Presentazione AUGUSTO MELAPPIONI. Assessore alla Sanità Regione Marche

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1 REGIONE MARCHE

2 Hanno collaborato: Gigliola Angelozzi Giovanni Bini Bruno Conti Rita Curto Enzo Frati Mario Giusti Bruno Marchetti Paolo Mazzoni Giuditta Montecchiani Raffaella Pagni Paolo Pelaia Sandro Punzo Stefano Moretti Sabra Rocchi Cecilia Sardellini Riccardo Sestili

3 Presentazione Le linee guida regionali dedicate ai medici e agli infermieri dei Dipartimenti d Emergenza ( DEA) sono state raccolte in questa prima edizione del libretto verde che segue l ormai noto libretto giallo (medici emergenza territoriale) e il recente libretto blu (soccorritori). Professionisti diversi (medici di pronto soccorso, anestesisti - rianimatori, chirurghi, radiologi, altri specialisti e gli infermieri professionali) sono chiamati giornalmente a lavorare intorno al paziente critico con ruoli e competenze differenziati, ma con spirito di equipe. È quindi indispensabile che i diversi ruoli professionali e le diverse discipline condividano linee guida autorevoli ed aggiornate per attuare insieme il percorso diagnostico terapeutico più appropriato per ogni problema clinico. Le linee guida contenute nel presente libretto verde sono state preparate dai referenti della formazione per l emergenza che rappresentano tutte le Zone della Regione Marche; fanno riferimento a linee guida internazionali recenti, tratte esclusivamente dalla medicina basata sull evidenza e adattate alle nostre possibilità operative. Il lungo lavoro di questi esperti realizza tracce semplici da condividere e acquisire da parte dei diversi protagonisti dell assistenza e cura in emergenza. Ci auguriamo che, con l aiuto delle linee guida del libretto verde, i percorsi clinici nel DEA saranno attuati in modo più uniforme e scorrevole riducendo i tempi e migliorando i risultati. Ringrazio con calore il gruppo regionale dei formatori dell Emergenza Sanitaria che continua a lavorare con entusiasmo, costanza e professionalità per migliorare la cultura e la pratica clinica a tutti i livelli. Raccomando un ampia diffusione del libretto verde a tutti i Dipartimenti d Emergenza della Regione e la condivisione ed applicazione dei contenuti da parte di tutti i nostri validi professionisti. AUGUSTO MELAPPIONI Assessore alla Sanità Regione Marche

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5 Introduzione Il paziente che presenta un problema clinico immediatamente o potenzialmente minaccioso per la sua vita o per la sua integrità psico-fisica necessita di un approccio diagnostico - terapeutico diverso da quello tradizionale: i suoi bisogni impongono un sovvertimento della classica sequenza assistenziale (anamnesi completa e dettagliata, esame obiettivo altrettanto completo e minuzioso e così via ) soprattutto tenendo conto dell importanza cruciale del fattore tempo. Di fronte al malato critico (con pluri-patologie oppure con multiple lesioni traumatiche) i medici e gli infermieri dell emergenza devono, prima di tutto, badare all essenziale in un clima di rapida intesa tra gli operatori delle diverse professioni e discipline. Sia chiaro che semplificare non vuol dire assumere una condotta semplicistica e superficiale, ma piuttosto condividere priorità di intervento nel rispetto delle diverse competenze dei vari operatori che lavorano in equipe. L iter diagnostico-terapeutico da perseguire deve essere: definito (necessità di linee-guida condivise, applicabili,autorevoli e aggiornate) organizzato ( protocolli operativi condivisi per ogni DEA) tempestivo semplificato (cioè guidato da pochi ma certi sintomi e segni clinici). Ogni decisione importante si fonda sempre su pochi dati clinici sicuri ed inequivocabili. olistico ( che guardi al paziente come ad un tutto ) Questo libretto non ha la pretesa di essere un manuale completo; già nella definizione dell indice sono stati selezionati i più comuni problemi clinici che si presentano in emergenza e quelli potenzialmente più pericolosi. Lo scopo principale che ha guidato il gruppo di lavoro è stato quello di riassumere e schematizzare semplificare gli aspetti fondamentali di ciascun quadro clinico senza dimenticare le regole di un corretto iter diagnosticoterapeutico: è stato un costante ma faticoso lavoro basato sui dati più aggiornati dell evidenza clinica e sul buon senso di ciò che sembra realizzabile nella nostra regione: il risultato è un insieme di schede in divenire, da provare ad applicare nei DEA, aperte a suggerimenti, correzioni, aggiornamenti. Per ciò che riguarda il trauma maggiore il libretto verde è integrato dal documento guida il sistema integrato di assistenza al trauma grave (SIAT) nella regione marche recentemente presentato a livello regionale e condiviso dagli

