Probiotici. Pier Luigi Giorgi

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1 Probiotici Vol. 100, N. 1, Gennaio 2009 Pagg Pier Luigi Giorgi Riassunto. Si definiscono probiotici quei microrganismi vivi, che somministrati in quantità adeguata, giungono vitali nell intestino e apportano un effetto benefico sulla salute dell ospite. Tra i supposti beneficî a loro attribuiti, vengono sottolineate, soprattutto, una modulazione, seppure transitoria, della microflora intestinale dell ospite e la capacità di interagire col suo sistema immunitario, o direttamente o con meccanismo mediato dalla microflora autoctona. Per questo motivo i probiotici hanno creato aspettative per la prevenzione o per il trattamento di varie situazioni di patologia. L intento di questa rassegna è quello di sintetizzare il contenuto dei più recenti articoli, frutto di ricerche condotte con i requisiti di una corretta metodologia statistica. Sono stati presi in considerazione i risultati, fino all ottobre 2008, riguardanti l intolleranza al lattosio, la diarrea da rotavirus, quella del viaggiatore e quella associata alla terapia antibiotica. Inoltre, i risultati ottenuti nell infezione da Clostridium difficile e quelli dei probiotici come coadiuvanti la classica terapia per l eradicazione dell Helicobacter pylori. Sono stati tenuti presenti anche articoli concernenti la connessione dei probiotici con la sindrome del colon irritabile, con le malattie infiammatorie croniche intestinali e la ipercolesterolemia. Infine, ma non ultima per importanza, la prevenzione, da parte dei probiotici, di alcune malattie allergiche, di infezioni vaginali e di quelle respiratorie. Parole chiave. Allergie, colon irritabile, diarrea, Helicobacter pylori, infezione da Clostridium difficile, infezioni respiratorie, infezioni vaginali, ipercolesterolemia, lattosio, probiotici, sindrome dell intestino irritabile. Summary. Probiotics. A review. Probiotics are defined viable microorganisms which in sufficient amount reach the intestine in an active state, to be able to exert positive health benefit on the host. Thus far, they have shown particular promise on prevention or treatment of various pathologic conditions. Our aim has been to report the most recent articles (until October 2008), resulting from a randomized, double controlled trials, according to the conventional and molecular methods. In these review we have taken in consideration almost all the fields in which the probiotics have been given, either as prophylactic or therapeutic intent. So far we have summarized the actual results concerning lactose intolerance, acute rotavirus diarrhea, traveller s diarrhea, antibiotic associated diarrhea, Clostridium difficile infection, and the role as coadiuvant in Helicobacter pylori eradication. Furthermore, we have synthesised articles concerning the probiotic connection in irritable bowel syndrome, and in inflammatory bowel diseases. Last but not the least, the prevention by probiotics of allergic diseases, of bacterial vaginosis, of respiratory infections, and the possible advantage in hypercholesterolemic subjects. Key words. Allergic diseases, bacterial vaginosis, Clostridium difficile infection, diarrhea, Helicobacter pylori, hypercholesterolemia, inflammatory bowel disease, irritable bowel syndrome, lactose intolerance, probiotics, respiratory infections. Professore f.r. di Clinica Pediatrica, Università, Ancona. Pervenuto il 20 ottobre 2008.

