IL COLON IRRITABILE LA STIPSI SANDRO PASSARETTI UNITA' DI FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA I.R.C.C.S. OSPEDALE SAN RAFFAELE

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1 IL COLON IRRITABILE LA STIPSI SANDRO PASSARETTI UNITA' DI FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA I.R.C.C.S. OSPEDALE SAN RAFFAELE UNIVERSITA' VITA- SALUTE MILANO MOVIMENTI DEL COLON mixing di segmentazione (praticamente continui) avanti e indietro (per brevi tratti) propulsione movimenti di massa (solo 2-3 volte al giorno) 1

2 DIAGNOSTICA DI IMAGING Rx clisma del tenue Rx clisma opaco rettosigmoidoscopia pancolonscopia ecografia canale anale endoscopia con capsula Given DIAGNOSTICA FUNZIONALE tempo di transito oro-anale defecografia manometria rettale manometria del colon 2

3 ANGOLO ANO-RETTALE RETTO PUBE CANALE ANALE ANGOLO ANO-RETTALE RIPOSO EVACUAZIONE (PONZAMENTO) CONTRAZIONE volontaria o paradossa METODOLOGIA DI ESECUZIONE PARAMETRI DI ANALISI profilo pressorio sfintere e pressione basale RPT SPT lunghezza canale anale studio Riflesso Inibitorio Retto-Anale (RIRA) individuazione delle soglie sensitive contrazione volontaria massimale ampiezza tempo di esaurimento sinergia addomino-pelvica (ponzamento) 3

4 METODOLOGIA DI ESECUZIONE PARAMETRI DI ANALISI profilo pressorio sfintere e pressione basale RPT SPT lunghezza canale anale studio Riflesso Inibitorio Retto-Anale (RIRA) individuazione delle soglie sensitive contrazione volontaria massimale ampiezza tempo di esaurimento sinergia addomino-pelvica (ponzamento) SINDROME DELL'INTESTINO IRRITABILE - SII IRRITABLE BOWEL SINDROME - IBS DEFINIZIONE Alterazione funzionale del colon la cui attività - in risposta a stimoli di varia natura- provoca dolori addominali + alterazioni dell'alvo (stipsi, diarrea) 4

5 FATTORI EZIOPATOGENETICI NELLO SVILUPPO DI IBS ipersensibilità viscerale dolore gonfiore urgenza sregolazione dei neurotrasmettitori? infiammazione? infezione? alterazioni della motilità distensione spasmo fattori psicosociali IBS - CLINICA dolore addominale distensione addominale alterazioni dell'alvo stipsi, diarrea, alvo alterno meteorismo muco nelle feci sintomi extra-colici sintomi extra-gastroenterici fattori psicologici e stress 5

6 ALTERAZIONI DELL'ALVO DIARREA STIPSI ALVO ALTERNO IBS - DIAGNOSI anamnesi esame obiettivo biochimica es. colturali feci sangue occulto fecale test di tolleranza lattosio clisma opaco dmdc pancolonscopia 6

7 DIAGNOSI rimane ancor oggi una diagnosi di esclusione (negatività esami strumentali) tentativi di una diagnosi in positivo con sintomi/segni tipici (ma non patognomonici!) criteri di Manning criteri di Roma 1 criteri di Roma 2 7

8 CRITERI DI ROMA 2 almeno 3 mesi di sintomi continui o ricorrenti dolore o "discomfort" addominale + almeno 2 dei seguenti miglioramento con evacuazione e / o associato ad alterazioni della frequenza alvo e / o associato a cambiamenti di forma delle feci STIPSI dal greco Ippocrate V-IV sec a.c. effetto astringente Teofrasto filosofo IV-III sec a.c. Dioscoride, medico I d.c. Sorano di Efeso, medico II d.c. contrazione XVIII secolo constipatio alvi 8

9 EPIDEMIOLOGIA USA Prevalenza media nel Nord America 14.8 % ( %) rapporto femmine:maschi = 2-4 : 1 aumenta con l avanzare dell età, soprattutto oltre i 65 anni (sino al 25-30%) spesa per lassativi: 800 milioni $ ospedalizzazione: casi/anno visite mediche: 2,5 milioni/anno Wald A, Med Clin North Am Higgins & Johanson, Am J Gas, 2004 CONFEZIONI DI LASSATIVI VENDUTE IN ITALIA Stimolanti o irritanti Salini Clisteri Formanti massa Osmotici Altri TOTALE

