Exempli gratia. Ovvero del senso delle parole. Tuttaduntratto. Direzione Vietata

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1 Exempli gratia Ovvero del senso delle parole Da Wikipedia. La locuzione latina exempli gratia, tradotta letteralmente, significa per esempio. Alcune volte si usa anche la frase verbi gratia, che ha lo stesso significato. Nelle poesie e talvolta nel discorso ha un leggero sapore ironico. L espressione è utilizzata anche in inglese nella forma abbreviata e.g. che spesso viene letta come for instance, ma che alcuni interpretano, soprattutto se ignorano l origine latina della locuzione, come example given. Dal Grande Dizionario Hazon Garzanti Inglese- Italiano Italiano-Inglese (ed. 1968, quello che usavo al liceo). For instance significa per esempio ; example given, come frase abituale, non è riportata. Dal De Mauro, Il dizionario della lingua italiana (http://www.demauroparavia.it/). Esempio: 1) azione o comportamento che rappresenta un modello, positivo o negativo: la sua onestà è un e. per tutti noi; citare ad e.; seguire l e. di qcn., che questo ti serva da e. persona i cui atti sono degni di essere imitati: sua sorella è un e. di pazienza; 1b) lett., nella letteratura medievale, racconto didascalico ed edificante; 2) caso particolare che illustra o conferma un affermazione o un concetto generale: portare degli esempi a sostegno di una teoria; la dimostrazione è seguita da numerosi esempi; non capisco, fai un e.; a titolo di e., parlerò della mia esperienza; ecco un e. della sua idiozia in vocabolari, grammatiche e sim.: frase o brano citato per illustrare usi lessicali, sintattici e sim. (abbr. es.); 3) ciò che rientra in una classe o in una categoria: la lucertola è un e. di rettile; questo è per me il massimo e. di romanzo contemporaneo; ci sono numerosi esempi di guarigione improvvisa; 4) modello da copiare in un opera d arte: come pintor che con essemplo pinga, disegnerei com io m addormentai (Dante); 5) filos., archetipo; 6) l originale di uno scritto. Tuttaduntratto Le ultime raccomandazioni ufficiali in tema di diagnosi delle allergie alimentari di cui mi sovviene sono quelle elaborate dall American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) e dall American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) 1, pubblicate nel Il documento è in realtà di più vaste ambizioni, nel suo contesto è comunque riportato, precisamente a pag. S18, uno splendido algoritmo che, per quel che oggi ci interessa, indica i seguenti passaggi: 1. storia di reazione avversa al cibo;

2 Fig. 1 - Cosa è definibile Anafilassi - Il particolare chiave sta nel fatto che almeno due organi devono essere coinvolti (da Calvani et al., 2 ). 2. consistenza con il sospetto di reazione IgE-mediata; 3. esecuzione della ricerca delle IgE specifiche per l alimento sospettato; 4. se quest ultima risulta positiva e la reazione avversa ha le caratteristiche dell anafilassi ; 5. l iter diagnostico si può arrestare e la dieta di eliminazione può essere consapevolmente suggerita. Non serve, dunque e nelle suddette circostanze, proseguire l iter effettuando un Test di Provocazione Orale (TPO), considerato altrimenti il gold standard diagnostico per l Allergia Alimentare (AA). Questa non è mica una novità, tale comportamento era già da tempo universalmente adottato. Su un modulo per la richiesta ai genitori del consenso informato per l esecuzione del

