PREVENZIONE DELLE PERDITE VAGINALI DELL'INFANZIA: EDUCAZIONE SANITARIA ALLE MADRI Debora Zaninelli, Dott.Tiziano Motta, Ostetrica Daniela Brambilla

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1 PREVENZIONE DELLE PERDITE VAGINALI DELL'INFANZIA: EDUCAZIONE SANITARIA ALLE MADRI Debora Zaninelli, Dott.Tiziano Motta, Ostetrica Daniela Brambilla INTRODUZIONE I primi problemi intimi della bambina possono insorgere precocemente, molto prima di quanto pensino i genitori. La vulnerabilità del corpo ancora immaturo, lo rende più esposto ad infezioni ed irritazioni. Analizzando le problematiche ginecologiche dell'infanzia, con particolare attenzione alle perdite vaginali, emerge come primo dato che la principale causa eziopatogenetica sia, quasi certamente, da ricercare nelle cattive abitudini igieniche dei propri figli. E' compito, pertanto, dei genitori insegnare ad usare, in particolare alle proprie figlie, l'unica vera arma che le difenderà tutta la vita: una corretta ed appropriata igiene intima. Non è, infatti, un caso che ben oltre la metà dei problemi vulvo-vaginali potrebbero essere evitati insegnando, sin dall'infanzia,ad utilizzare corrette norme igieniche e specifici detergenti intimi. Una corretta igiene intima infatti, svolge una funzione non solo curativa ma spesso anche preventiva. La mamma ha, in tutto ciò, un ruolo delicatissimo, soprattutto, nell'insegnare alla propria figlia, con il suo esempio, una ritualità femminile, fatta di semplici gesti, che entreranno a far parte della sua quotidianità. E' comunque compito degli operatori sanitari correggere gli errori legati a una cattiva igiene, fornire consigli e chiarire gli eventuali dubbi in merito a questa pratica. Tra le figure sanitarie coinvolte in questo programma preventivo possiamo giustamente collocare anche l'ostetrica. L ostetrica, difatti, (come è evidenziato nell articolo 1 del Decreto Ministeriale del 14 settembre 1994 n.740) e per quanto di sua competenza, partecipa ad interventi di educazione sanitaria sia nell ambito della famiglia che della stessa comunità. Attualmente la prevenzione della salute femminile è trattata sempre più frequentemente dai vari mezzi di comunicazione (giornali, radio, televisione ed internet) tuttavia, non viene dedicato spazio alcuno alla prevenzione ginecologica dell'infanzia. Da qui l'idea di proporre alle mamme un questionario, relativo all'igiene intima, con lo scopo di rilevarne il grado di conoscenza e l'eventuale necessità di attuare piani di educazione sanitaria. Questa indagine non è stata priva di difficoltà per la comprensibile diffidenza manifestata dalle mamme e talvolta anche degli stessi insegnanti delle scuole in cui il questionario è stato proposto. Nonostante ciò, sono state diverse le mamme che, dopo le prime incertezze, si sono rese particolarmente disponibili a compilare il questionario e, soprattutto, hanno manifestato un elevato interesse ad approfondire l'argomento. 1

2 LA RICERCA Materiali e metodi La ricerca è stata condotta presso sei Scuole dell'infanzia della provincia di Milano e Cremona (quattro scuole statali e due private) dove sono stati somministrati 315 questionari relativi all'igiene intima, alle rispettive madri di bambine di età compresa tra 1 e 9 anni. Il questionario, anonimo e articolato in undici domande a risposta chiusa, è stato proposto secondo differenti modalità, sulla base delle specifiche richieste delle varie scuole interpellate. Quattro scuole, infatti, hanno preferito presentare direttamente il questionario durante una riunione in cui erano presenti tutti i genitori, mentre due asili hanno espressamente richiesto la mia presenza al fine di poter chiarire eventuali dubbi. Inoltre tre istituti, per questioni organizzative, hanno ritenuto utile che il questionario venisse compilato immediatamente, mentre altri tre hanno preferito che questo venisse somministrato in classe dalle maestre e compilato successivamente a casa. Ulteriori 50 questionari sono stati consegnati direttamente alle mamme al di fuori degli edifici scolastici, ottenendo così un numero complessivo di 365 questionari somministrati. Scopo di questa ricerca, condotta su un campione di popolazione femminile pediatrica sufficientemente ampio, è stato la valutazione delle conoscenze delle madri relativamente all'igiene intima, così da valutare l'eventuale necessità di un intervento di educazione sanitaria. Risultati Su un totale di 365 questionari proposti, solo 200 hanno ottenuto una adeguata risposta (54,8%). L'adesione alla compilazione del questionario somministrato ha mostrato differenze significative all'interno delle diverse scuole, come illustrato nella Figura 3. La Scuola E è stata quella che ha aderito maggiormente alla compilazione del questionario (85,5% di questionari restituiti), mentre la minor adesione è stata riscontrata all'interno della Scuola F (7,6%). 2

