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1 MALATTIE DELLA CIVILTA OCCIDE TALE OBESITA DIABETE IPERTE SIO E IPERLIPEMIA ATEROSCLEROSI LITIASI BILIARE STIPSI MALATTIA DIVERTICOLARE CA CRO DEL COLO CARIE DE TARIE Worldwide prevalence of IBS US 10 20% Canada 12% Sweden 13% Belgium 8% Denmark 7% UK 22% Netherlands 9% France 20% Germany 12% Spain 13% China 23% Japan 25% Nigeria 30% IBS data not included Australia 12% New Zealand 17% Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3 15 Müller-Lissner et al. Digestion 2001;64:200 4 Drossman. Dig Dis Sci 1993;38: Talley. Balliêre s Clin Gastroenterol 1999;13: Talley et al. Gastroenterology 1991;101: Thompson et al. Dig Dis Sci 2002;47:

2 FIBRA ELLA FARI A BIA CA 1860 = 0,2-0,5 % 1972 = 0,1-0,01 % CO SUMO DI PA E 1972 = I FERIORE 50 % RISPETTO IL = FIBRE CO IL PA E DAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 % Robertson, , LA E - PROPO E COLECTOMIA PER STIPSI I TRATTABILE 1913, HURST - DISTI GUE STIPSI COLICA DA DISCHEZIA 1921, KELLOG - IMPORTA ZA DI I TRODURRE RESIDUI I DIGERIBILI 1932, COWGILL - STUDIO CO TROLLATO CHE CO FERMA L IPOTESI DI KELLOG 2

3 IBS stipsi IBD diverticoli adenomi cancro Diagnostic burden: USA Primary Care Gastroenterology practice IBS 12% IBD 14% Other GI diagnosis 15% Other GI diagnoses 88% Peptic ulcer 20% Liver 10% Other functional 13% IBS 28% Mitchell & Drossman,

4 IBS: Diagnostic burden in the US Biliary/pancreatic Other Acid/peptic 8% 5% disorder 10% Hepatic disease 11% Inflammatory bowel disease 14% 14% Irritable bowel syndrome (IBS) 19% Reflux disease 17% Non-ulcer dyspepsia 8% Other functional disorder 8% Russo et al,, 1999 IBS vs. other important disease states International IBS prevalence : up to 25% US prevalence rates for other common diseases: asthma 5% diabetes 3% heart disease 9% hypertension 11% Adams & Benson,

5 IBS consultation pattern Referrals Primary Care 4F 1M } ~10-25% Consulters 3F 1M } ~75-90% Non-consulters 2F 1M Gender Ratio SII -CRITERI DIAGNOSTICI Roma II (2000) & Roma III (2007) Dolore o Fastidio Addominale e almeno 2 delle seguenti Migliora con l evacuazione Associato con modificazione nella frequenza dell alvo Associato con modificazione nell aspetto delle feci 5

6 DEFI IZIO E DI IBS Dolore addominale, accompagnato ad alterazione dell alvo (stipsi e/o diarrea), che recede con la defecazione. I sintomi devono avere la durata di 3 mesi od essersi manifestati per almeno 3 mesi nell ultimo anno IBS: alteration in bowel habit IBS is sub-classified into three types based on the primary bowel symptom constipation: IBS-C diarrhea: IBS-D alternation between constipation and diarrhea: IBS-A Patients may present with one or more primary symptoms 6

7 Sub-classification of IBS: can vary with time 156 IBS patients from a population survey Time 0 months (%) 6 months (%) 12 months (%) IBS-C IBS-D IBS-A BUT: 36% at 6 months and 37% at 12 months had changed sub-group Koloski et al. Gastroenterology 2002;122(Suppl. 1):A507 Impact of IBS on productivity and work absenteeism Reduced productivity 50 Absenteeism Days missed from work and reduced productivity in past year Dean et al. Gastroenterology 2003;124(Suppl. scaricato 1):A506 da 7

8 Score IBS: Quality of life impact assessed by the Short-Form 36 questionnaire Emotional Wells et al,, 1997 Mental Vitality Physical Functioning Social SF-36 Scales Role Physical National Norm IBS subjects Pain General Health Evolution of mechanistic hypotheses in IBS Role of 5-HT as a viscero- sensory/motility mediator Brain-gut interaction hypotheses Visceral hyperalgesia theories Motility concepts

