La meningite acuta è una vera e propria emergenza

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1 Diagnosi, trattamento iniziale e prevenzione della meningite DAVID M. BAMBERGER, University of Missouri Kansas City School of Medicine, Kansas City, Missouri, USA Anche se negli Stati Uniti l incidenza annuale della meningite batterica è in diminuzione, la patologia continua a rappresentare una vera e propria emergenza medica, con un potenziale di elevate morbilità e mortalità. Nella distinzione tra la meningite batterica e le forme più comuni di meningite asettica i segni ed i sintomi clinici sono inaffidabili, ed è pertanto necessario ricorrere alla puntura lombare, con la successiva analisi del liquido cerebrospinale. In presenza di una meningite batterica occorre prontamente intraprendere un trattamento antimicrobico empirico, scelto in base all età del paziente ed ai fattori di rischio presenti. L inizio del trattamento antimicrobico empirico non va rimandato, anche nei casi di ritardo nell esecuzione della puntura lombare, come può avvenire in attesa dei risultati di una tomografia computerizzata, oppure del trasferimento del paziente in un altra struttura sanitaria. Nei pazienti adulti con infezione da Streptococcus pneumoniae la somministrazione concomitante di desametasone, iniziata prima o in associazione alla terapia antimicrobica, è in grado di migliorare morbilità e mortalità. Negli Stati Uniti quasi il 30% dei ceppi di pneumococco, l agente eziologico più comune della meningite batterica, non è sensibile alla penicillina. Tra i pazienti adulti dei paesi sviluppati il tasso di mortalità della meningite batterica è del 21%. La diffusione dei vaccini coniugati ha ottenuto una diminuzione dell incidenza della meningite batterica, sia in età infantile sia tra gli adulti. (Am Fam Physician (12): Copyright 2010 American Academy of Family Physicians.) La meningite acuta è una vera e propria emergenza medica, con elevate morbilità e mortalità. La meningite batterica può essere di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente, e deve essere distinta dalla più comune meningite virale, o asettica. In seguito alla diffusione dei vaccini coniugati, negli Stati Uniti l incidenza annuale della meningite batterica è diminuita, tra il 1998 ed il 2003, da 1,9 a 1,5 casi ogni soggetti, con un tasso complessivo di mortalità pari al 15,6%. 1-3 Nei paesi in via di sviluppo i tassi di incidenza rimangono invece significativamente più elevati. Eziologia L età avanzata, condizioni di immunodepressione, procedure neurochirurgiche aumentano le probabilità di infezione da patogeni specifici. 3,4 Tra i pazienti con meningite acquisita in ambiente extraospedaliero la meningite batterica è significativamente meno frequente della meningite asettica; il 96% dei bambini con pleiocitosi del liquido cerebrospinale presenta ad esempio una meningite asettica. 5 Le eziologie più frequenti della meningite asettica comprendono le infezioni da enterovirus, virus herpes simplex, Borrelia burgdorferi. Tra gli adulti l incidenza della meningite asettica è di 7,6 casi ogni soggetti; le eziologie più frequenti sono le infezioni da enterovirus, virus herpes simplex, virus della varicella-zoster. 6 Altre condizioni patologiche associate a meningite asettica comprendono le infezioni da Treponemia pallidum, Mycoplasma pneumoniae, febbre maculosa delle Montagne Rocciose, ehrlichiosi, parotite, l infezione da virus della coriomeningite linfocitica, la sindrome acuta retrovirale associata ad infezione con virus dell immunodeficienza umano (human immunodeficiency virus, HIV). I pazienti con infezioni da arbovirus trasmesse da zanzare (es. virus del Nilo Occidentale, encefalite di St. Louis, gruppo delle encefaliti della California) presentano spesso un encefalite; questi pazienti possono tuttavia presentare un interessamento meningeo isolato, anche in assenza di manifestazioni neurologiche. La stagionalità è importante nel definire la probabilità di una meningite asettica; nei climi temperati, infatti, la maggior parte delle infezioni enterovirali e arbovirali si verifica in estate o in autunno. Negli Stati Uniti le meningiti tubercolari e fungine sono meno frequenti, e solitamente determinano sintomi meno acuti. La meningite da criptococchi è frequente nei pazienti con alterazioni dell immunità cellulare, ed in particolare nei pazienti con infezione da HIV avanzata (conta cellulare CD4 inferiore a 200 cellule/mm 3 [200 x 10 9 /L]). Presentazione clinica Nei pazienti adulti con meningite contratta in 17 - giugno Minuti