3 numero questionari Scuola A Scuola B Scuola D Scuola C Scuola E Scuola F Ulteriori questionari Questionari restituiti Questionari non restituiti Figura 3 - Adesione alla compilazione del questionario nei diversi asili sul totale dei 365 questionari consegnati Domanda 1: Quanti anni ha la sua bambina? La distribuzione dell'età, come si può osservare dalla Figura 4, non è uniforme ed è numero bambine ANNO 2 ANNI 3 ANNI 4 ANNI 5 ANNI 6 ANNI 7 ANNI 8 ANNI 9 ANNI prevalentemente concentrata nella fascia compresa tra i 3 e i 5 anni. Figura 4 -Stratificazione per età della popolazione femminile pediatrica esaminata Domanda 2: Per la propria igiene quotidiana quale sanitario utilizza?

4 La valutazione dei risultati ha mostrato che, su un totale di 200 questionari restituiti, 90 bambine utilizzano abitualmente la doccia, 109 utilizzano la vasca da bagno mentre una mamma ha dichiarato che la propria figlia non utilizza nessuno dei due sanitari indicati.. Domanda 3: Con quale frequenza li utilizza? Sei mamme hanno dichiarato che la propria figlia si serve della doccia/vasca una sola volta alla settimana, 34 due volte/settimana, 58 tre volte/settimana e 97 tutti i giorni. Domanda 4: Chi provvede abitualmente all'igiene della bambina? Si è riscontrato che a provvedere abitualmente all'igiene della bambina, sono state nel 73,5% dei casi, le stesse madri mentre nell'11% del campione analizzato è la bambina stessa ad occuparsi della propria pulizia mentre solo in piccola percentuale provvedono nonni, babysitter e padri. Domanda 5: Quante volte la bambina pratica l'igiene intima durante la giornata? Come indicato nella Figura 5 il 70% delle bambine pratica l'igiene intima 1-2 volte al giorno, il 9% tre o più volte al giorno mentre il 18% ogni qual volta utilizza i servizi igienici. 3% 1% 18% 70% 9% Mai 1-2 volte al gg 3 o più volte al gg Ogni qual volta utilizza i servizi igienici Altro Figura 5 - Frequenza con cui le bambine praticano l'igiene intima Domanda 6: Per provvedere all'igiene intima della sua bambina utilizza prevalentemente? Solo il 40% delle bambine fa uso di un detergente intimo specifico per l'età pre-pubere. Il 34% si serve dello stesso detergente intimo che utilizza tutta la famiglia, il 10% fa uso del comune bagnoschiuma e il restante 9% è equamente suddiviso nell'uso di altri prodotti (acqua, salviettine igieniche etc.). Domanda 7: Dopo aver provveduto all'igiene intima la bambina con che cosa si asciuga? Il 58% delle madri ha affermato che la propria figlia utilizza una salvietta da bidet a proprio uso esclusivo mentre il 5% usa la carta igienica. Figura 6 4

5 20% 17% 5% 58% Con la carta igienica Con la salvietta da bidet che utilizza la mamma o il resto della famiglia Con la salvietta/accappatoio che la bambina utilizza per asciugare tutto il resto del corpo Con la salvietta da bidet ad uso esclusivo della bambina Figura 6 - Accessorio utilizzato dalle bambine per asciugarsi Domanda 8: Dopo la minzione (dopo aver fatto la pipì) con quale modalità la bambina si asciuga? Le mamme hanno risposo che nel 44% dei casi le bambine si asciugano tamponando. La percentuale di bambine che fanno scorrere la mano dall'ano verso i genitali (25%) è inferiore rispetto alle bambine che compiono il movimento opposto (29%). Il 4% delle mamme, invece, ignora quale sia la tecnica utilizzata dalla propria figlia per asciugarsi. Domanda 9: Quando la bambina utilizza i servizi igienici si lava le mani? La maggior parte delle bambine si lava le mani dopo aver utilizzato i servizi igienici (68%) e solo il 16% compie questa azione ancor prima di utilizzare i servizi igienici. Figura 7 3% 4% 10% 68% 16% prima dell'utilizzo dopo l'utilizzo prima e dopo l'utilizzo mai altro Figura 7 Frequenza della pulizia delle mani 5

