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1 DOLORE A G G I O R N A M E N T I C L I N I C I n. 1 - marzo 2013 per una migliore visualizzazione seleziona dal menu vista pagine doppie

2 n. 1 - marzo 2013 ISSN x DOLORE AGGIORNAMENTI CLINICI Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore 4Anno Europeo contro il dolore viscerale 4Oppioidi e performance di guida

3 Ci sono almeno 6 buoni motivi per diventare socio AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore 4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore 4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore, a livello nazionale ed internazionale 4Partecipare attivamente alle attività dell associazione per il progresso della terapia del dolore 4Avere un sito di riferimento dove poter scambiare liberamente informazioni con altri soci 4Avere l iscrizione al Congresso con quota agevolata 4Consultare gratuitamente online l European Journal of Pain Accedi alla modalità di iscrizione in 4 semplici mosse 1. Collegati al sito 2. Riempi il modulo di iscrizione online 3. La quota annuale di (50,00 euro per i medici e 25,00 euro per gli infermieri) può essere versata sul seguente conto bancario: BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI ROMA IBAN: IT 44 J Intestato a: Associazione Italiana per lo studio del dolore (AISD) indicando nella causale: quota iscrizione anno... oppure puoi pagare con carta di credito tramite Paypal, con accesso dal sito 4. Spedisci la ricevuta di pagamento tramite a: oppure tramite fax al numero Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Per ulteriori informazioni scrivere a:

4 ISSN x DOLORE AGGIORNAMENTI CLINICI Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore In questo numero L Anno Europeo contro il dolore, per sensibilizzare su di un problema sottovalutato 4 L angina 8 La sindrome del colon irritabile 9 Il dolore toracico di origine esofagea 11 Pancreatite cronica 12 Sindrome del dolore vescicale 13 Disturbi funzionali intestinali dolorosi: fattori psicologici 17 Dolore pelvico cronico maschile 20 Dolore viscerale acuto e dolore viscerale cronico 21 Epidemiologia del dolore addominale negli Stati Uniti 22 Neurobiologia del dolore viscerale 23 Il dolore addominale funzionale 25 Oppiacei e patente di guida 30 Associazione Italiana per lo Studio del Dolore AISD Via Tacito, Roma Tel Consiglio Direttivo AISD Presidente Alessandro Fabrizio Sabato Past President Alessandro Fabrizio Sabato Presidente eletto per il biennio Caterina Aurilio Vicepresidente Stefano Coaccioli Segretario Maria Caterina Pace Tesoriere Franco Marinangeli Consiglieri Antonio Gatti Pierangelo Geppetti Marco Matucci Cerinic Enrico Polati Giustino Varrassi Gruppo di Studio Legge 38 Rossella Marzi, con delega ai rapporti con le Istituzioni Gruppo di Studio sul dolore oncologico Arturo Cuomo Rappresentanti Regionali Abruzzo: Alba Piroli Basilicata: Barbarino Damiano Calabria: Giuseppe Caminiti Campania: Mario Iannotti Lazio: Massimo Mammucari Liguria: Davide Gerboni Lombardia: Fabio Formaglio Piemonte: Rossella Marzi Puglia: Fabrizio La Mura Sardegna: Gabriele Finco Sicilia: Sebastiano Mercadante Toscana: Roberta Casali Trentino Alto Adige: Eugenio Perotti Umbria: Alberto Pasqualucci Veneto: Vittorio Schweiger Direttore Responsabile Giustino Varrassi Coordinamento Redazionale Lorenza Saini Impaginazione a cura di Osvaldo Saverino TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell Aquila n. 335/97 Seconda Reg. Trib. dell Aquila n. 571 del 18/12/2007 Copia omaggio riservata ai soci. Il trattamento dei dati personali avviene nel rispetto del D.lgs. 196/03. Per l informativa completa o per esercitare i diritti di cui all art. 7 si può scrivere a Tutti i diritti riservati. A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati. Copyright

5 dolore4aggiornamenti clinici. Un europeo su cinque soffre di dolore cronico L Anno Europeo contro il dolore, per sensibilizzare su di un problema sottovalutato Un europeo su cinque soffre di dolore cronico, uno su undici ne soffre quotidianamente. Molte le persone che non ricevono un trattamento adeguato. 500 milioni i giorni lavorativi persi ogni anno in Europa per assenze dovute a dolore cronico. La Federazione Europea delle Associazioni per lo Studio del Dolore promuove l Anno Europeo contro il dolore, dedicandolo ai complessi problemi legati al dolore viscerale.. Solo il 2% è seguito da uno specialista di terapia del dolore «l problema si riduce alla corretta gestione del dolore cronico, un dovere che è spesso trascurato. Molti pazienti con dolore o vengono curati in modo inadeguato, o troppo poco o per nulla. Solo il 2% di tutti i pazienti affetti da dolore in Europa è seguito da uno specialista in medicina del dolore, un terzo dei pazienti con dolore cronico non è nemmeno curato (5). La causa più importante di questa carenza terapeutica è probabilmente dovuta al fatto che il dolore continua ad essere visto come il semplice sintomo di una patologia. Ciò di cui abbiamo bisogno è una nuova visione del dolore cronico. Dobbiamo riconoscere il dolore cronico come una malattia a sé stante.. Dolore viscerale, l epidemia silenziosa L Anno Europeo contro il dolore è dedicato ad un tipo di dolore, il dolore viscerale, che praticamente ogni persona ha avuto modo di conoscere nella sua forma acuta e 4

