllo della posizione nel letto per garantire il comfort e se la differenza in comfort percepito è significativa tra i pazienti che controllano la loro posizione e i pazienti che vengono tenuti perfettamente supini e orizzontali nella superficie del letto. 8/6/

45 A randomized clinical trial of the effect of bed position after PTCA: METODO: è stato condotto un trial clinico randomizzato; 54 pazienti sottoposti a PTCA sono stati assegnati in modo randomizzato in due gruppi; uno controllo (pazienti supini orizzontali a letto) l altro ( pazienti controllano la loro posizione). L outcome prevede la misura di eventuali episodi di emorragia nel sito d introduzione del catetere. 8/6/

46 A randomized clinical trial of the effect of bed position after PTCA: RISULTATI: non evidenziate differenze di frequenza di episodi emorragici nei siti di inserzione del catetere tra i due gruppi. Pochi soggetti hanno lamentato dolore occasionalmente. Il dolore lombare alla sera e il tempo di permanenza a letto è stato molto elevato nel gruppo controllo, ma solo il tempo di permanenza a letto è stato statisticamente significativo. 8/6/

47 A randomized clinical trial of the effect of bed position after PTCA: CONCLUSIONI: concludiamo che i pazienti possono modificare la loro posizione nel letto fino a 30 senza incorrere in un aumento del rischio di emorragie nel sito di inserimento del catetere e quindi richiedere ai pazienti di rimanere distesi orizzontalmente non ha base scientifica. 8/6/

48 A single center randomized trial assessing use of a vascular hemostatis device vs. conventional manual compression following PTCA: what are the potential resource savings?: PREMESSA: Abbiamo intrapreso un trial clinico controllato randomizzato comparando VS, un dispositivo per l emostasi vascolare a base di collagene, con la compressione manuale per determinare la funzione e l economia nei costi rispetto ai pazienti sottoposti a PTCA. 8/6/

49 A single center randomized trial assessing use of a vascular hemostatis device vs. conventional manual compression following PTCA: what are the potential resource savings?: Di 460 pazienti 359 sono stati esclusi per instabilità clinica 30%, problemi inguinali 18%, risultati non ottimali di PTCA 15%, e altre ragioni 37%. I rimanenti 101 pazienti sono stati randomizzati nei due gruppi.51 paz. nel gruppo con dispositivo a base di collagene, 50 paz. con compressione manuale. 8/6/

50 A single center randomized trial assessing use of a vascular hemostatis device vs. conventional manual compression following PTCA: what are the potential resource savings?: Il tempo di emostasi, il tempo per deambulare, la durata del ricovero ospedaliero, e il tempo-complessità assistenziale infermieristica si sono significativamente ridotti nel gruppo trattato con collagene. Non vi è stato un aumento delle complicazioni inguinali nei pazienti trattati con compressione manuale, ma il trend di complicazione inguinale era minore nel gruppo collagene. 8/6/

51 A single center randomized trial assessing use of a vascular hemostatis device vs. conventional manual compression following PTCA: what are the potential resource savings?: In questo trial clinico l uso del dispositivo a base di collagene a ridotto l utilizzo di risorse trasformandolo in una riduzione dei costi complessivi dei pazienti sottoposti a PTCA. 8/6/

52 Reducing time in bed after cardiac catheterization PREMESSA: Oltre cateterizzazioni cardiache vengono effettuate annualmente negli Stati Uniti per la diagnosi e il trattamento di pazienti con alterazioni delle arterie coronarie. L arteria femorale è solitamente usata come sito di inserzione per questo tipo di procedura, il protocollo prevede il riposo prolungato a letto con restrizione del movimento dopo la rimozione del catetere. 8/6/

53 Reducing time in bed after cardiac catheterization Gli standard di permanenza a letto dopo angioplastica descritti in letteratura sono vari: 3 ore > 24 ore 12 ore 8/6/