6 Domanda 10: La sua bambina ha mai avuto problemi, anche di lieve entità, a livello dei genitali esterni (arrossamento, prurito, bruciore, perdite vaginali etc.)? Il 69% ha riportato che la propria figlia ha avuto qualche problema. Bruciore, prurito, arrossamento dei genitali esterni, perdite vaginali anomale, disuria, sanguinamento, sinechie sono stati i segni o i sintomi maggiormente riferiti. Domanda 11: Ha mai sentito parlare di perdite vaginali in età pre-pubere? Il 53% delle madri intervistate non ha mai sentito parlare di perdite vaginali nell'infanzia. Per il 19% il pediatra è l'unica fonte di informazione. La figura dell'ostetrica non è stata mai citata e solo una mamma su 200 ha menzionato come fonte di informazione un operatore sanitario (infermiera del nido). Figura 8 Figura 8 Conoscenza relativa alle perdite vaginali in età pre-pubere 53% 9% 9% 19% 12% no, mai si, dal pediatra medico di famiglia si, da un'amica/parente si, tramite tv/giornali altro Discussione Lo studio mostra una notevole differenza di adesione alla ricerca, da parte delle madri, a seconda delle diverse Scuole dell'infanzia coinvolte probabilmente condizionata dalla differente collaborazione con i docenti. Inizialmente, quasi tutte le mamme sottoposte al questionario, a causa dell'argomento trattato, si sono mostrate diffidenti. Poiché, la ginecologia dell'infanzia è ancor'oggi ampiamente sconosciuta, la collaborazione degli insegnanti, per superare questo primo ostacolo, si è dimostrata di primaria importanza. Al riguardo, non sono noti studi analoghi con cui poter paragonare i risultati da noi osservati. Il campione di popolazione pediatrica femminile è concentrato prevalentemente nella fascia d'età compresa tra i 3 e i 5 anni in quanto i questionari sono stati consegnati prevalentemente nelle Scuole dell'infanzia. 6

7 Le mamme hanno riferito che le loro figlie hanno utilizzato maggiormente la vasca da bagno per la pulizia del corpo. Sebbene di per sé l'utilizzo della vasca da bagno non costituisca uno dei principali fattori di rischio per il manifestarsi delle perdite vaginali nell'infanzia, tuttavia è preferibile suggerire, soprattutto se le figlie sono particolarmente predisposte a questo genere di affezioni, l'utilizzo della doccia. La doccia infatti permette un maggior ricambio d'acqua (a differenza della vasca da bagno) per cui i microrganismi, abitualmente presenti su tutto il corpo, non rischiano di essere trasportati nell'area genitale dove potrebbero diventare patogeni. Dalla disamina dei dati ottenuti, risulta evidente che è la stessa madre ad educare la figlia all'igiene intima, è lei la figura di maggior riferimento che deve spiegare le finalità dell'atto senza creare la tipica reazione di rifiuto dei bambini. Per tutte le bambine, la madre rappresenta,infatti, l'unico modello di riferimento per ogni gesto o abitudine quotidiana. Sulla base di questi presupposti si ritiene che debbano essere proprio le mamme le destinatarie di interventi di educazione sanitaria così che, esse stesse, possano acquisire una propria competenza da trasmettere successivamente alle figlie. Tuttavia i destinatari dell'azione educativa (le madri) non coincidono con le persone su cui intendiamo promuovere la salute (le bambine). Questo potrebbe risultare il metodo migliore in quanto, così facendo, non si dovrà correggere direttamente un'abitudine igienica scorretta, ma si andrà a modificare quest'ultima ancora prima che venga trasmessa dalla madre alla figlia. Numerose sono le ricerche che hanno evidenziato come l'igiene intima possa essere una delle cause di perdite vaginali già nell'infanzia. In particolare, Pierce e coll. hanno osservato nella loro ricerca come la cattiva igiene sia il principale fattore eziopatogenetico associato alla vulvovaginite. 18 Lo studio di Paradise e coll. Ha mostrato come il 100% delle pazienti con cattiva igiene, responsabile di vulvovaginite, migliori dopo l'istituzione di corrette norme di igiene intima. 16 Questa pratica deve essere quindi puntuale e quotidiana e in generale, nelle bambine dovrebbe essere eseguita mediamente tre volte al giorno (al mattino, il pomeriggio al momento del rientro a casa dalla scuola e la sera prima di coricarsi). Non solo la ridotta frequenza, ma anche quella troppo elevata di lavaggi vaginali può essere controproducente. Gli eccessivi lavaggi vanno infatti ad alterare la normale flora residente del tratto genitale, ed esponendo la bambina ad un maggior rischio infettivo. E' noto che è controindicato lavarsi in modo eccessivo con detergenti, poiché questi possono distruggere la flora dermica che normalmente impiega circa un'ora per riformarsi. Un ulteriore studio di Paradise ha evidenziato come la miglior terapia contro le perdite vaginali, oltre alle buone norme igieniche, sia anche l'utilizzo di adeguati detergenti. 17 Sarebbe opportuno che la bambina non facesse uso del detergente intimo normalmente utilizzato da tutta la famiglia, in quanto le condizioni fisiologiche sono ben diverse. Le bambine necessitano, infatti, di prodotti con un ph tendenzialmente più acido (5-5,5), che vada a sopperire la naturale carenza di acidità locale tipica dell'età prepubere. Come è noto, il nostro studio ha evidenziato che solo il 34% delle bambine utilizza un detergente intimo comune a tutti i componenti familiari. Attualmente si suggeriscono detergenti intimi specifici per l'infanzia possibilmente dotati di attività battericida e antifungina, anallergici, senza profumazioni e esser dotati di proprietà lenitive, antinfiammatorie. 7