6 n. 1 - marzo che è sottovalutato nella sua forma cronica. «Il dolore viscerale è il dolore a carico degli organi interni, come il cuore, i vasi sanguigni, le vie respiratorie, il tratto urogenitale o il tratto digestivo. È stato dimostrato che questi tipi di dolore possono avere cause organiche, ma anche cosiddette cause funzionali, senza eventuali danni rilevabili nell'organo in questione - ha spiegato il dottor Chris Wells (Liverpool), Presidente eletto EFIC e Presidente della Commissione EFIC per l'anno Europeo contro il dolore viscerale - Il dolore acuto viscerale può essere estremamente spiacevole e talvolta può rappresentare una minaccia per la vita. È secondo solo al trauma come causa di accesso al pronto soccorso (6). Nonostante la statistica significativa, la ricerca si è occupata di questo tipo di dolore molto meno, per esempio, rispetto al dolore da danno tessutale o da lesioni nervose». La prevalenza del dolore viscerale è tanto impressionante quanto allarmante, come dimostrato da una serie di dati: - il 20-30% della popolazione soffre di dispepsia, ma solo nella metà di questi pazienti viene individuata una causa organica (7); - si stima che la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) colpisca tra il 6% e il 25% della popo- Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 5

7 dolore4aggiornamenti clinici lazione, a seconda dello studio e anche del sesso, e motiva circa metà delle richieste di consulto dei gastroenterologi. In Germania, per esempio, l IBS si verifica in circa il 16% delle donne, ma solo nell'8% degli uomini (8); - il dolore vescicale colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini, 900 le donne che ne soffrono su (9); - una donna su due soffre di dolori mestruali, nel 10% dei casi questo dolore è così grave che è causa di assenza per malattia ogni mese (10); - globalmente, le donne soffrono di dolore viscerale con un incidenza tre volte superiore rispetto agli uomini (11). «Per il dolore viscerale cronico in molti casi non esiste un trattamento adeguato, a differenza delle forme acute di dolore viscerale - ha sottolineato il dottor Wells. «Ecco perché questo disturbo è spesso messo in relazione a gravi situazioni di stress, a cui si presta altrettanta scarsa attenzione. Con l Anno Europeo contro il dolore viscerale ci siamo ripromessi di aiutare prima di tutto coloro che da tempo ne soffrono, in silenzio. Vogliamo indicar loro quali problemi i loro sintomi possono rivelare e sollecitarli e motivarli a chiedere l assistenza medica». A tal fine l EFIC ha messo a disposizione online, nel sito delle schede approfondite sui diversi tipi di dolore viscerale. «Auspichiamo che questa campagna, che si protrarrà per un anno fino ad ottobre 2013, dia nuovo impulso alla ricerca, in quanto sussistono ancora molte zone d ombra - ha aggiunto il dottor Wells - Perché e come esattamente si verifica il dolore viscerale e come viene influenzato dalla genetica e l'ambiente? I biomarcatori e la diagnostica per immagini potranno contribuire in modo significativo a questa ricerca, per farci capire perché le donne sono colpite più frequentemente degli uomini, per esempio».. Il dolore è il mio fedele compagno La gravità dell impatto fisico, psicologico e sociale del dolore cronico, e del dolore cronico viscerale in particolare, sulla vita dei pazienti è spesso drammatica, come testimonia Jaqueline Riley (Warrington, Gran Bretagna) «Il dolore è il mio compagno costante e da molto tempo. È iniziato 16 anni fa. Avevo appena compiuto 40 anni e soffrivo di dolori sempre più forti alla schiena e alle articolazioni, e anche di stanchezza cronica.» Ma la sua malattia è stata diagnosticata correttamente solo sei anni fa: fibromialgia, una grave malattia cronica del gruppo delle malattie reumatiche. La malattia può essere accompagnata da differenti sintomi concomitanti. «La mia più grande difficoltà deriva dalla sindrome del colon irritabile, di cui soffro da più di dieci anni. Non riesco mai a dormire una notte intera, perché il dolore acuto alla schiena, o il dolore addominale, mi consente, nei migliori dei casi, solo un'ora di pace»- ha raccontato Jaqueline Riley. «Una terapia del dolore mirata mi concede un temporaneo sollievo». In precedenza, come molti altri pazienti, la signora, ex infermiera, aveva consultato vari specialisti: «Dal medico di famiglia all'ortopedico, che non ha trovato nulla alla colonna vertebrale e, di nuovo, dallo specialista successi- 6

8 n. 1 - marzo 2013 vo, che non ha trovato nessuna infiammazione all'intestino, e così via. Avanti e indietro attraverso le strutture sanitarie, spesso con tempi di attesa lunghi e senza ottenere alcun risultato. Sono molto contenta di aver trovato uno specialista che mi ha aiutata a rendere il dolore più sopportabile. Ma la possibilità di avere una diagnosi corretta e un trattamento ottimale del dolore non dovrebbe essere una questione di fortuna, e certamente non di denaro, per un paziente con fibromialgia e sindrome dell'intestino irritabile». Nonostante le terapie la signora Riley non è - ancora in grado di vivere una vita normale: «Sono stata mandata in pensione dieci anni fa per motivi di salute. Era diventato impossibile continuare a lavorare. Molte persone, medici compresi, hanno sospettato che io stessi ingigantendo i miei problemi di salute, recitando la parte della malata, o che semplicemente non avessi più voglia di lavorare. Non potete immaginare quanto ciò possa essere doloroso e umiliante. Se potessi esprimere un desiderio - oltre a non soffrire chiederei una maggiore comprensione per chi soffre di dolore.» Bibliografia 1. European Pain Network: The EPN manifesto: 2. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: 3. Jonsson E. Back pain, neck pain. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Report No: 145: Stockholm, Reid et al, Epidemiology of non-cancer pain in Europe, Current Medical Research and Opinion 2011: https://lirias.kuleuven.be/bitstream/ /300711/1/pain.pdf 5. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: 6. International Association for the Study of Pain: org/am/amtemplate.cfm?section=home&contentid=16092&section=home&template=/cm/contentdisplay.cfm 7. Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz International Association for the Study of Pain: TID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 10. The Global Library of Women s Medicine: 11. International Association for the Study of Pain: TID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 3 Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 7