2 P.L. Giorgi: Probiotici 41 Introduzione Si definiscono probiotici quei microrganismi vivi che somministrati in quantità adeguata giungono vitali nell intestino e apportano un effetto benefico sulla salute dell ospite. E tuttavia una definizione non definitiva, perché studi sperimentali su animali avrebbero dimostrato che alcuni effetti esplicati dai probiotici potrebbero essere ottenuti anche con microbi non vitali, o addirittura con frammenti del suo DNA. REQUISITI DI UN CEPPO BATTERICO DEFINITO COME PROBIOTICO Microrganismo di origine umana Riproducibile in larga scala in forma vitale Resistente agli acidi gastrici e alla bile Capace di aderire alle cellule intestinali Classificabile secondo gli schemi della genetica molecolare In grado di produrre sostanze antimicrobiche (batteriocine) Azione competitiva sui recettori intestinali per germi patogeni In grado di mantenersi vivo e vitale dalla produzione all intestino Tra i supposti beneficî attribuiti ai probiotici vengono sottolineate, soprattutto, una modulazione, seppure transitoria, della microflora intestinale dell ospite, e la capacità di interagire col suo sistema immunitario, o direttamente o con meccanismo mediato dalla microflora autoctona. Una recente disamina dell applicazione clinica dei probiotici riassume i possibili effetti positivi degli stessi nelle seguenti situazioni di patologia 1 : prevenzione e/o riduzione della durata della diarrea da rotavirus; riduzione della diarrea connessa alla terapia antibiotica; attenuazione dei disturbi conseguenti all intolleranza al lattosio; effetti benefici sui dismicrobismi, sull infiammazione e su altri disturbi conseguenti a malattie infiammatorie croniche intestinali; supporto alla terapia per l eradicazione dell Helicobacter pylori; riduzione della concentrazione degli enzimi e dei metaboliti putrefattivi batterici coinvolti nella genesi del cancro intestinale; prevenzione delle malattie allergiche, in particolare della dermatite atopica nell infanzia, dell eczema e dell asma in epoche successive; prevenzione delle infezioni respiratorie e trattamento di quelle dell apparato genito-urinario. Altre situazioni di patologia saranno prese in considerazione nel prosieguo di questa rassegna. Altrettanto dicasi per il ruolo dei prebiotici, anche ai quali verrebbe attribuito un effetto benefico sulla salute e sul benessere dell uomo. Già presenti in quantità notevoli, specialmente nei primi giorni di vita, nel latte materno sotto forma di oligosaccaridi, la loro caratteristica principale è rappresentata dal fatto che, resistendo alla digestione da par- te degli enzimi intestinali, raggiungono inalterati il colon, dove promuovono lo sviluppo quantitativo e/o qualitativo della flora batterica benefica, stimolando selettivamente la crescita di bifidobatteri e lattobacilli. La combinazione di probiotici e prebiotici dà luogo ai cosiddetti simbiotici 2. Probiotici e intolleranza al lattosio Il malassorbimento del lattosio è un fenomeno abbastanza frequente, dovuto ad una deficienza dell enzima lattasi. La forma primaria, geneticamente determinata, è presente in una parte non trascurabile della popolazione, con prevalenza variabile tra le varie etnie. La forma secondaria, meglio definibile come ipolattasia, è in genere conseguente a malattie intestinali (classico esempio le gastroenteriti virali), risolte le quali vi è un ripristino più o meno rapido della normale attività dell enzima lattasi. Dolore addominale, flatulenza, diarrea persistente sono i sintomi più noti, in presenza dei quali si tende ad escludere il latte e i latticini dalla dieta. Questo approccio, sebbene riduca od escluda sintomi fastidiosi, può avere importanti svantaggi nutrizionali. Uno tra questi, importante nell infanzia e nell adolescenza, è che in assenza di lattosio vi è un ridotto assorbimento di calcio. Strategie terapeutiche sono state messe in atto: dalla somministrazione esogena di beta-galattosidasi, alla somministrazione di probiotici in varie preparazioni, in particolare sottoforma di yogurt 3. Sono riportati risultati soddisfacenti nell adulto con la supplementazione sia del Bifidobacterium longum in capsule, sia con yogurt arricchito con Bifidobacterium animalis. Questa supplementazione modificherebbe la composizione e l attività metabolica della flora intestinale del colon, con la positiva costituzione di un aumento del numero dei bifidobatteri durante e dopo la sospensione della suddetta supplementazione. Tale sperimentazione apre la strada ad ulteriori applicazioni con altre specie e ceppi di probiotici, per alleviare sul piano clinico i sintomi dell intolleranza al lattosio 4. Diarrea acuta e probiotici Nella maggioranza dei casi la diarrea acuta, talora associata a vomito tanto da configurarsi nel quadro di una gastroenterite, è fenomeno frequente soprattutto nella prima infanzia. Tuttavia, nella pratica clinica non sfugge ad una approfondita anamnesi che anche familiari adulti ne soffrono o ne hanno sofferto. L agente infettivo maggiormente incriminato è il rotavirus, anche se altri virus possono essere responsabili del fenomeno. Un probiotico, ormai di vecchia data, è stato frequentemente usato come autoprescrizione alla prima comparsa della diarrea in bambini e adulti.