2 Tabella 1. Reperti clinici e di laboratorio in pazienti adulti con meningite batterica Dato clinico o di laboratorio Sensibilità (%) Due delle seguenti caratteristiche: febbre, rigidità nucale, alterazioni dello stato menta- 95 le, cefalea Conta leucocitaria nel liquido cerebrospinale μl (0,10 x 10 9 /L) Cefalea 87 Rigidità nucale 83 Febbre 38 C 77 Nausea 74 Alterazione dello stato mentale (punteggio 69 alla Glasgow Coma Scale <14) Crescita di microorganismi in emocoltura 66 Triade di febbre, rigidità nucale e alterato stato mentale 44 Segni neurologici focali 33 Convulsioni 5 Edema della papilla 3 Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 7 ambiente extra-ospedaliero l anamnesi evidenzia, nel 25% dei casi, un otite o una sinusite recenti, e nel 12% dei casi una polmonite; il 16% di questi pazienti è immunodepresso. 7 Le caratteristiche cliniche tipiche sono riportate in Tabella 1. 7 Il % dei pazienti con meningite presenta almeno uno dei segni / sintomi cardinali, che comprendono febbre, rigidità nucale ed alterazioni dello stato mentale; se a questo elenco si aggiunge la cefalea, 2 dei 4 segni / sintomi sono riscontrabili nel 95% dei pazienti con meningite. 7,8 I segni di Kernig e Brudzinski sono poco sensibili ma altamente specifici per la meningite batterica. 9 Il 63% dei pazienti con meningite meningococcica presenta un eruzione cutanea, solitamente di tipo petecchiale. 7 Eruzioni cutanee petecchiali possono essere causate anche da infezioni da Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae. Rispetto alla meningite meningococcica, la meningite pneumococcica è più frequentemente associata a convulsioni, segni neurologici focali, alterazioni dello stato di coscienza. Rispetto a quanto avviene nei pazienti giovani adulti, i pazienti di età superiore o uguale a 65 anni con meningite batterica presentano meno frequentemente nausea, vomito e rigidità nucale, mentre sono più frequenti convulsioni ed emiparesi. 10 Le caratteristiche cliniche tipiche della meningite batterica vengono descritte con minore frequenza anche in età infantile; in questo ambito di età i sintomi, come ad esempio letargia ed irritabilità, possono essere più lievi ed aspecifici. 11 Nei bambini con meningite batterica è frequente il riscontro di una recente infezione delle vie respiratorie superiori; nei bambini sono più frequenti anche le convulsioni. 12 L evoluzione della malattia è variabile, e la progressione avviene nell arco di alcune ore alcuni giorni. Le caratteristiche cliniche sono spesso aspecifiche. In uno studio condotto su 297 pazienti adulti con sospetto di meningite e sottoposti a puntura lombare, ad esempio, solo 80 (27%) hanno presentato un qualche grado di pleiocitosi del liquido cerebrospinale, solo 20 (6,7%) hanno presentato una conta leucocitaria pari almeno a 100 cellule/ml (0,10 x 10 9 /L), e solamente in 3 pazienti (1%) la diagnosi di meningite batterica è stata confermata dall esame colturale. 9 Valutazione iniziale A causa della mancanza di specificità dei segni clinici, l aspetto-chiave nella diagnosi di meningite è costituito dall esame del liquido cerebrospinale. 13 La conta leucocitaria nel sangue periferico non è utile, di per sé, nella distinzione tra meningite batterica e meningite asettica, in particolare nei bambini (una conta leucocitaria normale, cioè, non consente di escludere una meningite batterica). 14 La meningite va sospettata nei casi in cui caratteristiche cliniche come quelle discusse in precedenza non possono essere completamente spiegate da altre diagnosi. La puntura lombare è una procedura diagnostica sicura; dopo l esame circa 1/3 dei pazienti lamenta cefalea. 15 (Un video sulla puntura lombare è disponibile al sito Internet Il principale rischio associato alla puntura lombare riguarda la comparsa di ernie in pazienti con una lesione occupante spazio, oppure in pazienti con grave edema cerebrale diffuso; tale rischio è tuttavia scarsamente quantificato. n è inoltre chiaro fino a che punto questo rischio possa essere previsto sulla base di una tomografia computerizzata condotta prima dell esame. In pazienti indenni da segni neurologici evidenti prima dell esame non sono state descritte ernie di gravità tale da metterne in pericolo la sopravvivenza. 16 Dai risultati di studi condotti su serie di casi cli giugno Minuti

