Il Dolore Addominale. A.Agnolucci U.O. Gastroenterologia AUSL 8 Arezzo

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1 Il Dolore Addominale A.Agnolucci U.O. Gastroenterologia AUSL 8 Arezzo

2 SINTOMI ASSOCIATI con la STIPSI DEFECAZIONE 1. Evacuazioni non frequenti 2. Non urgenza 3. Feci evacuate con difficoltà (piccole o grosse, dure) 4. Sforzo inefficace 5. Necessità di estrazione manuale 6. Sensazione di evacuazione incompleta 7. Dolore anale/perianale/emorroidi 8. Prolasso saltuario del retto 9. Perdita di piccole quantità di feci SINTOMI ADDOMINALI 1. Gonfiore, distensione 2. Dolore o fastidio in rapporto o meno con la defecazione SINTOMI GENERALI 1. Bocca amara 2. Cefalea 3. Nausea 4. Malessere

3 Tra i sintomi che spingono il paziente a ricorrere all assistenza medica ( sintomi( di allarme ) il DOLORE è in assoluto il più frequente.

4 IL SINTOMO DOLORE SOMATICO SPONTANEO VISCERALE PROVOCATO LOCALIZZATO EPISODICO DIFFUSO IRRADIATO (c.d. riferito) RITMICO

5 DOLORE :CARATTERI SEMEIOLOGICI PRINCIPALI ESORDIO SEDE - spontaneo - provocato - primaria - diffusione - irradiazione/i da postura/esercizio f. da stimoli fisiologici indotto da manovre TIPO SEGNI ASSOCIATI - tipologia per similitudine - decubito assunto - febbre - alterazioni alvo, diuresi - vomito

6 DOLORE : TIPOLOGIA CLASSICA CRAMPIFORME URENTE TRAFITTIVO LANCINANTE TENSIVO LACERANTE PULSANTE GRAVATIVO Colica (m. liscia, spasmo) Claudicatio (m. striata, ischemia) Irritazione nervi periferici Perforazione ulcera g.d. Stimolazione diretta sierose Distensione caps. parenchimi Dissecazione aorta toracica Raccolte purulente (prima fase) Masse espansive, Edemi

7 Cause di dolore addominale acuto Diagnosi % su pazienti Dolore addominale non specifico (DANS) Appendicite acuta Colecistite acuta Ostruzione del tenue Malattie ginecologiche Pancreatite acuta Colica renale Ulcera peptica perforata Cancro Diverticolite Dispepsia Altro Da: de Dombal FT, The OMGE Acute abdominal pain survey- Progress Report 1986 Scand J Gastroenterol Suppl 1988

8 Frequenza di DAA 43% Risoluzione 45/1000 persone anno 57% PS 15% Ricoverato

9 Disordini gastrointestinali funzionali Una combinazione di sintomi gastrointestinali cronici o recidivanti, non spiegati da alterazioni strutturali o biochimiche, molto frequenti a livello della popolazione e nella pratica ambulatoriale Rappresentano il 30-60% delle visite gastroenterologiche ambulatoriali Caratterizzati da: Compromissione della qualità della vita Perdita della produttività economica Alti costi per esami diagnostici e visite Fonte di frustrazione per il Medico Fonte di sfiducia nel Medico da parte del Paziente Fonte di incomprensioni Modelli di cura e schemi terapeutici spesso inadeguati

10 Le prime quattro domande : chi, cosa, dove, quando,, sono la chiave per dare la risposta alla quinta perchè Chi è il paziente Che cosa avverte effettivamente il paziente e che aspetto ha mentre descrive i suoi sintomi Dove è avvertito il fastidio, mi mostri dove le fa male Quando è iniziato il fastidio, da quanto dura, come si calma, che cosa lo aumenta

11 CARATTERISTICHE DEL DOLORE ADDOMINALE 1. Momento della comparsa viene riferito esattamente se recente è dimenticato se superiore a mesi utile suggerire riferimenti(stagione etc) 1. Circostanze della comparsa stress,operazione,farmaci,abuso cibo/alcol 1. Progressione esacerbazione,remissione,frequenza,episo- dicità,fluttuazione nell intensit intensità 1. Fattori aggravanti pasto,tipo di cibo,digiuno,alcol,farmaci, posizione del corpo,defecazione, attività fisica