6 esperti delle diverse discipline. Ci auguriamo che gli algoritmi proposti nel tentativo di suggerire linee guida di comportamento pratico siano uno strumento utile per i medici che lavorano nei DEA, stabiliscano una continuità di cura con la fase del soccorso preospedaliero, contribuiscano a fornire un assistenza uniforme e siano la base per una valutazione dei risultati anche con l audit clinico. Un ringraziamento affettuoso va alla nostra coordinatrice Dr. Sofia Di Tizio, senza la quale presenza sempre vigile e pungolante questo libretto non sarebbe mai stato scritto. (Gli Autori)

7 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento emergenza Linee Guida 2004 FUNZIONI E COMPITI DEL MEDICO DʼURGENZA Valuta segni vitali (coscienza respiro polso) Coordina lʼapproccio in team dei suoi collaboratori e partecipa attivamente allʼrcp se necessario Verifica che al paziente sia: Somministrato Ossigeno Assicurato accesso venoso (prelievo per esami di laboratorio, infusione liquidi) Applicato Monitoraggio per ECG, Sa O2, parametri vitali, diuresi Raccoglie anamnesi dellʼepisodio e storia clinica Raccoglie informazioni da equipaggio 118 e/o dal paziente, accompagnatori. Effettua esame obiettivo mirato e completo Rivaluta i segni vitali Decide trattamento specifico Decide esecuzione indagini di laboratorio/strumentali Annota lʼora dʼarrivo del paziente Allerta specialisti su indicazione clinica Allerta reperibili per eventuale trasferimento protetto Coordina le cure Registra i dati sul verbale di Pronto Soccorso e cartella clinica Comunica con il paziente e con i familiari Comunica, quando richiesto, con le Forze dellʼordine. Decide, coadiuvato da specialisti, se necessario, la destinazione più appropriata per il paziente : Dimissione (eventuale follow-up, rinvio al curante) Osservazione clinica Ricovero Trasferimento 3

8 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento emergenza Linee guida 2004 APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO La filosofia della Medicina dʼurgenza è quella della riduzione della complessità: per questo il medico dellʼemergenza deve cercare di semplificare i problemi, nel minor tempo possibile. Fondamentale è il riconoscimento rapido del paziente critico valutabile in base alla classica sequenza A (vie aeree) B (respiro) C (circolo) D (valutazione neurologica) con rilevazione dei parametri vitali (FR, FC, PA, TC, Sat O2) eventuale stick glicemico ed EGA. Il malato grave necessita di un approccio in team, dove ogni componente della squadra ha un compito preciso assegnato e si lavora in orizzontale, con lʼintegrazione di azioni simultanee ( es. controllo e pervietà della via aerea ventilazione accessi venosi e così via). Tutti gli specialisti chiamati dovrebbero integrarsi con il team. Una metodologia dʼapproccio al paziente critico prevede quattro gruppi di azioni sulla base di priorità e di rapidità di esecuzione : PRIMO STEP ABCD con eventuale RCP Ossigenoterapia Parametri vitali monitoraggio ECG Anamnesi e rapido es.obiettivo SECONDO STEP Accesso venoso Glucostix ECG 12 derivazioni TERZO STEP 1 RIVALUTAZIONE CONTINUA DEL PAZIENTE diagnostica per immagini mirata diagnostica ematochimica mirata QUARTO STEP 2 Valutazione secondaria e trattamento Nota 1 Le radiografie, come gli esami di laboratorio, dovrebbero essere richieste solo quando il risultato potrebbe avere unʼinfluenza sulla terapia immediata del paziente o sulla sua successiva destinazione. Nota 2 Dopo aver individuato e trattato il problema principale, soprattutto quando minaccioso per la vita, la storia clinica e lʼesame obiettivo del paziente debbono essere completati, ma sempre guidati dal disturbo principale: ciò può significare un esame talvolta rapido e limitato, spesso accurato e minuzioso. 4