3 42 Recenti Progressi in Medicina, 100, 1, 2009 Il progredire delle conoscenze, in particolare di quelle microbiologiche e di genetica molecolare, oltre che studi controllati, randomizzati, con placebo e in doppio cieco, hanno spostato l attenzione verso altri probiotici. Tra i più frequentemente usati il Lactobacillus GG, il Bifidobacterii spp., lo Streptococcus spp, e il Saccaromyces boulardii. Questi ultimi, unitamente al Lactobacillus GG e al Lactobacillus reuteri, risulterebbero i più efficaci. È doveroso precisare che: a) gli effetti benefici sulla diarrea acuta sono limitati alla riduzione di quella la cui durata non sia superiore alle 24 ore; b) l inserimento della vaccinazione per i rotavirus dovrebbe essere valutato nell ambito del calendario vaccinale del bambino, che può essere spesso fonte di epidemie non solo scolari ma anche familiari; c) l effetto del probiotico non è solo ceppo-dipendente, ma anche dose-dipendente, con quantità di batteri di almeno 10 miliardi ed oltre. Ulteriore raccomandazione, non solo per i soggetti in età pediatrica ma anche per quelli adulti, è quella di una ripresa il più precoce possibile della normale alimentazione. I prolungati digiuni e le cosiddette diete in bianco procrastinano la normalizzazione dell alvo. Infine, regola fondamentale è l abbondante apporto idrico durante la fase diarroica (specie se con feci acquose) preferibilmente con soluzioni glucosaline nelle prime 24 ore. Diarrea del viaggiatore Si verifica perlopiù in paesi in via di sviluppo, causata prevalentemente dalla Escherichia coli enterotossigena. Oltre le raccomandazioni igieniche, con particolare riguardo a cibi e bevande (sono da evitare acqua contenuta in bottiglie non adeguatamente sigillate, cibi non cotti, frutta, a meno che non sia stata trattata con amuchina o sia da sbucciare), è importante soprattutto la reidratazione, in particolare in bambini e anziani, e l uso di inibitori della motilità intestinale (Loperamide) se si perdono molti liquidi. Non univoco il ruolo dei probiotici, sia come profilassi che come terapia 6. Utile invece, se la diarrea persiste, il trattamento con rifamixina. Probiotici e antibioticoterapia Doron e coll. 7 riferiscono che circa il 25% dei pazienti trattati con antibiotici può presentare diarrea, soprattutto se ospedalizzato. Il rischio di tale fenomeno, valutato sulla base di cinque meta-analisi, risulterebbe ridotto se nel programma terapeutico si aggiungessero i probiotici, in particolare il Lactobacillus GG, e il Saccharomyces boulardii. Tuttavia, anche sull uso di altri ceppi di probiotici, della specie sia dei bifidobatteri che dei lactobacilli, non vi è unanimità di consensi, al punto che Lubetzky e Reif titolano un recente articolo: «Probiotics for antibiotic-associated-diarrhea: maybe, maybe not» 8. Diarrea da terapia radiante Si tratta di una vera e propria enterite che può colpire chi viene sottoposto a terapia radiante per tumori dell addome o della pelvi. La sua entità dipende dalla dose radiante e dall ampiezza del campo di applicazione. Si può presentare in forma acuta o cronica. Trovano, da tempo, impiego farmaci quali loperamide e sulfasalazina. L utilizzo preventivo o curativo con probiotici non trova unanimità di consensi. Delia e coll. 9 hanno riscontrato una buona azione preventiva con l uso di un probiotico ad alta concentrazione di batteri, il VSL# 3, che sarebbe in grado di manipolare in senso positivo l ecosistema intestinale. Tale azione preventiva non sarebbe stata