SEMEIOLOGIA DEL DOLORE PELVICO CRONICO

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1 SEMEIOLOGIA DEL DOLORE PELVICO CRONICO Maria Adele Giamberardino Dipartimento di Medicina e Scienze dell Invecchiamento Università G. D Annunzio - Chieti

2 Dolore Pelvico Cronico (CPP) Definizione Dolore nei quadranti addominali inferiori che perdura da almeno 6 mesi, continuo o intermittente, non esclusivamente associato a mestruazioni, rapporti sessuali, gravidanza o processi neoplastici (Moore and Kennedy, 2007) Epidemiologia - Prevalenza nella popolazione femminile adulta: 17-24% (Zondervan et al, 2001) - Più frequente negli anni fertili, ma con intensità che aumenta drammaticamente in menopausa nel sottogruppo di pazienti che continuano a manifestarlo (Graziottin et al, 2010) - Fino ad un decennio fa, responsabile del 5-10% delle laparoscopie e il 20% delle isterectomie (Matheis et al 2007)

3 Dolore Pelvico Cronico Fisiopatologia - Ancora oggetto di attiva ricerca. Nel 30% dei casi non è possibile identificare alcuna patologia pelvica organica, e quando è possibile, la relazione con il dolore è spesso non chiara. - Si ipotizza che il CPP sia dovuto ad una combinazione di condizioni algogene pelviche sia viscerali (Colon Irritabile / Cistite Interstiziale / Dismenorrea-Endometriosi) che somatiche muscoloscheletriche (miofasciali), e neuropatiche (Moore and Kennedy, 2007; Graziottin, 2010; Warren et al, 2011) Terapia I risultati degli approcci tradizionali sono stati altamente insoddisfacenti fino a qualche tempo fa, in conseguenza della limitata conoscenza dei meccanismi fisiopatogenetici (Butrick 2007; Montenegro et al, 2008; Liddle and Davies, 2008)

4 Dolore Pelvico Cronico A) Dolore di origine viscerale B) Dolore di origine neuropatica C) Dolore di origine muscolare Pain from viscera of the pelvic cavity is among the most frequent causes of pain in the female sex (McDonald and Rapkin, 2001)

5 Dolore Pelvico di Origine Viscerale Gli organi interni della cavità pelvica appartengono agli apparati: riproduttivo (a), digerente (b), e urinario (c) (a) ovaie, tube di Falloppio, utero e parte superiore della vagina dismenorrea, endometriosi, patologia infiammatoria pelvica (b) colon sigmoideo, retto, alcune anse dell intestino tenue Sindrome del Colon Irritabile [IBS] (c) parti terminali degli ureteri, vescica urinaria, uretra pelvica Calcolosi urinaria, Cistite Interstiziale [IC] da Wesselmann et al, 2008

6 CO-MORBIDITA delle sindromi dolorose viscerali pelviche Oltre il 50% delle donne con IBS hanno anche dismenorrea (Altman et al, 2006) Circa il 50% delle donne con dismenorrea hanno anche sintomi di IBS (Zondervan et al, 2001; Choung et al, 2010) Dal 40% al 60% delle pazienti con IBS presentano anche sintomi urinari, molti dei quali sono compatibili con diagnosi di IC (Mayer et al, 2005) Fino al 52% delle pazienti con IC presentano anche sintomi di IBS (30% con specifica diagnosi) (Ustinova et al, 2010)

7 CARATTERISTICHE CLINICO-SEMEIOLOGICHE DEL DOLORE PELVICO CRONICO VISCERALE Dolore spontaneo Iperalgesia Viscerale Iperalgesia Somatica Riferita Anamnesi generale e algologica Esame obiettivo generale ed estesiologico fisico e strumentale Iperalgesia Viscero-Viscerale Nel tempo: - Allargamento delle aree spontaneamente dolenti - Viraggio verso una qualità neuropatica del dolore - Iperalgesia somatica generalizzata Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010

8 Sede Discrim. spaziale Qualità Intensità Evoluzione temp. Durata Segni emozionali Segni neuroveg. CPP Dolore Viscerale Spontaneo quadranti addominali inferiori, talora irradiato a inguine, parte superiore delle cosce, zona sacrale scarso medio grado tensivo, gravativo, crampiforme, lacerante. nel tempo: bruciante, lancinante, a scossa ( neuropathic-like ) da media a intollerabile continuo o intermittente variabile talora presenti talora presenti (sudorazione, pallore, nausea) Durante la fase fertile, fluttuazioni dell intensità del dolore in rapporto al ciclo

