Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria (art. 3 C.A.) Altre Specialità mediche assicurabili fra quelle conseguibili:

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria (art. 3 C.A.) Altre Specialità mediche assicurabili fra quelle conseguibili:"

Transcript

1 CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P. Modulo rilevazione dati personali ed informazioni relative ad eventuale polizza di Responsabilità Civile Professionale & Tutela Legale in essere e sinistri accaduti Cognome: Nome: Nato a: Prov. il Cod. Fisc. Indirizzo Domicilio/Sede Legale: P.Iva Città: Prov. Cap Tel. Cellulare: Data Iscrizione Ordine dei Medici: Tel. Studio Abitazione N.ro: Attività esercitata (dettagliare) Se ne ricorrono i presupposti: Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria (art. 3 C.A.) Direttore Sanitario (art. 27 C.P.) Medico Legale/Medico Competente/Medico Fiscale, Perizie, Consulenze e Certificazioni (art. 28 C.P.) Altre Specialità mediche assicurabili fra quelle conseguibili: Allergologia ed immunologia clinica Amministratore di Struttura Sanitaria Anatomia patologica Ematologo Endocrinologia e malattie del ricambio Epatologo Geriatra Malattie dell apparato respiratorio Pneumologia Medico generico di base Nefrologo Operatori socio sanitari Perfusionista Immunologo Medicina dello sport Medico terapista della respirazione Neurofisiopatologo Patologia clinica Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva Tossicologia medica

2 Assicuratore annualità precedente Sinistri negli ultimi 5 anni (in caso affermativo fornire breve descrizione; prima di confermare la copertura, la Compagnia potrebbe richiedere copia della documentazione relativa). SI Note: NO Scadenza polizza annualità precedente In base a quanto previsto dall art.19 Condizioni Addizionali, se l Assicurato ha in essere ed ha rinnovato polizza di RC Professionale con altra Compagnia, la polizza Convenzione F.I.A.P. opererà a II Rischio. In tal caso, si prega FORNIRE le seguenti informazioni: Compagnia: Massimali: Scadenza: Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del d.p.r. n. 445 del (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni), confermo la veridicità dei dati suindicati. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni non corrispondenti al vero, dichiaro di essere medico pediatra convenzionato con il SSN in regime di parasubordinazione, medico pediatra dipendente, libero professionista indipendente. Mi impegno a comunicare al Broker qualsiasi variazione relativa alle informazioni ed ai dati suindicati dovesse intervenire prima dell emissione della polizza e/o durante il periodo di validità della stessa. Luogo e data: Firma: Per informazioni relative alla polizza di Responsabilità Civile Professionale può rivolgersi a: Aon S.p.A. - Corso Aurelio Saffi Genova Tel Fax

3 Polizza di Responsabilità Civile Professionale Torus n /MAR Massimali e premi lordi OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE , , ,00 450,00 500,00 635,00 Franchigia fissa 500,00 per ogni e qualsiasi sinistro Polizza Tutela Legale Roland n Massimale per singola controversia Premio finito annuo ,00 52,50 Premio annuo lordo complessivo per le due Polizze OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 502,50 552,50 687,50 L assicurato è già iscritto FIAP? SI NO Se NO aggiungere all importo del premio di polizza relativo all opzione prescelta la somma di 1,00 per l iscrizione FIAP 2015 Il sottoscritto conferma l adesione al contratto suindicato, richiesto anche mediante vendita a distanza e dichiara, come previsto dall art. 32 punto 2 del regolamento IVASS n. 35/2010, di aver ricevuto e preso visione dell allegato 7A, 7B, informativa Privacy di Aon S.p.A. e di aver letto il Fascicolo Informativo della polizza di Responsabilità Civile Professionale di Torus Insurance (UK) Ltd Luogo e data: Firma: Allegato: copia della contabile del bonifico eseguito a favore di Beneficiario Aon S.p.A. Via Andrea Ponti 8/ Milano Banca di appoggio UNCRITMMOLO Causale Pagamento premio assicurativo per adesione Convenzione F.I.A.P. Indicare riferimenti anagrafici dell Assicurato ed eventuale versamento 1,00 per iscrizione FIAP 2014/2015 Codice IBAN IT08F Per consentire l espletamento di tutte le adempienze amministrative imposte dagli accordi esistenti con la Compagnia di Assicurazione atte a garantire la tempestiva operatività delle garanzie di polizza, si prega voler inviare il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto, unitamente a copia della suindicata contabile a Aon S.p.A. Fax

