riferimento: Manuale di Sicurezza per i Servizi di Medicina di ervizi di Anatomia Patologica, il Servizio di Immunoematologia e a SSdi Citogenetica.

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1 FATEBENEFRATELL1 E l'ni:. 1 di 11 Nota: Documento di Laboratorio, i S Trasfusionale e Motivo revisione Redazione Verifica Approvazione riferimento: Manuale di Sicurezza per i Servizi di Medicina di ervizi di Anatomia Patologica, il Servizio di Immunoematologia e a SSdi Citogenetica Coordinatore Anatomia Patologica - Preposto: Sig.ruL.Prandi RQ: Dr. R. Colombi Esperto Qualificato/Consulente SPP: Dr. E. Giudici _RTQ Aziendale: Sig.ra S. Cavenago RSPP: Sig.ra S. Cavenago Esperto Qualificato/ConsulenteJiPP: Dr. E. Giudici Resp. S.S. Anatomia Patologica: Dr. R. Colombi Direttore U.O. Anatomia Patologica: Dr. G. Gherardi Direttore Dipartimento dei Servizi: Dr. G. Oliva Sistema Sanitario Regione Lombardia

2 Pag. 2 di 11 SOMMARIO 1. DESCRIZIONE DEL SERVIZIO CAMPO DI APPLICAZIONE DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 4 SI VEDANO I DOCUMENTI CITATI IN OGNI PARAGRAFO DEL PRESENTE ALLEGATO USO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE AMBIENTI DI LAVORO APPARECCHIATURE FATTORI DI RISCHIO: RADIAZIONI IONIZZANTI... 10

3 Pag. 3 di DESCRIZIONE DEL SERVIZIO La S.S. Anatomia Patologica e Citopatologia del Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni (APCM) fa parte della U.O. Anatomia Patologica dell Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico con funzioni di servizio diagnostico particolarmente indirizzato alla patologia materno infantile e alla citopatologia. L'APCM è riconosciuta conforme alla norma UNI EN ISO 9001:2008 da parte di un Ente certificatore esterno accreditato a livello europeo. L attività diagnostica si esplica principalmente nei settori: Patologia chirurgica e diagnosi intraoperatoria Citopatologia clinica Citologia da screening cervico-vaginale Riscontri diagnostici e Medicina necroscopica settore ISTO settore CITO settore CITO settore MORG La S.S. Anatomia Patologica e Citopatologia effettua le prestazioni istituzionalmente previste per tutte le strutture ospedaliere e ambulatoriali afferenti all Azienda e per gli utenti esterni. Le attività diagnostiche comprendono: una fase di prelievo in prevalenza eseguita dai Dirigenti Medici dei reparti clinici e, per l'attività agoaspirativa di masse superficiali, dai Dirigenti Medici della APCM. una fase tecnica, in cui il materiale biologico viene trattato al fine di allestire preparati istocitopatologici una fase cognitivo-analitica, in cui i reperti macro e microscopici vengono correlati con i dati clinici e tradotti in un risultato finale rappresentato da un referto diagnostico scritto una fase documentale e di comunicazione, che permette il trasferimento del referto al richiedente e la razionale archiviazione dei dati. L'APCM collabora all attività terapeutica dei Dirigenti Medici di tutti i reparti di degenza e delle strutture ambulatoriali, anche attraverso la definizione dei caratteri biologici prognostici delle neoplasie. Per l attività di prelievo, quando non direttamente effettuata dai DM richiedenti, è disponibile l attività di esecuzione di agoaspirati, agobiopsie sotto controllo ecografico e radiografico. Le Prestazioni erogate sono quelle raccolte nel Catalogo delle Prestazioni a disposizione del pubblico nella bacheca posta all ingresso della U.O. di Anatomia Patologica. L orario di apertura della S.S. di Anatomia Patologica è: da lunedì a venerdì, dalle ore 7.30 alle ore E assicurato il normale funzionamento continuativamente nell orario di apertura previsto e comunque sono di norma presenti almeno un Medico e un Tecnico. Per i clienti esterni gli adempimenti burocratici sono elencati e descritti nello stampato a disposizione dell utenza esterna che si trova in un contenitore dedicato, nell ingresso al piano terra della APCM. Nella palazzina della APCM è interdetto l'ingresso ai Clienti esterni nei seguenti locali: - Piano seminterrato: tutti i locali. - Piano terra: tutti i locali (tranne ingresso e scale a salire). - Primo piano: segreteria (SE.3.PP), laboratorio citopatologia (LA.4.PP): ingresso ammesso solo con accompagnamento da parte di personale Tecnico o Medico.