8 Alternativamente è preferibile utilizzare saponi naturali, prodotti con olio o grassi e carbonio di sodio o potassio. Questi saponi sono noti per non contenere allergeni, per la loro attività germicida (ad eccezione dei miceti) e preparano un buon terreno di acidi grassi per la flora dermica. I saponi sintetici hanno invece per lo più azione detergente, non sono germicidi e sono dei potenziali serbatoi di germi. Fondamentale è soprattutto, non eccedere nei lavaggi con sola acqua, per non impoverire il film idrolipidico locale, cioè lo strato protettivo che difende l'epidermide. L'atteggiamento più semplice consiste nel creare dei meccanismi di barriera, utilizzando per esempio un detergente intimo che acidifichi l'ambiente vaginale, rinforzandolo. Importante è sfatare il messaggio che più c'è schiuma, più ci si lava : la schiuma infatti è nota distruggere i lipidi in superficie e alterare il normale equilibrio della pelle, spesso in modo irreversibile. Negli ultimi anni sono state descritte numerose dermatiti da contatto provocate da detergenti non indicati per l'età pediatrica. Più articolata e complessa appare l'interpretazione dei risultati osservati in relazione al mezzo utilizzato dalla bambina per asciugarsi (domanda 7). E' molto importante che sia previsto un asciugamano ad uso personale nel bagno, per evitare eventuali passaggi di germi da mamma a figlia. Questa pratica trova riscontro solo nel 17% delle madri che hanno compilato il questionario. La carta igienica non è indicata in quanto non permette un'asciugatura adeguata dei genitali. Il clima umido, che si va a creare in seguito, costituisce l'ambiente di elezione per il moltiplicarsi di microrganismi nocivi, soprattutto funghi e virus. L'utilizzo di una salvietta unica per asciugare tutto il corpo comporta invece il rischio di un'eventuale trasporto di germi da una zona corporea ad un'altra, con la possibilità che questi germi da normali residenti diventino patogeni. Questa pratica è risultata essere ancora presente nel 20% delle bambine del nostro studio. E' buona norma asciugare in modo accurato la zona intima dopo la pulizia, evitando tuttavia di strofinare ripetutamente con la salvietta per non provocare irritazioni. E' essenziale che le mamme spieghino fin dall'inizio alle proprie figlie a pulirsi correttamente, sia dopo aver utilizzato i servizi igienici che dopo il bidet, evitando di far scorrere la mano, l'acqua o la carta igienica, dall'ano alla vagina, così da evitare di trasportare germi dalla zona perianale-perineale alla vagina. Manovra effettuata dal 25% delle bambine del nostro studio. Durante il lavaggio le aree zone vanno pulite separatamente dando la priorità alla vagina. Inoltre bisogna educare le bambine a lavarsi la regione anale con movimenti che vanno verso il dorso e l'area vaginale con movimenti verso il pube. I dati nella nostra indagine ben si confrontano con quelli di uno studio condotto da Stricker che ha evidenziato come sia ampiamente diffusa la scorretta asciugatura dei genitali dopo l'uso dei servizi igienici. 20 All'asilo, in spiaggia, al parco, i bambini spesso giocano seduti a terra dove possono venire facilmente a contatto con germi ostili. Le mani, soprattutto quelle delle più piccole, ospitano intere colonie di germi e microrganismi. Per questo motivo bisogna lavarle con relativa frequenza, in particolare prima e dopo l'utilizzo dei sanitari. E' auspicabile dedicare a questa operazione almeno alcuni minuti, sfregando ripetutamente dorso e palmo delle mani e pulendo accuratamente anche sotto le unghie. Un sapone non aggressivo risulta essere in questi casi il detergente più adeguato. 8