ottenuta da Giralt e coll. 10 utilizzando il Lactobacillus casei DN Non vi è, quindi, né in letteratura né in pratica, concordanza di opinione. COMPOSIZIONE DEL VSL# 3 Concentrazione: una bustina di 4,4g contiene 450 miliardi di batteri Otto ceppi di batteri liofilizzati Ceppi utilizzati: L casei, L plantarum, L acidophilus, L delbruechii, Bifidobacterium longum, B breve, B infantis, S thermophilus Diarrea da Clostridium difficile L infezione da C. difficile si può presentare con diarrea, colite (senza o con pseudomembrane); talvolta come colite fulminante. Malattia grave nel neonato, soprattutto nel pretermine, lo è anche nell adulto e nell anziano affetto da patologia debilitante, soprattutto se sottoposto a chemioterapia. I sintomi possono variare: crampi e dolenzia del basso addome, talora sanguinamento occulto, oltre che febbre, nausea, anoressia. La colonscopia evidenzia pseudomembrane, in particolare nel retto-sigma, ed ispessimento della parete del colon, rilevabile anche con ecografia e TAC. Nelle forme lievi, non vi è accordo se procedere al trattamento. Nei casi d importante rilievo clinico, vancomicina, metronidazolo, e, più recentemente, teicoplanina risultano i farmaci più utilizzati 11. Per quanto riguarda i probiotici, vi è allo stato attuale insufficiente evidenza per un loro impiego 12.

4 P.L. Giorgi: Probiotici 43 Helicobacter pylori Sulla base del Maastricht-2 Consensus Group, amoxicillina, claritromicina, inibitori della pompa protonica e metronidazolo nelle zone ad elevata endemia di tale batterio, risultano i farmaci cardine della terapia per l eradicazione dell H. pylori. Si è tentata, nel programma terapeutico, la somministrazione preliminare con yogurt contenente alcuni ceppi di Lactobacillus e Bifidobacterium. Più recentemente, Scaccianoce e coll. 13 hanno valutato il ruolo del Lactobacillus reuteri e di probiotici multipli ad alta concentrazione. L aggiunta dei suddetti probiotici, sia nel protocollo di 7 giorni che in quello di 14 giorni di terapia, non avrebbe modificato in maniera significativa il tasso di eradicazione del batterio. Sindrome dell intestino irritabile Tale sindrome, così come è stata definita dai criteri diagnostici del protocollo Roma III, colpisce il 10-20% della popolazione generale, in particolare le donne tra i 20 e i 40 anni. È caratterizzata da dolori addominali, variazioni dell alvo (dalla diarrea alla stipsi), e da frequente flatulenza. Per diverso tempo è stata considerata come conseguente ad una ipersensibilità viscerale, e, quindi, a situazioni di stress. In mancanza di una chiara interpretazione patogenetica, Wald e Rakel 14 riferiscono sui vari tentativi terapeutici: dalla terapia comportamentale alla ipnosi, alle diete di esclusione, alla menta piperita, alla l-glutamina, al cromoglicato. Il che evidenzia una non univocità d interpretazione. Sono citati anche i probiotici e i prebiotici, dopo che l attenzione degli studiosi si è rivolta agli abitanti dell intestino e ai loro rapporto con la mucosa intestinale. Questo scambio di informazioni potrebbe essere facilitato, o quanto meno ripristinato, dai probiotici. Astegiano e coll. 15, pur ritenendo utili gli antispastici se predomina il dolore, la loperamide se prevale la diarrea, le fibre ove vi sia stipsi, sono del parere che una terapia di fondo possa essere rappresentata dai probiotici e dai precursori della serotonina. Tuttavia la letteratura più recente non è concorde sui vantaggi derivati dai probiotici, sia perché appaiono, in