Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland

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1 2 CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P Scheda Dati Personali Cognome: Nome: Nato a: Provincia: Il: C.F.: Indirizzo Sede Fiscale: Provincia: Cap: Partita Iva: Città: Tel.Cellulare: Tel.Studio - Abitazione : Data Iscrizione Ordine dei Medici: N : Per informazioni ci contatti ai seguenti numeri: Alta Finance Spa - Convenzione F.I.A.P Tel Fax convenzionefiap@altafinance.eu Richiesta Emissione Contratto Assicurativo Responsabilità Civile Professionale Torus (UK) e Tutela Legale Professionale Roland Confermo ai sensi e per gli effetti di cui all art.46, del d.p.r.445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la mia personale responsabilità, dichiaro di essere medico pediatra convenzionato con il SSN in regime di parasubordinazione, medico pediatra dipendente, libero professionista indipendente, altresì dichiaro che le risposte fornite sono rispondenti al vero. Provvederò a comunicare al Broker tempestivamente eventuali cambiamenti che dovessero manifestarsi prima della stipula del contratto e/o durante il corso del contratto. Attività esercitata: Precedente /Attuale Assicuratore: Sinistri negli ultimi 5 anni (breve descrizione) Scadenza polizza: SI NO Data di decorrenza del contratto: Firma: Alta%Finance%SpA Sede$Legale!"!Direzione$$Generale:!Piazza!Palermo!5/11!"!16129!Genova! Tel.010! !!Fax!010! !!!!!!!!! Codice!Fiscale/ParBta!Iva! !REA!!N!454243"!Iscrizione!RUI!N!B

2 RESPONSABILITA CIVILE COMPAGNIA TORUS INSURANCE (UK) POL N /AF MASSIMALI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE ,00 480,00 615,00 TUTELA LEGALE COMPAGNIA: ROLAND POL.N MASSIMALE TUTELA LEGALE PER SINGOLA CONTROVERSIA ILLIMITATAMENTE PER ANNO ASSICURATIVO PREMIO ANNUALE LORDO DA VERSARE comprensivo di imposte ed oneri di intermediazione OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE Il Sottoscritto accetta l adesione ai contratti richiesti anche mediante vendita a distanza e dichiara, come previsto dall art.32 punto 2 del regolamento n 35 dell Isvap, di avere ricevuto e preso visione dell allegato 7A, 7B, Informativa Privacy Alta Finance, di avere letto il fascicolo informativo della polizza di Responsabilità Civile Professionale Torus Insurance (UK) ed il fascicolo informativo della polizza Tutela Legale Roland che formano parte integrante del questionario/modulo di richiesta. Data: Firma: Il Sottoscritto allega al presente modulo/questionario copia della contabile del bonifico effettuato a: Alta Finance Spa Via Corsica 19/ Genova Intesa San Paolo Via San Vincenzo 83 r Genova Causale: adesione convenzione F.I.A.P. indicare Riferimenti Anagrafici CODICE IBAN (C/C SEPARATO): IT71U %%%%% AVVERTENZA: Si prega di spedire il modulo debitamente compilato ad Alta Finance Spa - Divisione Affinity convenzionefimp@altafinance.eu Fax Per informazioni: infoline Al regolare ricevimento di tutta la documentazione richiesta e perfezionata, Alta Finance Spa si impegna ad inviare a mezzo Certificati di Assicurazione e fattura relativa agli oneri di intermediazione.

3 ALLEGATO 7A - REGOLAMENTO IVASS 7/2006 Intermediario che entra in contatto con il Cliente Cognome e Nome point Sezione RUI Numero di iscrizione CecconiRoberto,ResponsabileIntermediazioneAltaFinanceSpA B B X DamonteAndrea,ResponsabileIntermediazioneAltaFinanceSpA B B CanaleAndrea ResponsabileIntermediazioneAltaFinanceSpA B B COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.Lgs n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private), del regolamento IVASS n. 5/2006 e del provvedimento IVASS n del , in affinity tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari : a) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al Contraente copia del documento (allegato 7B del regolamento IVASS), che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al Contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile, gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal Contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) Informano il Contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal Contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall Intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) Consegnano al Contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) Possono ricevere dal Contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all Intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3.denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto (Provvedimento n del ). X Alta%Finance%Spa%% Sede%Legale,Direzione%%Generale:ViaCorsica19/11,16128Genova Tel Fax CodiceFiscale/PartitaIva REAN ,IscrizioneRUIN B