9 CARATTERISTICHE CLINICO-SEMEIOLOGICHE DEL DOLORE PELVICO CRONICO VISCERALE Dolore spontaneo Iperalgesia Viscerale Iperalgesia Somatica Riferita Anamnesi generale e algologica Esame obiettivo generale ed estesiologico fisico e strumentale Iperalgesia Viscero-Viscerale Nel tempo: - Allargamento delle aree spontaneamente dolenti - Viraggio verso una qualità neuropatica del dolore - Iperalgesia somatica generalizzata Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010

10 CPP Iperalgesia Viscerale Ipersensibilità al dolore dell organo interno (es. vagina, utero, colon, retto, vescica) Anamnesi: dolore per stimoli fisiologici a livello dei singoli organi (rapporti sessuali, transito intestinale, defecazione, distensione vescicale) Es obiettivo estesiologico: abbassamento della soglia del dolore alla stimolazione manuale (es. esplorazione vaginale o rettale) o strumentale (es. stimolazioni incrementali meccaniche o elettriche) Dismenorrea / Endometriosi [ridotta soglia in vagina/utero] IBS [ridotta soglia nell intestino] IC [ridotta soglia nella vescica] Ritchie 1973; Prior et al, 1990; Mertz et al, 1995; Trimble et al, 1995; Munakata et al, 1997; Naliboff et al, 1997,1998; Verne and Cerda, 1997; Rossel et al, 1999; 2002; Bouin et al, 2002; Caldarella 2006, Aspiroz, 2007, Bajaj et al, 2009; Mayer 2010

11 IPERALGESIA VISCERALE La causa più frequente di Iperalgesia Viscerale è l infiammazione Cervero, 2000; Cervero and Gebhart, Recenti studi sperimentali e clinici indicano un ruolo chiave rivestito inizialmente dai processi infiammatori nel CPP con incremento significativo dei mastociti attivati e degranulati a multipli livelli viscerali nella regione pelvica Sensibilizzazione Periferica * abbassamento di soglia dei nocicettori * attivazione di recettori precedentemente silenti Sensibilizzazione Centrale * cambiamenti dell eccitabilità dei neuroni sensitivi Sospetto diagnostico di iperalgesia viscerale: reazioni dolorose a stimolazioni fisiologiche viscerali

12 CARATTERISTICHE CLINICO-SEMEIOLOGICHE DEL DOLORE PELVICO CRONICO VISCERALE Dolore spontaneo Iperalgesia Viscerale Iperalgesia Somatica Riferita Anamnesi generale e algologica Esame obiettivo generale ed estesiologico fisico e strumentale Iperalgesia Viscero-Viscerale Nel tempo: - Allargamento delle aree spontaneamente dolenti - Viraggio verso una qualità neuropatica del dolore - Iperalgesia somatica generalizzata Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010

13 MANOVRE SEMEIOLOGICHE PER IL RILIEVO DELL IPERALGESIA RIFERITA Valutazione nelle aree di proiezione del dolore Cute: dermografismo e tecnica di Head Sottocute: pinzettamento Muscolo: pressione digitale Misurazione delle soglie del dolore a: Stimolazione pressoria cute: filamenti di von Frey, sottocute: pinzettometro, muscolo: algometro di Fischer Stimolazione elettrica cute: elettrodi di superficie, sottocute e muscolo: elettrodi ad ago Stimolazione chimica Stimolazione termica Vecchiet et al ; Arendt-Nielsen et al ; Bajaj et al ; Caldarella et al 2006; Giamberardino et al , Stawowy et al 2004

14 IPERALGESIA RIFERITA Dismenorrea / Endometriosi / IBS / IC ABDOM EN Pain thresholds to electrical stim ulation 4 ma Caldarella et al, 2006; Giamberardino et al, ; Wesselmann et al, Left side Right side *** *** *** *** sk sb msc sk sb msc ** ** Pain thresholds Rectus abdominis m uscle Dys. Norm. 5.0 ma 2.5 * * * * * * * * * * * * norm pat/1-2 y ears pat/4-6 y ears pat/8-10y ears pat >10 years 0.0

15 IPERALGESIA RIFERITA nel dolore pelvico cronico - E un fenomeno più marcato a livello muscolare - Si estende ai tessuti superficiali al progredire della malattia fino ad allodinia cutanea nei casi più severi - La sua entità è proporzionale alla durata/intensità dei sintomi La valutazione differenziata dell iperalgesia riferita nei tessuti cutaneo, sottocutaneo e muscolare ha valore diagnostico di gravità di malattia e quindi prognostico Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010, Jarrell et al, 2011

