Bologna 4 febbraio (Elisa Casadio, Emanuela Dall Olmi, Andrea Longanesi, Giovanni Pieroni)

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1 Sistemi sanitari a confronto Appunti di viaggio Resoconto di un viaggio di studio nel Regno Unito Hospital organisation and management: the clinical directorate (Elisa Casadio, Emanuela Dall Olmi, Andrea Longanesi, Giovanni Pieroni) Bologna 4 febbraio

2 Agenda Trust e Foundation Trust Sistema di valutazione della performance Organizzazione interna degli ospedali Sviluppo della carriera professionale Argomenti di riflessione 2

3 La struttura del NHS dopo il 2002 Secretary of State Department of Health Special Health Authorities Strategic Health Authorities Public Health Teams Health Care Trust Primary Care Trust (PCT) NHS Trust 3

4 NHS Trust per le cure di II livello Dagli anni 90 gli ospedali sono organizzati in circa 350 aziende (NHS Trust) poste sotto il controllo del governo centrale ma dotate di una certa autonomia organizzativa, finanziaria e gestionale. Nel periodo circa 30 NHS Trust sono stati trasformati in fondazioni, con l effetto di ridurre il loro controllo da parte del governo centrale e con vantaggi in termini di autonomia sui piani di investimento, accesso a capitali privati e gestione dei sistemi di retribuzione del personale. La graduale attribuzione di maggiore autonomia alle strutture di erogazione dei servizi sanitari - trasformazione degli NHS Trust in fondazioni (con il conseguente ampliamento dei margini di autonomia finanziaria e organizzativa delle aziende di produzione dei servizi) - si accompagna a quattro linee di intervento 1. libertà di scelta dal 2006 tutti pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici programmati devono poter scegliere tra 4/5 diversi produttori 2. apertura al settore privato - con incremento dell offerta complessiva per conto del NHS 3. nuovo sistema di finanziamento degli ospedali - centrato sui DRGs (denominati Healthcare Resource Groups) 4. iniziative di partnership con il settore privato (Private Finance Initiative - PFI) strumento principale utilizzato del NHS per finanziare investimenti infrastrutturali, inclusi alcuni nuovi ospedali. 4

5 From Trust to Foundation Trust NHS foundation trusts sono un elemento fondamentale dell attuale NHS riforma foundation dell NHS trusts inglese are e a fundamental rappresentano part il of passaggio the currentda NHS un reform sistema a programme. They reflect the move from a centrally managed service towards one that is controllo centralizzato ad un sistema con maggiore governo locale e più managed locally and so more responsive to patients. vicino NHS ai foundation bisogni dei trusts pazienti are: e sono: un a nuovo new typemodello of NHS organisation, organizzativo established di ente as pubblico independent indipendente public benefit erogatore di servizi; corporations; svincolati free from central sia dal government diretto controllo centrale and from ministeriale strategic health sia authority dalle politiche delle performance autorità sanitarie management; locali; fornitori providers di of servizi healthcare sanitari according nel rispetto to core NHS delle principles regole -e free dei care, principi based base on del need Sistema and notsanitario ability to pay; Inglese (free care, based on need and not ability to pay); accountable to local people, who can become members and governors; free to innovate for the benefit of their local community and patients; rispondono alla able to decide popolazione for themselves locale what (rappresentanti), capital investment che is needed può in order diventare to parte improve del gruppo their services; di amministrazione; con free autonomia retain any di surpluses innovazione they generate a vantaggio and todelle borrow loro in comunità order to support locali e this dei pazienti; investment; and con authorised autonomia and decisionale monitored by sugli Monitor investimenti - Independentnecessari Regulator e of sulla NHS Foundation loro entità per Trusts migliorare l offerta dei servizi; con autonomia di trattenere i surplus economici eventualmente generati e contrarre prestiti per supportare gli investimenti; autorizzati e controllati dall agenzia nazionale indipendente Monitor 5