4 Ricevuta relativa alla consegna della documentazione precontrattuale DA RESTITUIRE COMPILATO, TIMBRATO E SOTTOSCRITTO Spettabile Aon S.p.A. Corso Aurelio Saffi Genova Dati anagrafici dell Assicurato che rilascia la dichiarazione Cognome e nome: Data di nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice Fiscale: Partita IVA: Residenza o Sede Legale Indirizzo: CAP: Località: Provincia: Estremi della polizza o appendice a cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria: Torus Insurance (UK) Ltd / Roland Rechtsschutz Versicherungs-AG Ramo: Responsabilità Civile / Tutela Legale N.ro Polizza: /MAR Decorrenza: Descrizione Rischio: Responsabilità Civile Professionale / Tutela Legale In ottemperanza all Art. 49 comma 3 del regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 il sottoscritto Contraente dichiara: Di aver ricevuto le informazioni da rendere al cliente, prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, (mod. 7A e mod. 7B) Di essere in attesa / di aver ricevuto i testi contrattuali della polizza / appendice sopra indicata; Di aver ricevuto l informativa sulla privacy; Di aver preso atto del diritto di richiedere l elenco delle Imprese di Assicurazione e delle Agenzie con cui Aon ha in essere o meno autorizzazione ai sensi dell Art. 55 del Regolamento IVASS 5/2006; Di aver ricevuto ed accettato proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale:..,. Luogo data Timbro e Firma

5 6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 Ragione Sociale/Cognome Nome: C.F./P.IVA: Sede Legale/Residenza CAP: Città: Prov.: Data.:. Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri. Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività di informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1 - e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione;. Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Unità d Informazione della Banca d Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax , o all'indirizzo e.mail: ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze ed alle date di scadenza

6 6. delle polizze, così come alle informazioni relative alle compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione per i quali Aon o le sue affiliate possono trarne un compenso. 7. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi dell'unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 9. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/ TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell'informativa di cui sopra, e ai sensi dell'alt. 23 e 26 del D.Lgs.196/03, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per (barrare le caselle per esprimere il consenso): Si No il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1-A. dell'informativa; la comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa; il trattamento dei dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) per le finalità di cui al punto 1- A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2; la comunicazione dei dati sensibili alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa; l utilizzo dei dati inseriti nella banche dati alle compagnie di assicurazione per fini assicurativi, di cui al punto 5 della presente informativa, anche attraverso il riconoscimento di compenso; lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03 Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati oggetto di trattamento e come essi vengono utilizzati. Ha, altresì, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento ricorrendo i motivi di cui all'art. 7 del D.Lgs.196/03 richiamati nel punto 8 dell'informativa. Data: Timbro/Firma del Cliente

N.B.: La scadenza della polizza è unica e fissata al 14 agosto 2015.

N.B.: La scadenza della polizza è unica e fissata al 14 agosto 2015. Polizza di Responsabilitá Civile Professionale Eccesso - contratto AIG n. IFL0006729 Aumento del Massimale da Euro 200.000,00 Premesso che sono consapevole del fatto che la polizza collettiva prevede,

Dettagli

COPERTINA FAX. 2. Il Documento Privacy (pag. 5)

COPERTINA FAX. 2. Il Documento Privacy (pag. 5) COPERTINA FAX ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti sotto evidenziati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti, devono essere inviati ad Aon S.p.A. a mezzo fax al

Dettagli

COPERTINA FAX ATTENZIONE: N 4 PAGINE DA RINVIARE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTE 800.186.038 UNITAMENTE ALLA COPIA DEL PAGAMENTO DEL PREMIO, TOTALE 8 FIRME

COPERTINA FAX ATTENZIONE: N 4 PAGINE DA RINVIARE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTE 800.186.038 UNITAMENTE ALLA COPIA DEL PAGAMENTO DEL PREMIO, TOTALE 8 FIRME COPERTINA FAX Customer Care Service 800.186.038 da lunedì a giovedì: ore 9.00-13.00 e 14.30-17.00 venerdì: ore 9.00-13.00 @mail: aaroiemac@aon.it Da: A: Aon S.p.A. / Segmento Affinity Convenzione AAROI

Dettagli

MODULO RACCOLTA DATI AUTOVETTURE

MODULO RACCOLTA DATI AUTOVETTURE COPERTINA FAX Recapiti ATTENZIONE L allegato modulo debitamente compilato e completo della documentazione riportata in calce deve essere inviato ad Aon S.p.A. a mezzo fax o e-mail ai seguenti indirizzi:

Dettagli

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale DATI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo

Dettagli

COPERTINA FAX. Oggetto. Convenzione Amministratori e Dipendenti di Società a capitale pubblico Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n.

COPERTINA FAX. Oggetto. Convenzione Amministratori e Dipendenti di Società a capitale pubblico Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n. COPERTINA FAX ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti sotto evidenziati come documenti da allegare, debitamente compilati e sottoscritti, devono essere inviati ad Aon S.p.A. a mezzo fax al

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE TEMPORANEA CASO MORTE A PREMIO ANNUO

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE TEMPORANEA CASO MORTE A PREMIO ANNUO CONTRATTO DI ASSICURAZIONE TEMPORANEA CASO MORTE A PREMIO ANNUO 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale di Lloyd s (Art. 37, Regolamento ISVAP (ora IVASS) n. 35/2010). TESTO DI POLIZZA Certificato

Dettagli

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni DATI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo Domicilio se diverso

Dettagli

Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione

Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione Modulo richiesta preventivo per polizza multirischi abitazione DATI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Professione

Dettagli

ASSICURAZIONI - NOTE INFORMATIVE

ASSICURAZIONI - NOTE INFORMATIVE Aon S.p.A. Insurance Brokers ASSICURAZIONI - NOTE INFORMATIVE Regolamento ISVAP N. 5/2006 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE. Guida Operativa - F.A.Q. AON / mod.

Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE. Guida Operativa - F.A.Q. AON / mod. Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE Guida Operativa - F.A.Q. AON / mod. 76/1 Sommario Informazioni sulla Polizza... 3 Modalità di Sottoscrizione...

Dettagli

CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P.

CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P. STOKER S.r.l. CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P. Modulo rilevazione dati personali ed informazioni relative ad eventuale polizza di Responsabilità Civile Professionale in essere e sinistri accaduti Cognome:

Dettagli

Spettabile ASSITALIA. Ufficio Sinistri Via Tacito, 6 20137 MILANO

Spettabile ASSITALIA. Ufficio Sinistri Via Tacito, 6 20137 MILANO MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Raccomandata A/R Spettabile ASSITALIA Ag. Generale di Milano Ufficio Sinistri Via Tacito, 6 20137 MILANO Oggetto: Denuncia di Sinistro a polizza

Dettagli

Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione Rinuncio alla polizza di Tutela Legale

Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione Rinuncio alla polizza di Tutela Legale MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI - MEDICI Da inviare a mezzo fax allo 0323.51.70.01 per informazioni 0323.40.74.55 Il sottoscritto dichiara di voler aderire all associazione

Dettagli

Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE. Guida Operativa - F.A.Q. AON / mod.

Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE. Guida Operativa - F.A.Q. AON / mod. AON / mod. 76/1 Polizza di Assicurazione per la RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DELLO SPEDIZIONIERE DOGANALE Guida Operativa - F.A.Q. Sommario Informazioni sulla Polizza... 3 Modalità di Sottoscrizione...

Dettagli

ASSICURAZIONE INFORTUNI

ASSICURAZIONE INFORTUNI Procedura per la denuncia infortunio o decesso ASSICURAZIONE INFORTUNI 1 Inviare denuncia a mezzo raccomandata postale con ricevuta di ritorno entro 15 giorni dall accaduto a SDM Broker FMG Consulting

Dettagli

GUIDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO

GUIDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO PKC Associates LTD Corso D Augusto, 118 Int. 6, 47921 Rimini Tel: +39 0541 51171 Fax: + 39 0541 709258 Email: sinistri@pkctravelinsurance.com MODULO PER RICHIESTE DI INDENNIZZO VIAGGI SICURI Spese Mediche

Dettagli

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140 DL DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140 COGNOME E NOME Il sottoscritto MATRICOLA DEL DIRIGENTE LUOGO E DATA DI NASCITA COD. FISC. INDIRIZZO DI RESIDENZA

Dettagli

Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo 149, 00147 Roma. Cognome:.. Nome:.. Codice Fiscale: Data di nascita:..

Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo 149, 00147 Roma. Cognome:.. Nome:.. Codice Fiscale: Data di nascita:.. Convenzione LTC CIPAG/Poste Vita n. 22 Modulo di adesione per la copertura aggiuntiva Individuale ai sensi dell art. 15 delle Condizioni Generali di Assicurazione Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo

Dettagli

GUIDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO

GUIDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO PKC Associates LTD Corso D Augusto, 118 Int. 6, 47921 Rimini Tel: +39 0541 51171 Fax: +39 0541 709258 Email: sinistri@pkctravelinsurance.com MODULO PER RICHIESTE DI INDENNIZZO VIAGGI SICURI Bagaglio Effetti

Dettagli

FAC-SIMILE. Comune di nascita Prov. Stato

FAC-SIMILE. Comune di nascita Prov. Stato Fondo Pensione Aperto Soluzione Previdente Modulo di adesione Il presente modulo è parte integrante della Nota Informativa del Fondo Pensione Aperto Soluzione Previdente. Spett.le Helvetia Vita S.p.A.

Dettagli

RCT RCO. Amministrazione Comunale

RCT RCO. Amministrazione Comunale QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE RCT RCO Amministrazione Comunale GBMA GBMA 2014 - RCT - RCO Amministrazione Comunale Pagina 1 di 6 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto

Dettagli

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI 1 di Daniele Giordano broker di assicurazioni iscritto al R.U.I. con il n. B00123083 Via L. Ariosto, 30 9014 Palermo (PA) Tel. 091748 2400 fax 0917482027 Codice Fiscale: GRDDNL69C12G273D P. Iva: 05063290828

Dettagli

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO PROPOSTA DI ASCURAZIONE PER LA RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO 1 - DATI DEL PROPONENTE Cognome e nome Iscrizione all Albo Numero Data Indirizzo di residenza Ubicazione dello studio Indirizzo di corrispondenza

Dettagli

Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto.

Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto. Spettabile ASSIDIR S.r.l. VIA STOPPANI, 6 20129 MILANO Luogo: data: / / OGGETTO: CONVENZIONE ANTONIO PASTORE POSIZIONE ASSICURATIVA NUMERO: Il sottoscritto, nato a Il / / codice fiscale con la presente

Dettagli

MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI MEDICI RADIOLOGI

MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI MEDICI RADIOLOGI MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI MEDICI RADIOLOGI Il sottoscritto dichiara di voler aderire alla Convenzione N. 238/3134/3 S.N.R. Sindacato Nazionale Area Radiologica per

Dettagli

MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI - MEDICI

MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI - MEDICI MODULO DI ADESIONE R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI - MEDICI Il sottoscritto dichiara di voler stipulare la polizza n OPS/09000/8 della Convenzione FIAMO con la Spettabile Torus Insurance (U.K.)

Dettagli

Informativa ai sensi dell'articolo 13 del "Codice in materia di protezione dei Dati Personali" - D.Lgs. 196/2003 -

Informativa ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di protezione dei Dati Personali - D.Lgs. 196/2003 - Informativa ai sensi dell'articolo 13 del "Codice in materia di protezione dei Dati Personali" - D.Lgs. 196/2003 - In applicazione della normativa sulla "privacy", La informiamo sui trattamenti dei dati

Dettagli

DOCUMENTI DA ALLEGARE

DOCUMENTI DA ALLEGARE COPERTINA FAX ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti sotto evidenziati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti, devono essere inviati ad Aon S.p.A. a mezzo fax al

Dettagli

DENUNCIA INFORTUNI. Procedura per la denuncia infortunio o decesso

DENUNCIA INFORTUNI. Procedura per la denuncia infortunio o decesso Procedura per la denuncia infortunio o decesso DENUNCIA INFORTUNI 1 Inviare denuncia a mezzo raccomandata postale con ricevuta di ritorno entro 30 giorni dall accaduto a SDM Broker Via Arbia, 70-00199

Dettagli

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Privacy policy ai sensi dell art. 13 del d.lgs. 196/2003) Ti informiamo che i dati che fornirai a Navynet S.r.l. (di seguito "Navynet") nelle pagine del sito web raggiungibile

Dettagli

MODULO PER DENUNCIA. Spettabile WILLIS ITALIA SPA Via Padova, 55 10152 TORINO

MODULO PER DENUNCIA. Spettabile WILLIS ITALIA SPA Via Padova, 55 10152 TORINO MODULO PER DENUNCIA AZIENDA: INDIRIZZO SEDE DI LAVORO: ASSICURATO (nome cognome- data di nascita cf): Area di appartenenza: Professionali e Quadri Direttivi di I e II Livello Quadri Direttivi di III e

Dettagli

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I

Dettagli

MODULO PER RICHIESTA VARIAZIONI CONTRATTUALI

MODULO PER RICHIESTA VARIAZIONI CONTRATTUALI 1. CORREZIONE DATA DI NASCITA E SESSO DELL ASSICURATO Il sottoscritto contraente della polizza, comunica a differenza di quanto indicato nel certificato di assicurazione la data di nascita dell assicurato

Dettagli

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare Sede legale: Via Monte di Pietà, 32 10122 TORINO Tel. 011 555.62.39 Fax. 011 555.35.31 Cod. Fisc.: 97717360016 web: www.associazionevobis.it E-mail: segreterianazionale@associazionevobis.it MODULO DI ADESIONE

Dettagli

MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA

MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA MODALITA DI ADESIONE ALLA POLIZZA ASSICURATIVA Istruzioni per aderire alla Convenzione Assicurativa SIP: VERSARE, tramite bollettino postale il premio assicurativo sul C/C postale 67412643 intestato a:

Dettagli

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland

Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland 2 CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P Scheda Dati Personali Cognome: Nome: Nato a: Provincia: Il: C.F.: Indirizzo Sede Fiscale: Provincia: Cap: Partita Iva: Città: Email: Tel.Cellulare: Tel.Studio - Abitazione

Dettagli

PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA

PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA Il Programma di Protezione 30 gg Malattia proposto dalla SiMPeF ha lo scopo di fornire una al Pediatra di Famiglia un indennità per i giorni in cui lo stesso ricorre

Dettagli

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del Regolamento IVASS 5/2006 e successive modifiche Gentile cliente La invitiamo a

Dettagli

Spettabile LIBRA BROKER di Giovanni B. Liberato Via Napoli, 37 20066 Melzo (MI) P.IVA 11234220157

Spettabile LIBRA BROKER di Giovanni B. Liberato Via Napoli, 37 20066 Melzo (MI) P.IVA 11234220157 Spettabile LIBRA BROKER di Giovanni B. Liberato Via Napoli, 37 20066 Melzo (MI) P.IVA 11234220157 Oggetto: Incarico di intermediazione assicurativa (brokeraggio assicurativo) Premesso che la Libra Broker