4 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 del Codice della Privacy (D.Lgs 196 del 30 Giugno 2003) point Con effetto 1 gennaio 2004 è entrato in vigore il D.Lgs 196 del , denominato Codice della Privacy, che riunisce in un unico contesto la Legge 675/1996 e altri Decreti Legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Ai sensi dell art. 13, il Broker, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o partita iva, estremi di documenti di identificazione) devono, in ogni caso, essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, etc.). 1.- FINALITA DEL TRATTAMENTO DATI I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità : I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità : a)dirette esclusivamente all espletamento dell attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nel Vostro interesse di cui al D.Lgs n. 209 del affinity Codice delle Assicurazioni; b) connesse agli obblighi previsti da Leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da Autorità e ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell IVASS, etc.); c)funzionali allo sviluppo dell attività del Broker per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso : c.1) inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker; c.2) inviare alla clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi; c.3) verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato. 2.- DATI SENSIBILI Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l indicazione di dati definiti come sensibili ai sensi dell art. 4 del Codice della Privacy. Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni, servizi, o prodotti richiesti dal Cliente (ad es. : accensione di polizze assicurative sulle persone : vita temporanee caso morte, polizze infortuni, polizze previdenziali, malattia e/o rimborso spese mediche, polizze cauzioni, servizio di gestione sinistro etc.) il Broker richieda alcuni dati sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato di salute etc., e l eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di Assicurazione. Per il trattamento di tali dati la Legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazione di consenso allegata. 3.- MODALITA DEL TRATTAMENTO I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su sopporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4.- CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere : a) obbligatorio in base a Legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per Antiriciclaggio, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c)facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c). 5.- CONSEGUENZA DEL RIFIUTO DEI DATI In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b), l interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c). 6.- SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI PERSONALI I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati : a) per le finalità di cui al punto 1. a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo : assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio Banche e Sim); società che effettuano l acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai Clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi, convenzioni, etc. società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in!

5 genere : Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc.; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, medici legali, consulenti legali ed a ogni altro soggetto interessato alla gestione e definizione del sinistro; società di servizi tra cui quelle per l informatica per consentire l esecuzione di operazioni e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizio di trasferimento dati e/o meccanizzazione), per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA, AIBA, ANRA, ANEIS) e consortili propri del settore assicurativo; società controllate a cui è stato eventualmente ceduto point appalto parte delle attività di servizio (ad esempio la gestione dei sinistri); IVASS e Ministero dell Industria e del Commercio e dell Artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui fondi Pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero dei crediti e la rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di Legge; a società preposte alla Certificazione di Qualità. Senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri. b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizione di Legge). Senza il consenso dell interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto. 7.- DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8.- TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO affinity Per le medesime finalità di cui al punto 1., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale 9.- DIRITTI DELL INTERESSATO In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy : 1) L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2) L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c)della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di Legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati accolti o successivamente trattati; c)l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) L interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte : a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale TITOLARE DEL TRATTAMENTO E la società Alta Finance SpA, sede di Genova Sede Legale: Via Corsica 19/11, Genova- Direzione Generale: Piazza Palermo 5/ Genova, Direzione Centro Sud: Via Dei Mille 40, Napoli C.F. e P. IVA , nella persona del suo Legale Rappresentante Sig. Roberto Cecconi,, roberto.cecconi@altafinance.eu RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DATI E il Sig.Mario Stornaiuolo, Presidente della Società. Per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l Interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a : Alta Finance SpA Via Corsica 19/ Genova (GE) mario.stornaiuolo@altafinance.eu Alla Cortese Attenzione del Responsabile del Trattamento dati Sig. Mario Stornaiuolo