9 dolore4aggiornamenti clinici. L ANGINA L angina, nota anche come angina pectoris, è dovuta all insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Il muscolo cardiaco ha bisogno del sangue per pompare sangue in maniera efficiente. Quando il cuore non riceve sangue a sufficienza possono in sorgere vari tipi di sintomi di disagio o di dolore. Questo dolore o fastidio viene definito "angina". Uno dei problemi per chi soffre di angina è che gli organi interni (come cuore, polmoni, intestino e reni) sono molto restii a far capire al cervello che cosa sta succedendo, ovvero l evuluzione non ci ha dotato di percorsi di allerta in grado di far capire quale sia la problematica. Il dolore, tuttavia, rappresenta un importante campanello di allarme che può indirizzare la diagnosi, opportunamente coadiuvato da indagini strumentali e laboratoristiche. Il dolore può generare ansia, tuttavia l'angina è già abbastanza grave di per sé, ma la confusione e la paura possono peggiorare le cose. La parola angina deriva da un termine latino che significa 'soffocamento' o 'soffocante'. Pectoris è il termine medico per il torace. I sintomi dell angina possono variare da persona a persona e, talvolta, da episodio a episodio. Alcuni sintomi di angina sono: sensazione di pressione sul torace, spalle, braccia o mascella la sensazione simile a pesantezza post-prandiale stordimento, vertigini, sudorazione, specialmente sotto sforzo sensazione di compressione su petto, spalle, braccia o mascella un vago senso di disagio. Sintomi di angina possono essere a volte evocati da esercizio fisico, sforzo, stress o affaticamento. Migliorano con il riposo, ma è comunque necessario consultare il medico! Angina cronica refrattaria (nota anche come angina stabile) La maggior parte dei cardiologi concorda sul fatto che vi sia un sottogruppo di pazienti con angina stabile nei quali il trattamento standard non funziona e in cui altri trattamenti non siano d aiuto. Di solito il paziente ha assunto diversi farmaci e ha subito una o più procedure cardiache. Questo può sottendere la presenza di angina refrattaria Il gruppo di studio britannico sulle linee guida per l angina cronica refrattaria la definisce come angina stabile cronica che persiste nonostante le cure ottimali (le migliori possibili) e quando la rivascolarizzazione (un'altra operazione) è irrealizzabile o in cui i rischi sono ingiustificati. Molti malati sono stabili, senza alcun deterioramento a lungo termine. Tuttavia, essi soffrono di preoccupanti episodi di dolore, spesso debilitanti, che interrompono la loro vita e attività. Trattamento Tecniche di auto-aiuto (dieta, esercizio fisico) Tecniche psicologiche (CBT, rilassamento) Riabilitazione I farmaci, tra cui gli oppioidi Tecniche di stimolazione (TENS, agopuntura, stimolazione del midollo spinale) Blocco del ganglio stellato Un ulteriore intervento chirurgico. C è unanimità sul fatto che il paziente debba 8

10 n. 1 - marzo 2013 essere accuratamente valutato in maniera olistica. Il medico ha bisogno di capire come la condizione colpisca il paziente e la sua famiglia. Il paziente ha bisogno di essere educato circa la sua condizione e i rischi e i benefici di possibili trattamenti. Se questo è fatto correttamente l'ansia di solito si riduce. L'educazione del paziente è un processo che richiede un certo investimento di tempo, disponibile solo presso centri specialistici, dove i pazienti imparano a lavorare con i loro terapeuti per ottenere il meglio dalla vita. Ottenere il meglio dalla vita in genere comporta l'apprendimento di tecniche di gestione dello stress, di modalità per mettersi in forma e mantenersi in forma, passando ad una dieta sana e assumere la giusta combinazione di farmaci (Nota: l'ottimizzazione dei farmaci non significa necessariamente prendere più pastiglie, spesso i pazienti che seguono un programma del genere prendono meno farmaci). Nel corso di un programma di istruzione del paziente, vengono discussi i pro e i contro dei vari trattamenti. Ciò fa sì che i pazienti si trovino nella posizione migliore per lavorare con il team clinico e scegliere la strategia di cura successiva. La maggior parte dei pazienti che ha completato questi programmi di formazione dichiara che le nuove conoscenze acquisite hanno permesso loro di riprendere il controllo. Per molti, soprattutto quei pazienti che a torto credevano che l angina stesse danneggiando il loro cuore e di vivere in una situazione precaria, l angina è diventata un "fastidio" che hanno imparato a gestire. Molti hanno migliorato significativamente la propria qualità della vita e se la cavano con meno farmaci.3. LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE Definizione La sindrome del colon irritabile (IBS) è il disturbo gastrointestinale più frequente, caratterizzato da dolore o fastidio addominale cronico (per più di 3 mesi) e alterate abitudini intestinali in assenza di una specifica patologia organica. Si ricorre ai criteri di Roma III per poter porre la diagnosi di colon irritabile. L IBS può essere diviso in quattro sottotipi: (1) IBS con costipazione (IBS-C), (2) IBS con diarrea (IBS-D), (3) Tipo misto (IBS-M), e (4) IBS non tipizzata (IBS-U). Le caratteristiche sono riassunte in tabella 1 TIPO DI IBS IBS C IBS D IBS M IBS U ALVO con stipsi prevalente con diarrea prevalente alvo misto, alterno alvo non tipizzato CARATTERISTICHE feci dure o caprine 25% delle evacuazioni presenza di feci non formate <25% delle evacuazioni presenza di feci non formate 25% delle evacuazioni e presenza feci dure o caprine <25% delle evacuazioni presenza di feci non formate 25% delle evacuazioni e presenza feci dure o caprine 25% delle evacuazioni insufficienti anomalie di consistenza delle feci per soddisfare i criteri per IBS-C, D o M. Epidemiologia La prevalenza di IBS è del 10-15%. Le donne sono più colpite degli uomini. I pazienti con età maggiore di 50 anni e gli anziani in genere hanno meno probabilità di soffrire di IBS rispetto a pazienti più giovani. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi L'intensità dei sintomi e le limitazioni connesse alla qualità della vita variano molto tra i pazienti Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 9