54 Reducing time in bed after cardiac catheterization La permanenza a letto e la restrizione del movimento riducono il comfort del paziente, aumentano il bisogno di assistenza infermieristica e prolungano il ricovero ospedaliero. OBIETTIVO: verificare un eventuale significativo aumento dell incidenza di emorragia nel sito di inserzione del catetere nei pazienti sottoposti a cateterizzazione cardiaca in cui il tempo di permanenza a letto viene ridotto a 4 ore (sperimentazione) rispetto a 6 ore (controllo) dopo la rimozione del cat. 8/6/

55 Reducing time in bed after cardiac catheterization METODO: randomized controlled trial campione = 86 pazienti adulti destinazione a random nei due protocolli di trattamento Entrambi i gruppi avevano un dispositivo di pressione e un sacchetto di sabbia nel punto d inserzione del catetere durante il riposo a letto. 8/6/

56 Reducing time in bed after cardiac catheterization RISULTATI: non ci sono state significative differenze nell incidenza di emorragie nel sito d inserzione del catetere collegate all attività del paziente una volta alzato dal letto. 8/6/

57 Reducing time in bed after cardiac catheterization CONCLUSIONI: il tempo di riposo a letto dopo la cat. cardiaca può essere ridotta da 6 a 4 ore. Questa scelta ha delle implicazioni nel comfort del paziente, diminuisce la durata del ricovero e i costi dello stesso. 8/6/

58 Esempio storico Post I.M.A Levin & Iown sedere in poltrona 24 ore post I.M.A. Riposo a letto prolungato Stasi venosa trombosi infezioni respiratorie ipotrofia muscolare stress elevato depressione Due anni di studi clinici. Risultati statistici e clinici significativi 1969 Schmitt,hood& lown Migliore qualità di vita e possibilità di recupero 8/6/

59 Evidence based practice Strategie per la diffusione dell evidence based practice: Un progetto sperimentale di cambiamento. 8/6/

60 Evidence based practice Aprile 2000 I.S.I.R.I.-CEREF Sperimentazione pre test / post test REGIONE VENETO 8/6/

61 Evidence based practice Risultati prodotti da un precedente progetto: casistica delle unità operative per DRG e profilo di dipendenza atteggiamento, percezioni e vissuto relazionale degli operatori gradimento e percezione degli assistiti tipologia di attività assistenziali, alberghiere e organizzative procedure tecniche per interventi complessi e di routine tempo allocato per le attività e variabilità delle stesse difficoltà, disfunzioni ed errori rilevati e percepiti sistema informativo in uso nelle unità e tra le unità e i servizi. 8/6/

62 Evidence based practice PERMANENZA DI UN MODELLO ASSISTENZIALE TRADIZIONALE BASATO SU ATTIVITA DI RIGIDA ROUTINE, CON L INFERMIERE SPESSO IMPEGNATO IN ATTIVITA ALBERGHIERA O SEGRETARIALE 8/6/

63 Evidence based practice ATTIVITA CRITICHE minuti Assistenza alla visita medica 300 Rilevazione parametri vitali 40 Preparazione somministrazione terapie 900 Attività improprie (trasporti approvvigionamenti) Registrazione e accesso alle informazioni cliniche /6/

64 Evidence based practice FILOSOFIA DEL SECONDO PROGETTO ASSISTENZA DI BASE AVANZATA Può essere effettuata da chiunque abbia un sufficiente addestramento e atteggiamento di aiuto verso l'altro trattamento assistenziale per lo sviluppo o il mantenimento delle abilità dell'assistito richiede capacità di analisi e giudizio oltre che competenza tecnica approfondita di trattamento di almenno una tipologia di bisogno 8/6/

65 Evidence based practice OBIETTIVI DI PROGETTO: identificare il gradiente di efficacia degli interventi assistenziali basati sull EBN rispetto a quelli tradizionali in soggetti con ridotta autonomia fisico funzionale; valutare l impatto della operatività basata sull evidenza prodotta dall'indagine scientifica nello sviluppo di competenza professionale a breve periodo degli operatori a vari titolo coinvolti; valutare l efficienza organizzativa ottenuta con modelli di inserimento progressivo dellebn rispetto a quella basata sui modelli tradizionali di assistenza ospedaliera 8/6/