9 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 ARRESTO CARDIACO Valuta coscienza, respiro, polso carotideo e segni di circolo: ASSENTI Tre possibili quadri ECGgrafici: Fibrillazione o Tachicardia Ventricolare senza polso - FV/TV; Attività Elettrica senza polso - PEA; Asistolia Determina assenza di coscienza Attiva sistema d emergenza Determina assenza di respiro Ventila 2 volte Determina assenza di polso e segni di circolo Inizia massaggio cardiaco MCE Appena possibile collega al defibrillatore FV/TV senza polso Asistolia PEA Defibrilla 200/200/360 j o equivalente Inizia RCP Inizia RCP bifasico Controlla polso RCP per1 min Accesso venoso ed intubazione Accesso venoso ed intubazione Accesso venoso ed intubazione Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min Adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min oppure Vasopressina 40 U una sola volta Asistolia ventricolare (P non condotte)? pacing transcutaneo Cerca di identificare la causa dell arresto Alterna 1 min RCP a sequenza defibrillazione 360/360 /360 o equivalente difasico finchè ritmo defibrillabile Cerca di identificare la causa Cerca di identificare la causa dell arresto Eventuali trattamenti specifici dell arresto min Eventuali trattamenti specifici Atropina 3 mg ev se frequenza <60 Considera gli antiaritmici (Amiodarone 2, MgSo4, procainamide) / tamponi Atropina 3 mg ev Eventuali trattamenti specifici Cessazione degli sforzi 3 MONITORAGGIO Verifica polso carotideo ad ogni modifica di ritmo al monitor 5

10 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 NOTE ARRESTO CARDIACO Nota 1 Ragiona sulle cause attraverso l anamnesi e l esame obbiettivo: Ipovolemia infusione di liquidi Ipossia o 2 100%, ventilazione Acidosi alcalinizzanti, ventilazione Iperkaliemia CaCl, NaHCO 3 Ipokaliemia kcl 10 mmeq in 5 min Ipotermia riscaldamento Farmaci provvedimenti specifici (glucagone per bloccanti; Calciocloruro per Ca-antagonisti; frammenti anticorpali anti -digossina; NaHCO3 per triciclici) Tamponamento cardiaco pericardiocentesi Pnx decompressione Ima trombolisi Tromboembolia polmonare trombolisi Nota 2 Amiodarone 300 mg + DC shock 360 j dopo sec di RCP. Non interrompere RCP finchè persiste FV. Nota 3 Considera l interruzione della RCP dopo 30 min di intervento ottimale inefficace, in presenza di asistolia. 6

11 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Considera sovraccarico di volume nell insufficienza renale Dispnea grave SI VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO MANTIENI LA PERVIETÀ DELLE VIE AEREE LINEA VENOSA POSIZIONE SEDUTA SOMMINISTRA OSSIGENO MONITORIZZA: RITMO CARDIACO OSSIMETRIA PRESSIONE ARTERIOSA ANAMNESI DELL EPISODIO E FARMACOLOGICA ESAME OBIETTIVO 2 ECG 12 DERIVAZIONI RX TORACE A LETTO Vie aeree superiori compromesse? Livello di coscienza alterato? Instabilità emodinamica? IMA o ischemia acuta? SI Intubazione endotracheale Soffio nuovo? Es obiettivo sospetto per tamponamento cardiaco? Shock? Ecocardiografia urgente 3 NO NO CPAP 4 Shock 5 Cardiogeno NO IMA/ Ischemia NO SI SI Agenti inotropi Contropulsatore aortico ASA Trombolisi per IMA con elevazione ST Angioplastica Tachicardia 6 instabile SI Cardioversione sincronizzata Terapia antiaritmica NO BAV 7 con instabilità NO SI Pacing transcutaneo d emergenza Inotropi Allerta sala PMK Nitrati 8 ( subl in attesa di accesso venoso o se sintomi moderati, e.v. se elevati valori pressori 0,3-0,5mcg/Kg/min) Furosemide mgr e.v. se diuresi inadeguata: Raddoppiare la dose giornaliera di furosemide Aggiungere un altro diuretico dell ansa (torasemide o bumetamide) Aggiungere un diuretico tiazidico Incominciare l infusione di furosemide iniziare con mgr /h per diuresi 100 ml/h Evitare diuretici in caso di ipotensione o disfunzione diastolica acuta Considera morfina 2-3 mg bolo, Ace inibitori 9 (captopril 12,5-25 mgr per os) Aggiungere inotropi se non migliora 7