9 Autonomic nervous system Parasympathetic nervous system Sympathetic nervous system Enteric nervous system Structure of the GI tract Muscularis mucosae Sub-mucosa Lumen Submucous plexus Circular muscle Lamina propria Myenteric plexus Longitudinal muscle Epithelium Serosa 9

10 Enteric nervous system Serosa Myenteric plexus (Auerbach s) Submucous plexus (Meissner s) Longitudinal muscle Circular muscle Sub-mucosa Epithelium Lamina propria Muscularis mucosa Enteric nervous system Controls motility and secretory functions of the intestine Semi-autonomous - actions modified by parasympathetic and sympathetic nervous systems - may function independently Contains many neurotransmitters including 5-hydroxytryptamine (5-HT) 10

11 Pathogenesis of IBS: the brain gut axis Central nervous system (CNS) Autonomic nervous system (ANS) (brain gut axis) Enteric nervous system (ENS) Phillips, Wingate. Churchill Livingstone, 1998 Serotonin (5-HT): key mediator of gut motility and visceral sensitivity CNS 5% GI tract 95% enterochromaffin cells neuronal Activation of 5-HT 4 receptors regulates GI function: increases motility throughout the GI tract (peristalsis) inhibits visceral sensitivity (pain) stimulates intestinal secretion Gershon. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:15 30 Crowell. Am J Managed Care 2001;7(Suppl):S252 S260 Lacy, Yu. J Clin Gastroenterol 2002;34:

12 Enterochromaffin cell Lumen of intestinal crypt Microvilli Enterocytes Secretory granules Basement membrane Courtesy of Dr RC Spiller University of Nottingham, UK 12

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15 IBS: Patient's concerns Cosa è l IBS? DOCTOR Sono curabile? Mi verrà il Cancro? Dove è Il bagno? Ho questo Dolore! Posso vivere Normalmente? Evitare Farmaci inopportuni! IBS: Doctor's concerns Malattia Seria! Comorbidità Psicologica! Spiegare! Identificazione Eventi stressanti Migliorare la qualità Di vita! Drossman et al,1995;

16 Which IBS symptoms cause most worry to patients and their physicians? Symptom Worrying to physician (%) Worrying to patient (%) Bloating 47 Changed bowel habit 86 Abdominal pain 7 53 Constipation 2 Diarrhea 5 Thompson. Can J Gastro 2001 RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Esempi negativi Non si preoccupi. Non ha malattie serie.. Vorrei prescrivere alcuni esami per essere sicuro che non ci siano problemi.. Credo che saranno comunque normali.. I vostri disturbi sono dovuti allo stress Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo funzionale 16

17 RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Atteggiamenti positivi Ascoltare con attenzione Riconoscere la serietà del disturbo Non accondiscendere alle richieste del paziente Spiegare la natura dei disturbi, legittimandoli Rassicurare DOPO attenta valutazione DIAG OSI DI IBS I SI TOMI DELLA IBS SO O SOVRAPPO IBILI A QUELLI CHE SI VERIFICA O I PATOLOGIE ORGA ICHE! LA DIAG OSI DEVE ESCLUDERE PATOLOGIE ORGA ICHE! QUESTO PROCEDIME TO E OBBLIGATORIO DOPO I A I! 17

18 Nei pazienti SII: QUANDO INDAGARE? 1. di età superiore ai 45 anni Colonscopia/Clisma DC nell ambito delle linee guida per la prevenzione del cancro colorettale 2. che non beneficiano del trattamento iniziale, e 3. che presentano sintomi severi ed invalidanti indirizzare le indagini in relazione al tipo di alvo - Diarroico/Alternante - Stipsi IBS: Diagnostic alerts The following warrant further investigation if seen on initial examination Physical signs History Abnormal examination Fever Positive occult stool Weight loss Onset in older patients Nocturnal awakening Family history cancer/ibd Clinical investigation/ blood analysis Haemoglobin WBC ESR Abnormal chemistry 18