12 DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI 1) I disturbi funzionali gastrointestinali sono comuni 2) Spesso un soggetto accusa diversi disordini funzionali 3) Il sesso femminile appare maggiormente interessato 4) La richiesta di assistenza medica è alta 5) I sintomi diminuiscono con l'invecchiamento 6) Il costo complessivo, in termini di disabilità e di assenteismo, è considerevole

13 sindrome dell intestino irritabile: prevalenza nella popolazione generale 14 24% delle donne 5 19% degli uomini nell ambulatorio medico rapporto F/M = 3-4/1 patologia cronica con alternanza di benessere/riacutizzazioni McDonald J. Evidence-based gastroenterology 2000

14 sindrome dell intestino irritabile ricorso all assistenza assistenza sanitaria frequente associazione con altre patologie emicrania sindrome da stanchezza cronica turbe dell umore (depressione) disturbi d ansia vanno dal Medico, in un anno, 2 volte per problemi gastrointestinali 4 volte per problemi non gastrointestinali sono visitati, mediamente, da 5-7 Medici diversi sono sottoposti a circa 6 procedure endoscopiche o Rx subiscono 2-3 interventi chirurgici Maxton DC. Br J Med Econ, 1992

15 si effettuano così ripetuti esami di ogni organo addominale possibile fino a quando, finalmente, si decide di rimuovere qualche organo pelvico. Poichè non sono la causa dei sintomi, la loro rimozione non fa altro che aggiungere le aderenze alle successive ipotesi diagnostiche. Spiro HM. Gastroenterologia clinica, 1995

16 n o n in te stin o irrita b ile intestino irritabile non intestino irritabile in te stin o irrita b ile intestino irritabile prevalenza nella pratica clinica 12 % Medico di Medicina Generale 28 % Specialista Gastroenterologo pazienti con intestino irritabile pazienti con altre patologie Mitchell CM. Gastroenterol 1987

17 prevalenza della diagnosi nella pratica gastroenterologica 20 % 14 % 10 % 13 % 15 % 28 % IBS altre funzionali epatopatie acido-correlate IBD altre Mitchell CM. Gastroenterol 1987

18 sindrome intestino irritabile sintomi più fastidiosi 36% % pazienti 28% 12% 22% 0 dolore urgenza defecare gonfiore 1% muco nelle feci alterazioni alvo Northcutt et al, 1999

19 IBS: alterata funzione intestinale non diarrea nè stipsi 21% diarrea-predominante 31% 27% alternanza diarrea/stipsi 21% stipsi-predominante Jones et al, 1992

20 IBS: chronicity of symptoms Owens 1995 Harvey 1987 Svendsen year follow up 1 Trim. Sullivan 1983 Holmes 1982 Hawkins 1971 symptoms retained 75% Drossman DA, 1997

21 disturbi gastrointestinali funzionali sintomi cronici, ricorrenti non giustificati da anomalie strutturali o biochimiche alterata motilità? ipersensibilità viscerale? turbe psicologiche? -ansia -depressione - eccessiva attenzione alle sensazioni corporee McDonald J. Evidence-based gastroenterology 2000

22 % soggetti che accusano sintomi turbe psicologiche: effetti dello stress sull intestino dolore addominale alterazioni alvo (diarra, stipsi) intestino irritabile controlli Drossman DA. Gastroenterology, 1982

23 ipersensibilità viscerale: dolore causato dalla distensione del colon con palloncino % soggetti con dolore volume del palloncino (ml) Ritchie J. Pain from distension of the pelvic colon by inflating a balloon in the irritable bowel syndrome. Gut 1973 controlli intestino irritabile

24 DIAGNOSI DI IBS: CRITERI di ROMA dolore o fastidio addominale per almeno 12 settimane nei 12 mesi precedenti e 2 dei seguenti sintomi dolore che migliora con la defecazione e/o alterazione della forma delle feci e/o alterazione della frequenza delle evacuazioni anormale frequenza delle evacuazioni: > 3/die < 3 /settimana i seguenti sintomi sono a favore della diagnosi di IBS: difficoltà all evacuazione: con sforzo, urgenza sensazione di evacuazione incompleta perdita di muco sensazione di gonfiore o di distensione addominale Thomson WG et al. Gastroenterology International, 1992