3 Tabella 2. Tipici parametri all esame del liquido cerebrospinale in pazienti con meningite batterica Patogeno Leucociti/mL (x 109/L) Percentuale di neutrofili Livelli di glucosio Livelli di proteine, mg/dl (g/l) Piogeni (no Lysteria >500 (0,50) >80 Bassi >100 (1,00) Circa 70% monocytogenes) L. monocytogenes >100 (0.10) Circa 50 rmali >50 (0,50) Circa 30% Infezione da piogeni parzialmente trattata >100 Circa 50 rmali >70 (0,70) Circa 60% Meningite asettica, spesso virale (0,01-1,00) Fase precoce: >50. Fase tardiva: <20 rmali <200 (2,00) n si applica Probabilità di riscontrare il microorganismo con la colorazione con metodo di Gram Tubercolare 50 (0,05) 500 <30 Bassi >100 Rara Fungina <30 Bassi Variabili Spesso elevata per infezioni da criptococco nici, 17 ed in base alle linee-guida disponibili, 4,18 prima di essere sottoposti ad una puntura lombare i pazienti con fattori di rischio per alterazioni endocraniche occulte vanno sottoposti ad una tomografia computerizzata cerebrale. Questa indicazione riguarda i pazienti con patologie del sistema nervoso centrale (shunt del liquido cerebrospinale, idrocefalo, traumi cerebrali, lesioni occupanti spazio o recenti interventi neurochirurgici, immunodepressione, edema della papilla, segni neurologici focali) ed i pazienti adulti con convulsioni di nuova insorgenza o alterazioni dello stato di coscienza di gravità intermedia o gravi (Figura 1 4,16-18 ). In un paziente con sospetta meningite gli interventi diagnostici e terapeutici devono iniziare contemporaneamente. Nei casi in cui è necessario eseguire una tomografia computerizzata prima della puntura lombare, il paziente va sottoposto ad esami emocolturali, seguiti da un tempestivo inizio di un trattamento antimicrobico empirico; tutto ciò deve avvenire prima della tomografia computerizzata. Nei pazienti adulti in cui si sospetta un infezione da S. pneumoniae è necessaria una terapia aggiuntiva con desametasone. 19 Dopo aver eseguito la puntura lombare, i risultati della colorazione con metodo di Gram, della conta leucocitaria ed eritrocitaria e dei livelli di glucosio vanno valutati con urgenza. Anche se nessuna di queste misure, presa da sola, possiede un valore diagnostico, l associazione tra risultati abnormi può essere altamente suggestiva per una meningite batterica, e può essere utile anche per definire la causa eziologica più probabile (Tabella 2). In rari casi pazienti con meningite batterica possono evidenziare livelli normali, o quasi normali, della conta leucocitaria, nonché dei livelli di glucosio e di proteine nel liquido cerebrospinale. Questa evenienza è stata descritta in bambini piccoli con neutropenia ed altre condizioni di immunodepressione, nonché in una fase molto precoce della meningite meningococcica. 20 L assenza di leucocitosi e il riscontro di livelli di glucosio normali nel liquido cerebrospinale sono possibili anche in pazienti con infezione da HIV e meningite criptococcica; in questi pazienti la ricerca dell antigene criptococcico nel liquido cerebrospinale rappresenta un esame altamente sensibile e specifico. Nei pazienti con meningite batterica parzialmente trattata e nei pazienti con infezione da Listeria il profilo dei risultati dell esame del liquido cerebrospinale può essere simile a quello di pazienti con meningite asettica. Per i bambini ancora non trattati con antimicrobici sono disponibili delle regole di valutazione clinica, volte all identificazione dei pazienti a basso rischio di meningite batterica, nonché all identificazione dei pazienti in cui, in presenza di condizioni cliniche stabili (a parte i sintomi specifici) è possibile impostare un trattamento di attenta osservazione, senza alcuna terapia antimicrobica (Tabella 3). 5,21 Meningite batterica Il trattamento empirico iniziale della meningite batterica va impostato in base all età del paziente, ai fattori di rischio presenti ed al quadro clinico. 3,4 Quando si sospetta una meningite batterica, nell attesa dei risultati degli esami diagnostici o del trasferimento del paziente in una struttura adeguata la terapia empirica non va ritardata per più 21 - giugno Minuti