11 dolore4aggiornamenti clinici affetti da IBS. Alcuni pazienti con sintomi di IBS vivono una vita normale senza ricorrere all aiuto medico ( i cosidetti non-pazienti ); così come all opposto vi sono pazienti con sintomi gravi e con notevoli restrizioni alle attività quotidiane. I sintomi di IBS possono variare nel tempo. Circa il 50% dei pazienti presenta sintomi costanti nell arco di tutta la vita; il restante 50% dei pazienti riferisce una riduzione o totale scomparsa dei sintomi nel corso degli anni. L'aspettativa di vita dei pazienti con IBS è normale. Eziologia e fisiopatologia L IBS ha origine da una combinazione di fattori biologici (p. es. infezioni gastrointestinali) e psicologici (ansia, stress). In molti pazienti con IBS si riscontrano minime alterazioni in senso infiammatorio del colon e alterazioni nell'elaborazione degli impulsi nervosi intestinali da parte del midollo spinale e del cervello. ((NdT: non a caso l intestino è stato definito da Gershon come second brain. Gershon MD The enteric nervous system: a second brain. Hospital Practice, Diagnosi / Diagnosi differenziale La diagnosi di IBS si basa su una storia tipica di segni e sintomi in assenza di alterazioni significative dell esame obiettivo fisico, di test laboratoristici e di diagnostica invasiva (colonscopia). Sono state elaborate delle linee guida e degli algoritmi diagnostici da parte dei gastroenterologi che indicano chiaramente quali esami che devono essere effettuati nei pazienti con sospetta IBS per escludere altre possibili cause di dolore addominale e di problemi intestinali. Sono infatti consigliate procedure diagnostiche supplementari per sintomi come la diarrea. Nei pazienti con sintomi di IBS si dovrebbero valutare anche ansia, depressione ed eventi di vita stressanti. Terapia Il trattamento inizia con il rassicurare il paziente che i sintomi sono reali, anche se gli esami indicano una situazione di "normalità", e non rappresentano una minaccia di vita. I pazienti affetti da IBS devono essere trattati con un approccio graduale e con interventi di tipo dietetico, farmacologico e psicologico ritagliati su misura rispetto ai sintomi (dolore, diarrea, costipazione, ansia), utilizzati da soli o congiuntamente, a seconda della gravità e delle preferenze individuali. Se si sospetta una intolleranza alimentare va prescritta per 4 settimane una dieta che escluda certi cibi. Dieta che andrebbe proseguita se c'è un miglioramento dei sintomi. Fitoterapici, probiotici, antispastici, antidepressivi triciclici e inibitori del reuptake della serotonina possono alleviare il dolore IBS in alcuni pazienti. Non devono essere utilizzati gli oppiacei. Interventi psicologici come tecniche di rilassamento, terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e ipnosi forniscono un solido supporto clinico nel trattamento dei sintomi di IBS. Queste modalità di cura hanno un tasso di successo paragonabile al trattamento medico e funzionano in alcuni pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico. Le strategie terapeutiche dovrebbero essere adattate di conseguenza, in base al racconto dei pazienti. Bibliografia 1. Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P. Irritable bowel syndrome-the main recommendations. Dtsch Arztebl Int 201; 108(44): American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al.: An evidence-based position 10

12 n. 1 - marzo 2013 statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104 (Suppl 1):1 35. Linkografia UNC Center for Functional GI & Motility Disorders IL DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Definizione Il dolore toracico può essere causato da malattie cardiache, polmonari, della parete toracica, ecc., ma è spesso correlato all esofago. Il dolore esofageo è caratteristico dell etiologia sottesa. In alcune malattie quali l esofagite erosiva, si pensa che il principale fattore fisiopatologico sia dovuto alla prolungata esposizione al reflusso di materiale acido. Diversamente, si ritiene che sintomi di dolore toracico funzionale siano causati da ipersensibilità senza evidenza di malattia fisica. Incidenza La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è molto comune, sia nei maschi che nelle femmine, senza una particolare diversità di incidenza, e causa spesso bruciore di stomaco e dolori al petto. Nel corso della vita il 25% della popolazione ha esperienza di MRGE sintomatica e circa il 5-10% presenta sintomi giornalieri. Altre malattie esofagee, come i disturbi della motilità e l acalasia, sono rare, mentre il dolore toracico funzionale (o non cardiaco) è molto diffuso, riferito nel 10-25% della popolazione. La maggioranza di questi pazienti è costituita da pazienti di sesso femminile. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi La diagnosi di MRGE si basa sulla presenza di dolore retrosternale, rigurgito e spesso tosse con obiettività polmonare negativa. Se il dolore è presente, è tipicamente localizzato dietro lo sterno, ma spesso viene lamentato dolore al collo, all addome e alla schiena. La storia naturale e la prognosi dipendono dalla patogenesi. La maggior parte dei pazienti affetti da malattia da reflusso ha sintomi intermittenti, mentre il dolore addominale funzionale sembra migliorare nel tempo. Eziologia e fisiopatologia La MRGE è causata da reflusso acido nell'esofago o di altre sostanze nocive, come la bile. In molti casi questo si traduce in erosioni, ma spesso non si rileva nulla durante l'endoscopia. Ernia iatale, obesità e farmaci possono aumentare il reflusso acido, ma in molti pazienti non ci sono fattori ovvi che ne spiegano i sintomi. Nelle malattie funzionali si ritiene che la sensibilizzazione dei nervi periferici e del sistema nervoso centrale sia la causa del dolore e di altri sintomi. Diagnosi / Diagnosi differenziale Un colloquio approfondito è essenziale per una diagnosi accurata. Test utilizzati frequentemente comprendono la ph-metria, la radiografia del torace con bario, la manometria esofagea e l esofago-gastroduodenoscopia. Terapia La terapia principale per la MRGE è la soppressione della secrezione acida con farmaci inibitori della pompa protonica e altri farmaci simili. Nei Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 11