16 MECCANISMI DELL IPERALGESIA RIFERITA NEL DOLORE VISCERALE Teoria della Convegenza-Facilitazione Neurone viscero-somatico convergente sensibilizzato Viscere Area somatica riferita (Sturge 1883; Ross, 1887; Mackenzie 1909)

17 CARATTERISTICHE CLINICO-SEMEIOLOGICHE DEL DOLORE PELVICO CRONICO VISCERALE Dolore spontaneo Iperalgesia Viscerale Iperalgesia Somatica Riferita Anamnesi generale e algologica Esame obiettivo generale ed estesiologico fisico e strumentale Iperalgesia Viscero-Viscerale Nel tempo: - Allargamento delle aree spontaneamente dolenti - Viraggio verso una qualità neuropatica del dolore - Iperalgesia somatica generalizzata Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010

18 IPERALGESIA VISCERO-VISCERALEVISCERALE Fenomeno di potenziamento di sintomi (dolore spontaneo ed iperalgesia riferita) fra visceri diversi che condividono almeno parte dell innervazione sensitiva Reciproca amplificazione dei sintomi 1. Sindrome del Colon Irritabile - Dismenorrea [Colon -Utero (T10-L1)] 2. Dismenorrea - Calcolosi Urinaria [Utero Tratto urinario (T10-L1)] Giamberardino et al, PAIN 2010

19 DISMENORREA + SINDROME DEL COLON IRRITABILE [Colon -Utero (T10-L1)] Giamberardino et al, Pain, 2010

20 IMPATTO DELL IBS SUI SINTOMI DELLA DISMENORREA 15 n Number of painful menstrual cycles *** Dys IBS + Dys 5 ma Muscle Pain Thresholds (Abdomen) *** *** *** Norm Dys IBS + Dys IMPATTO DELLA DISMENORREA SUI SINTOMI DELL IBS 100 n Number of IBS Pain Days *** IBS IBS + Dys 100 mm Intensity of IBS Pain *** IBS IBS + Dys 5 ma 4 Muscle Pain T hresholds (Abdomen) *** *** *** Norm IBS IBS + Dys

21 DISMENORREA + CALCOLOSI URINARIA [Utero- Tratto urinario (T10-L1)] Giamberardino et al, Pain, 2010

22 IMPATTO DELLA DISMENORREA SUI SINTOMI DELLA CALCOLOSI URINARIA 8 n Number of urinary colics *** Cal Cal + Dys Intensity of Urinary Colics 100 mm * Cal Cal + Dys 5.0 ma M uscle Pain Thresholds (Lumbar area) *** *** *** Norm Cal Cal + Dys IMPATTO DELLA CALCOLOSI URINARIA SUI SINTOMI DELLA DISMENORREA 12 Number of painful menstrual cycles n. *** Dys Cal + Dys 5.0 ma Muscle Pain Thresholds (Abdomen) *** *** *** Norm Dys Cal + Dys

23 MECCANISMI DELL IPERALGESIA VISCERO-VISCERAE VISCERAE Sensibilizzazione centrale (neuroni convergenti viscero-viscerali) VISCERE 1 VISCERE 2 CONVERGENZA VISCERO-VISCERALE VISCERALE Colon/retto - Vescica -Vagina Cervice Uterina DeGroat et al., 1987; Berkley et al., 1993; Ness and Gebhart, 1990 Sospetto diagnostico di iperalgesia viscero-viscerale: Dolore spontaneo ed iperalgesia riferita di sproporzionata intensità

24 Implicazioni terapeutiche dell Iperalgesia viscero-viscerale viscerale Il trattamento efficace di una condizione può significamente influire anche sull altra, es: - riduzione dolore mestruale dopo litotrissia per calcolosi renale in donne con dismenorrea + calcolosi - riduzione dolore da IBS dopo trattamento ormonale della dismenorrea in donne con IBS + dismenorrea Giamberardino et al, 2010

25 CARATTERISTICHE CLINICO-SEMEIOLOGICHE DEL DOLORE PELVICO CRONICO VISCERALE Dolore spontaneo Iperalgesia Viscerale Iperalgesia Somatica Riferita Anamnesi generale e algologica Esame obiettivo generale ed estesiologico fisico e strumentale Iperalgesia Viscero-Viscerale Nel tempo: - Ampliamento delle aree spontaneamente dolenti - Viraggio verso una qualità neuropatica del dolore - Iperalgesia somatica generalizzata Arendt-Nielsen et al, ; 2008; Giamberardino et al, 2010