Dettagli

PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI

PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI PROPOSTA DI POLIZZA PER IGIENISTI DENTALI inviare al fax N 011.812.99.92 o via mail: info@vogliottibroker.it Contraente Indirizzo Cap Città Prov Tel. Abitazione/Studio Cell e-mail Fax Codice Fiscale P.Iva

Dettagli

Modulo di denuncia Sinistro Infortuni Convenzione Multirischi FISI Polizza 74803400 Infortunato Categoria / Ruolo: Soggetti A - B o Tesserati o Cod. Tesserato Cognome / Nome Cod. Fisc.: Indirizzo Città

Dettagli

PROPOSTA DI POLIZZA per la copertura della Responsabilità Civile Professionale del Medico e del Dentista

PROPOSTA DI POLIZZA per la copertura della Responsabilità Civile Professionale del Medico e del Dentista Professioni FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede Legale Firenze 50129 - Piazza della Libertà, 6 Direzione Torino 10126 - Corso Galileo Galilei, 12 Direzione Firenze 50129 - Via Lorenzo il Magnifico, 1 www.fondiaria-sai.it

Dettagli

SERVIZI ASSICURATIVI PER IL NOTARIATO ITALIANO SCHEDA DI ADESIONE

SERVIZI ASSICURATIVI PER IL NOTARIATO ITALIANO SCHEDA DI ADESIONE SERVIZI ASSICURATIVI PER IL NOTARIATO ITALIANO SCHEDA DI ADESIONE del Notaio comunico l adesione alle seguenti coperture assicurative integrative a RTI AON / banchero costa fax: 02.87230093 mail: notariato@aon.it

Dettagli

MODULO DI ADESIONE ALLA POLIZZA INFORTUNI PER MEDICI DENTISTI/ODONTOIATRI, MEDICI, IGIENISTI DENTALI, ODONTOTECNICI

MODULO DI ADESIONE ALLA POLIZZA INFORTUNI PER MEDICI DENTISTI/ODONTOIATRI, MEDICI, IGIENISTI DENTALI, ODONTOTECNICI MODULO DI ADESIONE ALLA POLIZZA INFORTUNI PER MEDICI DENTISTI/ODONTOIATRI, MEDICI, IGIENISTI DENTALI, ODONTOTECNICI POLIZZA CONVENZIONE N 5002002152/E stipulata tra Club Medici Associazione Nazionale e

Dettagli

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Dettagli

PROGRAMMA ASSICURATIVO ORDINI/COLLEGI PROFESSIONALI.

PROGRAMMA ASSICURATIVO ORDINI/COLLEGI PROFESSIONALI. PROGRAMMA ASSICURATIVO ORDINI/COLLEGI PROFESSIONALI. 15.06.2013 Marsh S.p.A. - Sede Legale: Viale Bodio, 33-20158 Milano - Tel. 02 48538.1 - www.marsh.it Cap. Soc. Euro 520.000,00 i.v. - Reg. Imp. MI -

Dettagli

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso /P.IVA Cittadinanza*

Dettagli

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A.

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. Modulo di adesione (ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art. 1329 del Codice Civile) Relativo alla polizza

Dettagli

DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO

DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO SERTEL è la centrale telematica del Gruppo Unipol a cui gli Assicurati si possono rivolgere per denunciare un sinistro, chiamando il Numero Verde gratuito. Operatori esperti verificano nel corso della

Dettagli

Convenzione UISP UNIPOLSAI. Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Gare Moto e Auto Pol. 1065/53/9199

Convenzione UISP UNIPOLSAI. Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Gare Moto e Auto Pol. 1065/53/9199 Convenzione UISP UNIPOLSAI Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Gare Moto e Auto Pol. 1065/53/9199 DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE MOTOCLUB ORGANIZZATORE: INDIRIZZO VIA: N. COMUNE: PROVINCIA: C.A.P.:

Dettagli

Il sottoscritto dichiara di voler aderire all Associazione AGADI e alla polizza convenzione ODONTOPLANET sottoscritta con la spettabile PartnerRe

Il sottoscritto dichiara di voler aderire all Associazione AGADI e alla polizza convenzione ODONTOPLANET sottoscritta con la spettabile PartnerRe broker incaricato alla gestione della convenzione Iscrizione RUI B000401406 MODULO DI RICHIESTA EMISSIONE POLIZZA RC PROFESSIONALE ODONTOIATRI Da inviare a mezzo fax allo 02.48.00.94.47 per informazioni

Dettagli

CONSULENZE PROFESSIONALI

CONSULENZE PROFESSIONALI NOTE ORGANIZZATIVE 04/12/2014 Via Boezio, 6 Roma c/o Pick Center Srl Raggiungibile con la Metro DURATA: Modulo A) 9.00 13.00 Modulo B) 14.00-18.00 Ogni modulo sarà attivato con un numero minimo di 5 partecipanti