12 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 NOTE PER SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Nota 1 Lo scompenso cardiaco è una sindrome complessa e multifattoriale con presentazioni cliniche variabili, la differenziazioni tra questi può essere di aiuto nella valutazione e nel trattamento del singolo paziente. Ha una etiologia molteplice:. Malattia coronaria. Ipertensione. Patologia valvolare. Cardiomiopatie ( idiomatica,alcolica,tossica post-partum, ipertrofica ostruttiva, indotta da tachiaritmie). Patologie infiltative. Cardiopatie congenite. Malattie del pericardio. Stati ipercinetici (anemia, fistola arteo-venosa, distiroidismi, beri-beri). Nota 2 Lʼesame obiettivo polmonare a volte può essere fuorviante, i rantoli, un reperto classico nello scompenso cardiaco possono anche essere presenti nella polmonite, nelle patologie polmonari interstiziali o nella BPCO. Dʼaltra parte il broncospasmo o asma cardiaco non è raro nello scompenso cardiaco acuto. Nei pazienti con dispnea acuta la sensibilità e specificità dei rantoli per la disfunzione del ventricolo sn. appaiono molto scarse, mentre lʼassociazione di rantoli, ritmo di galoppo T3 e turgore giugulare è più accurata. Un soffio cardiaco di nuova insorgenza in questo contesto può essere indicativo di una disfunzione acuta valvolare o di un muscolo papillare. Nota 3 Lʼecocardiografia è di aiuto nella diagnosi o nellʼesclusione di etiologie potenzialmente reversibili dello scompenso acuto come un tamponamento cardiaco, unʼembolia polmonare massiva, la rottura di una corda tendinea o la rottura del setto ventricolare. Le linee guida ACC/AHA raccomandano unʼecocardiografia transtoracica non appena possibile, dopo unʼiniziale stabilizzazione, per tutti i pazienti che si presentino con un edema polmonare acuto, purchè non susistano evidenti fattori precipitanti e le condizioni cardiache del paziente siano state adeguatamente valutate in precedenza. Nota 4 Vedi procedure NIV Nota 5 Vedi shock cardiogeno Nota 6 In generale diltiazem, amiodarone e digitale sono considerati i farmaci di prima linea per il controllo della frequenza ventricolare. La cardioversione elettrica può essere una misura salvavita per i pazienti instabili con fibrillazione atriale di recente insorgenza. Nota 7 In assenza di agenti farmacologici che diminuiscono la frequenza, la presenza di tachicardia nello scompenso cardiaco è la regola. La bradicardia deve far sorgere il sospetto di un blocco AV avanzato, di una iperpotassiemia, dellʼintossicazione digitalica o da altri farmaci, dellʼipossia grave. Nota 8 Lʼipotensione secondaria ad una terapia standard con nitrati è in genere transitoria, una severa e persistente ipotensione dovrebbe far sorgere sospetti circa una ipovolemia, una stenosi valvolare, tamponamento cardiaco, IMA dx, uso recente di Sildenafil (Viagra). Nota 9 I pazienti che si presentano con uno scompenso cardiaco acuto non hanno necessariamente un sovraccarico di volume. I pazienti con insufficienza distolica acuta, ad esempio, possono trarre maggior beneficio da una ridistribuzione del volume circolante (utilizzando nitrati), piuttosto che dalla diuresi. La furosemide agisce anche con effetti vascolari diretti attivando i sistemi renina-angiotensina e simpatici. Gli studi che hanno confrontato gli effetti acuti dei diuretici e dei nitrati hanno mostrato effetti emodinamici più favorevoli per i nitrati. Nel caso di un sovraccarico di volume che non risponde alla terapia standard, si può usare un diuretico dellʼansa più potente come la toresamide (10-20 mg. EV). Se il paziente non risponde ad una o due dosi iniziali di diuretici un alternativa è la somministrazione di furosemide in infusione continua. Questo massimizzerà la diuresi mentre diminuirà la tossicità di boli equivalenti di furosemide. Nota 10 In acuto gli Ace inibitori possono essere somministrati per via orale o subl.(es contenuto capsule di captopril), essi riducono sia il pre che il post-carico, migliorano lʼemodinamica renale, ostacolano la ritenzione di sodio, attenuano la stimolazione simpatica e mantengono o migliorano la funzione ventricolare. Gli effetti emodinamici si possono notare entro min. Il captopril sublingule è sicuro ed efficace per i pazienti nel DEA con edema polmonare. Sono controindicati in gravidanza, nellʼipekaliemia o in caso di precedente angioedema da Ace inibitore, vanno usati con cautela nei pazienti con segni di ridotta perfusione sistemica. 8

