GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE IN CHIRURGIA. Mantova, Paolo Montorsi

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1 GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE IN CHIRURGIA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE CARLO POMA Dipartimento di Medicina trasfusionale e di Ematologia (DMTE) Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Primario: Dott. Masimo Franchini Mantova, Paolo Montorsi

2 INIZIO DELLA TAO, DOSE DI INDUZIONE, ORARIO E MODALITA DI ASSUNZIONE La somministrazione della TAO va attuata su indicazione specialistica e con il consenso informato del paziente. Sino al raggiungimento di INR in range, il rischio trombotico va coperto con somministrazione di eparina. L azione degli AO si esprime molto rapidamente sul fattore VII e sulla Prot C, più tardivamente sugli altri fattori K dipendenti. Per tali motivi una dose di induzione elevata (10mg) può avere effetto paradosso, aumentando il rischio trombotico. L azione del warfarin è circa il 50-60% di quella dell acenocumarolo. La dose pro kilo è molto maggiore nei bambini rispetto agli anziani. L orario di assunzione preferibile è nel pomeriggio sera, comunque dopo il risultato dell INR.

3 E errato iniziare la TAO con dosi elevate, la dose preferibile è di 5 mg warfarin per 3-4 gg poi controllo INR. Esistono algoritmi che prevedono la dose di mantenimento in relazione allo scostamento INR dopo la dose di induzione La tabella esemplificativa si riferisce a valori di INR dopo 4 giorni di warfarin 5mg/die :

4 INR Mg/settimana INR Mg/settimana

5 La chirurgia nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali è un problema rilevante nella pratica ospedaliera per il numero crescente di pazienti in TAO, spesso anziani e con patologie associate, e per le aumentate indicazioni agli interventi chirurgici di elezione. In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive l interruzione della TAO può aumentare il rischio trombotico; la sua continuazione può invece aumentare il rischio di emorragie.

6 Profilassi antitrombotica e manovre invasive Raccomandazioni FCSA La scelta del trattamento più idoneo dipende da : Rischio TE relativo alle diverse situazioni per le quali è stata prescritta la TAO e specifico del paziente Rischio emorragico legato alla TAO perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle condizioni cliniche associate (epatopatia, nefropatia), all assunzione di farmaci interferenti con l emostasi e alla possibilità di adottare misure emostatiche locali.

7 Profilassi antitrombotica e manovre invasive Rischio tromboembolico elevato: Protesi valvolare meccanica Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale Protesi valvolare con pregresso TE arterioso FA con pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica Tromboembolismo venoso recente

8 In assenza della TAO : Protesi valvolari meccaniche : rischio TE 9-22% anno FA : rischio TE 1-20% anno a seconda dei fattori di rischio (il più importante è il pregresso tromboembolismo) TVP : rischio di recidive del 40% nel primo mese

9 Rischio tromboembolico basso moderato: Tutte le altre condizioni non ad alto rischio Fattori di rischio generici : Età maggiore di 75 anni Ipertensione arteriosa Insufficienza ventricolare sx

10 Procedure raccomandate A) Rischio tromboembolico elevato: passaggio da TAO ed Eparina a dosi terapeutiche B) Rischio tromboembolico basso-moderato: passaggio da TAO ad Eparina a dosi profilattiche C) TAO con INR tra 2 e 3

11 Procedura A (I) Rischio tromboembolico elevato Giorno 5: sospensione TAO Giorno 4: inizio Eparina se Sintrom Giorno 3: inizio Eparina se Coumadin EBPM ogni 12 ore secondo peso <50 Kg Enoxaparina 2000U Kg Enoxaparina 4000U Kg Enoxaparina 6000U Kg Enoxaparina 8000U > 110 Kg Enoxaparina 10000U il giorno precedente l intervento : INR emocromo PLT, se INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino successivo Sospendere la somministrazione il giorno dell intervento Embricare TAO dal Giorno +1

12 Procedura A (II) Giorno+1 : Enoxaparina + TAO dose abituale +50% Giorno +2: Idem Giorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abituale Sospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni consecutivi (secondo target)

13 Procedura B Rischio tromboembolico basso-moderato Giorno 5: sospensione TAO Giorno 4: inizio Eparina se Sintrom Giorno 3: inizio Eparina se Coumadin EBPM ogni 24 ore (Enoxaparina 4000U) il giorno precedente l intervento : INR emocromo PLT, se INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino successivo Sospendere la somministrazione il giorno dell intervento (con INR <1,5) Giorno +1: Enoxaparina + TAO dose abituale+50% Giorno +2: Idem Giorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abituale Sospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni consecutivi (secondo target)

14 Interventi e manovre invasive cui si applicano le procedure A e B secondo il rischio Chirurgia maggiore tromboembolico Chirurgia minore e procedure invasive Gastroenterologia (Polipectomia, sfinterotomia endoscopica, trattamento di varici, etc.) Biopsie a cielo coperto Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi) Cataratta con anestesia retrobulbare Procedure cardiologiche (cateteri, pace-maker) Procedure odontoiatriche complesse

15 Interventi e manovre invasive cui si applica la procedura C Chirurgia cutanea Cataratta con anestesia topica Artrocentesi ed iniezioni tessuti molli Punture di vene od arterie superficiali Puntura sternale e biopsia osteomidollare Procedure cardiologiche (eco transesofageo) Procedure odontoiatriche semplici (comprese le avulsioni dentarie)

16 Casi in cui non riprendere la TAO il giorno dopo l intervento Neurochirurgia Prostatectomia Chirurgia oncologica del tratto digerente Chirurgia retinica Chirurgia laparoscopica La ripresa della TAO dopo l intervento può avvenire anche dopo alcune settimane a seconda della decisione del chirurgo

17 Chirurgia d urgenza Se ci sono 6-12 ore di tempo, neutralizzare la TAO con 10-20mg di Konakion per via e.v. lenta fino a INR <1.5 Altrimenti Complesso protrombinico >25 U/Kg oppure PFC >10 ml/kg

18 Anestesia neurassiale Posizionamento o rimozione del catetere a 12 ore dalla LMWH, a 2 ore dalla UFH INR <1.5 Sospensione FANS e antipiastrinici ASA 1 settimana Ticlopidina 2 settimane Clopidogrel 1 settimana Abciximab ore Eptifibatide e Tirofiban 4-8 ore

19 Avulsioni dentarie 7 giorni prima rimozione placca e tartaro 1 giorno prima controllo INR <3 Subito prima Antibiotico, localmente Acido Tranexamico, Ibuprofene 600mg Anestesia locale con mepivacaina 3% senza vasocostrittore Punti staccati con filo non riassorbibile e tamponi di cellulosa ossidata Dopo, digiuno per 2 ore, sciacqui con Acido tranexamico, Clorexidina Evitare anti-infiammatori Rimozione sutura in 8 giornata

20 Valutazione del rischio emorragico individuale Anamnesi personale e famigliare per diatesi emorragiche PT PTT Tempo di emorragia / test di funzionalità piastrinica Emocromo/PLT

21 FCSA Gestione dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali che devono sottoporsi ad intervento chirurgico (escluse estrazioni dentarie, cataratta o biopsie in cui il sanguinamento sia controllabile visivamente) Paziente Età Sesso Peso corporeo Assume anticoagulanti orali (warfarina acenocumarolo ) per: In vista dell intervento/indagine del ha seguito/iniziato lo schema seguente Eseguire profilassi dell endocardite NO SI (eseguita ) PROCEDURA X X

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