4 Figura 1. Algoritmo per il trattamento iniziale di una sospetta meningite batterica Il paziente si presenta con segni e sintomi sospetti per una meningite Iniziare le precauzioni nei confronti della trasmissione mediante goccioline In base all anamnesi e all esame obiettivo: è presente uno status adeguato dei sistemi circolatorio, polmonare e della coagulazione? Iniziare un trattamento per le alterazioni dello status circolatorio, polmonare e della coagulazione Andare a Paziente con patologie del sistema nervoso centrale * ; paziente con convulsioni di nuova insorgenza o con alterazioni di gravità intermedia o grave dello stato di coscienza; ritardo nell esecuzione della puntura lombare? 4,16-18 Eseguire esame emocolturale ed iniziare la terapia antimicrobica. Se il paziente è adulto ed è probabilmente affetto da una meningite pneumococcica, iniziare la somministrazione associata di desametasone. Esami di imaging mediante risonanza magnetica o tomografia computerizzata Eseguire una puntura lombare ed esami emocolturali Liquido cerebrospinale torbido? Liquido cerebrospinale indicativo di una meningite batterica? L esame di imaging evidenzia un effetto massa o un edema cerebrale? Rivalutare la diagnosi, in base ai dati clinici, radiografici e di laboratorio Meningite probabile? Continuare il trattamento Eseguire una puntura lombare Liquido cerebrospinale indicativo per una meningite batterica? Rivalutare la diagnosi * Shunt del liquido cerebrospinale, idrocefalo, traumi, lesioni occupanti spazio oppure recenti interventi neurochirurgici, stati di immunodepressione, edema della papilla, segni neurologici focali. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e Continuare il trattamento Il sospetto di meningite batterica rimane elevato in base a fattori come giovane età, neutropenia, immunodepressione, oppure in base a segni di meningite meningococcica? Rivalutare la diagnosi Iniziare (o continuare) la terapia antimicrobica. In un paziente adulto con probabile meningite pneumococcica iniziare la somministrazione associata di desametasone di un ora. 4,18,22,23 Pur in assenza di studi di tipo comparativo, secondo studi di tipo osservazionale ritardi nell inizio del trattamento anche di sole 2-6 ore sono infatti associati ad outcome sfavorevoli. 22,23 I fattori che possono causare un ritardo nell inizio del trattamento antimicrobico comprendono: l attesa del trasferimento del paziente in un altra struttura sanitaria; l esecuzione di una tomografia computerizzata del capo prima della 22 - giugno Minuti puntura lombare; l assenza dei segni clinici cardinali di febbre, rigidità nucale, alterazioni dello stato mentale. In pazienti adulti con infezione da S. pneumoniae la somministrazione associata di desametasone per 4 giorni, iniziata subito prima di iniziare la terapia antimicrobica, diminuisce il tasso di mortalità e migliora gli outcome di tipo neurologico. 19 Il trattamento non eserciterebbe invece effetti positivi sugli outcome neurologici in