6 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs 196 del ) Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice della Privacy di cui sopra, point Acconsento / Acconsentiamo 1.al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società di intermediazione; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6. a) e b) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lettera a) e b), della medesima informativa o obbligatori per Legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 8 della predetta informativa con finalità di cui al punto 1. a) e b). DATI SENSIBILI Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti dal Broker per affinity l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati a titolo puramente esemplificativo e non esaustivo al punto 2. della predetta informativa, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero.! Acconsento/ Acconsentiamo Non acconsento / Non Acconsentiamo PRODOTTI E SERVIZI DEL BROKER E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanto riguarda l invio da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo o di Compagnie di Assicurazione o di altre Società. Acconsento/ Acconsentiamo Non acconsento / Non Acconsentiamo RICERCA DI MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dal Broker nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento/ Acconsentiamo Non acconsento / Non Acconsentiamo Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto della normativa vigente Luogo e Data Cognome e Nome Firma (e timbro per le Società) AVVERTENZA - Restituire firmato ad Alta Finance Spa Via Corsica 19/ Genova

7 ALLEGATO 7B INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI MODIFICHE point Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE 1 INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE E SUL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO. Cognome,Nome/Ragione%sociale:% Cecconi%Roberto% N %Iscrizione%RUI% % B affinity DATI DEL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO: Alta Finance SpA Sede legale - Direzione Generale: Via Corsica 19/ Genova Tel Fax N Iscrizione RUI/Sezione B: B Data iscrizione:15 Aprile 2011 E Mail: info@altafinance.eu Sito internet: I dati identificativi e di iscrizione dell intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: - Autorità Competente alla vigilanza: IVASS Via del Quirinale Roma % PARTE 2 INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO DI INTERESSI 2.1 Informazioni generali Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o il broker Alta Finance SpA non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di assicurazione. Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il cliente e/o del broker. Con riguardo al contratto proposto Alta Finance SpA dichiara di (sbarrare l opzione ricorrente): ( ) fornire consulenze basate su un analisi imparziale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato al fine di consigliare un prodotto idoneo a soddisfare le richieste del contraente (in caso affermativo, precisare il numero dei contratti sui quali fonda le proprie valutazioni); ( ) esser tenuto in forza di obblighi contrattuali a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione, dovendo in tal caso specificare la denominazione di tali imprese; ( ) proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di chiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali Alta Finance SpA. ha o potrebbe avere rapporti d affari. 2.2%Informazioni%relative%alla%misura%delle%provvigioni%riconosciute%dalle%Imprese%per%i%contratti%RCA (in$attuazione$alle$disposizioni$dell art$131$del$codice$delle$assicurazioni$ed$all art.$9$del$regolamento$di$attuazione$23/2008$ emanato$ dall IVASS$ che$ disciplinano$ la$ trasparenza$ dei$ premi$ e$ delle$ condizioni$ del$ contratto$ nell assicurazione$ obbligatoria$ veicoli$ e$ natanti).$ In caso di contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali%riconosciuti%al%broker%dall Impresadiassicurazionecon%la%quale%lo%stesso%ha%rapporti%di%affari%per%la%RCA.% Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativasiriferisce,sonoinvecerilevabilidalpreventivoodallostessocontratto.nelcasodicontrattointermediatotramite AgenziadellaImpresadiassicurazione,leprovvigioniindicatesonoquellericonosciutedall Impresadiassicurazionealla sua Agenzia, mentre quelle riconosciute da quest ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle

8 ! precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio. PARTE 3 INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE % 3.1 Informazioni generali Ai sensi dell art. 117 del Codice delle Assicurazioni, point i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività d intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di proporre reclamo all IVASS. 3.2 Informazioni sull incasso dei premi del contratto proposto Nota importante per il Contraente e per l Assicurato Ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. affinity 5/2006, caso di autorizzazione all incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell Agenzia, tramite accordo ratificato dall Impresa mandante, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker o ai suoi collaboratori, si considera effettuato direttamente all Impresa ed ha effetto liberatorio per il contraente. In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito al broker non ha immediato effetto liberatorio e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o l Agenzia. In tal caso l intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. In considerazione dell elevato numero di rapporti di collaborazione, l elenco delle Compagnie / Agenzie di assicurazione con le quali Alta Finance SpA intrattiene rapporti di libera collaborazione e con quali di esse ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi con efficacia liberatoria per il contraente, è consultabile sul sito internet tale elenco potrà comunque essere fornito al contraente su richiesta. 3.3 Collaborazione con altro Broker. Alta Finance SpA informa il Cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che segue contrassegnato da una X: Ragione Sociale: WBA Srl Iscrizione RUI: B Data: 12 Maggio 2010 Ragione Sociale: LPS BROKER Srl Iscrizione RUI: B Data: 1 Febbraio 2007 Ragione Sociale: TRG Broker Srl Iscrizione RUI: B Data: 22 giugno 2007 INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE Nota importante per il Contraente e per l Assicurato In questo caso il pagamento del premio non ha effetto liberatorio, ai sensi dell art. 118 c.a.p. e 55 Reg. IVASS. La copertura è pertanto subordinata all assolvimento degli obblighi assunti dal broker nei confronti del collega che ha il rapporto con gli assicuratori, purché quest ultimo abbia ricevuto autorizzazione all incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 Reg. IVASS.

