CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CON PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi. CONTRAENTE /Indirizzo Data di nascita CORSO GIUSEPPE ROMITA, CASTELNUOVO BORMIDA (AL) 17/04/1959 Maschio POLIZZA Veicolo RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 Targa AH749RF Uso PRIVATO Rif. ConTe.it n Data decorrenza 11/03/2013 Data scadenza 11/03/2014 Pagamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario Frazionamento: annuale X semestrale Data scadenza rata 11/09/2013 Clausole speciali Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO GARANZIE COSE PERSONE X Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * min. di legge ,00 389,82 Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi sociopolitici Eventi naturali Tutela legale MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO ** RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA*** CONTRIBUTO SSN LORDO ** 308,16 49,30 32,36 389,82 194,91 * Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: 12,08 (6,2%) del premio globale di rata ** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza. *** Comprensivo dell imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68). Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Tipo modello: MDA03F Pagina 1 di 2

2 In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo Ed. 01/2012 Mod. (art. CGA07A Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente ) che formano parte integrante della presente polizza. La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all indirizzo o tramite fax al numero o tramite posta ordinaria all indirizzo via della Bufalotta n 374 c/o Tecnocenter Talenti Roma. Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, e sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione. Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni. La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione. La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico. Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di: Accettare, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, gli artt. 7-8 delle Condizioni di Assicurazione Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione: a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali) Tipo modello: MDA03F Pagina 2 di 2

3 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi. CONTRAENTE /Indirizzo Data di nascita CORSO GIUSEPPE ROMITA, CASTELNUOVO BORMIDA (AL) 17/04/1959 Maschio POLIZZA Veicolo RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 Targa AH749RF Uso PRIVATO Rif. ConTe.it n Data decorrenza 11/03/2013 Data scadenza 11/03/2014 Pagamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario Frazionamento: annuale X semestrale Data scadenza rata 11/09/2013 Clausole speciali Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO GARANZIE COSE PERSONE X Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * min. di legge ,00 389,82 Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi sociopolitici Eventi naturali Tutela legale MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO ** RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA*** CONTRIBUTO SSN LORDO ** 308,16 49,30 32,36 389,82 194,91 * Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: 12,08 (6,2%) del premio globale di rata ** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza. *** Comprensivo dell imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68). Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Tipo modello: MDA03C Pagina 1 di 2

4 In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo Ed. 01/2012 Mod. (art. CGA07A Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente ) che formano parte integrante della presente polizza. La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all indirizzo o tramite fax al numero o tramite posta ordinaria all indirizzo via della Bufalotta n 374 c/o Tecnocenter Talenti Roma. Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, e sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione. Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni. La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione. La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico. Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di: Accettare, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, gli artt. 7-8 delle Condizioni di Assicurazione Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione: a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali) Tipo modello: MDA03C Pagina 2 di 2

5 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PARTE SPECIALE - POLIZZA R.C.A. E DANNI INTERMEDIARIO: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n ) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n , P.IVA n La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI Limited è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell Elenco degli Intermediari assicurativi dell Unione Europea istituito presso l ISVAP con n UE Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell ISVAP COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance Company Limited (AICL) con sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n GB la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSA (www.fsa.gov.uk). COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance (Gibraltar) Limited (AIGL) con sede legale a Gibilterra presso Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola l operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSC (www.fsc.gi/fsclists/insulist.htm). COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Great Lakes Reinsurance (UK) Plc con sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Münchener Rückversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n GB La Compagnia è iscritta nel registro delle compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSA (www.fsa.gov.uk). CONTRAENTE /Indirizzo Data di nascita CORSO GIUSEPPE ROMITA, CASTELNUOVO BORMIDA (AL) 17/04/1959 Maschio DATI VEICOLO E POLIZZA Veicolo RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 Targa AH749RF Uso PRIVATO Data immatricolazione 11/1995 Valore veicolo 0,00 Cilindrata Alimentazione Benzina Antifurto No antifurto Rif. ConTe.it n Data decorrenza 11/03/2013 Data scadenza 11/03/2014 Pagamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario Frazionamento: annuale X semestrale Data scadenza rata 11/09/2013 Clausole speciali Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO Convenzione Motivo Emissione Polizza Forma tariffaria R.C.A. Bonus/Malus Classe CU 7 Classe Admiral -7 Classe CU da almeno (anni) -- Assicurato da anni 4 GARANZIE COSE PERSONE X Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * min. di legge ,00 389,82 MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO ** RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA *** CONTRIBUTO SSN LORDO ** 308,16 49,30 32,36 389,82 194,91 Tipo Modello: POR08M * Sconto annuo RCA: ** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. *** Comprensivo dell imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68). Pagina 1 di 3 Provvigioni RCA: 12,08 (6,2%) del premio globale di rata