certi studi, significative deficienze metodologiche (una di queste è il mancato controllo con placebo), sia per l utilizzo di specie e ceppi diversi di probiotici. Emergono, pertanto, posizioni di cautela sull efficacia di tale trattamento: in attesa di ulteriori studi metodologicamente corretti. Malattie infiammatorie croniche intestinali (malattia di Crohn e colite ulcerosa) In soggetti geneticamente suscettibili, una alterata risposta immune nei confronti di alcuni batteri commensali dell ecosistema intestinale risulterebbe essere il principale meccanismo patogenetico re- sponsabile delle lesioni intestinali delle malattie infiammatorie croniche dell intestino. Sembrerebbe logico, quindi, che modificando la composizione di questo ecosistema mediante probiotici, prebiotici e simbiotici secondo Mitsuyama e Sata 16 si ottengano miglioramenti nella prognosi di queste patologie. Sulla stessa linea si pongono Seksik e coll. 17, i quali consigliano un prodotto contenente oltre 450 miliardi di probiotici appartenenti a specie e ceppi diversi (VSL#3), in particolare nella pouscite e nella prevenzione di episodi di riacutizzazione della colite ulcerosa. Tuttavia, secondo questi studiosi, il condizionale è d obbligo. La suddetta miscela di un consistente quantitativo di probiotici è raccomandata anche da Pronio e coll. 18, in particolare per la pouscite conseguente a resezione in presenza di colite ulcerosa. Pure in questo caso, la letteratura a volte esalta il ruolo terapeutico dei cosiddetti alimenti funzionali (probiotici, prebiotici, simbiotici), come nello scritto di Vanderpool e coll. 19, a volte è più cauta: affermando che, per queste affezioni, i probiotici aggiunti alla terapia standard possono solo fornire un modesto beneficio; in particolare, secondo Mallon e coll. 20, nella colite ulcerosa. Probiotici e malattie allergiche Come è noto, l allergia è dovuta ad una reazione sproporzionata all entità dello stimolo. Nell allergia cronica rientrano soprattutto la rino-congiuntivite, l asma e l eczema. È sempre più evidente l importanza dei batteri commensali nel ruolo di stimolazione e direzione del sistema immunitario. Probiotici e prebiotici rappresenterebbero gli elementi modulanti di questo fenomeno, al punto tale che alcuni probiotici vengono somministrati già nel corso della gravidanza. Questa funzione di modulazione del sistema immunitario, nel caso di allergia ad alimenti, è sostenuta da Savilahti e coll 21, i quali,peraltro, auspicano un trattamento che si attenga sia ad una unicità metodologica, sia alla utilizzazione di uno specifico probiotico. Ulteriori ampie casistiche, con un follow-up adeguato, sono proposte da Heine e Tang 22, che hanno somministrato olio di pesce alle donne in gravidanza, oltre che probiotici e prebiotici. Ciò allo scopo di mettere in atto una prevenzione primaria sia per l eczema che per le allergie respiratorie. Tuttavia, da parte degli autori succitati e di altri studiosi, emerge incertezza nel concludere sulla validità di una prevenzione primaria, che soltanto ulteriori ricerche e risultati a lungo termine potranno eventualmente confermare. Molte segnalazioni riguardano l età infantile. Da anni, il gruppo finlandese della Isolauri 23 si batte per includere i probiotici nell alimentazione della prima infanzia, soprattutto in quei soggetti che, per familiarità, sono a rischio di dermatite atopica, di rinite e asma, allo scopo di ristabilire un normale rapporto tra sistema immunitario e microflora intestinale.