3 Tab. I. Criteri clinici per la diagnosi di Anafilassi. Adattato da Sampson et al. 6. L Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei; mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula). e almeno uno dei seguenti: - compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF [picco di flusso espiratorio], ipossiemia); - riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza). Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente: - sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula); - compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia); - riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza); - sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito). Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l esposizione ad un noto allergene. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione della PAS > 30%. Adulti: PAS < 90 mmhg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto. Legenda: *Ipotensione: PAS (pressione arteriosa sistolica) < 70 mmhg in lattanti tra 1 mese e 1 anno, PAS < (70 mmhg + [2 x età]) in bambini tra 1 e 10 anni, PAS < 90 mmhg in ragazzi da 11 a 17 anni. TPO, elaborato per un progetto di ricerca di amici allergologi pediatri italiani, si trova scritto (tra l altro): Il TPO non si effettua in caso di storia di precedente reazione severa (anafilassi) a seguito dell ingestione di un alimento con dimostrazione della presenza di IgE specifiche nei confronti dello stesso alimento, perchè in tali casi è pressoché certa la reazione. Se così è (e così è), se ne deduce che potrebbe essere utile per il comune mortale sapere bene cosa è definibile come anafilassi. Un altro punto di vista - Stefano Miceli Sopo

4 In effetti non sarebbe male Gli autori (vere colonne) del suddetto documento 1, pur dilungandosi per ben 68 pagine, non reputano pertinente fornire una definizione di anafilassi, neanche per il tramite di una semplice voce bibliografica a cui rimandare, dobbiamo rivolgerci altrove. E, poiché siamo italiani, perché no alla RIAP? Ad aiutarci, infatti, ci pensò la più che splendida Commissione Allergia Alimentare, Anafilassi e Dermatite Atopica (AAADA) della SIAIP in carica nel triennio con un documento che ha fatto storia 2, parzialmente ispirato ad un altro storico documento a firma di Hugh Sampson 3, dal quale traiamo la Figura 1. Si comprende così che è definibile anafilassi una reazione allergica IgEmediata in cui siano coinvolti almeno 2 degli apparati rappresentati nella figura, quello cutaneo sempre. La reazione potrà essere definita lieve, moderata o grave a seconda dell entità dei sintomi e anche per questa classificazione la figura della Commissione AAA- DA è di limpido aiuto: per esempio, una reazione caratterizzata da edema (anche modesto) delle labbra (apparato gastrointestinale) e pomfi (anche pochi) di orticaria al tronco è definibile, secondo questo documento, come anafilassi lieve. Quindi l iter diagnostico può essere interrotto dopo la ricerca delle IgE specifiche se queste risultassero positive per l alimento sospettato e se la storia di reazione avversa di Piripicchio, che fino a quel momento era stato sempre bene, ci dice di labbra gonfie e 4 pomfi sulle guance: gli diciamo di non prendere più il latte vaccino, per dire, e i suoi derivati senza passare dal TPO. Fermi tutti, ci ho ripensato Nel 2005 Hugh Sampson si rese conto che, nonostante altri autorevoli documenti 4 5 avessero visto la luce dopo il suo del 2003, Non c è ancora una accordo universale sulla definizione di anafilassi o sui criteri di diagnosi della stessa 6. E così convocò, nel luglio di quell anno, rappresentanti del National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID), del Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN), dell European Academy of Allergy and Clinical Immunology, dell Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, e dell Australasian College for Emergency Medicine, insomma un sacco di gente, tutti pezzi grossi. Da questo Secondo Simposio (c è ne era già stato un primo) è nata una nuova classificazione 6, adesso è questa che va per la maggiore, la Un altro punto di vista bis - Stefano Miceli Sopo