4 Pag. 4 di 11 L organico della S.S. è composto da: un Responsabile di S.S. anche Dirigente ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. due Dirigenti Medici quattro Tecnici di laboratorio di cui uno con funzioni di citologo ed uno con funzioni di Preposto ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. un Operatore tecnico addetto alla Sala Anatomica/Morgue un Ausiliario 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente allegato si applica alla S.S. Anatomia Patologica e Citopatologia del Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni. 3. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI POMM = Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni APCM = S.S. Anatomia Patologica e Citopatologia POMM DM = Dirigente Medico 4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Si vedano i documenti citati in ogni paragrafo del presente allegato. -- Manuale di Sicurezza per i Servizi di Medicina di Laboratorio, i Servizi di Anatomia Patologica e il Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale PRAPM 06 "Gestione apparecchiature Catalogo delle prestazioni Manuale delle procedure per il trattamento dei campioni istologici e citologici Tabella apparecchiature 5. USO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Elenco DPI in dotazione al Personale della S.S. Anatomia Patologica POMM Dirigenti Medici Tecnici di Istopatologia e di Citopatologia Operatore di sala anatomica Ausiliario divise personali, occhiali anti schizzo, maschere filtri FFP3, guanti in nitrile, camici monouso, calzari monouso. divise personali, respiratore per polveri e vapori organici (FFA1P1) per travasi liquidi nocivi, occhiali anti schizzo, maschere filtri FFP3, guanti in nitrile divise personali, respiratore per polveri e vapori organici (FFA1P1) per travasi liquidi nocivi, occhiali anti schizzo, maschere filtri FFP3, guanti in nitrile, visiera per sala anatomica, camici monouso, guanti chirurgici per autopsia, calzari monouso. divise personali, respiratore per polveri e vapori organici (FFA1P1) per travasi liquidi nocivi, occhiali anti schizzo, guanti in nitrile, maschere filtri FFP3, guanti tipo cucina per lavaggio vetreria. Modalità di consegna DPI: i guanti sono sempre disponibili nei locali dove sono svolte le attività lavorative. Con l adozione del Manuale della Sicurezza per i Servizi di Medicina di Laboratorio, i Servizi di Anatomia Patologia e il Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale si recepisce il modulo di

5 Pag. 5 di 11 consegna dei DPI MDAOS 09 Registrazione consegna dispositivi di protezione individuali (DPI). Luogo di conservazione DPI: nei rispettivi locali di lavoro, laboratorio istologia (LA.11.PT), laboratorio citologia, (LA.4.PP); sala anatomica, (SA.26.PI) (Sala, Medici). Dispositivi di Protezione Collettiva (DPC) Nella APCM come DPC si intendono le cappe appartenenti alla Classe I. L elenco dettagliato è disponibile nel documento "Tabella apparecchiature" presente nel raccoglitore "ISO 9001:2008 Manutenzione Apparecchi", locale LA.11.PT. Dispositivi di emergenza Doccia: presente nel piano seminterrato, locale SZ.29.PI Lavaocchi attualmente disponibili nei seguenti locali: sala anatomica (SA.26.PI) e laboratorio di citopatologia (LA.4.PP). [richiesto per laboratorio istologia (LA.11.PT) in data 10/05/2012, richiesta n. 2873]. 6. AMBIENTI DI LAVORO La S.S. di Anatomia Patologica è ubicata in un edificio proprio, indipendente dal corpo centrale dell ospedale, con ingresso in via Melloni 52, articolata su tre livelli. I tre livelli sono suddivisi funzionalmente come indicato di seguito.