Dettagli

VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI

VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI Compilare il modulo di denuncia responsabilità civile contro terzi in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata

Dettagli

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE E TUTELA LEGALE degli Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d Infanzia Convenzione tra Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e Carige

Dettagli

Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici

Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici Da restituire a: Daria Santini Fax: + 39 049 828 5474 / e-mail: daria.santini@marsh.com E necessario compilare il modulo

Dettagli

MODULO RACCOLTA DATI

MODULO RACCOLTA DATI FONDO PENSIONE APERTO TESEO istituito dalla Società Reale Mutua di Assicurazioni (Gruppo Reale Mutua) iscritto all Albo tenuto dalla COVIP con il n. 17 SOCIETÀ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI VIA CORTE D'APPELLO,

Dettagli

PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO - 2016

PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO - 2016 PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO - 2016 Il programma si compone di: 1. una convenzione a copertura dei rischi di Colpa Grave intermediata da Willis Italia S.p.A. con la Rappresentanza Generale per l Italia

Dettagli

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Incarico conferito da: Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ recapiti: telefono fisso cell. Email _ fax _ a favore di:

Dettagli

INFORMATIVA CONTRAENTI/ASSICURATI/POTENZIALI CLIENTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART. 13 D. LGS.

INFORMATIVA CONTRAENTI/ASSICURATI/POTENZIALI CLIENTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART. 13 D. LGS. 01 CATTLOGOJ.jpg CATTLOGO75J.jpg CPIEDINOJ.jpg 100 ED. 10/2013 INFORMATIVA CONTRAENTI/ASSICURATI/POTENZIALI CLIENTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL'ART. 13 D. LGS. 30.06.2003,

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd.

MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd. MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd. PRODOTTO: PERSONAL TARGET 2.0 POLIZZA N. Il sottoscritto, Investitore-Contraente della polizza sopra indicata, dichiara

Dettagli

*** *** *** La informa

*** *** *** La informa Informativa all interessato sul trattamento dei dati personali da parte dell intermediario ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e consenso al trattamento dei dati personali Gent.le Interessato

Dettagli

PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO

PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO PROGRAMMA DI PROTEZIONE CIMO Il programma si compone di: 1) una convenzione a copertura dei rischi di Colpa Grave intermediata da Willis Italia S.p.A. con la Rappresentanza Generale per l Italia del Gruppo

Dettagli

INFORMAZIONE SERVIZI ASSICURATIVI

INFORMAZIONE SERVIZI ASSICURATIVI INFORMAZIONE SERVIZI ASSICURATIVI 1 ISVAP L Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private (ISVAP) è l Autorità in Italia che regola i servizi assicurativi, e chiede di darvi l informativa precontrattuale

Dettagli

PROCEDURA DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO RESPONSABILITÀ CIVILE CONTRO TERZI

PROCEDURA DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO RESPONSABILITÀ CIVILE CONTRO TERZI PROCEDURA DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO RESPONSABILITÀ CIVILE CONTRO TERZI PER GLI ASSICURATI CARIGE ASSICURAZIONI S.P.A. DELLA UISP La denuncia di sinistro potrà essere anticipata telefonicamente, dalle

Dettagli

CONVENZIONE ASSICURATIVA. Tra

CONVENZIONE ASSICURATIVA. Tra r'' --~ 1 ~s~!9! Protezione CONVENZIONE ASSICURATIVA Tra UNIQA Protezione Spa, con sede a Udine in Viale Venezia n. 99, rappresentata dai Consiglieri di Gestione Gottfried Nagler e Riccardo Raucci e CURC

Dettagli

DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA

DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA LENZA BROKER ASSICURAZIONI SRL COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI

Dettagli

Modulo di Adesione ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art.1329 del Codice Civile INDIRIZZO C.A.P. LOCALITA PROV.

Modulo di Adesione ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art.1329 del Codice Civile INDIRIZZO C.A.P. LOCALITA PROV. POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d Infanzia Convenzione tra Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e Carige Assicurazioni

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA mortis causa Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd.

MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA mortis causa Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd. MODULO DI RICHIESTA DI CAMBIO CONTRAENZA mortis causa Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE Ltd. PRODOTTO: PROFILO PROTETTO POLIZZA N. In seguito al decesso dell Investitore-Contraente della suddetta

Dettagli

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Fascicolo Informativo Precontrattuale Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Gentile dottore, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, preparate con l intento

Dettagli

EURIZON CAPITAL SGR ASSICURAZIONE MORTE PER INFORTUNIO E INVALIDITA PERMANENTE DA INFORTUNIO E MALATTIA ABBINATA ALLE SOTTOSCRIZIONI DI FONDI COMUNI DI INVESTIMENTO EURIZON CAPITAL MODULO DI DENUNCIA DI