5 Tabella 3. Regole cliniche per la distinzione tra meningite batterica e meningite asettica in pazienti di età pediatrica con pleiocitosi * del liquido cerebrospinale Regola Punteggio per la meningite batterica 5 Test-meningite 21 Criteri di esclusione Criteri (una valutazione più approfondita, comprendente la puntura lombare, è indicata nei pazienti che soddisfano uno o più criteri) Storia di int erventi neurochirurgici Immunodepressione Conta leucocitaria nel liquido cerebrospinale 0,01 x 10 6 /μl (0,01 x /L) Somministrazione di antibiotici nelle precedenti 48 ore Porpora Colorazione di Gram del liquido cerebrospinale positiva Convulsioni Conta neutrofili nel sangue 10000/ μl (10 x 10 9 /L) Conta neutrofili nel liquido cerebrospinale 1000/μL (1 x 10 9 /L) Livelli di proteine nel liquido cerebrospinale 80 mg/dl (0,80 g/l) Storia di interventi neurochirurgici Immunodepressione Conta eritrocitaria nel liquido cerebrospinale 0,01 x 10 6 /μl Colorazione di Gram del liquido cerebrospinale positiva Convulsioni Porpora Aspetto tossiemico (irritabilità, letargia, lento riempimento capillare) Livelli di proteine nel liquido cerebrospinale 50 mg/dl (0,50 g/l) Livelli sierici di procalcitonina 0,5 ng/ml Sensibilità (intervalli di confidenza 99% (99-100%) 100 (96-100%) al 95%) * : Conta leucocitaria 10/μL (0,01 x 10 9 /L) Modificata con autorizzazione da: Dubos F, Martinot A, Gendrel D, Bréart G, Chalumeau M. Clinical decision rules for evaluating meningitis in children. Curr Opinion Neurol. 2009; 22 (3): 292, con ulteriori informazioni tratte dalla referenza bibliografica 5 altri gruppi di pazienti. Chiari effetti benefici derivanti dalla somministrazione di desametasone non sono stati descritti anche da studi condotti su pazienti di paesi in via di sviluppo, affetti da meningite batterica piogena e ad alto rischio per l infezione da HIV. 24,25 Il trattamento del paziente deve essere rivolto anche a correggere eventuali condizioni di iponatriemia o di disidratazione, derivanti da una sindrome da inappropriata produzione di ormone antidiuretico. Una volta noti i risultati della colorazione con metodo di Gram, degli esami colturali e degli esami di sensibilità agli antibiotici occorre intraprendere una terapia mirata nei confronti del patogeno responsabile (Tabella 4 4,11,16,18,26,27 ). Esami emocolturali condotti su campioni di sangue ottenuti prima di iniziare la terapia antimicrobica risultano positivi nel 61-66% dei pazienti. 5,7 La somministrazione di antimicrobici prima di eseguire la puntura lombare diminuisce il valore diagnostico dell esame colturale del liquido cerebrospinale, e riduce la probabilità di osservare bassi livelli di glucosio e livelli elevati di proteine; il trattamento antimicrobico, d altro canto, non influenza in maniera marcata i risultati della colorazione di Gram del liquido cerebrospinale, positivi nel 60-70% dei pazienti. 26,28 L esame con reazione a catena polimerasica del liquido cerebrospinale è più sensibile dell esame colturale, in particolare nei pazienti precedentemente trattati con antimicrobici. 29,30 I test di sensibilità agli antimicrobici, importanti nel trattamento e nella prevenzione della meningite, possono essere condotti solo quando il microorganismo cresce in coltura. In uno studio di casi clinici condotto negli Stati Uniti, il 28% degli pneumococchi riscontrati in pazienti con meningite non era sensibile alla penicillina, il 6% non era sensibile al cloramfenicolo, il 17% non era sensibile a meropenem, ed il 12% non era sensibile a cefotaxime. 1 In considerazione di questi elevati livelli di antibiotico-resistenza, in attesa dei risultati degli esami di sensibilità agli antibiotici è consigliabile un trattamento empirico con vancomicina e con una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriazone). Meningite asettica Nei pazienti con meningite asettica gli agenti patogeni più comuni, e che necessitano di una terapia antimicrobica specifica, sono gli enterovirus giugno Minuti

6 Tabella 4. Terapia patogeno-specifica per le cause più comuni di meningite batterica Patogeno * Terapia consigliata Dosaggio in adulti (via endovenosa) Giorni di terapia Streptococcus pneumoniae Meropenem, moxifloxacina o cloramfenicolo CMI per penicillina: <0,1 mcg/ml CMI per penicillina: 0,1-1 mcg/ml CMI per penicillina: 2 mcg/ml CMI per ceftriaxone: 1 mcg/ml Penicillina Ceftriaxone Vancomicina più ceftriaxone Vancomicina 4 milioni di unità ogni 4 ore 2 g ogni 12 ore 15-22,5 mg/kg ogni 12 ore 2 g ogni 12 ore 15-22,5 mg/kg ogni 12 ore 2 g ogni 12 ore Terapia alternativa più ceftriaxone # Neisseria meningitidis Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore 5-7 Cloramfenicolo, meropenem o moxifloxacina