5 44 Recenti Progressi in Medicina, 100, 1, 2009 Però sono gli stessi autori del gruppo sopramenzionato a ritenere non soddisfacente una prevenzione di questa patologia oltre le prime epoche della vita. Anche Kopp e coll. 24, a proposito della dermatite atopica, della rinite allergica e dell asma bronchiale in età pediatrica, affermano che la somministrazione di un probiotico, il Lactobacillus GG, somministrato sia alla donna in gravidanza che all infante, non ha determinato alcuna riduzione delle situazioni morbose. Al contrario, si sarebbe verificato un aumento della bronchite, con wheezing. Di segno opposto Ivory e coll. 25, i quali affermano che una supplementazione di Lactobacillus casei Shirota in soggetti volontari sarebbe in grado di modulare la risposta immune nei pazienti allergici e di alleviare i sintomi della rinite allergica. L opinione e l esperienza personale sul campo, suffragata peraltro da più recenti articoli sull argomento, è che l introduzione nella dieta dei più vari ceppi di probiotici non rappresenta una valida prevenzione nelle malattie allergiche in età pediatrica: esse vengono, di solito, rappresentate ai genitori dei piccoli malati con la realistica definizione di «marcia allergica», marcia costituita dalla sequenza: dermatite atopica rinite asma. Va aggiunto, inoltre, che i probiotici non sono farmaci, e quindi non sono soggetti alle varie fasi di sperimentazione prescritte dal legislatore al fine di validarne o meno l efficacia. Da non dimenticare, infine, che per tutte queste patologie, che rientrano nell ampio ambito dell atopia, non si può non tener conto della componente genetica, tanto che proprio la genetica molecolare ha cominciato da tempo a localizzare cromosomi e geni responsabili, o comunque coinvolti. Cade in proposito la segnalazione di Moffat 26, il quale, oltre a sottolineare semmai ve ne fosse bisogno per il clinico che l asma ricorre in famiglia, ribadisce che i fattori ambientali (compresa, quindi, la supposta modulazione dei probiotici) si coniugano con l assetto genetico dell individuo. Probiotici e vaginiti La vagina è sempre più considerata un ecosistema la cui normale microflora aiuterebbe a proteggere da microrganismi patogeni, responsabili anche di eventuali infezioni del tratto urinario. Pascual e coll. 27 hanno isolato un ceppo di lattobacillo, il Lactobacillus rhamnosus L 60, dalla vagina di donne non gravide, sane e in pre-menopausa. Questo probiotico avrebbe tutte le prerogative per contrastare specie batteriche con attività patogena nell apparato genito-urinario. Sulla base dei risultati ottenuti, tale lattobacillo potrebbe trovare una funzione preventiva e curativa se applicato localmente in vagina. Falagas e coll. 28 hanno condotto sperimentazioni cliniche in donne con vaginite, partendo dal presupposto che per alcuni ceppi di probiotici sarebbe stata dimostrata una inibizione all aderenza della Garderenella, oltre che la produzione di H2O2, acido lattico e batteriocine. Il probiotico in questione, il Lactobacillus acidophilus, sarebbe stato immesso in vagina, mentre il Lactobacillus rhamnosus GR-1 e il Lactobacillus fermentum RC-14 sarebbero stati somministrati per via orale. Gli autori concludono che se anche vi sono stati risultati positivi, non si può considerare, al momento, il probiotico come il rimedio efficace per queste patologie. Probiotici e infezioni In un articolo del 2003, Gluck e Gebbers 29 affermavano che una miscela di probiotici costituita da Lactobacillus GG, Bifidobcterium sp B420, Lactobacillus acidophilus 145 e Streptococcus thermophilus, somministrata a volontari sia sotto forma liquida che di yogurt, avrebbe avuto come esito una ridotta colonizzazione, nel comparto nasale, dei più comuni germi patogeni quali lo Staphylococcus aureus, lo Streptococcus pneumoniae e gli streptococchi beta-emolitici. Nella pratica corrente, a fronte dell espansione del consumo di probiotici, non si è verificata di pari passo una riduzione della morbilità delle prime vie aeree. Più di recente, Ouwehand e coll. 30 avrebbero ottenuto una minore incidenza e durata delle infezioni delle vie respiratorie, utilizzando il Lactobacillus acidophilus NCFM, da solo o in combinazione con Bifidobacterium lactis Bi-07. Questa miscela di probiotici, somministrata a bambini dai 3 ai 5 anni di età, e per un periodo di 6 mesi, avrebbe ridotto la morbilità delle infezioni respiratorie e, di conseguenza, l impiego di antibiotici. Probiotici e prebiotici nella stipsi La stipsi è un fenomeno frequente nell anziano. Per prevenirla si raccomanda un maggiore consumo di fibre nell alimentazione. È una disfunzione intestinale frequente nel mondo occidentale, ove (malgrado i continui richiami da parte dei medici) carboidrati, semplici e grassi, e proteine prevalgono sulla tavola. Inoltre, non sempre adeguato è l apporto di acqua e il supporto dell esercizio fisico. La maggior parte degli studi sulla stipsi, soprattutto quelli mirati ad un miglioramento della defecazione, è supportata da alcune grandi aziende del settore alimentare, anche se non sempre vi sono lavori sufficientemente adeguati sul piano metodologico. Sairanen e coll. 31 hanno condotto una sperimentazione su soggetti anziani (età media 76 anni, con prevalenza delle donne) suddividendoli in due gruppi: ad un primo gruppo (gruppo controllo) veniva somministrato soltanto yogurt, mentre ai soggetti del secondo gruppo, insieme allo yogurt, venivano somministrati galatto-oligosaccaridi (12g), prugne secche (12 g), e semi di lino (6 g). Gli autori, sponsorizzati dalla Valia Ltd, riferiscono un miglioramento della stipsi.