26 DOLORE PELVICO CRONICO Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti Pain thresholds to electrical stim ulation Siti di misurazione 5.0 ma Trapez ius Deltoid Q uadriceps *** *** *** *** *** *** sk sb msc sk sb msc sk sb msc Dys. Pts. Normals x x x Giamberardino et al, 2011 Iperalgesia sottocutanea e muscolare diffusa

27 SINDROME DEL COLON IRRITABILE Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti Caldarella MP, Giamberardino MA et al, 2006 ENDOMETRIOSI Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti Bajaj et al, 2005 CISTITE INTERSTIZIALE Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti Wesselmann et al, 2010 Iperalgesia sottocutanea e muscolare diffusa

28 CEFALEA AD ALTA FREQUENZA DI CRISI Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti 5.0 Pain thresholds to electrical stimulation ma *** Trapez ius Deltoid Q uadriceps *** *** ** ** ** sk sb msc sk sb msc sk sb msc Headac he Normals Sedi di Misurazione x x x Iperalgesia sottocutanea e muscolare diffusa Giamberardino MA et al, 2009

29 FIBROMIALGIA Valutazione Sensitiva in Aree non Dolenti Ridotte soglie cutanee del dolore a stimoli termici e meccanici (Hurting et al, 2001; Gibson et al, 1994; Abeles et al 2007) Ridotte soglie del dolore ischemico ( cold pressure test ) (Carli et al 2002) Ridotte soglie del dolore muscolare a stimoli pressori (Lautenbacher et al, 1994; Marquest et al, 2004 ) Ridotta soglia del riflesso nocicettivo di flessione (Desmeules et al, 2003) Iperalgesia cutanea, sottocutanea e muscolare diffusa

30 CO-MORBIDITA con Sindromi Dolorose Extrapelviche Dismenorrea/Endometriosi/IBS/IC + Cefalea L Endometriosi è significativamente più comune negli emicranici che nei controlli (Tietjen et al, 2007; Nyholt et al, 2008), L emicrania è comune nelle donne con dolore pelvico cronico, indipendentemente dalla presenza di endometriosi (Karp et al 2011). Oltre il 50% delle donne con dismenorrea, 23%-53% delle quali con IBS e 70% delle quali con IC, lamentano anche un qualche forma di cefalea (El-Gilany et al, 2005; Mulak and Paradowski, 2005; Kelada and Jones, 2007) Dismenorrea/Endometriosi IBS/IC + Fibromialgia (FS) Le donne con endometriosi hanno una frequenza più alta di fibromialgia (Sinali et al, 2002). Le donne con FS hanno una probabilità 5 volte maggiore di avere dismenorrea (Shaver et al, 2006). Il 31. 6% delle donne con IBS hanno anche FS (Sperber et al, 1999). Circa il 70% delle donne con FS hanno anche IBS (Wallace e Hallegua, 2004; Cohen H et al. 2006; Kurland et al 2006) Oltre il 70% delle pazienti con IC hanno sintomi compatibili con diagnosi di FS (K Jones, 2007) Cefalea + FS [il 22.2% delle emicraniche hanno anche FS (Ifergane et al, 2006). Il 76% delle pazienti con FS hanno anche cefalea (Marcus et al 2005; Weir et al 2006)]

31 B. Dolore Pelvico di Origine Neuropatica Traumi chirurgici (es. laparotomia esplorativa o laparoscopia) ma anche traumi non chirurgici, incidenti automobilistici, esercizio fisico, possono stirare o danneggiare ad es. il n. ilioinguinale, ilioipogastrico, genitofemorale. Può risultarne una neuropatia dopo intervalli di tempo variabili (giorni, settimane o persino mesi), con dolore bruciante o lancinante, anche di elevatissima intensità nei quadranti addominali inferiori più o meno irradiato alla parte superiore delle cosce, e dei genitali.