25 sindrome dell intestino irritabile caratteristiche del dolore dolore o senso di fastidio o tensione localizzato diffusamente ai quadranti addominali lunga durata del sintomo andamento cronico ricorrente associazione con variazioni dell alvo (diarrea/stipsi) muco nelle feci, ma non sangue o pus associazione con stress psicofisico spesso scatenato dal pasto spesso alleviato da emissione di feci e/o gas associato a borborigmi, flatulenza, meteorismo con necessità di slacciare gli indumenti quasi mai notturno Corazziari E, 2001

26 dolore addominale ricorrente: domande chiave dove è il dolore e dove si irradia? da quanto tempo è presente? che effetto hanno sul dolore cibo (latte) e antiacidi? l alvo è regolare? (stipsi, diarrea, ematochezia) ha viaggiato recentemente? ha subito interventi chirurgici addominali (appendice)? ha ernie? il ciclo mestruale è regolare? Murtagh J. General practice, 1995

27 esame obiettivo massa addominale epatomegalia lesione palpabile all ER febbre esami laboratorio anemia leucocitosi VES elevata sangue occulto + Drossman DA. Ann Intern Med, 1995 anamnesi dimagrimento risveglio notturno familiarità per K colon età avanzata segni/sintomi di allarme

28 Rx clisma opaco diverticolosi carcinoma stenosante

29 diverticolosi morbo di Crohn colite ischemica carcinoma

30 accuratezza diagnostica della colonscopia esame completo fino al cieco: 95% sensibilità per lesioni > 1cm (polipo e/o cancro): 96% lesioni missing (esperienza di Reggio Emilia) 21 polipi/2607 colonscopie (0.8%) 5 cancri/2607 colonscopie (0.2%) concordanza biopsia nel sospetto di cancro: 91% Minoli G et al. Gastrointestinal Endoscopy 2000

31 colonscopia: richieste inappropriate 21% delle colonscopie sono ritenute ingiustificate risultati analoghi in Italia, USA e Svizzera chi richiede l esame l inappropriato? % colonscopie non appropriate su totale richieste - Chirurgo: 44% - Internista: 35% - Gastroenterologo: 20% - Medico di Medicina Generale: 19% Minoli G et al. Gastrointestinal Endoscopy 2000

32 Toscana Italy

33 pazienti con dolore addominale e/o stipsi quando la colonscopia è appropriata? età > 50 anni età < 50 anni con familiarità per cancro colo-rettale assenza di precedente colonscopia e/o Rx clisma opaco, con esito negativo, fino a 5 anni prima De Bosset V et al. Endoscopy, 1999

34 pazienti con dolore addominale/stipsi colonscopia: quando? una colonscopia può essere eseguita un unica unica volta per escludere malattie organiche, oppure se i sintomi non rispondono alla terapia Linee guida AIGO-SIGE-SIED 2003

35 Terapia del colon irritabile Compito del Medico è identificare in ogni situazione i fattori in gioco ed i fenomeni su cui è possibile intervenire a vantaggio del paziente, questa eterogeneità,, rende spesso empirica e soggetta a tentativi ed errori la scelta della cura migliore Ascoltate il paziente, spesso sarà lui a suggerirvi la diagnosi e la eventuale terapia

36 L arte di arrangiarsi

37 Diverticolosi del colon Definizione I diverticoli del colon sono estroflessioni della mucosa e sottomucosa attraverso lacune muscolari della parete del viscere

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40 Diverticolosi del colon Epidemiologia reale prevalenza: sconosciuta la prevalenza aumenta con l etl età e varia dal 10% nei soggetti con < 40 anni a 50-66% nei soggetti > 80 anni non presenta predilezione di sesso è rara nei Paesi in via di sviluppo presenta i più alti tassi di incidenza in U.S.A., Europa e Australia

41 Diverticolosi del colon Sede, dimensioni e numero in > 90% dei pazienti è coinvolto il sigma solo il 15% dei pazienti presenta un interessamento del colon destro il numero può variare da uno a diverse centinaia il diametro è solitamente compreso tra mm ma può superare anche i 2 cm

42 Diverticolosi del colon Eziopatogenesi esistono diverse teorie sullo sviluppo dei diverticoli probabilmente, vi è una complessa interazione tra struttura del colon, motilità e dieta

43 Diverticolosi del colon Prevenzione una dieta ad alto contenuto in fibre (30 g/die) può ridurre lo sviluppo dei diverticoli del colon ACG, Practice Guidelines, 1999