6 P.L. Giorgi: Probiotici 45 In una casistica, riportata da De Paula e coll. 32, costituita da donne di età compresa tra18 e 55 anni, il consumo giornaliero di uno yogurt contenente Bifidobacterium animalis (DN ) e frutto-oligosaccaridi (Activia, Danone), confrontato con un dessert di latte senza probiotici, avrebbe prodotto nel primo gruppo un significativo miglioramento della stipsi funzionale, limitatamente al periodo della somministrazione del prodotto. Katan, utilizzando sempre lo stesso prodotto, conclude che «non vi è sufficiente evidenza scientifica che possa supportare i risultati diffusi dalla pubblicità» 33. Probiotici e colesterolo Il termine probiotico associato al colesterolo è venuto alla ribalta dell opinione pubblica, dopo una massiccia campagna pubblicitaria non sempre esposta con sufficiente trasparenza. La pubblicità informa, infatti, che l assunzione quotidiana di questa bottiglietta che è una bevanda a base di latte con fermenti lattici (leggi probiotici) aiuta a ridurre il colesterolo in modo efficace, naturale e semplice già dopo 3 settimane. Nella confezione, del costo di un euro per bottiglietta, si fa menzione degli steroli vegetali, che contrastano in modo naturale l assorbimento del colesterolo nel sangue. (L industria ha le sue esigenze di mercato; tuttavia occorre ricordare che sono gli steroli contenuti nel prodotto, i protagonisti effettivi della funzione ipocolesterolemizzante). In una loro esperienza (2006) Simons e coll. 34 avevano dichiarato che il Lactobacillus fermentum consumato in capsule e somministrato a volontari non produceva effetti apprezzabili sulle varie frazioni lipidiche, compreso, ovviamente, il colesterolo totale. Si è data, invece, molta importanza ai fitosteroli. Rudkowska 35, ad esempio, riferisce di avere ottenuto migliori risultati con la somministrazione, in soggetti iperlipemici, di yogurt a basso tenore lipemico, contenente fermenti lattici ma con l aggiunta di fitosteroli. Nel confronto dei casi in cui era stato somministrato solo yogurt come placebo, il gruppo con fitosteroli aveva dimostrato una riduzione sia del colesterolo totale che della frazione LDL. Un miglioramento del quadro lipidemico, anche in assenza dei probiotici, è stato ottenuto da Micalleef e Garg 36 in soggetti adulti utilizzando fitosteroli insieme a (n-3) LCPUFA. Diversa opinione in proposito è quella che emerge dallo studio multicentrico condotto da Plana e coll. 37, con l apporto di altri 41 ricercatori del gruppo Danacol, su 83 pazienti ipercolesterolemici, cui venivano somministrati fitosteroli in latte fermentato. La conclusione di questo gruppo di studiosi è stata che il latte fermentato con probiotici, quando integrato ai fitosteroli, riduce significativamente la quota del colesterolo LDL. L azione dei fitosteroli, contenuti peraltro in molti vegetali, soprattutto in oli vegetali oltre che nella frutta (in particolare in quella secca: noci, mandorle, arachidi etc), consiste sia nell aumentata escrezione di colesterolo, sia nell interferire con la sua sintesi, oltre che nella competizione, a livello dei siti recettoriali, nella parete intestinale. In conclusione, già un sano stile di vita alimentare può di per sé agire come ipocolesterolemizzante. Non va dimenticato, inoltre, che nei soggetti con ipercolesterolemia, in particolare della frazione LDL, soggetti che abbiano una storia personale e familiare di incidenti cardiovascolari, la somministrazione delle statine resta l approccio terapeutico fondamentale. Infine, va tenuto conto che una parte del colesterolo circolante nel sangue è conseguente ad un deficit enzimatico geneticamente determinato a livello epatico. Probiotici e infezioni respiratorie Uno studio eseguito da Ouwehand e coll. 38, sponsorizzato da una azienda finlandese, avrebbe dimostrato che la