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9 Pag. 9 di 11 SPOGLIATOI: sono collocati nell APCM nelle seguenti aree: al piano seminterrato (SZ.29.PI), al piano terra (SZ.14.PT) e al primo piano (SZ.6.PP). Non sono presenti le dotazioni e gli arredi necessari secondo le indicazioni dell allegato IV (sezione 1.12) del D.Lgs 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i. e non tutti gli armadietti spogliatoio forniti sono del tipo a doppio scomparto. Pertanto questa condizione non risulta idonea in funzione delle attività svolte e ciò rappresenta una criticità. Si rende necessario: - richiedere il completamento della fornitura degli armadietti spogliatoio a doppio scomparto (richiesta del 28/9/2012, n. 7704) SALA RISTORO: presente al primo piano (SZ.6.PP). ARCHIVIO CARTACEO: presente al primo piano nel locale "segreteria" (SE.3.PP), con divieto di ingresso al cliente esterno (porta chiusa con serratura e cartello di divieto di accesso al pubblico) e nel corridoio del primo piano (in fondo al corridoio, in zona presidiata da personale dipendente). Un archivio cartaceo, relativo ai referti dell'anno precedente, è disponibile in locale chiuso a chiave (chiave disponibile esclusivamente alla Direzione Sanitaria e al personale della APCM) al II piano della palazzina Magazzino nel cortile interno del POMM. LOCALI DEDICATI ALL'IMMAGAZZINAMENTO DEI MATERIALI: al piano seminterrato nel locale MO.21.PI, al piano terra nei locali LA.12.PT e CO.13.PT. DETERSIONE E DISINFEZIONE (VETRERIA, PIANI DI LAVORO IN ACCIAIO, FERRI CHIRURGICI) Usare Fenplus diluito (aggiungere ml 25 di Fenplus ogni litri 5 di acqua fontis) per piani di lavoro in acciaio (cappe), ferri chirurgici e su qualsiasi superficie che venga a contatto con sangue, urine e liquidi biologici in genere. La soluzione di Fenplus scade dopo una settimana (sul contenitore è indicata la data di preparazione e di scadenza). Usare candeggina (diluita circa al 10%) per piani di lavoro in laminato (banconi) e piani di lavoro con piastrelle (cappe per le colorazioni). IMPORTANTE: prima di utilizzare la candeggina, sciacquare accuratamente con acqua corrente. Non utilizzare la candeggina per i prodotti in acciaio (piani delle cappe). I ferri chirurgici devono essere lasciati a bagno per una notte nella soluzione di Fenplus, quindi lavati con normale detersivo. 7. APPARECCHIATURE La descrizione delle modalità di gestione, manutenzione, controlli, pulizia delle apparecchiature è descritta nella PRAPM 06 "Gestione apparecchiature". L'elenco delle apparecchiature e la relativa ubicazione è raccolto nel documento "Tabella apparecchiature". Oggetti taglienti: bisturi con lama monouso, coltelli con lama monouso (lama tipo microtomo), forbici, coltelli da riscontro diagnostico per adulti, costotomo, sega per ossa, bisturi a lama fissa per autopsia, lamette monouso per microtomo e per microtomo congelatore, lama per sega oscillante (craniotomo), aghi per siringhe ipodermiche.