10 è un sintomo STIPSI non è una malattia SIGNIFICA CHE LE FECI SONO TROPPO: INFREQUENTI PICCOLE, DURE DIFFICILI DA ESPELLERE SENSAZIONE DI EVACUAZIONE INCOMPLETA ABITUDINE INTESTINALE "NORMALE" frequenza (3-21 evacuazioni / settimana) caratteristiche delle feci dimensione lunghezza peso (> 35 gr/die) consistenza completezza e facilità dell'evacuazione 10

11 CLASSIFICAZIONE DELLA STIPSI acuta cronica primitiva o idiopatica secondaria DEFINIZIONE DI STIPSI CRONICA meno di 2 evacuazioni la settimana da almeno 12 mesi oppure almeno due dei seguenti criteri da 3 mesi: < 3 evacuazioni / settimana sforzo evacuativo* sensazione di evacuazione incompleta* feci dure o caprine* *in almeno il 25% dei casi, in assenza di lassativi CRITERI DI ROMA Gastroenterology International

12 STIPSI SECONDARIA CAUSE NOTE: Meccaniche Farmacologiche Chirurgiche Endocrine Neurologiche Psichiatriche CAUSE MECCANICHE Neoplasie stenosanti Compressioni estrinseche Ipertono doloroso del canale anale (ragade anale) Stenosi/fibrosi del canale anale 12

13 CAUSE FARMACOLOGICHE Anticolinergici Calcioantagonisti FANS Antidepressivi triciclici Oppiacei Terapia marziale Sali di alluminio (antiacidi) Colestiramina CAUSE CHIRURGICHE Chirurgia addomino pelvica Chirurgia del colon Chirurgia ano-rettale esiti aderenziali stenosi cicatriziali 13

14 CAUSE ENDOCRINE Ipotiroidismo Gravidanza Ipoparatiroidismo Feocromocitoma Morbo di Addison CAUSE NEUROLOGICHE Morbo di Hirschprung Neuropatia diabetica Sclerosi multipla Morbo di Parkinson Sindrome di Guillain-Barrè Lesioni spinali 14

15 CAUSE PSICHIATRICHE Anoressia nervosa Depressione Demenza senile MECCANISMI FISIOPATOLOGICI alterazioni della motilità del colon disfunzioni del pavimento pelvico o ano-rettali in alcuni pazienti coesistono i due meccanismi 15

16 STIPSI PROPULSIVA contrazioni propulsive Ridotta funzione propulsiva del colon che si traduce in un rallentamento del transito del bolo fecale contrazioni segmentali PATOGENESI DELLA STIPSI FUNZIONALE da rallentato transito in tutto il colon (vero intestino pigro) da rallentato transito nel colon sinistro da evacuazione ostruita (funzionale o organica) stipsi propulsiva stipsi espulsiva 16

17 STIPSI ESPULSIVA Caratterizzata da difficoltà all'espulsione del bolo fecale per presenza di alterazioni: funzionali e/o strutturali STIPSI ESPULSIVA: ALTERAZIONI FUNZIONALI incoordinazione dei muscoli puborettale e sfintere anale esterno (dissinergia del pavimento pelvico) evacuazione difficoltosa od impossibile (ausilio digitale) 17

18 STIPSI ESPULSIVA: ALTERAZIONI STRUTTURALI anomalie anatomiche canale anale stenosi del canale anale ipertono dello sfintere ragade anale alterazioni del retto prolasso rettale rettocele perineo discendente RETTOCELE 18

19 calo ponderale STIPSI FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIA ORGANICA anemizzazione / carenza di ferro dolore addominale localizzato e persistente sintomatologia notturna (che risveglia il paziente) febbre sangue rosso vivo / muco nelle feci sangue occulto nelle feci METODICHE STRUMENTALI SPECIALISTICHE Tempo di transito oro-anale Defecografia Manometria rettale Manometria del colon Ecografia canale anale 19

20 STIPSI - CONSEGUENZE Melanosi del colon (da uso cronico di lassativi) Atonia del colon (da uso cronico di lassativi) Diverticolosi del colon Diverticolite acuta Congestione del plesso emorroidario Fecaloma STIPSI - CONSEGUENZE Melanosi del colon (da uso cronico di lassativi) Atonia del colon (da uso cronico di lassativi) 20

21 STIPSI - CONSEGUENZE Diverticolosi del colon Diverticolite acuta STIPSI - CONSEGUENZE Congestione del plesso emorroidario Fecaloma 21

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