9 Secondo la nostra indagine sono solo il 16% le bambine che usano questa buona abitudine, indice che le mamme sono debitamente informate sull'utilità di una corretta igiene. Purtroppo non esistono in merito riferimenti bibliografici che ci permettano una valutazione di confronto. La domanda numero 10 mostra una convergenza di risultati tra la seguente ricerca e le numerose presenti in letteratura circa la frequenza delle problematiche ginecologiche dell'infanzia. Tuttavia questo dato rapportato ai risultati della domanda 11, che chiedeva alle madri se fossero a conoscenza della problematica delle perdite vaginali dell'infanzia, rafforzano l'ipotesi iniziale che, il riscontro di questa patologia è correlato da un inadeguato livello informativo e soprattutto da una scarsa conoscenza delle corrette modalità di igiene intima. Conclusioni I risultati ottenuti da questa indagine confermano quanto già osservato da altri autori: l'incidenza della patologia flogistica genitale dell'età pediatrica è relativamente elevata, ma risulta essere ampiamente sottostimata per una scarsa informazione di base sia a livello familiare che a livello scolastico. I dati confermano che la scarsa igiene perineale costituisce uno dei più importanti fattori predisponenti. Da un'attenta analisi dei questionari si conferma che sono le madri i principali interlocutori della bambina: a loro spetta il compito di insegnare, in maniera corretta, i principali rudimenti dell'igiene della regione genitale così da permettere loro, negli anni successivi e fino all'età adulta, di mantenere una corretta igiene intima ad insegnare alla bambina l'unica vera arma di difesa contro i problemi genitali: l'igiene intima. Sarà compito di pediatri, dei ginecologi e operatori sanitari, più in particolare ostetriche prevenire gli errori conseguenti una scorretta igiene genitale mediante interventi di educazione sanitaria, che secondo quanto evidenziato da questa ricerca sono ancora scarsamente diffusi. E' noto infatti che oltre la metà dei problemi vulvo-vaginali potrebbero essere evitati insegnando alle bambine le corrette norme igieniche della regione genitale. Se dovessimo fornire ad una madre le regole comportamentali sul fronte igienico da adottare per la propria figlia figlia potremmo riassumerle nel seguente modo: -Igiene puntuale e quotidiana -Insegnare alla bambina a pulirsi in modo corretto -Asciugare in modo accurato la regione genitale -Proteggerla con detergenti appropriati -Disporre di una salvietta ad uso esclusivo della bambina. 9

10 Bibliografia 1. Ardigò A Società e salute, Angeli Milano Autori vari L'educazione sanitaria e il ruolo delle professioni infermieristiche, Collegio Infermiere professionali, Milano Biocca M Promozione della salute e sanità pubblica. Angeli, Milano Donders G.G.G Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology- 2007;21: Enciclopedia della medicina- DeAgostini pag Embriologia generale- La goliardica pavese -Casasco E pag Fischer G.O Vulval disease in pre-pubertal girls Australian journal of dermatology- 2001;42: Ginecologia ed ostetricia- Società Editrice Universo-Pescetto G,De Cecco L, Pecorari D,Ragni N pag Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I et all. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organism. Pediatrics- 1978;62: Ingrosso M La salute come costruzione sociale, Angeli, Milano Jasper J.M Vulvovaginitis in the prepubertal child- Clinical Pediatric Emergency Medicine ;10: Lepre A, Magistrelli A Educare alla salute, La nuova Italia, Firenze, Merkley K Vulvovaginitis and vaginal discharge in the pediatric patient- Journal of emergency nursing August 2005;31: Modolo M.A Educazione sanitaria e promozione della salute, Rossini, Firenze, Motta T, Motta F,Papa E, Scagnelli C, D'Alberton A Habitat vaginale in età prepubere 16. Paradise JE, Campos JM, Friedman HM, et al. Vulvovaginitis in premenarcheal girls: clinical features and diagnostic evaluation. Pediatrics 1980; 65: Paradise JE. Pediatric and adolescent gynecology. In Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2002: Pierce AM, Hart CA. Vulvovaginitis: causes and management. Arch Dis Chil 1992; 67: Progressi in ginecologia pediatrica- Edizioni Minerva Medica-Domini R pag pag Stricker T Vulvovaginitis- Paediatrics and child health- 2009;20:3 10