32 CPP Dolore Neuropatico Sede Discrim. spaziale Qualità Intensità Evoluzione temp. Durata Segni emozionali Segni neuroveg. Obiettività estesiologica territorio di distribuzione del nervo medio grado - precisa urente, lancinante, a scossa elettrica spesso molto elevata accessionale sec-min talora presenti variabili (es. rossore, sudorazione) iper-ipoestesia Anche nel dolore di tipo neuropatico, come in quello viscerale infiammatorio, è stata documentata una esuberanza dell attività mastocitaria

33 C. Dolore Pelvico di Origine Muscolare 1) Dolore Pelvico da Sindromi Miofasciali Sindrome Miofasciale Il complesso dei sintomi sensitivi, motori e disautonomici causati da Punti Trigger Miofasciali Trigger Point Miofasciale Sito di iperirritabilità in un muscolo o nella sua fascia, localizzato all interno di una banderella indurita e palpabile (taut band), che quando compresso è localmente dolorabile e, se sufficientemente ipersensibile, dà origine a dolore, dolorabilità e fenomeni disautonomici in un area distante, detta bersaglio (target), che è specifica e caratteristica per ogni singolo muscolo. Un Trigger Point attivo è causa di Sindrome Miofasciale Simons et al., 1999

34 La sindrome miofasciale Prevalenza nella popolazione generale: 38%-48% Fattori di rischio: posture scorrette, attività che comportano impegno ripetitivo degli stessi gruppi muscolari, incorretta esecuzione del gesto atletico negli sportivi Eziopatogenesi del Trigger: traumi /microtraumi ripetuti Il TrP è sede di contrattura muscolare locale e sensibilizzazione tissutale, con significativo rilascio di mediatori dell infiammazione in situ, proporzionale al grado di iperattività del trigger stesso Fattori perpetuanti: infezioni, inadeguatezze nutritive, dismetabolismi, persistenza dei fattori microtraumatici Diagnosi: clinica, valutazione del tipo di dolore, individuazione della banda palpabile e del TrP la cui stimolazione riproduce il dolore spontaneo Mense e Simons, 2001

35 CPP Dolore Spontaneo da Sindrome Miofasciale Sede Discrim. spaziale Qualità Intensità Evoluzione temp. Durata Segni emozionali Segni neuroveg. area del TrP e/o zona bersaglio medio grado crampiforme, costrittivo, oppressivo lieve-media continuo o intermittente variabile assenti talora presenti (piloerezione, sudorazione)

36 LA SINDROME MIOFASCIALE Criteri Diagnostici - Dolore muscolare distrettuale prodotto da trigger point (TrP) - Identificazione della banda palpabile in cui è incluso il TrP - Riproduzione del dolore a distanza Stimolazione del TrP per compressione del TrP Dolore a distanza Simons et al 2005; Gerwin 2007

37

38 M. RETTO ADDOME M. ADDOMINALE LAT.

39 M. MEDIO GLUTEO

40 VALUTAZIONE SENSITIVA NELLA MPS X Iperalgesia cutanea, sottocutanea e muscolare nel TrP Iperalgesia solo muscolare nel Target Normalità sensitiva nelle aree non dolenti Vecchiet et al, 1994

41 Diagnosi del dolore pelvico cronico 1. Anamnesi Dolore spontaneo Dolore evocato da stimoli fisiologici Dolore spontaneo ed evocato abnormenente elevati Comorbidità e spine irritative anche extrapelviche 2. Esame obiettivo Sensibilità algogena nell area di dolore riferito (iperalgesia/allodinia) Sensibilità algogena in aree non dolenti Ricerca dei Trigger Points Miofasciali Esami di laboratorio e/o strumentali appropriati e specifici per le strutture sospettate di essere all origine dei sintomi

42 Terapia del Dolore Pelvico Cronico Terapia specifica di ogni singola condizione Va sempre tentata in prima istanza, in quanto è fondamentale rimuovere quanti più possibili fattori algogeni di sommazione che possono contribuire allo stato di sensibilizzazione centrale Terapia sintomatica antalgica FANS, analgesici centrali, antiepilettici Nuove prospettive sono state aperte dall utilizzo di composti come il cannabimimetico endogeno PEA, in grado di agire sia alla periferia, sottoregolando l attività mastocitaria nei tessuti infiammati, che nei centri, modulando la reattività della microglia e dei neuroni (riduzione della facilitazione centrale)

43 Dolore Pelvico Cronico Sintomatologia complessa, intricata, multifattoriale, spesso di difficile inquadramento clinico e problematico trattamento Necessità di una valutazione omnicomprensiva della paziente, che Necessità di una valutazione omnicomprensiva della paziente, che tenga conto non soltanto dell ovvio, ovvero della struttura pelvi-perineale più probabilmente coinvolta, ma anche di possibili influenze da parte di altre strutture, siano esse viscerali, del sistema nervoso o somatiche, a livello sia pelvico che extrapelvico

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