OVERGROWTH BATTERICA

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1 Corso di Formazione Triregionale SIED - AIGO - SIGE Saint Vincent 23 settembre 2005 OVERGROWTH BATTERICA Renzo Gullotta Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Clinica San Carlo - PADERNO DUGNANO (MI)

2 alla nascita intestino sterile poche ore dopo la nascita coliformi streptococchi dopo 1 settimana anaerobi -bifidobatteri -clostridi anaerobi durante lo sviluppo anaerobi - peptostreptococchi -peptococchi - eubatteri - lattobacilli

3 CONCENTRAZIONI BATTERICHE NEL TRATTO GASTROENTERICO NORMALE STOMACO DIGIUNO ILEO COLON Conta batterica totale * Aerobi, anaerobi facoltativi * Anaerobi * * Log10 CFU/g o ml di succo emterico

4 OVERGROWTH BATTERICA NEL PICCOLO INTESTINO (SIBO) Definizione 5 > 10 CFU/ml di succo enterico aspirato

5 OVERGROWTH BATTERICA NEL PICCOLO INTESTINO (SIBO) Condizioni predisponenti - ristagno / dismotilità del piccolo intestino - mancata neutralizzazione acida dei batteri ingeriti

6 OVERGROWTH BATTERICA NEL PICCOLO INTESTINO (SIBO) Condizioni predisponenti Ansa afferente stagnante Fistole interne Enterostomie chirurgiche Anastomosi ileo-anale con pouch M. di Crohn stenosante Enteropatie da raggi Aderenze Linfomi TBC Pancreatite cronica Nefropatie severe Distrofie muscolari Cirrosi epatica Età avanzata Ipo/acloridria (PPI!) LLC Ipogammaglobulinemia Deficit selettivo T-cells Sclerodermia Pseudoostruzione intestinale Fibrosi cistica Diverticoli

7 OVERGROWTH BATTERICA NEL PICCOLO INTESTINO (SIBO) DIAGNOSI -anamnesi - grassi fecali - test di Schilling - biopsie duodenali - colture intestinali (gold standard) - breath tests (i più usati)

8 SIBO alterazioni epiteliali malassorbimento generalizzato traslocazione batterica attivazione immunitaria

9 LA S.I.B.O. PUO ESSERE DOVUTA AD ALTRE SITUAZIONI? LA S.I.B.O. PUO ESSERE RESPONSABILE DI ALTRE CONDIZIONI CLINICHE?

10 S.I.B.O DISMOTILITA

11 DISMOTILITA INTESTINALE SOVRACCRESCITA BATTERICA Husebye E, Skar V, Hoverstad T et al INTENSITY OF THE INTESTINAL MIGRATING MOTOR COMPLEX PREDICTS COLONIZATION WITH GRAM NEGATIVE BACILLI IN THE PROXIMAL SMALL INTESTINE Gut, 1993, 34 (Suppl 3): S 25

12 DISMOTILITA INTESTINALE? SOVRACCRESCITA BATTERICA Husebye E, Hellstrom PM, Midtvedt T INTRODUCTION OF CONVENTIONAL MICROBIAL FLORA TO GERMFREE RATS INCREASES THE FREQUENCY OF MIGRATING MOTOR COMPLEX J Gastrointest Mot, 1992; 4:39-45

13 DISMOTILITA INTESTINALE SOVRACCRESCITA BATTERICA

14 CIRROSI EPATICA S.I.B.O. IPERTENSIONE PORTALE DISMOTILITA TENUE

15 ALTERAZIONI DELLA MOTILITA DEL TENUE E CIRROSI EPATICA Chesta J, Defilippi C, Defilippi C ABNORMALITIES IN PROXIMAL SMALL BOWEL MOTILITY IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS Hepatology, 1993; 17: Madrid AM, Cumsille F, Defilippi C ALTERED SMALL BOWEL MOTILITY IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS DEPENDS ON SEVERITY OF LIVER DISEASE Dig Dis Sci, 1997; 42: Madrid AM, Brahm J, Buckel E et al ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION IMPROVES SMALL BOWEL MOTILITY DISORDERS IN CIRRHOTIC PATIENTS Am J Gastroenterol, 1997, 92:

16 OVERGROWTH BATTERICA E CIRROSI EPATICA Morencos FC, de las Heras Castano G, Ramos LM et al SMALL BOWEL BACTERIAL OVERGROWTH IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC CIRRHOSIS Dig Dis Sci, 1996; 41: Chang C-S, Chen G-H, Lien H-C et al SMALL INTESTINAL DYSMOTILITY AND BACTERIAL OVERGROWTH IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS Hepatology, 1998; 28:

17 OVERGROWTH BATTERICA, CIRROSI EPATICA E IPERTENSIONE PORTALE Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S et al SMALL INTESTINAL MOTILITY DISTURBANCES AND BACTERIAL OVERGROWTH IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION Am J Gastroenterol, 2003, 98, 6: Alterato pattern motorio duodenale (retroperistalsi) in pz. con cirrosi epatica ed ipertensione portale, non rilevato nei controlli e nei cirrotici senza ipertensione portale. S.I.B.O. nel 33% degli ipertesi portali, 0% nei controlli e nei cirrotici senza ipertensione portale.

18 CIRROSI EPATICA ALTERATA MOTILITA DEL PICCOLO INTESTINO RALLENTATO TRANSITO ORO-CECALE S.I.B.O. malassorbimento traslocazione batterica - encefalopatia - peritonite batterica spontanea

19 Sandhu BS, Gupta R, Sharma J et al NORFLOXACIN AND CISAPRIDE COMBINATION DECREASES THE INCIDENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOTIC PATIENTS J Gastroenterol Hepatol 2005, 20:

20 S.I.B.O S. INTESTINO IRRITABILE (I.B.S.)

21 I PAZIENTI CON S. INTESTINO IRRITABILE - presentano gonfiore addominale (prev. post-prandiale) e dolore nel 92% dei casi Chami TN et al, Am J Gastroenterol, 1991, 86: dopo lattulosio eliminano doppia quantità di idrogeno e quadrupla quantità di gas totali rispetto ai controlli King TS et al, Lancet, 1998, 352:

22 I PAZIENTI CON S. INTESTINO IRRITABILE - presentano un alterazione del breath test al lattulosio, suggestiva per S.I.B.O., nell 84% dei casi vs 20% dei controlli, con netto miglioramento dei sintomi nel 75% dei trattati con antibiotici ed eradicati vs 3.7% dei controlli Pimentel M et al, Am J Gastroenterol, 2003, 98: hanno una riduzione significativa della fase III del MMC, che può contribuire a spiegare l abnorme ritenzione di gas Pimentel M et al, Dig Dis Sci, 2002, 47: Serra J et al, Gut, 2001; 48: 14-19

23 S.I.B.O I.B.S. DISMOTILITA

24 NEI PAZIENTI CON S. INTESTINO IRRITABILE - è presente attivazione immunitaria sia nella IBS post-infettiva che non Gwee KA et al, Gut, 2003; 52: Tornblom H et al, Gastroenterology, 2002; 123: si ipotizza un ruolo patogenetico rappresentato dalla infiammazione Gonsalkorale WM et al, Gut, 2003; 52: Van der Veek P et al, Gastroenterology, 2004; 126: A52

25 S.I.B.O TRASLOCAZIONE BATTERICA ATTIVAZIONE IMMUNITARIA Woodcock NP et al BACTERIAL TRANSLOCATION AND IMMUNOHISTOCHEMICAL MEASUREMENT OF GUT IMMUNE FUNCTION J Clin Pathol, 2001; 54:

26 S.I.B.O SINTESI LIPOPOLISACCARIDE (endotossina originata da Gram -) - degranulazione mast cells - attivazione immunitaria - attivazione sist. nervoso enterico - produzione di citochine INDUZIONE IPERSENSIBILITA (viscerale, muscolo/scheletrica) ACCELERAZIONE TRANSITO INTESTINALE - fibromialgie - s. da affaticamento cronico - cistite interstiziale

27 S.I.B.O S. INTESTINO IRRITABILE (I.B.S.) - gonfiore post-prandiale - gas nel piccolo intestino - elevata frequenza di alterazione del breath test al lattulosio - netto miglioramento dei sintomi e normalizzazione dei breath tests dopo antibiotici - alterazioni motorie nel piccolo intestino - attivazione immunitaria - ipersensibilità viscerale Lin H. - Small Intestinal Bacterial Overgrowth. A framework for understanding Irritable Bowel Syndrome JAMA, 2004; 292:

28 S.I.B.O STEATOEPATITE NON ALCOLICA (NASH)

29 S.I.B.O NASH - riscontro di S.I.B.O. in varie forme di NASH Wigg AJ, Roberts-Thomson I, Dymock R et al THE ROLE OF SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH, INTESTINAL PERMEABILITY, ENDOTOXOEMIA, AND TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA IN THE PATHOGENESIS OF NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS Gut, 2001; 48: protezione del danno epatico da alcool dopo trattamento della S.I.B.O. Adachi J, Moore L, Gao W et al ANTIBIOTICS PREVENT LIVER INJURY IN RATS FOLLOWING LONG-TERM EXPOSURE TO ETHANOL Gastroenterology, 1995; 108:

30 BATTERI INTESTINALI produzione endogena di etanolo sintesi di LPS stimolo citochine pro-infiammatorie stress ossidativo epatico

31 S.I.B.O I.B.S. CELIACHIA

32 I.B.S. CELIACHIA - riscontro di celiachia nel 5% di una popolazione di 300 pz. con recente diagnosi di IBS Sanders DS et al - Lancet, 2001; 358: riscontro di celiachia latente/potenziale in un sottogruppo di IBS variante diarroica (HLA DQ2, AGA/anti-TG in aspirato duodenale) Wahnschaffe U et al - Gastroenterology, 2001; 121: riscontro di IBS (criteri di Roma I modif.) nel 20% di una popolazione di 150 celiaci (vs 5% nei controlli) O Leary C et al - Am J Gastroenterol, 2002; 97:

33 I.B.S. CELIACHIA come si potrebbe spiegare? FLOGOSI (INDOTTA DAL GLUTINE)

34 LA FLOGOSI PUO INDURRE ALTERAZIONI MOTORIE - IBS post-infettiva Neal KR, Hebden J, Spiller R PREVALENCE OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS SIX MONTHS AFTER BACTERIAL GASTROENTERITIS AND RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF THE IRRITABLE BOWEL SYNDROME BMJ, 1997; 314: sintomi a tipo IBS in IBD inattive (x 2-3 vs controlli) Simrén M, Axelsson J, Gillberg R et al QUALITY OF LIFE IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN REMISSION: THE IMPACT OF IBS-LIKE SYMPTOMS AND ASSOCIATED PSYCHOLOGICAL FACTORS Am J Gastroenterol, 2002; 97:

35 I.B.S. CELIACHIA come si potrebbe spiegare? S.I.B.O

36 Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM HIGH PREVALENCE OF SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH IN CELIAC PATIENTS WITH PERSISTENCE OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS AFTER GLUTEN WITHDRAWAL Am J Gastroenterol, 2003; 98: dimostrazione di S.I.B.O. in 10/15 celiaci ancora sintomatici dopo 6-8 mesi in GFD con istologia migliorata - miglioramento in tutti dopo rifaximina

37 I.B.S. CELIACHIA S.I.B.O NASH CIRROSI EPATICA

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