9 % point Provincia Spett. Alta Finance SpA Via Corsica 19/ Genova (GE) RICEVUTA DI CONSEGNA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 Il Sottoscritto/La Spett.le Cognome Nome- Ragione Sociale Nato il Città Codice Fiscale / Partita Iva Residente/Sede Legale via Città Provincia ESTREMI DELLA POLIZZA O DELL APPENDICE A CUI SI RIFERISCE LA affinity DICHIARAZIONE: Impresa di Assicurazione N Polizza/Proposta (*) Decorrenza (*) in caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della compagnia, aggiungere emittenda. In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (allegato 7A); copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (allegato 7B); di aver preso visione dellelenco delle Imprese e delle Agenzie di assicurazione con cui la Vostra Società ha in essere accordi di collaborazione che autorizzano o meno ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati o agli altri aventi diritto, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. 5/2006, all indirizzo Luogo e Data Cognome e Nome Firma (e timbro per le Società) AVVERTENZA - Restituire firmato ad Alta Finance Spa Via Corsica 19/ Genova Alta%Finance%Spa%% Sede%Legale,Direzione%%Generale:ViaCorsica19/11,16128Genova Tel Fax CodiceFiscale/PartitaIva REAN ,IscrizioneRUIN B

10 RACCOLTA INFORMAZIONI PER VALUTAZIONE ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Sezione 1 - Informazioni generali Cognome e nome / Ragione sociale: Indirizzo: C.Fisc / P.Iva: Età: Occupazione (pers. fisica): Dipendente Autonomo Disoccupato Pensionato Studente Altro (specificare) Attività (pers. giuridica): Industriale Commerciale Agricola Settore dei servizi Altro (specificare) Esigenza assicurativa: Derivante da obblighi contrattuali Derivante da obblighi di legge Altro (specificare) E consapevole che: Il prodotto assicurativo offerto prevede esclusioni e/o limitazioni Il prodotto assicurativo offerto prevede scoperti e/o franchigie Il prodotto assicurativo offerto potrebbe contenere la possibilità di rivalsa da parte dellimpresa Sezione 2 - Informazioni Specifiche Interesse assicurativo: Persona e/o familiari e/o altri Patrimonio personale (beni- valori - proprietà) Tutela del proprio patrimonio per danni a terzi Obbligazioni di natura personale nei confronti di terzi Tutela della propria attività professionale Altro (specificare) Durata contrattuale richiesta: Annuale Temporanea inferiore a 12 mesi Temporanea superiore a 12 mesi Lunga durata - poliennale Sezione 3 - Informazioni dettagliate a seconda dellinteresse assicurativo La compilazione di apposito questionario proposta comprende generalmente i dati essenziali e specifici ai fini della corretta valutazione del rischio, come ubicazione del rischio, caratteristiche costruttive del fabbricato, misure di protezione esistenti, elenco e valore dei beni da assicurare, garanzie specifiche richieste, sinistri precedenti eccetera; oppure massimali di responsabilità civile per l attività professionale, incarichi professionali da espletare ecc.; oppure valore dell imbarcazione, anno di costruzione ecc.; oppure anno di immatricolazione di un veicolo, età conducenti ecc.. Data, Firma del contraente o del legale rappresentante Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto o di alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola o può ostacolare la valutazione circa l adeguatezza stessa del contratto alle mie esigenze assicurative e, pertanto, dichiaro di essere consapevole che lo stesso potrebbe anche risultare inadeguato. Data, Firma del contraente o del legale rappresentante