44 Diverticolosi del colon Diagnosi clisma opaco colonscopia (metodica sicura nei pazienti con malattia diverticolare) la diagnosi occasionale, endoscopica o radiologica, di diverticolosi del colon non richiede ulteriori accertamenti ACG, Practice Guidelines, 1999

45 Malattia diverticolare del colon La diverticolosi del colon può essere definita una malattia delle società moderne. La prevalenza della malattia nei soggetti sotto i 30 anni è molto bassa: 1 2 % La prevalenza della malattia aumenta in maniera significativa dopo i 50 anni per raggiungere la massima espressione dopo gli 80 anni: circa il 70 % dei soggetti

46 Malattia diverticolare del colon Nei paesi occidentali la localizzazione prevalente dei diverticoli è a livello del sigma. Nei casi a maggior estensione la localizzazione può interessare in senso aborale-orale il colon discendente ed il trasverso. La localizzazione nel colon ascendente è molto rara e comunque mai unica.

47 Malattia diverticolare del colon Sintomatologia In più dell 80 % dei casi è asintomatica Sintomi aspecifici: stipsi, dolore, meteorismo Emorragia Dolore in fossa iliaca sinistra, febbre, alvo chiuso a feci e gas Cistiti ricorrenti

48 Malattia diverticolare del colon Diagnosi Radiologica con mezzo di contrasto somministrato per clisma, meglio a doppio contrasto TC RMN Endoscopica

49 Malattia diverticolare del colon: clisma opaco

50 Malattia diverticolare del colon

51 Malattia diverticolare del colon Terapia medica Dieta ricca di scorie Dieta povera di scorie nel periodo di acuzie Antibiotici nel periodo di acuzie Antispastici ed analgesici? Prevenzione delle recidive di acuzie: Antibiotici e probiotici

52 Malattia diverticolare del colon Terapia chirurgica in urgenza Perforazione Fistolizzazione Occlusione Emorragia infrenabile o ricorrente

53 Quale terapia medica per prevenire la diverticolite acuta? - Scenario clinico: paziente con dolore addominale ricorrente e riscontro alla colonscopia o al clisma opaco di diverticolosi del sigma - ACG: nel corso della vita un 10-25% di pazienti manifesterà un episodio di diverticolite acuta 1) Aggiunta di fibre alla dieta 2) Lattulosio 3)Cicli di antibiotici non assorbibili (Rifaximina) 4) Nessuno dei precedenti

54 Quale terapia medica per prevenire la diverticolite acuta? - Nessuna evidenza di buon livello (metanalisi, RCT) disponibile - ASCRS e SSAT: nessuna indicazione - ACG: pur in assenza di evidenze raccomanda una dieta ricca di fibre - Clinical Evidence: afferma l assenza l di evidenze di efficacia della dieta ricca di fibre

55 Quale terapia medica per prevenire la diverticolite acuta? - Clinical Evidence: discute alcuni RCT sull efficacia di vari trattamenti sui sintomi in pz. portatori di diverticolosi - Crusca o ispaghula vs placebo, Methilcellulosa vs placebo, Lattulosio vs placebo: nessun effetto sui sintomi - Glucomannano 2gr/die plus placebo o rifaximina 800 mg/die per 7 giorni al mese

56 Quale terapia medica per prevenire la diverticolite acuta? - Papi, Ciaco, Koch, Capurso. Aliment Pharmacol Ther 1995;9: Limitata evidenza di efficacia della rifaximina sui sintomi - Due pz. in entrambi i bracci svilupparono diverticolite acuta durante il follow up.

57 Quale terapia medica per prevenire la recidiva di diverticolite acuta precedentemente risoltasi senza intervento chirurgico? - ACG: dal 25 al 30% dei pazienti manifesta una recidiva 1)Aggiunta di fibre alla dieta 2)Nessun trattamento

58 Quale terapia medica per prevenire la recidiva di diverticolite acuta precedentemente risoltasi senza intervento chirurgico? - Nessuna evidenza di buon livello (metanalisi, RCT) disponibile - SSAT e ACG: nessuna indicazione - ASCRS: raccomanda una dieta ricca di fibre

59 Per esorcizzare i disturbi Si defeca per vivere non si vive per defecare

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON COSTELLAZIONI DI SINTOMI CHE VANNO DALLA SEMPLICE IRREGOLARITA DELL ALVO SEVERO SANGUINAMENTO SEVERA INFIAMMAZIONE ADDOMINALE LOCALIZZAZIONE Sulla parete del colon dove

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