5 Tab. II. Stadiazione della gravità delle reazioni anafilattiche (tratta e modificata da Muraro et al. 7 ). Grado Lieve Moderata Severa Cute Improvviso prurito di occhi e naso, prurito generalizzato, flushing, orticaria, angioedema Come sopra Come sopra Apparato gastroenterico Come sopra, dolore addominale crampiforme, diarrea, vomito ricorrente Come sopra, perdita del controllo sfinteriale Apparato respiratorio Prurito, formicolio al cavo orale, lieve edema delle labbra, nausea o vomito, lieve dolore addominale Congestione nasale e/o starnuti, rinorrea, prurito, formicolio del faringe, wheezing lieve Come sopra, raucedine, tosse abbaiante, disfagia, stridore, dispnea, wheezing moderato Come sopra, cianosi o saturazione 92%, arresto respiratorio Sistema cardiovascolare Tachicardia (aumento > 15 bpm) Come sopra Ipotensione* e/o collasso, aritmia, grave bradicardia o arresto cardiaco Sistema nervoso Modifica del livello di attività, ansia Lieve mal di testa, sensazione di catastrofe Confusione, perdita di coscienza Legenda: il grado di gravità dell episodio di anafilassi deve essere giudicato in base all organo più compromesso. I sintomi evidenziati in grassetto costituiscono indicazione obbligatoria all uso dell adrenalina. ritrovate nella Tabella I. Che è tradotta pari pari dall originale, l unica parolina non tradotta è eg, evidenziato in grassetto e corsivo nella tabella, che è riportato tale e quale, è l acronimo di exempli gratia, dà il titolo a queste mie riflessioni, ed è, alfine, l oggetto del contendere come a breve (per dire) spiegherò. Secondo il Simposio Statunitense Secondo In questo eccellente documento gli autori così, subito o quasi, definiscono l anafilassi: è una reazione allergica sistemica grave, potenzialmente fatale, che accade improvvisamente dopo il contatto con una sostanza in grado di provocare allergia. Poi aggiungono, virgolettando la frase per darle maggior forza, L anafilassi è una reazione allergica seria con un inizio rapido e che può provocare la morte. Leggendo il documento si ha sempre l impressione di avere a che fare con qualcosa di importante, di serio, di grave, si respira l emergenza. Ad esempio, viene suggerito che: Quando un paziente rientra in uno dei 3 criteri indicati (n.d.r.: vedi Tabella I) per diagnosticare l anafilassi, deve immediatamente ricevere l adrenalina. Non c è traccia di lievità o moderatezza in questo Secondo Simposio, Hugh Sampson ha incenerito la sua precedente classificazione del 2003, ammirevole. Come l Araba Fenice Gli Europei dell European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) ci hanno preso gusto, e così dopo aver mandato i loro rappresentanti al Secondo Simposio organizzato negli USA da Hugh, decidono di fare in proprio 7. E prima firmataria del documento EAACI è Antonella Muraro, attuale Segretario della Sezione Pediatrica dell EAACI, che al Secondo Simposio di cui sopra era appunto andata come rappresentante della prestigiosa Accademia Europea. Nel Box 1 del suo documento, il più recente in merito, l EAACI ripropone pari pari i criteri diagnostici elaborati dall oramai famoso Secondo Simposio 6, sono quelli che ho esposto nella Tabella I, e fin qui nulla di nuovo. Anche nel testo, nel paragrafo Manifestazioni cliniche, la definizione di anafilassi ricalca quella di Sampson et al. 6, scrivono infatti Muraro et al.: Clinicamente l anafilassi è una sindrome sistemica grave, coinvolgente sintomi e segni degli apparati respiratorio e/o cardiovascolare come stridore, sibilo (n.d.r.: wheezing), ipotensione. Appena una pagina dopo, però, gli estensori del documento EAACI 7 scrivono: Un punteggio di gravità può essere di aiuto nella diagnosi e per assicurare la scelta di tempo più opportuna per la somministrazione di adrenalina, e rimandano alla loro tabella 1 che qui vi propongo tradotta in italiano nella Tabella II, guardatela, vi prego, prima di proseguire. Dicono, Muraro et al. 7 che la loro