13 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 APPROCCIO AL PAZIENTE ARITMICO Valuta ABC Assicura vie aeree Somministra O2 Accesso venoso /prelievo 1 Monitoraggio ECG, SaO2, PA Controlla parametri vitali Anamnesi Esame obiettivo ECG 12 derivazioni Rx torace a letto Ecocardiografia Il paziente è stabile o instabile? 2 Sono presenti segni o sintomi gravi? 2 Sono segni e sintomi secondari alla aritmia? Quale è il tipo di aritmia Periarresto? Chiama lʼesperto Frequenza Troppo lenta? Frequenza Troppo veloce? Vedi algoritmo BRADICARDIA QRS STRETTO O LARGO? Vedi algoritmi TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI 9

14 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 NOTE approccio al paziente aritmico NOTA 1 Gli esami di laboratorio in generale sono: - emocromo - glicemia - azotemia - creatinina - elettroliti (K +, Mg +, Ca + ) - PT-PTT - digoxinemia (se usa digitale) - EGA se SO2 < 90 % - Markers miocardici (nel sospetto di Sindrome coronarica acuta) - D-dimero (sospetto di embolia polmonare) NOTA 2 Segni sfavorevoli che preludono un peri-arresto sono: Gettata cardiaca bassa con dolore retrosternale, pallore, vasocostrizione periferica, ipotensione, alterazione dello stato di coscienza Tachicardia estrema: Complessi stretti > 200 battiti/min Complessi larghi > 150 battiti/min Bradicardia spinta: < 40 battiti o < 60 battiti/ min in cuore debilitato Insufficienza cardiaca ( Edema polmonare, aumento PVC, epatomegalia ) 10

15 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 BRADICARDIA Somministra ossigeno se necessario Accesso venoso Monitor-ECG Sono presenti segni avversi? - Ipotensione - F.C < 40 bpm - Aritmie ventricolari da trattare - Insufficienza cardiaca SI NO - Bradicardia sinusale - Arresti o blocchi seno-atriali - BAV II Mobitz 1 - BAV III QRS stretto - BAV II Mobitz 2 - BAV III QRS largo Rischio di asistolia? - Recente asistolia - Blocco AV Mobitz II - Blocco AV completo con QRS larghi - Pause ventricolari > 3 sec Atropina Pacing transcutaneo 1 Adrenalina (2-10min) o Dopamina Pacing transcutaneo 1 Adrenalina o Dopamina SI NO Chiama l esperto per Pacing transvenoso Pacing transcutaneo in standby Osservazione Consulta l esperto NOTA 1 (sedazione del paziente se necessario) 11

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17 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI Polso non palpabile Alterazione della coscienza 1 Valuta ABC Somministra ossigeno se necessario Accesso venoso Monitor-ECG DC Shock sincronizzato ( J) 2 SI MANOVRE VAGALI 3 Sono presenti segni avversi? - PA sistolica < 90 mmhg - Dolore toracico + ECG ischemico - Insufficienza cardiaca - F.C. > bpm NO DC Shock sincronizzati (100,200,360 J) 2 ADENOSINA 4 6 mg ev bolo rapido, seguiti se necessario da un massimo di 3 dosi di 12 mgr ciascuno ogni 1-2 min 3 INEFFICACI - Chiama l esperto - Amiodarone ev - Ripetizione DC shock Nessun effetto Rallentamento FC Interruzione aritmia Tachicardia sinusale TSV da rientro Tachicardia atriale Flutter atriale Tachicardia sinusale Tachicardia Atriale Flutter atriale Fibrillazione atriale Consulta l esperto per eventuale profilassi farmacologica o ablazione CARDIOPATIA (anamnesi, es obiettivo, Rx torace, ecocardiografia) assente presente - bloccanti 5 - verapamile/diltiazem - antiaritmici classe 1C 6 - amiodarone - Chiama l esperto - Lanoxin o amiodarone - Stimolazione transesofagea 13