13 dolore4aggiornamenti clinici casi cronici, o quando sono state identificate delle complicazioni legate alla malattia da reflusso, può essere necessario il trattamento chirurgico (fundoplicatio). Può essere d aiuto l astensione dall abitudine tabagica o mantenere sotto controllo il peso, anche se gli effetti positivi dei cambiamenti di stile di vita non sono molto documentati. Nel caso di disturbo funzionale è spesso utilizzato un trattamento sintomatico con analgesici e terapia adiuvante. Sono ovviamente sconsigliati i FANS. Bibliografia Hershcovici T, Achem SR, Jha LK, Fass R. Systematic review: the treatment of non-cardiac chest pain. Aliment PharmacolTher 2012;35(1):5-14. Linkografia PANCREAITE CRONICA Definizione Per pancreatite cronica si intende una infiammazione del pancreas che ne altera la sua normale struttura e funzionalità. Può arrecare danni permanenti: i sintomi più comuni sono dolore e malassorbimento Epidemiologia L'incidenza è stimata in 5-10/ casi, ma è molto probabile che la malattia sia sottodiagnosticata. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi I pazienti di solito lamentano dolore addominale persistente o intermittente. Il dolore è di solito localizzato nei quadranti superiori dell addome e può estendersi verso la schiena (il tipico dolore a cintura ). Il dolore si presenta spesso dopo il pasto e in molti pazienti può essere di tipo neuropatico. Complicanze locali nel pancreas sono pseudocisti, stenosi duodenale e ulcera peptica, che possono provocare dolore. Un altro sintomo è la diarrea, dovuta allo scarso assorbimento dei grassi negli alimenti (steatorrea). In una elevata percentuale di pazienti si verifica una notevole perdita di peso, problema che può mantenersi con il progredire della malattia. La perdita di peso può essere attribuita anche a una riduzione dell'assunzione di cibo nei pazienti con forti dolori addominali. Il diabete di tipo II è una complicanza comune dopo alcuni anni di malattia. La malattia è progressiva, con un 30% di tasso di mortalità dopo 10 anni, 55% dopo 20 anni. ll rischio di sviluppare un cancro del pancreas è di circa il 4% dopo 20 anni di malattia. Eziologia e fisiopatologia È frequentemente causata da un eccessivo consumo di alcol, ma può anche essere correlata ad altre tossine, a fattori ereditari e autoimmuni, oppure per ostruzione del dotto pancreatico (calcoli biliari, per esempio). Alcuni casi sono classificati come idiopatici (di origine sconosciuta). Diagnosi / Diagnosi Differenziale La diagnosi si basa sui sintomi e su test di struttura e funzionalità del pancreas. Le tecniche di imaging e i test di produzione enzimatica sono i principali metodi di indagine. 12

14 n. 1 - marzo 2013 Terapia Il trattamento terapeutico della pancreatite cronica può essere di tipo medico, endoscopico e chirurgico. Alcol e fumo dovrebbero essere evitati. Il dolore addominale può essere molto severo, e spesso richiede analgesici forti e coadiuvanti così come trattamenti del dolore non farmacologici. La terapia enzimatica, unita a consigli dietetici, viene utilizzata per curare il malassorbimento, e se si sviluppa diabete si deve ricorrere spesso sia ad antidiabetici orali che a insulina. Le complicanze locali sono curate in endoscopia o con intervento chirurgico. Per alcuni pazienti possono essere necessarie resezione chirurgica, procedure di drenaggio o litotrissia. Bibliografia Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007;132(4): Pasricha PJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2012;9(3): Linkografia SINDROME DEL DOLORE vescicale Definizione L Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), l'associazione Europea di Urologia e l ESSIC (International Society for the Study of Bladder Pain Syndrome) hanno adattatp il termine cistite interstiziale o sindrome della vescica dolorosa in sindrome del dolore vescicale (SDV). Definizione La IASP definisce il dolore vescicale la presenza di dolore persistente o ricorrente percepito in corrispondenza della regione ipogastrica, che corrisponde alla proiezione parietale dell organo vescicale, accompagnato da un altro sintomo almeno, come il peggioramento del dolore nella fase di riempimento della vescica e con alterata frequenza minzionale diurna e / o notturna. Non risulta presente alcuna infezione comprovata od altra patologia evidente. La sindrome del dolore vescicale è spesso associata a conseguenze cognitive negative, comportamentali, sessuali, o emotive dal momento che sintomi sono suggestivi di disfunzioni sessuali o delle basse vie urinarie. I punti rilevanti di questa definizione sono: Il dolore deve essere percepito nella regione della vescica e delle vie urinarie associato ad altri sintomi a sostegno della diagnosi. Nonostante il paziente abbia la sensazione di soffrire di infezione della vescica, chi soffre di SDV non ha un infezione (o qualsiasi altra patologia strutturale). Nella vescica si possono individuare modificazioni di tipo infiammatorio, ma in molti casi si tratta probabilmente di una risposta nervosa, e non ne sono la causa. Come tutti coloro che soffrono di dolore cronico e persistente, è probabile che anche i pazienti con SDV diventino tristi e angosciati, e possano intraprendere iniziative del tutto inutili. La definizione di SDV tiene presenti queste difficoltà per invitare i caregivers a valutare anche questi problemi ed incoraggiare un approccio di équipe. Epidemiologia La prevalenza della SDV non è chiara, probabilmente a causa delle diverse definizioni usate nel Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 13