Haemophilus influenzae Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore 7-10 Cloramfenicolo o moxifloxacina Streptococcus agalactiae (streptococco di gruppo B) Ampicillina Solitamente in bambini Vancomicina ò cefotaxime più gentamicina Listeria monocytogenes Ampicillina 2 g ogni 4 ore 21 Trimetoprim / sulfametossazolo più 1-2 mg/kg ogni 8 ore Enterobacteriaceae Ceftriaxone, ceftazidime o cefepine Variabile 21 Ciprofloxacina, meropenem o trimetoprim sulfametossazolo associati o meno con gentamicina Stafilococchi Sensibili alla meticillina Resistenti alla meticillina Nafcillina Vancomicina 7-10 giorni dopo l eliminazione dello shunt o la sterilizzazione del liquido cerebrospinale 2 g ogni 4 ore 15-22,5 mg / kg ogni 12 ore Daptomicina o linezolide; prendere in considerazione l aggiunta di rifampicina CMI : concentrazione minima inibente. * : Elencati in ordine decrescente di probabilità. : In alternativa può essere somministrato cefotaxime. # : Prendere in considerazione l aggiunta di rifampicina. La somministrazione associata di desametasone può causare una diminuzione della capacità di penetrazione della vancomicina nel liquido cerebrospinale; con l infusione continua di 60 mg/kg vengono tuttavia raggiunti livelli adeguati. : Per i primi 7-10 giorni. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 11, 16, 18, 26 e 27 La diagnosi è possibile con un esame a catena polimerasica del liquido cerebrospinale 6 ; anche se non è sempre necessario, l esame può consentire di interrompere una somministrazione empirica di antimicrobici intrapresa per un sospetto diagnostico di meningite batterica. Informazioni relative alle 25 - giugno Minuti

7 Tabella 5. Chemioprofilassi della meningite batterica Patogeno Indicazione Agente antimicrobico Neisseria meningitidis (profilassi post-esposizione) Haemophilus influenzae (profilassi post-esposizione) Streptococcus agalactiae (streptococco del gruppo B; donne nel periodo intra-parto) Stretto contatto (per più di 8 ore) con un paziente con infezione da N. meningitidis Contatto con secrezioni orali di un paziente con infezione da N. meningitidis Soggetto che vive in un ambiente familiare con uno o più bambini non vaccinati o incompletamente vaccinati di età inferiore a 48 mesi Parto precedente di un bambino con infezione invasiva da S. agalactiae Colonizzazione alla trentacinquesima - trentasettesima settimana di gestazione Batteriuria durante la gravidanza Rischio elevato a causa di febbre, rottura del liquido amniotico avvenuta da più di 18 ore, parto prima della trentasettesima settimana di gestazione Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11, 18 e 36 Rifampicina o Ciprofloxacina o Ceftriaxone Rifampicina o Penicillina Se allergico alla penicillina: Cefazolin o Clindamicina o Vancomicina Dosaggio Adulti: 600 mg ogni 12 ore per 2 giorni Bambini di almeno un mese: 10 mg/kg di peso ogni 12 ore per 2 giorni. Bambini di meno di un mese: 5 mg/kg di peso ogni 12 ore per 2 giorni Adulti: dose singola da 500 mg Dose singola per via intramuscolare da 250 mg (125 mg se di età inferiore a 15 anni) 20 mg/kg di peso al giorno, fino a 600 mg al giorno, per 4 giorni Dose iniziale di 500 milioni di unità per via endovenosa, successivamente 2,5-3 milioni di unità ogni 4 ore durante il periodo intra-parto 2 g seguiti da 1 g ogni 8 ore 900 mg ogni 8 ore mg/kg di peso ogni 12 ore Commenti n completamente efficace; rari casi di ceppi isolati resistenti Rari casi di ceppi isolati resistenti La sensibilità alla clindamicina va confermata da test di sensibilità abitudini sessuali del paziente o all assunzione di sostanze stupefacenti possono rendere necessari esami specifici, come i livelli di reagina plasmatica rapida (RPR), l esame VDRL (Ricerca di laboratorio della patologia venerea), i livelli sierici di anticorpi anti-hiv, i test per la ricerca di HIV nel siero (reazione a catena polimerasica). Nei casi di sieroconversione acuta per HIV, la determinazione dei livelli sierici di anticorpi anti-hiv può dare risultati negativi. La meningite asettica da virus herpes simplex è solitamente un infezione autolimitante, che va distinta dall encefalite