Dettagli

Prot. n 5163/35 del 25/11/2014 IL DIRIGENTE SCOLASTICO

Prot. n 5163/35 del 25/11/2014 IL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE II ROSSANO (CS) SCUOLA DELL INFANZIA Matassa SCUOLA PRIMARIA - Monachelle SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO - Carlo Levi Sede Centrale Amministrativa: Via Palermo s.n.c. 87067 ROSSANO

Dettagli

Indirizzo Comune Provincia CAP ABI CAB Paese estero di residenza. Documento di riconoscimento N. Documento Rilasciato da

Indirizzo Comune Provincia CAP ABI CAB Paese estero di residenza. Documento di riconoscimento N. Documento Rilasciato da La presente Proposta è stata depositata in CONSOB il 25 ottobre 2013 ed è valida dal 28 ottobre 2013 al 13 dicembre 2013 PLANET INDEX ALHENA Agenzia Filiale Produttore Codice Agenzia Codice Filiale Codice

Dettagli

DATA CESSAZIONE DAL SERVIZIO / / per PENSIONAMENTO P R E S O A T T O

DATA CESSAZIONE DAL SERVIZIO / / per PENSIONAMENTO P R E S O A T T O (Modulo ad uso esclusivo degli aderenti impossibilitati all accesso all area riservata del Fondo o al portale INTESAP) RACCOMANDATA A.R. Spett.le Fondo Pensione Complementare per il Personale del Banco

Dettagli

Mod. DATI ANAGRAFICI e ACCREDITO - OPERAI

Mod. DATI ANAGRAFICI e ACCREDITO - OPERAI (Modulo da restituire urgentemente alla Cassa Edile di Trieste compilato e firmato) Mod. DATI ANAGRAFICI e ACCREDITO - OPERAI Spett.le Cassa Edile di Trieste Via Cosulich, 10 34147 TRIESTE Fax n 040/2822434

Dettagli

RICHIEDE LA CONCESSIONE DI UN PICCOLO PRESTITO

RICHIEDE LA CONCESSIONE DI UN PICCOLO PRESTITO Modulo di domanda per la concessione di microcredito sociale Prot.. data ( a cura della Cooperativa) Spettabile Cooperativa Sociale per i Servizi alla Famiglia - ONLUS Via Sant'Agata de Goti, 4, 00184

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA)

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) DATI ALLIEVO La/il sottoscritta/o Sesso F M Codice Fiscale Nata/o a Provincia il Nazionalità Residente a CAP Provincia Via/C.so/P.zza

Dettagli

Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014

Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014 Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014 Per Personale Esperto Esterno Ditte Interessate All Albo dell Istituto Sito Web dell Istituto OGGETTO: AVVISO DI SELEZIONE per la fornitura di SERVIZIO ASSISTENZA

Dettagli

PER ATTIVARE LA COPERTURA

PER ATTIVARE LA COPERTURA Questionario/Proposta Responsabilità Civile Professionale dell attività di presidente o componente dell Organismo di Vigilanza di cui all Art. 6 comma 1, lettera b) del D. Lgs. 231/2001. La proposta di

Dettagli

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 Assitrans Insurance Brokerage Srl Via Vincenzo Monti 92-20145 MILANO - P.IVA 04382320150 - Tel. 02 34 26 02 / 26 Fax 02 312 742 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI

Dettagli

Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Lesione Pol. 100/00431598

Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Lesione Pol. 100/00431598 Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Lesione Pol. 100/00431598 DATI ANAGRAFICI DELL INFORTUNATO COGNOME NOME NATO/A A IL INDIRIZZO N. COMUNE PROVINCIA C.A.P. CODICE FISCALE TELEFONO

Dettagli

CIG Comitato Italiano Gas

CIG Comitato Italiano Gas Contratta dallo Spett.le CIG Comitato Italiano Gas codice fiscale n. 80067510158 20122 MILANO Via Larga 2 decorrenza h 0:00 01/01/2014 scadenza h 24:00 31/12/2016 frazionamento annuale scadenza 1 rata

Dettagli

Allegato B PROSPETTO PER LA DETERMINAZIONE DEL PREZZO FINALE DI VENDITA

Allegato B PROSPETTO PER LA DETERMINAZIONE DEL PREZZO FINALE DI VENDITA Allegato B PROSPETTO PER LA DETERMINAZIONE DEL PREZZO FINALE DI VENDITA REDDITO DI RIFERIMENTO DICHIARATO del Nucleo Familiare Convivente RIDUZIONI SUL REDDITO DI RIFERIMENTO DICHIARATO MODALITÀ DI CALCOLO

Dettagli

Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione

Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione MODULO DI ADESIONE da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.10.98 Per informazioni Tel. 02.87.19.80.99 Polizza di Assizione RC Professionale del Medico DIPENDENTE OSPEDALIERO Colpa Grave Assito Indirizzo Cap

Dettagli

Questionario Mod. 3546 - R.C. COMMERCIALISTI (In caso di studio associato da compilarsi per ogni associato componente dello studio)