somministrazione di due probiotici, il Lactobacillus acidophilus NCFM e il Bifidobacterium lactis Bi-07, riduce l incidenza e la durata delle affezioni respiratorie in bambini dai 3 ai 5 anni. Anche nell adulto, e soprattutto nell anziano, stando ai risultati conseguiti da Pregliasco e coll. 38 per diverse stagioni invernali, dal 2003 al 2007, in soggetti volontari, risulterebbe una riduzione sia nell incidenza che nella gravità di infezioni respiratorie durante la stagione fredda, con la somministrazione giornaliera di un simbiotico. Questo era costituito da tre ceppi di probiotici (Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis) con aggiunta di lattoferrina e di due prebiotici: i fruttooligosaccaridi a catena corta o FOS, e di galacto-oligosaccaridi o GOS. Conclusioni Il tema dei prebiotici e quello strettamente connesso dei probiotici e dei simbiotici è argomento assai fluido, tanto da non poter fornire al lettore, almeno al momento, definitive certezze. Certa è solo la definizione: i probiotici sono microrganismi vitali che, se raggiungono l intestino in quantità adeguata, esercitano un effetto positivo per la salute dell ospite. Se la microbiologia ha posto regole ben precise, con la definizione di questi microrganismi in generi, specie e ceppi dimostratisi attivi, la genetica molecolare ha reso possibile una loro definizione ancora più precisa, consentendo, tra l altro, una uniformità nell utilizzo degli stessi a scopo sperimentale e clinico. Vi è da aggiungere, però, che il probiotico non è un farmaco; esso rientra nel novero degli alimenti funzionali, e come tale non deve sottostare alle varie fasi che ne autorizzano l impiego in ambito clinico.

7 46 Recenti Progressi in Medicina, 100, 1, 2009 Pertanto alcune regole sono essenziali. Anche per i probiotici esiste (o meglio dovrebbe essere prescritto) un protocollo che esiga la randomizzazione, il doppio-cieco, il confronto col placebo. Ciò, in verità, è stato messo in atto nella maggioranza degli studi pubblicati in questi ultimi anni. Va aggiunto, però, che la strada dei probiotici non è esente, molto più che per i farmaci tradizionali (ad esempio gli antibiotici), dall ingerenza delle aziende produttrici, in alcuni casi mediante una insistente pubblicità, pari a quella per i cosmetici. Ci appare, al momento, interessante l articolo di de Vrese e di Schrezenmeier 39 i quali elencano i possibili effetti positivi dei probiotici nelle seguenti situazioni: a) prevenzione o riduzione della diarrea da rotavirus; b) riduzione della concentrazione di enzimi e/o metaboliti favorenti il carcinoma intestinale; c) effetto benefico sull evoluzione delle malattie croniche intestinali; d) coadiuvanti nello schema terapeutico per l eradicazione dell Helicobacter pylori; e) prevenzione delle malattie allergiche o attenuazione delle stesse, soprattutto nell infanzia; f) prevenzione delle infezioni genito-urinarie e respiratorie. Molte incertezze, secondo i succitati autori, persistono sull azione dei probiotici sia nei riguardi del cancro in generale, sia sulla riduzione del colesterolo o della sua frazione LDL nei soggetti affetti da questa dislipidemia; così come sul miglioramento della flora orale responsabile della carie, sulla prevenzione delle malattie cardiache e/o sul miglioramento di quelle articolari su base autoimmune. Bibliografia 1. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation and health benefits. Adv Exp Med Biol 2008; 606: Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, et al. Longterm safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (symbiotic) treatment: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2008; 122: Montalto M, Curigliano V, Santoro L, et al. Management and treatment of lactose malabsorption. 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