da herpes simplex in base alle caratteristiche cliniche e radiografiche; in presenza di un encefalite da herpes simplex una terapia con acyclovir può consentire di salvare la vita del paziente. Diversamente dai pazienti con encefalite da herpes simplex, la maggior parte dei pazienti con meningite da herpes simplex presenta uno stato mentale e funzioni neurologiche normali; nei pazienti non si riscontra inoltre un accentuazione, a livello del lobo temporale, del segnale ottenuto con gli esami di imaging mediante risonanza magnetica. Entrambe le infezioni possono essere diagnosticate mediante reazione a catena polimerasica per il virus herpes simplex, condotta su un campione di liquido cerebrospinale. L infezione può causare anche una meningite ricorrente (meningite di Mollaret). L infezione con virus varicella zoster può causare una meningite asettica anche in assenza delle classiche manifestazioni cutanee. 6 Pur in assenza di studi clinici, in questi pazienti viene consigliato un trattamento con acyclovir (10 mg per kg di peso ogni 8 ore). La malattia di Lyme del sistema nervoso centrale viene trattata con ceftriaxone (14-28 giorni), mentre la 27 - giugno Minuti

8 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di evidenza L esame del liquido cerebrospinale è l aspetto fondamentale della diagnosi di una meningite batterica. Alcune regole diagnostiche, basate su dati clinici e degli esami di laboratorio, sono altamente sensibili per la diagnosi di meningite nei bambini Prima di essere sottoposti alla puntura lombare i pazienti con alterazioni intracraniche occulte vanno sottoposti ad una tomografia computerizzata del cranio Se si sospetta una meningite batterica, la terapia empirica con antimicrobici non va ritardata per più di un ora in attesa dei risultati degli esami o del trasferimento del paziente I pazienti adulti con infezioni da Streptococcus pneumoniae o da Mycobacterium tuberculosis devono essere trattati con desametasone, in aggiunta agli antimicrobici, allo scopo di diminuire i tassi di mortalità e di migliorare gli outcome neurologici Referenze bibliografiche C 5, 8, 13, 21 C 17 C 4, 18, 22, 23 B 19, 25, 32 In pazienti appartenenti a determinati gruppi di rischio, per ridurre l incidenza di meningite B 1, 2 batterica è consigliabile la somministrazione di vaccini coniugati per S. pneumoniae ed Haemophilus influenzae di tipo B A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito sifilide del sistema nervoso centrale viene trattata con penicillina, somministrata per via endovenosa per giorni. Meningite tubercolare e criptococcica Per porre la diagnosi di meningite tubercolare il medico deve mantenere un livello elevato di sospetto clinico; i risultati degli esami colturali giungono infatti frequentemente in ritardo e sono spesso negativi. Il trattamento empirico, d altro canto, può salvare la vita del paziente. A scopo diagnostico può essere utile l esame mediante reazione a catena polimerasica. Il trattamento iniziale prevede un associazione di: isoniazide (5 mg per kg di peso al giorno nei pazienti adulti, 10 mg/kg/giorno nei pazienti pediatrici, con dosaggio massimo di 300 mg); rifampicina (10 mg/kg/giorno nei pazienti adulti, mg/kg/giorno nei pazienti pediatrici, con dosaggio massimo di 600 mg); pirazinamide (15-30 mg/kg/giorno, con dosaggio massimo di 2 g); etambutolo (15-25 mg/kg/giorno). Nei bambini piccoli la streptomicina (20-40 mg/kg/giorno, con dosaggio massimo 1 g) va utilizzata al posto dell etambutolo. 31 Nei pazienti con meningite tubercolare di età superiore a 14 anni l aggiunta di desametasone migliora i tassi di mortalità. 32 La meningite criptococcica è la forma più comune di meningite micotica, e si sviluppa in genere in pazienti con alterazioni dell immunità cellulomediata. Il trattamento iniziale comprende amfotericina B (0,7-1 mg/kg/giorno per via endovenosa) e flucitosina (25 mg/kg/6 ore per via orale). 33 Prognosi Nei pazienti adulti dei paesi sviluppati il tasso di mortalità da meningite batterica è del 21%; il tasso è più elevato tra i pazienti con infezione da pneumococco rispetto ai pazienti con infezione da meningococco. 