10 Pag. 10 di FATTORI DI RISCHIO: RADIAZIONI IONIZZANTI Di norma nell'apcm, non vengono svolte, attualmente, indagini morfologiche su tessuti contaminati con sostanze radioattive (es. linfonodo sentinella). Tuttavia, nel caso ciò accadesse, la manipolazione di reperti anatomici provenienti da pazienti che hanno effettuato esami scintigrafici di Medicina Nucleare, esempio: Linfonodo sentinella, potranno produrre esposizioni al corpo intero ed alle mani del personale operatore (estratto dalla Valutazione Preventiva eseguita dall Esperto Qualificato). Esempio di valutazione dosimetrica per il personale operatore: Tutti i linfonodi classificati sentinella sono prelevati ed inviati presso l APCM per l esame istologico iniziando da quello che presenta la massima captazione del tracciante radioattivo Tecnezio 99 metastabile. Il personale medico e tecnico dell APCM è individuato quale gruppo particolare della popolazione, per l attività di ricerca del linfonodo sentinella, in quanto viene a contatto con reperti anatomici di pazienti portatori di radioattività. Valutazione dosimetrica per il personale della S.S. di Anatomia Patologica Attività di 99mTc somministrata alla paziente: 20 MBq Attività dopo decadimento: 2,5 MBq Percentuale di captazione del linfonodo: 10 % Attività presente nel linfonodo: 0,25 MBq Massa media del linfonodo: 1 g Dose efficace = 0,0023 msv/anno Dose equivalente mani = 0,2355 msv/anno E ina = dose efficace impegnata per inalazione = 3 x 10-6 msv Limiti di dose efficace e di dose equivalente (D.Lgs. n. 230/95). Nella tabella seguente sono riportati i valori di dose efficace e di dose equivalente mani valutati per i gruppi particolari della popolazioni, raffrontati con i limiti di dose per le persone del pubblico (non esposti) D.Lgs. n. 230/95. TABELLA Limite di dose efficace ms/anno (pubblico) 1 Dose efficace operatori Anatomia patologica 0,0023 Limite di dose equivalente per mani msv/anno (pubblico) 50 Dose efficace operatori Anatomia patologica 0,235 I valori valutati, sia di dose efficace che di dose equivalente alle mani, sono molto inferiori ai limiti di legge per le persone del pubblico. Il locale laboratorio di Anatomia Patologica è un locale non classificato ai fini radioprotezionistici in quanto la quantità di attività manipolata è inferiore al limite indicato nell Allegato I del D.Lgs. n. 230/95 (per il Tc-99m fissato a 5 MBq ), limite sotto il quale la pratica con sostanze radioattive non è soggetta al Decreto di cui sopra.

11 Pag. 11 di 11 Classificazione del personale art. 80 comma 1, lettera b) Per l attività di manipolazione di parti anatomiche contaminate con isotopi radioattivi (linfonodo sentinella) il personale della APCM è classificato NON esposto. Gestione dello smaltimento dei rifiuti radioattivi Linfonodo sentinella La radioattività si trova principalmente nel quadrante della mammella che viene asportato e dove è stato inoculato il radio tracciante. La radioattività residua dopo circa 24 h dalla somministrazione é: 1,25 MBq distribuita in una massa di circa 100 g, pertanto la concentrazione risulta: Concentrazione = 1,25 MBq / 100 g = 0,0125 MBq/g = Bq/g. L eventuale pezzo anatomico ed i linfonodi asportati dalla mammella, inviati alla APCM, raggiungono una concentrazione radioattiva inferiore a 1 Bq/g, dopo 5 gg di decadimento, altresì dicasi per il materiale venuto a contatto e quindi contaminato (es. telini, contenitori in plastica, ecc.). Pertanto tale materiale non potrà essere smaltito prima che siano trascorsi, cautelativamente, 7 giorni di decadimento e comunque dopo controllo radiometrico, altresì dicasi per il materiale venuto a contatto e quindi contaminato (es. telini, contenitori in plastica, ecc.). I rifiuti solidi potenzialmente attivi, prodotti presso il POMM non possono essere trasferiti presso il servizio di Medicina Nucleare del presidio FBF-OFT, in quanto è vietato il trasporto mediante automezzi privi di Autorizzazione. Pertanto i rifiuti devono: - essere immessi in contenitori per rifiuti speciali (scatolone + sacco interno di plastica) da contrassegnare con etichetta autoadesiva con trifoglio nero in campo giallo. - essere sottoposti a controllo radiometrico prima del loro conferimento alla ditta incaricata dello smaltimento secondo le modalità contenute nella PRAOS 51.