15 dolore4aggiornamenti clinici corso degli anni. La Associazione Europea di Urologia indica il numero di malati come oscillante tra lo 0,06% e il 30% della popolazione. Le donne hanno una probabilità 10 volte maggiore rispetto agli uomini di soffrirne, anche se questa casistica può essere parzialmente collegata al fatto che la SDV negli uomini può essere indicata con un nome diverso, per esempio come sindrome di dolore prostatico Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi La caratteristica principale è quella di una costante sensazione di urgenza minzionale, come se si soffrisse di cistite. Tuttavia, nei vari casi non viene provata la presenza di un effettiva infezione in corso. Questa sensazione è spesso descritta come dolorosa e trattenere l urina può aumentare il dolore. Quindi il paziente cerca di urinare molte volte durante il giorno (pollachiuria), spesso con scarso beneficio. Oltre al dolore locale, nella vescica, si può provare dolore anche in altre aree del corpo e vi è una associazione con le sindromi del dolore vulvare, del colon irritabile e con la fibromialgia. Sono comuni anche dolori al pavimento pelvico e altri dolori muscolari locali, con una sensibilità muscolare che riproduce i sintomi. Si ritiene che questi dolori presentino un meccanismo simile che coinvolge il sistema nervoso centrale. Sono inoltre presenti anche disturbi endocrini e autoimmuni. Chi soffre di SDV spesso ha difficoltà nel tenersi in esercizio e può trascorrere lunghe ore a letto, causando debolezza fisica e disabilità. Come facilmente prevedibile, questa condizione può provocare angoscia, depressione e pensieri negativi. I sintomi psicologici sono di solito considerati una conseguenza del dolore da SDV e l SDV non è considerata un disturbo psicologico. La prognosi a lungo termine non è chiara. A volte i sintomi si risolvono spontaneamente, o con un trattamento conservativo. Una variabilità dei sintomi è comune. I casi gravi sono meno comuni e hanno bisogno di cure e supporto specialistici. Eziologia e fisiopatologia Le cause della SDV non sono note. Ci può essere una predisposizione genetica o ambientale. Il primo episodio può essere associato ad una infezione acuta del tratto urinario, un trauma locale o una fase acuta di stress. Tali eventi possono innescare i fenomeni neuroinfiammatori, immunitari ed endocrini. Le modificazioni infiammatorie, chimiche e strutturali rilevate nella vescica di alcuni pazienti sono probabilmente dovute ai neurotrasmettitori prodotti dai nervi come reazione alle mutate condizioni locali. Questo asse vescica-midollo-cervello comporta una neuroplasticità ed è probabilemente responsabile della sensazione di urgenza minzionale e della sensazione di spinta anche quando la vescica è vuota. Essi possono anche ampliare le sensazioni normali in sensazioni di dolore. I cambiamenti prodotti nel sistema nervoso possono anche modificare il modo in cui funzionano gli organi, per esempio, questi cambiamenti possono produrre spasmi della vescica, stitichezza o diarrea e possono provocare spasmi muscolari (muscoli pelvici, addominali e dorsali) e maggiore sensibilità. È a causa di questa neuroplasticità che si crea e che tende a mantenersi che i malati possono sviluppare sintomi in altre parti del corpo, come la sindrome autoimmune dell'occhio secco (sindrome sicca). 14

16 n. 1 - marzo 2013 Diagnosi / Diagnosi differenziale La diagnosi si basa sull esclusione di altre condizioni. I documenti specialistici dell EAU e dell ESSIC trattano questo aspetto in dettaglio. Un quadro urologico completo, con esame e analisi delle urine è essenziale. I criteri ESSIC condivisi dall EAU raccomandano di fare una cistoscopia, in anestesia generale, riempiendo la vescica con del liquido durante la cistoscopia (idrodilatazione) e prendendo dei campioni da sottoporre a biopsia, anche se non tutte le linee guida sono così rigorose. Questo esame consente al medico di classificare la condizione come se dovesse valutare la presenza di aree con tendenza al sanguinamento (glomerulazioni vescicali) o di ulcere (ulcera di Hunner). Le implicazioni di queste differenze non sono chiare, infatti è stato suggerito che le persone normali senza SDV possano sviluppare glomerulazioni con idrodilatazione. La terapia può includere: gestione psicologica del dolore e fisioterapia La sindrome del dolore vescicale è associata ad isolamento sociale, difficoltà nel mantenere il lavoro e una vita di relazione. Viaggiare e uscire può diventare problematico. L'intimità sessuale è spesso dolorosa e stressante. Si dorme poco e male. Si cominciamo a sviluppare pensieri negativi che possono ingigantirsi e causare ansia e paura. Problemi di depressione sono all ordine del giorno. Fare attività fisica diventa difficile e i pazienti possono diventare disabili e allettarsi. Nel valutare tutti i pazienti occorre tener presenti i problemi psicologici e di attività fisica in quanto la prognosi è strettamente legata a queste problematiche ed è essenziale un lavoro di équipe che consideri anche la gestione psicologica e fisioterapeutica del dolore. Dieta e terapia alternativa Restrizioni dietetiche, agopuntura, ipnosi e la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS o TNS) hanno limitate prove di efficacia, ma sono terapie che vengono spesso utilizzate come trattamenti a basso rischio e basso costo che un po' aiutano. Per alcuni pazienti può essere utile la riabilitazione della vescica. Farmaci Si possono utilizzare una vasta gamma di farmaci che possono essere provati, con livelli diversi di efficacia compravata dall evidenza. L esperto può aiutare il paziente a capirne vantaggi e svantaggi. Alcuni di questi farmaci vengono prescritti da un urologo, altri da un terapista del dolore. I farmaci che vengono spesso proposti comprendono: idroxizina (riduce l'attivazione di cellule infiammatorie), amitriptilina (analgesico per il dolore neuropatico), pentosano polisolfato (per lo strato mucoso della vescica), cimetidina (antistaminico), gabapentin o pregabalin (analgesici per il dolore neuropatico). Analgesici forti deve essere usati con cautela e solo sotto il controllo stretto di specialisti esperti. Gli antibiotici trovano raramente indicazione. Instillazioni endovescicali La somministrazione dei farmaci all'interno della vescica assicura concentrazioni più elevate in situ e in alcuni casi possono alleviare i sintomi. Idrodilatazione Per molti anni si è utilizzata l idrodilatazione, Copyright EFIC European Federation of IASP Chapters 15