66 Evidence based practice MISURA RAGGIUNGUMENTO OBIETTIVI strumenti di misura valitati rispetto al femoneno specifico descritti nella letterat. scientifica. mini test stato mentale questionari autocompilati di gradimento scale ADL scale di misura VAS di sintomi e dolore griglie di osservazione con valori pesati 8/6/

67 Evidence based practice DISEGNO DELLO STUDIO PRE-POST TEST con trattamento, controllo parziale e campione non probabilistico. Indicato per la valutazione di sistemi complessi con limitato controllo sulle variabili concomitanti e ambientali 8/6/

68 Evidence based practice ATTIVITA PREVISTE Costituzione gruppo referente di progetto rilevazione, analisi e classificazione dei casi assistiti nell U.O. rilevazione delle attività di assistenza e alberghiera svolta nella U.O. 8/6/

69 Evidence based practice analisi del sistema informativo e documentativo utilizzato dall'équipe sanitaria analisi del sistema di comunicazione interpersonale progettazione di un modello sostenibile di ottimizzazione fornendo metodologia clinica su aree specifiche del nursing dove esiste evidenza scientifica 8/6/

70 Evidence based practice individuazione dell infermiere di riferimento e messa a punto di strumenti informativi e di programmazione messa a punto di un sistema di monitoraggio, supporto e verifica durante l implementazione dei trattamenti di assistenza introdotti monitoraggio di impatto e di efficacia dei cambiamenti su operatori, organizzazione e utenti 8/6/

71 Evidence based practice 8/6/

72 Evidence based practice ASSISTENZA AVANZATA DOLORE SONNO-RIPOSO MOTRICITA' INCONTINENZA INFERMIERE 1 INFERMIERE 2 INFERMIERE 3 INFERMIERE 4 APPROFONDIMENTO TECNICO SCIENTIFICO DIAGNOSI TRATTAMENTO ASSISTENZIALE PRIMARY NURSE 8/6/

73 Evidence based practice LA DIFFERENZIAZIONE SVILUPPO DI COMPETENZE SPECIFICHE MODELLI DI NURSING AVANZATO RESPONSABILITA INDIVIDUALE RISPETTO AI RISULTATI 8/6/

74 Evidence based practice TAB. 5 TRATTAMENTI ASSISTENZIALI Aree individuate Tecniche introdotte Esercizi di kegel Trattamento Sviluppo di abitudini dell incontinenza urinaria Addestramento alla vescica Respirazione diaframmatica Gestione della capacità Drenaggio delle secrezioni funzionale motoria tracheobronchiali Allineamento posturale Rilassamento progressivo Gestione di sonno e ansia Rilassamento con visualizzazione di immagini Massaggio della colonna Gestione del dolore Massaggio semplice Tecnica metamorfica 8/6/

75 Evidence based practice All interno dell unità operativa sono quindi presenti Pazienti con assistenza di base Pazienti con assistenza avanzata Tutti gli inf dell U.O. Progetta e coordina ass.inf. Primary nurse Approfondimento dell aspetto scientifico del bisogno rilevato INIZIO TRATTAMENTO Programma di assistenza di massima 8/6/

76 Evidence based practice MONITORAGGIO strumenti ad hoc valutare lo stato di dipendenza ingresso-uscita valutare sintomatologie specifiche dell'area clinica monitorare l'efficacia per ciascuno dei trattamenti assistenziali introdotti 8/6/

77 Evidence based practice PRINCIPALI RISULTATI PREVISTI MAGGIORE COERENZA TRA TIPO DI BISOGNO DEGLI UTENTI E INTERVENTO ASSISTENZIALE SISTEMA INFORMATIVO COERENTE CON LA TIPOLOGIA DI UTENZA MAGGIORE COERENZA DEI PERCORSI ASSISTENZIALI CON L EVIDENZA RIDUZIONE SIGNIFICATIVA DELLA ROUTINE MIGLIORAMENTO DELLA % DI SOGGETTI CON OUTCOME MIGLIORI 8/6/

78 Evidence based practice CONCLUSIONE PROGETTO NELL APRILE 2002 RISULTATI SIGNIFICATIVI ED ESEMPI DI MODALITA DI APPLICAZIONE SARANNO RESI NOTI IN SEDE DI CONFERENZA 8/6/