6 La struttura del NHS 6

7 Foundation Trust Monitor 7

8 Sistema di valutazione Dal 2001 al 2005 gli NHS Trust sono stati interessati da un articolato sistema di valutazione della performance (star rating system), che prevede l assegnazione di un punteggio su una scala a 4 livelli (da 0 a 3 stelle) basato su circa 40 indicatori, relativi ai tempi di attesa dei pazienti e a elementi di ordine organizzativo,finanziario e in grado di riflettere la qualità assistenziale. Gli indicatori sono combinati tramite un complesso algoritmo finalizzato a calcolare i risultati di sintesi (l assegnazione delle stelle). L aspetto più rilevante del sistema riguarda gli incentivi a cui è associato, che includono ricompense finanziarie per gli NHS Trust, maggiori margini di autonomia manageriale, interventi sui direttori generali in caso di inadeguata performance e, negli ultimi anni, la possibilità per le strutture con i migliori rating di acquisire lo status di fondazioni. Da fine 2005 lo star rating system è sostituito da un nuovo sistema di misurazione della performance (health checks) gestito dalla Healthcare Commission. 8

9 The Healthcare Commission 9

10 The Healthcare Commission 10

11 The Healthcare Commission 11

12 The Healthcare Commission 12

13 NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) is the independent organisation responsible for providing national guidance on the promotion of good health and the prevention and treatment of ill health. NICE produces guidance in three areas of health: public health - guidance on the promotion of good health and the prevention of ill health for those working in the NHS, local authorities and the wider public and voluntary sector health technologies - guidance on the use of new and existing medicines, treatments and procedures within the NHS clinical practice - guidance on the appropriate treatment and care of people with specific diseases and conditions within the NHS. Compliance with the guidelines is evaluated by the Healthcare Commission 13

14 La gestione del NHS Trust Ogni NHS Trust è governato da un consiglio di direttori che comprende un Presidente e fino a 5 direttori non operativi nominati dalla NHS Appointment Commission e 5 direttori operativi. I direttori operativi sono nominati dal presidente e dai direttori non operativi e generalmente includono un direttore generale, un direttore finanziario, un direttore medico e un direttore infermieristico. Gli NHS Trust sono considerati dal diritto inglese corporate bodies (autonomia sul piano organizzativo, gestionale e finanziario) 14

15 15

16 L organizzazione dell Ospedale L attività all interno dell ospedale è organizzata in clinical directorates Ogni direttorato ha un budget assegnato ed è diretto da un direttore di profilo professionale clinico con responsabilità cliniche gestionali e finanziarie che risponde al Chief Executive Il Direttore Clinico è coadiuvato da un general manager (planning e performance) e da un coordinatore del personale infermieristico (patient exeperience) 16

17 The Trust's clinical services are divided into 9 clinical directorates: Emergency Care Critical Care, Anaesthesia & Operating Services Specialised Medicine & Rehabilitation South Yorkshire Regional Services Specialised Cancer Services Diagnostic & Therapeutic Services Head & Neck Services Surgical Services Obstetrics, Gynaecology, Neonatology & Urology Each Clinical Directorate is headed by at least one Clinical Director who is responsible for the clinical and financial performance of their directorate. Clinical Directors report to the Chief Executive. Clinical Directors are supported by General Managers who look after aspects of planning and performance within the directorate. Nurse Directors look after all aspects of the patient experience and work closely with General Managers to make sure the correct resources are available to be able to deliver high standards of patient care. The nine directorates are all structured differently as their functions and responsibilities vary a lot. The main priority of each and every directorate is to deliver the highest quality patient care and continuously work towards improving the patient experience. 17

18 18

19 L organizzazione dell Ospedale - trend corrente Division che aggregano (più direttorati) Non regole predefinite il trust stabilisce il suo modello Direzione assegnata ad un clinico che tende ad abbandonare la attività clinica Clinical lead guida le attività cliniche ma non gestisce budget e staff (tipiche competenze del manager) 19

20 20

21 Division A Acute and emergency medicine and geratology - acute general medicine, Horton medicine, emergency departments in Oxford and Banbury, geratology Emergency access - operational managers, emergency admissions, emergency access teams Cardiac services - cardiology, cardiothoracic surgery, technical cardiology, and cardiac investigative & diagnostic services Renal services - urology, renal medicine & dialysis, transplantation Specialist Medicine - dermatology services, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, heamophilia unit, clinical immunology, infectious diseases, respiratory medicine Division C Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust Division B Cancer services - medical and clinical oncology, clinical haematology, pain relief unit and palliative care General surgery, vascular and trauma - emergency surgery, gastrointestinal medicine and surgery, endocrine surgery, breast surgery, trauma surgery and orthopaedic surgery Critical care, anaesthetics and theatres - intensive care unit, neuro-intensive care unit and Horton critical care unit. Anaesthetics provides a service not only within the Trust but also to all other Trusts in Oxford Specialist surgery and neurosciences - ENT, cleft lip and palate surgery, plastics and reconstructive surgery, ophthalmology, oral and maxillofacial surgery, neurosurgery, neurology, neuropathology, neuropsychology and neurophysiology Children's and clinical genetics - paediatric medicine, paediatric surgery, specialist children's services, community paediatrics, neonatal, paediatric intensive care, clinical genetics Laboratory medicine and clinical sciences - cellular pathology, biochemistry, haematology, microbiology, immunology and genetics Pharmacy and therapies - pharmacy, phyisiotherapy, dietetics, speech & language therapy, occupational therapy Radiological sciences - general radiology, CT, MRI, medical physics & clinical engineering, neuroradiology, nuclear radiology Women's and sexual health - obstetrics and maternity services, gynaecology, genitourinary medicine 21