6 Tabella I è tratta, con adattamenti, dal documento di Sampson del Ecco quindi che, come l Araba Fenice appunto, la distinzione in lieve, moderata e grave dell anafilassi risorge dalle sue ceneri, pur con qualche ammodernamento. È tutto qui il mio problema Esiste allora l anafilassi lieve? Stando a quanto riportato nel documento EAACI 7, l episodio occorso a Piripicchio così come l ho sopra descritto non sarebbe etichettabile come anafilassi, contrariamente a quanto sarebbe accaduto seguendo le indicazioni di Sampson Ma se avesse presentato anche qualche starnuto sì, lo sarebbe stato, perché secondo Sampson i sintomi respiratori (o cardiovascolari) ci vogliono, e gli starnuti che altro sono se non sintomi respiratori? E, con l aggiunta degli starnuti, per lui l iter diagnostico si sarebbe dovuto fermare, secondo il documento AAAAI-ACAAI 1 che non fa distinzioni di gravità riguardo alla diagnosi di anafilassi, il latte sarebbe dovuto sparire dalla sua dieta per almeno un anno. Per un pugno di starnuti in più. Giuro che se avessi letto solamente quanto stabilito dal Secondo Simposio 6 questo non lo avrei mica compreso, da quel documento 6 avevo inteso che l anafilassi è una cosa grave, stando a quel documento 6 non avrei emesso la diagnosi di anafilassi per Piripicchio, neanche con l aggiunta degli starnuti, non avrei fermato l iter diagnostico, avrei consigliato il TPO. Avrei commesso un errore? Il cerchio si chiude Torniamo all exempli gratia dell inizio. L eg di Sampson et al. 6 sta per example given o per for instance? Quando Sampson et al. 6 scrivono eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia, intendono dire che i sintomi devono essere proprio quelli, di quella gravità, o fanno solamente degli esempi a caso di sintomi respiratori che per caso, solo per caso, sono di una certa gravità ma potrebbero anche non esserlo? Insomma, accanto a ipossiemia Un altro punto di vista tris - Stefano Miceli Sopo

7 avrei potuto di seguito aggiungere rinorrea, prurito, starnuti e il criterio diagnostico sarebbe ugualmente soddisfatto? Ciò naturalmente vale anche per i sintomi cardiovascolari. Mi pare di aver capito che per Muraro et al. 7 è proprio così, li avrei potuti aggiungere. E hanno il pieno diritto di pensarla così, oltre che l autorevolezza e la competenza, ci mancherebbe. È solo che io vorrei esserne proprio certo, tra Sampson et al. 6 e Muraro et al. 7, se e.g. sta per sono questi punto e basta o possono essere questi ma anche altri. La Commissione AAADA della SIAIP, nel rinnovare il suo pur recente passato, ha risolto il dilemma con lo stile di Alessandro Magno. E così, nel suo eccellente volume sull Anafilassi 8, che nessuno dovrebbe ignorare, ha tagliato via l eg nel riportare la tabella dei criteri diagnostici elaborata dal Secondo Simposio 6, insomma ha adoperato le stesse parole che trovate scritte nella Tabella I di questo articolo ma senza l eg. Pare una cosuccia, ma il destino di Piripicchio cambia di nuovo. Non è lana caprina La questione non riguarda solamente la prosecuzione o meno dell iter diagnostico con il TPO. Riguarda anche la possibilità di prescrizione dell adrenalina autoiniettabile, atto medico sicuramente rilevante, che, ancora una volta, dipende, in gran parte dei casi, dalla definizione di anafilassi. E, un consiglio da amico, che non si dica che ci vuole un po di buon senso, Piripicchio è suscettibile, potrebbe mordere. Bibliografia 1 Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, Oppenheimer J, Nicklas RA, Portnoy JM, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann All Asthma Immunol 2006;96:S1-S68. 2 Calvani M, Cardinale F, Martelli A, Muraro A, Pucci N, Savino F. Indicazioni alla prescrizione e somministrazione dell adrenalina nel bambino affetto da anafilassi. RIAP 2005;3: Sampson HA. Anaphylaxis and Emergency Treatment. Pediatrics 2003;111: Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol 2005;115: Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer JJ, Lang DM, Bernstein L, Nicklas RA. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115(Suppl.):S485-S Sampson HA, Muňoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious disease/food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62: Calvani M, Cardinale F, Martelli A, Muraro A, Pucci N, Savino F. Anafilassi in Pediatria. Milano: Springer Verlag Il porto di Civitavecchia - Stefano Miceli Sopo Il porto di Civitavecchia - Stefano Miceli Sopo

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