18 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 NOTE A TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI NOTA 1 In rari casi, compreso il flutter atriale con conduzione 1:1 la tachicardia a complessi stretti estremamente rapida (di solito con più di 250 bpm) può compromettere la gittata cardiaca a tal punto che il polso può non essere palpabile e la coscienza alterata NOTA 2 PROCEDURA PER CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA Tenere a disposizione : saturimetro aspiratore set intubazione Sedazione del paziente ( es. midazolam 0,1 mg/kg con o senza morfina 2-3 mgr ev) Attivazione modo sincronizzato tramite tasto Sync Posizionamento di gel o pads isolanti Allontanamento fonte di ossigeno Posizionamento piastre sterno-apice Selezione energia (100 J*-200 J--360 J o equivalente bifasico) Allertare per sicurezza Premere tasto charge Filastrocca di sicurezza Applicare una pressione sul torace > 10kg Premere i tasti charge simultaneamente Controllare monitor : persiste tachicardia? aumentare potenza della scarica in joule secondo la scaletta sovraindicata ripristinare il modo sync dopo ogni cardioversione sincronizzata eseguire fino a tre tentativi ripristino ritmo sinusale? Rivalutare parametri vitali del paziente * La TPS ed il flutter atriale possono rispondere a livelli di energia inferiore (iniziare con 50 J) NOTA 3 La tecnica più efficace può essere la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) in posizione supina (ad es far soffiare dentro una siringa da 20 ml con forza sufficiente a spingere indietro lo stantuffo). Massaggio seno carotideo (non utilizzarlo se è presente soffio carotideo) le manovre vagali non vanno effettuate in presenza di ischemia miocardia acuta o in intossicazione digitalica per il rischio di una improvvisa bradicardia con possibilità di innesco di un F.V. NOTA 4 Lʼ adenosina è un nucleotide purinico che rallenta la conduzione attraverso il nodo AV ma ha scarso effetto sulle altre cellule miocardiche o sulle vie di conduzione. Eʼ efficace nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari con circuiti di rientro che includono il nodo AV. In altre tachicardie a complessi stretti lʼadenosina può mostrare il ritmo di base rallentando la risposta ventricolare. Ha un emivita breve (10-15 ) e va somministrata in bolo rapido seguito da un bolo di soluzione fisiologica. I pazienti devono essere avvertiti di effetti transitori spiacevoli come nausea, vampate di calore, dolore toracico. La teofillina ed i composti correlati bloccano lʼeffetto dellʼadenosina. Cautela nellʼuso di adenosina se il paziente assume dipiridamolo, carbamazepina o ha un cuore denervato. In presenza di WPW il blocco della conduzione AV causato dall adenosina può favorire la conduzione lungo la via accessoria provocando una risposta ventricolare eccessivamente rapida. NOTA 5 In assenza di segni avversi può essere scelto uno o più tra i vari farmaci antiaritmici sulla base della disponibilità e dei protocolli locali. Il verapamile non deve essere usato in presenza di sindrome di WPW, lʼinterazione tra verapamile e bloccante è potenzialmente pericolosa specie se entrambi vengono somministrati ev. Tutti i farmaci antiaritmici sono proaritmici e depressori miocardici NOTA 6 Antiaritmici Classe 1 C più usati: Propafenone dose iniziale: 2 mg/kg in 5-10 min mantenimento 0,007 mg/kg/min Flecainide dose iniziale: 1-2 mg/kg in 10 min mantenimento 1 h 1.5 mg/kg a seguire 0,1-0,25 mg/kg 14