22 Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust The clinical services at the Oxford Radcliffe Hospitals are grouped into three Divisions. Each Division is headed by a Divisional Director and a Clinical Chair. The Divisions include a number of Directorates, each of which contain clinical service units covering specific areas of services. These are led by senior clinicians and supported by the Directorate Chairs and Manager and Divisional Teams which include Finance, Human Resources, Planning & Information Managers and a Divisional Nurse. The Directorates include those with services on one or more sites, such as general surgery, women's services, and those which are based on a single site such as cardiac services and neurosciences. The Divisions are responsible for the day to day management and delivery of services within their areas in line with Trust strategies, policies, and procedures. Responsibilities within Divisions cover expenditure, manpower controls, vacancy controls, budgetary virement, and the management of SIFT and R & D funding. Divisions and Directorates work within the Trust's SFIs, Standing Orders, Scheme of Delegation and Budgetary rules. The Divisional Boards have the following membership and meet monthly and ensure the flow of information to and from Directorates and the Executive Board. Divisional Chair Divisional Director Directorate Chairs and Directorate Managers Divisional Finance Manager Divisional HR Manager Divisional Planning & Information Manager Divisional Nurse Representatives from University of Oxford and Oxford Brookes University Directorate Boards meet at least monthly, involving all appropriate lead/senior clinicians from the Directorate. Divisional staff also attend these meetings. The Directorate Boards provide one of the main means of communication and briefing for 22 staff.

23 Tappe del tirocinio specialistico Il tirocinio specialistico é diviso in due periodi, uno di base (general professional training o basic specialist training ) ed il periodo di alta specializzazione (higher specialist training). Nel corso del periodo di specializzazione il medico lavora e riceve una retribuzione per il lavoro svolto a favore del NHS. Royal Colleges responsabili per il tirocinio specialistico, stabiliscono i programmi di addestramento ed approvano i posti di specializzazione e rilasciano il Certificato di abilitazione (Certificate of Completion of Specialist Training, CCST) alla fine del periodo di addestramento Rete regionale di responsabili (regional postgraduate deans) gestisce e controlla il sistema Generale Medical Council mantiene il registro degli specialisti 23

24 La carriera professionale Consultant - grado più alto in un ospedale, quello che rappresenta il maggior responsabile per la gestione dei pazienti e per il tirocinio dei medici; il conseguimento del titolo di Consultant è subordinato alla iscrizione come Specialista nel Registro del GMC Staff grade - livello permanente nella carriera ospedaliera dal livello di SHO - non si raggiunge lo stato di higher specialist training Associate Specialist medico ospedaliero più anziano alle dipendenze del consultant Nel corso del periodo di specializzazione tutti i medici sono incoraggiati a svolgere attività di ricerca e ad acquisire esperienza nelle metodologie sperimentali. Molti medici conseguono un diploma di ricerca, ad esempio, il grado di MD, ma questo non é necessario per accedere ad un programma di specializzazione o per il titolo di Consultant 24

25 Argomenti di riflessione L assetto e la struttura organizzativa Forti investimenti per lo sviluppo (edifici, staff, modelli di cura, modalità di cura, sistemi informativi) Sviluppo delle fondazioni con maggiore autonomia gestionale Processo di riduzione/accentramento delle strutture Direttorati/Divisioni con funzione di management strutturata (ad esempio Finance, Human Resources, Planning & Information Managers) Competizione locale fra le strutture erogatrici con valutazione standardizzata da organismi centrali visibile da tutte le componenti del sistema 25

26 Argomenti di riflessione La componente professionale Attività clinico professionale vs attività manageriale dei direttori Sviluppo professionale centrato sulle competenze e gestito dai Royal Colleges Innovazione rapida e velocità nello sviluppo dei progetti 26

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