19 Differential diagnosis of IBS Dietary Factors Lactose, Caffeine, Alcohol, Fat, Gas-producing foods Inflammatory Bowel Ulcerative colitis, Crohn s disease Microscopic colitis, Mast-cell disease Malabsorption Post-gastrectomy, Intestinal, Pancreatic Infection Giardia lamblia, Bacterial, Amoeba Psychologic Anxiety/panic, Depression, Somatisation Miscellaneous Endometriosis, Endocrine tumours (Carcinoid, VIP, Zollinger-Ellison) HIV-related Consider these factors when reaching a diagnosis of IBS APPROCCIO TERAPEUTICO Indicare obiettivi possibili: controllare/migliorare i disturbi, non obbligatoriamente eliminarli Lavorare insieme. Responsabilizzare il paziente con un diario Terapia modulata su - sintomi predominanti e loro patogenesi - gravità dei disturbi e alterazioni della qualità di vita - comportamento della malattia Dieta Farmaci Terapia comportamentale Terapia psichiatrica 19

20 APPROCCIO TERAPEUTICO Relazione Medico Paziente Educazione/Rassicurazione Dieta Integratori Dietetici Farmaci 20

21 STIPSI VISITE MEDICHE EGLI STATI U ITI DAL 1958 AL REFERE TE Medico di Famiglia 31 % Internista 20 % Pediatra 15 % Gastroenterologo 4 % Sonnenberg & Koch; Dig. Dis. Sci Stipsi funzionale Definizione secondo i Criteri di Roma II Due o più dei seguenti Difficoltà ad evacuare Feci dure o caprine Sensazione di incompleta evacuazione Sensazione di ostruzione anorettale durante la defecazione Necessità di manovre digitali durante la defecazione; e/o < 3 evacuazioni alla settimana Spesso associati a - distensione e/o dolore addominale 21

22 22

23 DISORDINI DI STIPSI CRONICA Stipsi Funzionale SII - Stipsi predominante Alterata defecazione Dischezia Dissinergia del pavimento pelvico CLASSIFICAZIO E DELLA STIPSI Stipsi spastica o sinistra: iperattività motilità segmentante Stipsi ipo/atonica o destra: ipoattività motilità longitudinale Stipsi rettale: dissinergia pavimento pelvico 23

24 Tempo di transito segmentario del rettocolon Rallentato transito colico Rallentato transito rettale Disordini di stipsi funzionale Classificazione basata sui tempi di transito segmentari del grosso intestino TRANSITO NORMALE 17.3 RALLENTATO TRANSITO RETTALE 17.5 RALLENTATO TRANSITO COLICO 33.7 RALLENTATO TRANSITO RETTALE E COLICO 31.5 *Corazziari et al Italian Coop Study on Constipation

25 Diverticolosi del colon - Localizzazioni 15% 10% 45% Schema colon con percentuale di diverticoli nei vari distretti 5% <1% 90% 25

26 Diverticolo: erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare. Diverticolosi: semplice presenza di diverticoli in assenza di sintomatologia Malattia diverticolare: Sintomatica non complicata (sintomi tipo IBS) Sintomatica complicata (rettorragia, febbre, ascessi, fistole, perforazione ecc) Malattia diverticolare - Diagnosi Clisma opaco Ecografia Colonscopia Rx addome a vuoto Indagini bioumorali TAC 26

27 27

28 Malattia diverticolare Indagini bioumorali: leucocitosi e aumento della VES, in caso di diverticolite. Rx addome: nel sospetto di una complicanza diverticolare (aria libera da perforazione o livelli idroaerei da ileo paralitico). Quadro radiologico di occlusione intestinale da diverticolite acuta Spesso nell anziano episodi occlusivi intestinali, secondari a stenosi del sigma, richiedono una diagnostica differenziale tra cancro e patologia infiammatoria (periviscerite). on esistono studi epidemiologici per i quali la malattia diverticolare possa essere considerata fattore di rischio per il cancro colo-rettale. 28

29 Per concessione del Prof. Roberto Grassi Malattia diverticolare - Indicazioni alla terapia chirurgica Mancata risposta alla terapia medica Perforazione libera Sepsi intraddominale (peritonite) Occlusione intestinale Emorragia inarrestabile Fistole 29

30 Da Swarbrick et al., 1980 Modificata 30

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