Questionario Mod. 3546 - R.C. COMMERCIALISTI (In caso di studio associato da compilarsi per ogni associato componente dello studio) agenzia allegato n. ramo polizza n. codice SOCIETA PER AZIONI Sede Legale e Direzione Generale: Via Leopardi 15 20123 Milano Italia Capitale Sociale euro 211.168.625 interamente versato Direzione e coordinamento

Dettagli

MODULO RICHIESTA TRASFERIMENTO AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE

MODULO RICHIESTA TRASFERIMENTO AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE Spettle AXA MPS Assicurazioni Vita Via AFabrizi, 9 pc Spettle (Fondo di Destinazione) Luogo Data l l Il sottoscritto Codice Fiscale nato il a Prov CAP Via n telefono fax e-mail, autorizzazione del fondo

Dettagli

Il programma è cumulabile con altri programmi dell Università Telematica Pegaso.

Il programma è cumulabile con altri programmi dell Università Telematica Pegaso. SCHEDA PROGRAMMA OCCUPATO O RIMBORSATO Occupato o Rimborsato è il piano mutualistico espressamente ideato per gli studenti già iscritti ai corsi dell Università Telematica Pegaso, o che si iscrivono al

Dettagli

Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Pol. 100/00431597

Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Pol. 100/00431597 Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Pol. 100/00431597 DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE COGNOME: NOME: NATO/A A: IL: INDIRIZZO VIA: N. COMUNE: PROVINCIA:

Dettagli

Servizio di consulenza in convenzione (1) :

Servizio di consulenza in convenzione (1) : Servizio di consulenza in convenzione (1) : Riservata a tutti (1) gli Utenti www.collocamento-lavoro.org mediante compilazione della seguente richiesta ed invio a mezzo telefax : Analisi centralino telefonico

Dettagli

DATI del RICHIEDENTE LEASING STRUMENTALE DENOMINAZIONE: CODICE FISCALE: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE:

DATI del RICHIEDENTE LEASING STRUMENTALE DENOMINAZIONE: CODICE FISCALE: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE: LEASING STRUMENTALE Pratica da caricare X Partita IVA DATI del RICHIEDENTE COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: P.IVA: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE: ALL'INDIRIZZO / (indicare indirizzo precedente se variato

Dettagli

DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO

DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO SERTEL è la centrale telematica del Gruppo Unipol a cui gli Assicurati si possono rivolgere per denunciare un sinistro, chiamando il Numero Verde gratuito. Operatori esperti verificano nel corso della

Dettagli

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA MODULO DI ADESIONE Polizza di Assicurazione RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE per COLPA GRAVE dei Dipendenti di Aziende Ospedaliere e Sanitarie Convenzione CGIL Funzione Pubblica Milano DATI DEL CONTRAENTE

Dettagli

PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI. ESTREMI DEL DOCUMENTO del CONTRAENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE

PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI. ESTREMI DEL DOCUMENTO del CONTRAENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE Pag. 1 di 10 PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso /P.IVA Cittadinanza*

Dettagli

Ragione Sociale: Codice fiscale / P. IVA: Data di costituzione:

Ragione Sociale: Codice fiscale / P. IVA: Data di costituzione: Questionario per la richiesta di quotazione della Responsabilità civile Professionale Medico Specialista, Medico Veterinario, Medico Neolaureato o specializzando, Operatore Sanitario non Medico Importante:

Dettagli

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZE VITA LONG TERM CARE (Convenzione EMAPI GENERALI ITALIA S.p.A. n. 100.

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZE VITA LONG TERM CARE (Convenzione EMAPI GENERALI ITALIA S.p.A. n. 100. Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZE VITA LONG TERM CARE (Convenzione EMAPI GENERALI ITALIA S.p.A. n. 100.000) Dati

Dettagli

VADEMECUM SINISTRI INFORTUNI TESSERATI

VADEMECUM SINISTRI INFORTUNI TESSERATI VADEMECUM SINISTRI INFORTUNI TESSERATI NOZIONE E considerato infortunio l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano

Dettagli

ASSICURAZIONE INFORTUNI

ASSICURAZIONE INFORTUNI ASSICURAZIONE INFORTUNI NOZIONE E considerato infortunio l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza

Dettagli

Global Assicurazioni S.p.A. a custodire l originale

Global Assicurazioni S.p.A. a custodire l originale GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso Codice Fiscale/P.IVA

Dettagli

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976)

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976) CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE T.F.M. Ramo 156 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE (Modello 976) UNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A. VITA E PREVIDENZA INTEGRATIVA Liquidazioni Collettive e Rendite Via Stalingrado 45-40128

Dettagli

Infine richiede che ogni eventuale comunicazione sia trasmessa all indirizzo del domicilio fiscale sopra indicato.

Infine richiede che ogni eventuale comunicazione sia trasmessa all indirizzo del domicilio fiscale sopra indicato. RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PER DECESSO DELL ASSICURATO Il presente modulo, una volta compilato e firmato, nonché corredato della documentazione completa indicata a pag. 2, necessaria a verificare l effettiva

Dettagli