19 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 Presenza di grave compromissione emodinamica Durata aritmia < 48 h 2 > 48 h o non databile DC shock sincronizzato (sedazione /anestesia) J Eparina 5000 U ev DC shock sincronizzato (sedazione /anestesia) J Infusione ev continua di eparina Embricare anticoagulanti per os Persistenza aritmia Consulta esperto Considera eparina b.p.m Amiodarone ev DC shock sincronizzato 360 J (sedazione /anestesia) FIBRILLAZIONE ATRIALE 1 Valuta ABC Assicura vie aeree Somministra O2 Accesso venoso /prelievo Monitoraggio ECG, SaO2, PA Controlla parametri vitali Anamnesi Esame obiettivo ECG 12 derivazioni Assenza di grave compromissione emodinamica Durata aritmia Considera < 48 h 2 ecocardiografia > 48 h o non databile Assenza di cardiopatia Funzione VS normale Assenza di trombi endocavitari Antiaritmici Classe 1 C o Amiodarone ev Presenza di cardiopatia Funzione VS depressa Blocco di branca Età > 75 a Amiodarone ev Presenza di trombosi endocavitaria Controllo farmacologico FC 3 Terapia anticoagulante Controllo farmacologico FC Terapia anticoagulante Consulta esperto per indicazione tentativo di cardioversione elettrica in elezione efficaci Inefficaci inefficace Consulta esperto per eventuale profilassi DIMISSIONE 4 Osservazione per 6-12 h Eparina bpm Consulenza cardiologica DC shock sincronizzato 15

20 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 NOTE A FIBRILLAZIONE ATRIALE NOTA 1 Eʼ lʼaritmia più comune osservata nei DEA. Compare di solito (70% dei pazienti) in presenza di una cardiopatia organica; è particolarmente frequente in pazienti critici con disordini cardiovascolari, insufficienza respiratoria, sepsi. Lʼeziologia è multifattoriale e i principali fattori in causa sono: ischemia miocardia (20% dei pazienti che si presentano con IMA), disturbi elettrolitici, ipossia, scompenso cardiaco,aumentato tono simpatico, distensione atriale (es. embolia polmonare, pazienti con insufficienza respiratoria -- ipertensione polmonare -- distensione atriale dx) In alcuni casi non si associa ad alcuna patologia documentabile (Lone Atrial Fibrillation), in altri può esservi un ipertiroidismo o unʼanamnesi di abuso alcolico. La FA nella sindrome di W.P.W. presenta aspetti diagnostici, terapeutici e prognostici particolari. Classificazione Ricorrente: FA che si presenta in un paziente con un precedente episodio nel passato Isolata : compare in in pz con meno di 60 a. senza evidenza clinica/ecocardiografica di malattia cardiopolmonare Valvolare o non valvolare (tutte le forme di FA vanno classificate in valv.o non valv) Parossistica : dura meno di una settimana e si converte spontaneamente a ritmo sinusale Persistente : dura più di 7 gg o richiede cardioversione (farmacologia/elettrica) Permanente : refrattaria alla cardioversione o persistente per più di un anno La definizione di FA Parossistica, Persistente, Permanente non si applica agli episodi di FA che durano 30 sec o meno precipitati dalle seguenti situazioni patologiche reversibili : IMA Interventi cardiochirurgici Pericardite Miocardite Ipertiroidismo Embolia polmonare Malattie polmonari acute NOTA 2 Anche nei pazienti con F.A. insorta da meno di 48 h considerare comunque quelli con fattori di rischio per tromboembolismo. in caso di cardioversione (in questi paziente è comunque consigliata la scoagulazione): -Età avanzata -Malattia valvolare mitralica reumatica -portatori di protesi valvolari -Storia di diabete -cardiopatia ischemica -Pregresso ictus o attacco ischemico --transitorio -Storia di ipertensione-disfunzione del ventricolo sinistro (F.E. minore del 35%) -tireotossicosi -Ipercoagulabilità nota 16