6 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE PROPRIETARIO CONDUCENTE PRINCIPALE /Indirizzo CORSO GIUSEPPE ROMITA, CASTELNUOVO BORMIDA (AL) Vincolo No Ente vincolatario Scadenza vincolo Relazione con il contraente Relazione con il conducente principale /Indirizzo CORSO GIUSEPPE ROMITA, CASTELNUOVO BORMIDA (AL) IT Stato civile Convivente Figli Figli minori di 17 anni Sì N figli tra 0 e 16 anni N figli maggiori di 16 anni 1977 A ogni tipo + B o BE (auto+moto) Punti patente 20 o più N sospensione patente 5 anni Mesi tot. sospensione patente N multe guida ebbrezza 0 No Relazione contraente Operaio qualificato Guida ininterrottamente da La CC più grande mai guidata Nome Data di nascita ALTRI CONDUCENTI Nome Data di nascita Nome Data di nascita Nome Data di nascita Ricovero notturno Box Km annui percorsi Anno acquisto 2006 Utilizzo del veicolo Tempo libero Modifiche No Tipo Modello: POR08M ALTRI DATI VEICOLO DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO ( ) Roll Bar ( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone - Posteriore ( ) Finestrini - posteriore scurito >30% ( ) Alettone/Prese d aria-anteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidità fisica ( ) Sovralimentazione ( ) Sospensioni abbassate (<5 cm) ( ) Sospensioni abbassate (da 5 a 12.5 cm) ( ) Altre sospensioni (non abbassate) ( ) Cerchi in lega (optional extra) ( ) Blueprinting ( ) Impianto GPL/METANO ( ) Finestrini anteriore scurito >30% ( ) Presa d aria (cofano/motore) ( ) Freno modifiche pasticche ( ) Paraurti ( ) Kit estetico (non standard) ( ) Finestrino sfumature <30% ( ) Incrementatore del freno motore di 00-10% ( ) Incrementatore del freno motore di 11-25% ( ) Incrementatore del freno motore >25% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Controlli doppi optional su macchine di scuola guida ( ) Motore modificato ( ) Motore - non standard ( ) Motore altre variazioni ( ) Motore sostituzioni standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Modifiche decorative esterne ( ) Filtri non standard ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Modifiche interni ( ) Paraurti colorato ( ) Rally/fari ( ) Riverniciatura (differenti colori) ( ) Trasmissione cambio ( ) Turbocharging ( ) Alettone posteriore ( ) Tubi esterni ( ) Gancio Traino Pagina 2 di 3

7 DICHIARAZIONI RIGUARDANTI LA SITUAZIONE ASSICURATIVA Provenienza veicolo Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus Numero dei sinistri causati e subiti negli ultimi 3 anni 0 DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA SINISTRI PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELL IMPORTO PAGATO ALLA FIRMA COPERTURE IMPONIBILE DI PRIMA RATA* IMPOSTE CONTRIBUTO SSN IMPORTO LORDO PAGATO ALLA FIRMA Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) 154,08 24,65 16,18 194,91 154,08 24,65 16,18 194,91 * Se è previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualità, l imponibile di prima rata è comprensivo del costo per pagamento frazionato ed è al netto degli sconti. NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento è: Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza. Il recesso può essere esercitato inviando, a mezzo lettera raccomandata A/R, dichiarazione firmata atta a manifestare tale volontà unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde e Contratto firmato (se non già restituito) a EUI Limited domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocenter Talenti - Palazzina F, Roma, Italia. Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provvederà al rimborso del premio pagato, al netto dell imposta e del contributo sanitario nazionale. RIPARTIZIONE DELL ASSICURAZIONE E DELEGA L assicurazione è ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dall una all altra parte unicamente per il tramite di AICL, all uopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici. Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, l istruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facoltà necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.). La delegataria è anche incaricata dalla coassicuratrici dell esazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno. Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potrà sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto. Sottoscritto il La Compagnia di Assicurazione Admiral Insurance Company Ltd Peter Marissen Tipo Modello: POR08M Pagina 3 di 3

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