Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria (art. 3 C.A.) Altre Specialità mediche assicurabili fra quelle conseguibili:

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1 CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P. Modulo rilevazione dati personali ed informazioni relative ad eventuale polizza di Responsabilità Civile Professionale & Tutela Legale in essere e sinistri accaduti Cognome: Nome: Nato a: Prov. il Cod. Fisc. Indirizzo Domicilio/Sede Legale: P.Iva Città: Prov. Cap Tel. Cellulare: Data Iscrizione Ordine dei Medici: Tel. Studio Abitazione N.ro: Attività esercitata (dettagliare) Se ne ricorrono i presupposti: Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria (art. 3 C.A.) Direttore Sanitario (art. 27 C.P.) Medico Legale/Medico Competente/Medico Fiscale, Perizie, Consulenze e Certificazioni (art. 28 C.P.) Altre Specialità mediche assicurabili fra quelle conseguibili: Allergologia ed immunologia clinica Amministratore di Struttura Sanitaria Anatomia patologica Ematologo Endocrinologia e malattie del ricambio Epatologo Geriatra Malattie dell apparato respiratorio Pneumologia Medico generico di base Nefrologo Operatori socio sanitari Perfusionista Immunologo Medicina dello sport Medico terapista della respirazione Neurofisiopatologo Patologia clinica Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva Tossicologia medica

2 Assicuratore annualità precedente Sinistri negli ultimi 5 anni (in caso affermativo fornire breve descrizione; prima di confermare la copertura, la Compagnia potrebbe richiedere copia della documentazione relativa). SI Note: NO Scadenza polizza annualità precedente In base a quanto previsto dall art.19 Condizioni Addizionali, se l Assicurato ha in essere ed ha rinnovato polizza di RC Professionale con altra Compagnia, la polizza Convenzione F.I.A.P. opererà a II Rischio. In tal caso, si prega FORNIRE le seguenti informazioni: Compagnia: Massimali: Scadenza: Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del d.p.r. n. 445 del (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni), confermo la veridicità dei dati suindicati. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni non corrispondenti al vero, dichiaro di essere medico pediatra convenzionato con il SSN in regime di parasubordinazione, medico pediatra dipendente, libero professionista indipendente. Mi impegno a comunicare al Broker qualsiasi variazione relativa alle informazioni ed ai dati suindicati dovesse intervenire prima dell emissione della polizza e/o durante il periodo di validità della stessa. Luogo e data: Firma: Per informazioni relative alla polizza di Responsabilità Civile Professionale può rivolgersi a: Aon S.p.A. - Corso Aurelio Saffi Genova Tel Fax pediatri@aon.it

3 Polizza di Responsabilità Civile Professionale Torus n /MAR Massimali e premi lordi OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE , , ,00 450,00 500,00 635,00 Franchigia fissa 500,00 per ogni e qualsiasi sinistro Polizza Tutela Legale Roland n Massimale per singola controversia Premio finito annuo ,00 52,50 Premio annuo lordo complessivo per le due Polizze OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 502,50 552,50 687,50 L assicurato è già iscritto FIAP? SI NO Se NO aggiungere all importo del premio di polizza relativo all opzione prescelta la somma di 1,00 per l iscrizione FIAP 2015 Il sottoscritto conferma l adesione al contratto suindicato, richiesto anche mediante vendita a distanza e dichiara, come previsto dall art. 32 punto 2 del regolamento IVASS n. 35/2010, di aver ricevuto e preso visione dell allegato 7A, 7B, informativa Privacy di Aon S.p.A. e di aver letto il Fascicolo Informativo della polizza di Responsabilità Civile Professionale di Torus Insurance (UK) Ltd Luogo e data: Firma: Allegato: copia della contabile del bonifico eseguito a favore di Beneficiario Aon S.p.A. Via Andrea Ponti 8/ Milano Banca di appoggio UNCRITMMOLO Causale Pagamento premio assicurativo per adesione Convenzione F.I.A.P. Indicare riferimenti anagrafici dell Assicurato ed eventuale versamento 1,00 per iscrizione FIAP 2014/2015 Codice IBAN IT08F Per consentire l espletamento di tutte le adempienze amministrative imposte dagli accordi esistenti con la Compagnia di Assicurazione atte a garantire la tempestiva operatività delle garanzie di polizza, si prega voler inviare il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto, unitamente a copia della suindicata contabile a Aon S.p.A. pediatri@aon.it Fax

4 Ricevuta relativa alla consegna della documentazione precontrattuale DA RESTITUIRE COMPILATO, TIMBRATO E SOTTOSCRITTO Spettabile Aon S.p.A. Corso Aurelio Saffi Genova Dati anagrafici dell Assicurato che rilascia la dichiarazione Cognome e nome: Data di nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice Fiscale: Partita IVA: Residenza o Sede Legale Indirizzo: CAP: Località: Provincia: Estremi della polizza o appendice a cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria: Torus Insurance (UK) Ltd / Roland Rechtsschutz Versicherungs-AG Ramo: Responsabilità Civile / Tutela Legale N.ro Polizza: /MAR Decorrenza: Descrizione Rischio: Responsabilità Civile Professionale / Tutela Legale In ottemperanza all Art. 49 comma 3 del regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 il sottoscritto Contraente dichiara: Di aver ricevuto le informazioni da rendere al cliente, prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, (mod. 7A e mod. 7B) Di essere in attesa / di aver ricevuto i testi contrattuali della polizza / appendice sopra indicata; Di aver ricevuto l informativa sulla privacy; Di aver preso atto del diritto di richiedere l elenco delle Imprese di Assicurazione e delle Agenzie con cui Aon ha in essere o meno autorizzazione ai sensi dell Art. 55 del Regolamento IVASS 5/2006; Di aver ricevuto ed accettato proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale:..,. Luogo data Timbro e Firma

5 6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 Ragione Sociale/Cognome Nome: C.F./P.IVA: Sede Legale/Residenza CAP: Città: Prov.: Data.:. Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri. Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività di informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1 - e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione;. Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Unità d Informazione della Banca d Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax , o all'indirizzo e.mail: privacy_officer@aon.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze ed alle date di scadenza

6 6. delle polizze, così come alle informazioni relative alle compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione per i quali Aon o le sue affiliate possono trarne un compenso. 7. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi dell'unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 9. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/ TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell'informativa di cui sopra, e ai sensi dell'alt. 23 e 26 del D.Lgs.196/03, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per (barrare le caselle per esprimere il consenso): Si No il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1-A. dell'informativa; la comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa; il trattamento dei dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) per le finalità di cui al punto 1- A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2; la comunicazione dei dati sensibili alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della presente informativa; l utilizzo dei dati inseriti nella banche dati alle compagnie di assicurazione per fini assicurativi, di cui al punto 5 della presente informativa, anche attraverso il riconoscimento di compenso; lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03 Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati oggetto di trattamento e come essi vengono utilizzati. Ha, altresì, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento ricorrendo i motivi di cui all'art. 7 del D.Lgs.196/03 richiamati nel punto 8 dell'informativa. Data: Timbro/Firma del Cliente