21 Dipartimento Emergenza: linee guida 2004 Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 Raccomandazioni dell ACC/AHA/ESC per la terapia antitrombotica nella FA basate sui fattori di rischio sottostanti: CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE età < 60 a., nessuna malattia cardiaca (lone atrial fibrillation) età < 60 a., malattia cardiaca, ma non fattori di rischio età >/= 60 a. ma non fattori di rischio età >/= 60 a. con diabete o coronaropatia età >/= 75 a., specie se donna scompenso cardiaco FE </= 0.35 tireotossicosi ipertensione stenosi mitralica valvola cardiaca precedenti tromboembolici persistenza di trombo atriale al TEE TERAPIA ANTITROMBOTICA Aspirina, 325 mg /dì, o nessuna terapia Aspirina, 325 mg /diʼ Aspirina, 325 mg /dì Warfarin (INR, ); considera lʼaggiunta di aspirina mg / dì Warfarin (INR, 2.0) Warfarin (INR, 2.0) Warfarin (INR, ) Warfarin (INR, ) Warfarin (INR, ) Warfarin (INR, o possibilmente più alto) Warfarin (INR, o possibilmente più alto) Warfarin (INR, o possibilmente più alto) Warfarin (INR, o possibilmente più alto) 17

22 2004 Dipartimento Emergenza: linee guida Dipartimento Emergenza Linee Guida 2004 NOTA 3 FARMACI UTILI PER IL CONTROLLO DELLA RISPOSTA VENTRICOLARE FARMACO/ PREPARAZIONE DILTIAZEM (fiale 50 mgr / 3 ml) 1 fl diluita in 20 ml sol. Fisiol. 1 ml2,5 mg VERAPAMILE (fiale 5 mgr / 2 ml) 1 fl diluita in 10 ml sol. Fisiol. 1 ml0,5 mg ATENOLOLO (Tenormin fiale 5 mgr / 10 ml) POSOLOGIA/MODALITAʼ DI SOMMINISTRAZIONE 1 bolo 0,25 mg/kg in 2 ʻ ev 2 bolo 0,35 mg/kg in 2ʼ ev (dopo 15 ʻ dal 1 bolo se inefficace) oppure 5 mg ogni 5ʼ mantenimento 5-15 mg/h (dosaggio inferiore se anziani o in scompenso) es. uomo 70 Kg: 1 fl diluita in 20 ml 1 bolo:6-7 ml bolo lento ev 2 bolo:8-9 ml oppure 2 ml (5 mg) ogni 5ʼ 2,5-5 mg ev in 2-3 ʻ seguiti da 5-10 mgr in ʻ 5 mg ev in 5 ʻ ripetere ogni 10 ʻ se risposta inadeguata CONTROINDICAZIONI BAV 2-3 grado Ipotensione severa Shock cardiogeno Vie di conduzioni accessorie Uso concomitante o ravvicinato di bloccante ev Tachicardia ventricolare Cautela nel paziente scompensato Stesse dei calcioantagonisti Asma severa o broncospasmo in atto EFFETTI COLLATERALI Ipotensione arteriosa Considera pretrattamento con Calcio ev nei pazienti con P.A. al limite (somministrare 1-2 ml di cloruro di calcio o 5-10 ml di calcio gluconato ev) ed utilizzare il calcio in caso di ipotensione secondaria allʼuso del calcioantagonista Maggiore effetto ipotensivo rispetto al diltiazem Ipotensione arteriosa AMIODARONE* (fiale 150 mg / 3 ml) *più indicato nelle tachicardie irregolari a complessi larghi Dose iniziale: 3-5 mg/kg es uomo 70 Kg: 150 mg ev diluiti in 20 ml di sol. glucosata in 15 ʻ seguiti da 150 mg diluiti in 100 ml di sol. glucosata in 30 min Mantenimento: mgr/kg/24 h es uomo di 70 Kg infusione in pompa 5 fiale in 50 ml sol glucosata 5% 2-3 ml/h Complicanze legate allʼuso cronico: distiroidismo fibrosi polmonare depositi corneali Ipotensione arteriosa bradicardia Tromboflebiti superficiali Torsione di punta DIGOSSINA (fiale 0,5 mg/2 ml) 1 fl 10 ml sol fisiol 0,5 mg ev bolo 0,25 mg ev ogni 4-6 h per tre dosi Vie di conduzioni accessorie NOTA 4 CRITERI PER LA DIMISSIONE DEI PAZIENTI CON FA DAL DEA: - Pazienti più giovani (età < 60 anni) - Pazienti senza malattie concomitanti significative - Pazienti per i quali non cʼè sospetto clinico di TEP o IMA - Pazienti in cui la FA si converte o la frequenza è controllata nel DEA - Pazienti per i quali è garantito il follow-up (follow-up precoce obbligatorio per tutti i pazienti con una FA di recente insorgenza che vengono dimessi) 18

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