17 dolore4aggiornamenti clinici riempimento della vescica con effetto stretching. Ma non ci sono sufficienti prove di efficacia a sostegno della idrodilazione come terapia. Neuromodulazione Per molti anni si è utilizzata l idrodilatazione, riempimento della vescica con effetto stretching. Ma non ci sono sufficienti prove di efficacia a sostegno della idrodilazione come terapia. Chirurgia L intervento chirurgico sulla vescica è appropriato solo nei casi più gravi dei casi ed è sempre necessaria l opinione degli esperti prima di adottare questa strategia di cura. Bibliografia 1. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC poposal. Eur Urol 2008 Jan;53(1): Warren JW, Wesselmann U, Morozov V, et al. Numbers and types of nonbladder syndromes as risk factors for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology Feb;77(2): Webster DC, Brennan T. Use and effectiveness of physical self-care strategies for interstitial cystitis. Nurse Pract 1994 Oct;19(10): Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al. Treatments used in women with interstitial cystitis: the interstitial cystitis data base (ICDB) study experience. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. Urology 2000 Dec;56(6): Linkografia Giornale online di infermieristica del dolore Periodico trimestrale della Fondazione Paolo Procacci Onlus, in collaborazione con l Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e l Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore Direzione Scientifica Stefano Coaccioli Comitato scientifico / Scientific Board Eli Alon, Caterina Aurilio, Elisabetta Cortis, Giorgia Della Rocca, Serdar Erdine, Magdi Hanna, Raffaele Madaio, Franco Marinangeli, Rossella Marzi, Narinder Rawal, Alessandro F. Sabato, Annalisa Silvestro, Andrea M. Trescot, Giustino Varrassi, Stefano Maria Zuccaro Comitato editoriale Area infermieristica Daniela Cobianchi, Doriana Di Pinto, Elisabetta Ercolani, Manuela Galleazzi, Roberto Latina, Nicoletta Lombardi, Manuela Rebellato, Daniela Resta, Barbara Rosso, Marina Torresan, Marina Vanzetta CALL FOR PAPERS Comitato editoriale Area medica Chiara Angeletti, Daniele Battelli, Antonio Gatti, Cristiana Guetti, Fabrizio La Mura, Ugo Pàstina, Alba Piroli, Riccardo Rinaldi 16 Pain Nursing Magazine è un iniziativa editoriale della Fondazione Paolo Procacci Onlus

18 n. 1 - marzo DISTuRBI FuNzIONALI INTESTINALI DOLOROSI: FATTORI PSICOLOGICI Le sindromi intestinali funzionali dolorose, come la sindrome dell'intestino irritabile e la dispepsia funzionale (DF), si caratterizzano per dei dolori persistenti o ricorrenti inspiegabili a livello dell'addome. A livello mondiale queste sindromi sono frequenti e possono colpire il 15-20% della popolazione (3,10,12,15). Per spiegare questa sindrome sono stati proposti un certo numero di meccanismi, ma due temi principali si evidenziano nella letteratura clinica (10). Prima di tutto si osserva una ipersensibilità viscerale alla distensione meccanica in un numero significativo di pazienti e sembra essere correlata al dolore post-prandiale (14,18,22). In secondo luogo, i problemi psichiatrici e psicologici sono molto frequenti e generalmente si ritiene che abbiano un ruolo patogenetico, dato che i pazienti con DF sono più ansiosi e depressi rispetto ai soggetti di controllo sani (3,12,15,21). In uno studio clinico che includeva interviste psichiatriche strutturate, i ricercatori hanno osservato che l'87% dei pazienti con DF, rispetto al 25% dei pazienti con dispepsia organica, presentavano una diagnosi psichiatrica (15). I fattori psicologici relativi ai pazienti con DF includono disturbi depressivi maggiori, disturbi d ansia e somatizzazione (10,12). Ruolo dei fattori psicologici nell insorgenza di sintomi gastrointestinali Tutte le persone che hanno provato la sensazione delle stomaco chiuso possono confermare il fatto che il cervello può influenzare le funzioni e le sensazioni intestinali. Diversi studi clinici sembrano indicare che la comorbidità psicosociale contribuisce in larga misura alla gravità della dispepsia funzionale e del suo impatto sulla qualità della vita (19). Queste osservazioni sono rafforzate da un notevole numero di ricerche sperimentali che hanno collegato lo stress e la depressione all alterato funzionamento senso-motorio del tratto gastrointestinale (1,5,6,9,17). L insieme di questi risultati ha portato a pensare che i sintomi fisici della DF riflettano sia una somatizzazione sia dei problemi della fisiologia del tratto gastrointestinale superiore, causati da stress. È in effetti necessario porre particolare attenzione a questi fattori psicosociali, spesso in collaborazione con specialisti di salute mentale, per prendere in carico in modo efficace la gestione dei pazienti con disturbi funzionali intestinali. Ruolo dei fattori gastrointestinali nell insorgenza di sintomi psicologici Nonostante gli studi esaminati in precedenza, non è ancora chiaro se l'associazione tra disturbi intestinali funzionali e sintomi psicologici rappresenti una causa o un effetto. Per rispondere a questa domanda, sarà necessario condurre degli studi longitudinali rigorosi che documentino l'insorgenza di disfunzione psicosociale in relazione ai sintomi viscerali. Infatti, studi recenti indicano che la relazione può essere bidirezionale: i sintomi intestinali possono portare a problemi psicologici, e viceversa. Per esempio, dei ricercatori australiani hanno seguito prospetticamente per 12 anni una coorte di pazienti e hanno scoperto che tra le persone che all inizio dello studio non presentavano disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI), un elevato livello d ansia e depressione al momento dell inserimento nello studio costitui- Copyright International Association for the Study of Pain 17

