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1 MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE CHE ASSICURA SOLAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO AVANZATE PER LA PRIMA VOLTA CONTRO GLI ASSICURATI E NOTIFICATE AGLI ASSICURATORI DURANTE IL PERIODO DI ASSICURAZIONE, ANCHE SE RELATIVE AD ATTI ILLECITI VERIFICATESI PRIMA DELL INIZIO DEL PERIODO DI ASSICURAZIONE, SALVO QUANTO DIVERSAMENTE ED EVENTUALMENTE INDICATO NEL CERTIFICATO. VI PREGHIAMO DI RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE IN MODO ESAUSTIVO (SE LO SPAZIO DOVESSE ESSERE INSUFFICIENTE, SI PREGA DI UTILIZZARE IL FOGLIO BIANCO INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE ALLEGATO 2). Le risposte relative alle sottoindicate domande della presente Proposta sono considerate fondamentali,e, pertanto, si dovrà rispondere alle stesse solo dopo aver esperito uno scrupoloso esame della propria attività. A tal fine si prega, pertanto, di dichiarare qualsiasi fatto o Circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli Assicuratori per non incorrere nella responsabilità ai sensi degli artt e 1894 del Codice Civile che in caso di dichiarazioni inesatte o incomplete e di reticenze relative a Circostanze prevedono come conseguenze l annullamento del contratto o la perdita parziale o totale dell Indennizzo. E IMPORTANTE CHE L ASSICURATO, AUTORIZZATO A SOTTOSCRIVERE LA PRESENTE PROPOSTA, SIA PIENAMENTE CONSAPEVOLE DELLA FINALITÀ DELLA PRESENTE ASSICURAZIONE, DI MODO CHE RISPONDA CORRETTAMENTE ALLE DOMANDE. 1. Informazioni generali me/ragione sociale:. Indirizzo (via, città, CAP, provincia):..... Codice fiscale:. Partita IVA:. 2. Categoria Professionale 2.1. A quale delle seguenti categorie appartiene l assicurato? Dottore Agronomo e Forestale Agrotecnico Perito Agrario 2.2. Selezionare il tipo di attività svolta nell ambito del proprio settore d attività (indicazioni come da scheda riepilogativa a pagina 5) Pagina 1 di 6

2 - carattere progettuale: studio, progettazione, direzione, contabilità, liquidazione, collaudo di opere pubbliche e private; - carattere estimativo: rilievo, misura e stima; - carattere gestionale: direzione, amministrazione, gestione, contabilità, bilancio, inventario, curatela, consulenza di imprese produttive e industriali; - carattere analitico: statistica, marketing, analisi, accertamento qualitativo dei prodotti agroindustriali, monitoraggio ambientale; - carattere sperimentale: sperimentazione; - carattere pianificatorio e programmatorio: pianificazione ecologica e ambientale, valutazione di impatto ambientale, pianificazione e programmazione territoriale, zonale, urbanistica, paesaggistica, agrituristica; 3. Informazioni riguardanti l attività 3.1 Numero dei soci, associati, consiglieri, dirigenti:. minativi Anno di nascita di inizio attività 3.2 Fornire indicazioni dei 3 più importanti contratti degli ultimi 3 anni: Anno Tipo Contratto Valore totale del contratto Tipo di attività prestata 3.3 Massimale richiesto: , , , , L assicurato ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? Se sì, indicare il nome dell assicuratore, i massimali, le franchigie, il premio lordo, la retroattività e la data di scadenza Pagina 2 di 6

3 3.5 Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la R.C. Professionale dell assicurato negli ultimi 5 anni? Se sì, fornire dettagli 3.6 sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni? Se sì, fornire tutti i dettagli possibili riguardo all ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, Allegando la Documentazione di cui si ha disponibilità 3.7 ete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato? Se sì, fornire dettagli Dichiarazione Il sottoscritto, nella qualità di rappresentante legale/procuratore dell Assicurato e degli altri soggetti assicurati dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo di proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell Assicurato costituisce la base al fine dell eventuale stipula del contratto di assicurazione che sarà emesso in proseguio. Dichiaro/dichiariamo, inoltre, di informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto dichiarato rispetto alla sottoscritta proposta, che sia successivo alla compilazione del presente questionario. La firma del presente questionario non è vincolante per l Assicurato ai fini della stipula del contratto di assicurazione. Pagina 3 di 6

4 Codice della Privacy Vi informiamo,(ai sensi dell art. 13 Dlgs. n.196/03), che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui alla Legge 209/05. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il responsabile del trattamento è UIA Underwriting Insurance Agency S.r.l.. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. ALLEGATO N 1 - FATTURATO INERENTE L ATTIVITA ESERCITATA Inserire, per entrambi gli anni, il fatturato relativo ad ogni attività esercitata (indicazioni come da dettaglio attività nel foglio descrittivo in ultima pagina) Attività - Descrizione 1. I Settore agrario 2. Settore ambientale 3. Settore edilizio 4. Settore economico-estimativo 5. Settore urbanistico 6. Settore territoriale Anno precedente 2 Anno corrente 2 (stima) Pagina 4 di 6

5 Altro da specificare TOTALE.. E richiesta l estensione RCTO? SETTORI DI ATTIVITÀ Le competenze professionali dei dottori agronomi e dei dottori forestali sono disciplinate dalla legge (L. 7 gennaio 1976, n. 3, mod. dalla L. 10 febbraio 1992, n. 152) secondo la quale i dottori agronomi e i dottori forestali esercitano le attività volte a valorizzare e gestire i processi produttivi agricoli, zootecnici e forestali, a tutelare l'ambiente e, in generale, le attività riguardanti il mondo rurale (art. 2, 1 comma). L'attività dei dottori agronomi e dei dottori forestali è svolta in tutti i settori che riguardano il territorio rurale e naturale e riguarda i fenomeni biologici attinenti agli altri ambiti territoriali. I. Settore agrario II. III. IV. Settore ambientale Settore edilizio Settore economico-estimativo V. Settore urbanistico VI. Settore territoriale ALLEGATO N 2 - FOGLIO INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE Nel caso gli spazi per le risposte alle domande del questionario non fossero sufficienti, prego utilizzare questo foglio. Pagina 5 di 6

6 Pagina 6 di 6

7 ALLEGATO N 3 - NO CLAIMS DECLARATION La no claims declaration è una dichiarazione che il proponente/compilatore del questionario deve utilizzare nel caso trascorrano più di trenta giorni dalla data di compilazione del questionario alla data dell ordine fermo, per rivitalizzare il questionario precedentemente compilato e poter ottenere la copertura. Scaduto il termine di validità del questionario (30 giorni dalla data di compilazione), stampare su carta intestata la sottostante dichiarazione (in corsivo) e compilare tutti i campi liberi. Con la seguente NCD si dichiara che le informazioni contenute nel questionario datato / /. non hanno subito alcuna modifica e che, dopo un accurata indagine, non si è a conoscenza di nessun sinistro o circostanza tale da far presumere l insorgenza di un sinistro o di una perdita in riferimento alla polizza stipulata. Pagina 7 di 6

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