7 Le sequele di tipo neurologico comprendono una diminuzione della capacità uditiva (14% dei pazienti) ed emiparesi (4%). 7 I fattori di rischio per outcome sfavorevoli comprendono l età avanzata, la presenza di confusione mentale al momento del ricovero, batteriemia, una conta leucocitaria nel liquido cefalorachidiano inferiore a 1.000/ L (1 x 10 9 /L). 7 Nei bambini con meningite batterica il tasso di mortalità è invece del 3%; i bambini con meningite batterica presentano un incidenza di ictus del 3%. 34 Prevenzione La somministrazione, a partire dalla prima infanzia, dei vaccini coniugati contro H. influenzae di tipo B e S. pneumoniae è risultata grandemente efficace nel ridurre l incidenza della meningite batterica, non solo tra i bambini ma anche tra i pazienti adulti. 1,2 Mentre l utilizzazione dei vaccini coniugati ha diminuito l incidenza complessiva della 29 - giugno Minuti

9 meningite pneumococcica, la percentuale dei casi di meningite causati da sierotipi non compresi nei vaccini è aumentata, così come è aumentata la percentuale dei ceppi isolati non sensibili a penicillina e cefotaxime. 1,2 Il nuovo vaccino coniugato per la Neisseria meningitidis (attivo nei confronti dei sierogruppi A, C, W135 e Y, ma non nei confronti del sierogruppo B) è indicato nelle seguenti popolazioni: tutti i soggetti di età compresa tra 11 e 18 anni; gli studenti che entrano in dormitori universitari; i viaggiatori in paesi in cui la malattia meningococcica è endemica (es. Africa sub-sahariana, pellegrinaggi a La Mecca); i pazienti con deficit di componenti del complemento. 35 I pazienti con asplenia anatomica o funzionale vanno trattati con il vaccino anti-meningococcico, anti-pneumococcico e anti H. influenzae. I pazienti ricoverati in ospedale con un infezione da N. meningitidis oppure con una meningite di eziologia incerta devono osservare precauzioni nei confronti della trasmissione mediante goccioline nel corso delle prime 24 ore di trattamento, oppure fino a quando non è possibile escludere un infezione da N. meningitidis. Le indicazioni riguardanti la chemioprofilassi sono riassunte in Tabella 5. 11,18,36 L Autore Il Dr. David M. Bamberger è Professor of Medicine presso la School of Medicine della University of Missouri Kansas City. L autore non riferisce conflitti di interessi con gli argomenti trattati nell articolo. te bibliografiche 1. Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl J Med. 2009;360(3): Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in Active Surveillance Team. N Engl J Med. 1997;337(14): Thigpen MC, Rosenstein N, Whitney CG, et al. Bacterial meningitis in the United States Paper presented at: 43rd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; October 6-9, 2005; San Francisco, CA. Abstract Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9): Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al.; 30 - giugno Minuti Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA. 2007;297(1): Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006;66(1): van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis [published correction appears in N Engl J Med. 2005;352(9):950]. N Engl J Med. 2004;351(18): Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282(2): Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35(1): Cabellos C, Verdaguer R, Olmo M, et al. Community-acquired bacterial meningitis in elderly patients: experience over 30 years. Medicine (Baltimore). 2009;88(2): Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003;361(9375): Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin rth Am. 1999;13(3): Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA. 2006;296(16): Bonsu BK, Harper MB. Utility of the peripheral blood white blood cell count for identifying sick young infants who need lumbar puncture. Ann Emerg Med. 2003;41(2): Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2006;355(13):e Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis. 2007;7(3): Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345(24): Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older chil-

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