19 dolore4aggiornamenti clinici va un importante fattore indipendente predittore di DFGI 12 anni più tardi. Al contrario, tra le persone che non presentavano livelli elevati di ansia e depressione all avvio dello studio, quelli con DFGI al momento dell inserimento nello studio, presentavano un aumento significativo di ansia e depressione al follow-up (7). Questi risultati sono rafforzati da osservazioni sperimentali che sembrano indicare che una minore e transitoria irritazione dell'intestino in animali appena nati può causare dei segni di depressione e ansia che persistono anche in età adulta (11). L asse cerebro-intestinale e i circuiti biologici e neuronali sottostanti Solo ora si stanno cominciando a comprendere i fondamenti biologici di questi fenomeni. L'intestino e il cervello comunicano tra loro in diversi modi, inclusi i meccanismi ormonali e neurali. Il fattore di rilascio della corticotropina (corticotropine releasing factor, CRF), un ormone secreto dall'ipotalamo, è un esempio importante di coinvolgimento ormonale. Alterazioni sperimentali della secrezione del CRF e dell espressione del suo recettore, CRF1, sono stati implicati nella fisiopatologia dei fenomenti legati allo stress, come ansia, depressione, e cambiamenti nella motilità gastrointestinale e le sensazioni viscerali (16,20). Un certo numero di antagonisti del CR si è ugualmente dimostrato in grado di bloccare l'aumento dell'attività del colon e le sensazioni dolorose indotte da stress acuto o cronico (13). L'intestino trasmette ugualmente dei messaggi a vari importanti nuclei nel cervello attraverso le fibre ascendenti del nervo vago, con conseguenze potenzialmente di un certo peso. L'amigdala centrale, per esempio, trasforma segnali nocive e stressanti in risposte comportamentali e autonomiche che comprendono ansia e depressione. Un recente rapporto ha mostrato che un probiotico (Lactobacillus rhamnosus) può ridurre la secrezione di corticosterone indotta da stress, così come i comportamenti associati ad ansia e depressione nei topi. Ma questo effetto benefico può essere soppresso dalla vagotomia (2,8). La stimolazione elettrica del nervo vago è stata approvata dalla US Food and Drug Administration per il trattamento della depressione (4). Così, il nervo vago può modulare le risposte emotive alla stimolazione gastrointestinale. Verità e idee errate È chiaro che la morbilità psicologica è comune nei pazienti con disturbi funzionali associati a dolori viscerali, di conseguenza è fondamentale comprendere questo problema per una presa in carico ottimale di questi disturbi. Ciò che non è chiaro è in quale misura questa comorbidità rappresenti la causa e l effetto. Tuttavia, il riconoscimento di questa associazione ha portato a conseguenze involontarie, tra cui la stigmatizzazione di questa sindrome come qualcosa che sta "tutto nella testa," il non prendere in considerazione la sofferenza dei pazienti, e la mancanza di una strategia strutturata per sviluppare dei farmaci. Resta ancora molto da imparare sulla complessa relazione tra il "grande cervello" nella testa e il "piccolo cervello" nell'intestino, e come la patologia dell uno può causare cambiamenti nell'altro. Ricerche in questo ambito potrebbero cambiare sensibilmente il nostro approccio clinico e il trattamento di questi disturbi. 18

20 n. 1 - marzo 2013 Bibliografia (1) Aro P, Talley NJ, Ronkainen J, Storskrubb T, Vieth M, Johansson SE, Bolling-Sternevald E, Agreus L. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology 2009;137: (2) Bravo JA, Forsythe P, Chew MV, Escaravage E, Savignac HM, Dinan TG, Bienenstock J, Cryan JF. Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108: (3) Choung RS, Talley NJ. Novel mechanisms in functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006;12: (4) Grimm S, Bajbouj M. Efficacy of vagus nerve stimulation in the treatment of depression. Expert Rev Neurother 2010;10: (5) Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2009;104: (6) Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, Gebhart GF, Mertz HR, Quigley EM, Smout AJ. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130: (7) Koloski NA, Jones M, Kalantar J, Weltman M, Zaguirre J, Talley NJ. The brain-gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective populationbased study. Gut 2012;61: (8) Konsman JP, Luheshi GN, Bluthe RM, Dantzer R. The vagus nerve mediates behavioural depression, but not fever, in response to peripheral immune signals; a functional anatomical analysis. Eur J Neurosci 2000;12: (9) Langeluddecke P, Goulston K, Tennant C. Psychological factors in dyspepsia of unknown cause: a comparison with peptic ulcer disease. J Psychosom Res 1990;34: (10) Lee KJ, Kindt S, Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18: (11) Liu L, Li Q, Sapolsky R, Liao M, Mehta K, Bhargava A, Pasricha PJ. Transient gastric irritation in the neonatal rats leads to changes in hypothalamic CRF expression, depression- and anxiety-like behavior as adults. PLoS One 2011;6:e (12) Magni G, di Mario F, Bernasconi G, Mastropaolo G. DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause. Am J Psychiatry 1987;144: (13) Martinez V, Tache Y. CRF1 receptors as a therapeutic target for irritable bowel syndrome. Curr Pharm Des 2006;12: (14) Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998;42: (15) Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008;26: (16) Tache Y, Kiank C, Stengel A. A role for corticotropin-releasing factor in functional gastrointestinal disorders. Curr Gastroenterol Rep 2009;11: (17) Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L. Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G (18) Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001;121: (19) Tack J, Masaoka T, Janssen P. Functional dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2011;27: (20) Trimble N, Johnson AC, Foster A, Greenwood-van Meerveld B. Corticotropin-releasing factor receptor 1-deficient mice show decreased anxiety and colonic sensitivity. Neurogastroenterol Motil 2007;19: (21) Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere K, Tack J. Determinants of symptoms in functional dyspepsia: gastric sensorimotor function, psychosocial factors or somatisation? Gut 2008;57: (22) Vandenberghe J, Vos R, Persoons P, Demyttenaere K, Janssens J, Tack J. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? Gut 2005;54: Copyright International Association for the Study of Pain SEI SOCIO DELL'ASSOCIAzIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL DOLORE? HAI DIRITTO ALL ABBONAMENTO ONLINE GRATUITO all European Journal of Pain 19

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