Doppia antiaggregazione nei pazienti con cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale

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1 Farmaci antipiastrinici Doppia antiaggregazione nei pazienti con cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale 16 novembre 2013 Maddalena Lettino IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano Mialno, Italy

2 Disclosure Speaker fee: Astra Zeneca, BMS, Boehringer, Eli Lilly, Daichii Sankio, Bayer, Pfizer, The Medicines Company Advisory board member: Eli Lilly, The Medicines Company, BMS, Pfizer, MSD

3 TROMBOSI ARTERIOSA E VENOSA

4 EPIDEMIOLOGY Approximately 70-80% of all patients in AF have an indication for continuous OAC Coronary artery disease co-exists in 20-30% of patients in AF 5-7% of pts undergoing PCI have AF or other indications for OAC With an estimated prevalence of AF in 1-2% of the European population, one to two million anticoagulated patients are candidate for coronary revascularization, often in the form of PCI, usually including stents

5 THERAPY DAPT has assumend a central role in treatment after coronary stent deployment OAT might be indicated for stroke prevention in several conditions like AF, mechanical prosthetic valves, previous TE and LV thrombosis DAPT is less effective in preventing stroke than is OAC alone and OAC is insufficient to prevent stent thrombosis + +

6 Incidenza Cumulativa (%) Cummulative incidence (%) ISAR Trial OAT vs. ASA + Ticlopidina dopo Stent Eventi cardiaci Eventi non cardiaci 10 OAT + ASA 20 OAT + ASA ASA + Ticlopidina 15 ASA + Ticlopidina Giorni Giorni Schomig A, et al. NEJM 1996; 334:

7 Associazione tra sanuinamenti gastrointestinali e terapia antitrombotica Farmaco OR ASA 1.8 Clopidogrel 1.1 TAO 1.8 Dipiridamolo 1.9 ASA+clopidogrel 7.4 ASA+TAO 5.3 ASA+dipiridamolo 2.3 Allas J et al, BMJ 2006; 333: 726

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9 GRACE: indicazioni alla terapia con warfarin Analizzate per terapia gia in atto al momento del ricovero (TAO gia in atto) o cominciata durante la fase ospedaliera Patologia n(%) TAO gia in atto (n= 226) Nuova TAO (n= 574) FA o flutter atriale 180 (80) 137 (24) STEMI (60) Protesi valvolari 20 (9) 0 Tromboembolismo venoso 20 (9) 12 (2) Non identificabile 4 (2) 82 (14) Eur Heart J 2007, published online June 11

10 GRACE: terapia antitrombotica praticata in ospedale Trattamento n(%) Warfarin + doppia antiaggregazione (n= 580) Warfarin + singolo antiaggregante (n= 220) ASA 574 (99) 198 (90) * Tienopiridinico 408 (95) 108 (68) * Eparina non frazionata 433 (75) 136 (62) * Anti GP IIbIIIa 356 (61) 108 (49) * DES (tipo di stent valutabile solo in 482 pz) * P < /358 (28) 28/124 (22) Eur Heart J 2007

11 GRACE: variazioni geografiche della terapia di combinazione alla dimissione Warfarin/doppia antiaggregazione (n=580) Warfarin/singolo antiaggregante (n=220) Australia, Nuova Zelanda, Canada Europa SudAmerica USA Eur Heart J 2007

12 GRACE REGISTRY Conclusions The optimal antiplatelet strategy for stented patients requiring warfarin is an unresolved clinical question. Practice at present is guided by the clinician s discretion, with no significant evidence to date to validate any one regimen. Although ours is an observational study with a limited number of events, the data suggest the use of single antiplatelet therapy combined with warfarin in patients with an indication for long-term anticoagulation to be an acceptable management option. There remains a pressing need for further investigation into this important area.

13 Anticoagulanti orali e antipp: l esperienza finlandese 48% 239 patients Karjalainen PP et al Eur Heart J 2007; 28: 726

14 Risk of bleeding in pts with MI: The Danish Registry pz con IMA; 1852 eventi emorragici (4.5%) in circa un anno e mezzo di follow up Sorensen R et al Lancet 2009; 374: 1967

15 Anticoagulanti orali e antipp: l esperienza italiana pts Rossini R et al Am J Cardiol 2008; 102: 1618

16 Anticoagulanti orali e antipp: l esperienza italiana - 1 Rossini R et al Am J Cardiol 2008; 102: 1618

17 Mortality MACE Zhao HJ et al. CHEST 2011; 139(2):

18 TAO & Stent coronarico Raccomandazioni Società Scientifiche ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention OAC + ASA + clopidogrel (J Am Coll Cardiol 2006; 47: ) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the OAC + clopidogrel management of patients with atrial fibrillation (J Am Coll Cardiol 2006; 48: ) Guidelines on the management of valvular heart disease OAC + ASA + clopidogrel (Eur Heart J 2007; 28: ) ESC Rivascolarizzazione Anticoagulants in heart disease: current OAC + ASA + status and perspectives clopidogrel (Eur Heart J 2007; 28: )

19 WG Thrombosis/EHRA/EAPCI consensus document 2010

20 Faxon DP et al. Thromb Haemost 2011; 106:

21 Documenti di consenso Europa/USA punti di contatto Utilizzare una bassa dose di ASA Privilegiare le PCI semplici e gli stent metallici Utilizzare l approccio radiale Evitare il bridge della TAO Mantenere l INR ai livelli bassi del range terapeutico (2-2.5)

22 STEMI: ESC guidelines 2012

23 Am Heart J 2009

24 The WOEST trial: patients Lancet 2013

25 The WOEST trial: results Lancet 2013

26 JACC 2013; 62:

27 In conclusione E sempre piu comune che un paziente presenti un indicazione sia alla terapia anticoagulante orale che alla doppia antiaggregazione per la concomitanza di patologia coronarica e tromboembolica E altrettanto noto che ogni trattamento antitrombotico che si associ ad un aumento delle complicanze emorragiche possa avere un impatto sfavorevole sulla prognosi dei pazienti con aterotrombosi Il parere degli esperti nei documenti di consenso e le linee guida propendono per una limitazione all impiego protratto di una triplice terapia antitrombotica Non e ancora noto l impatto sulle problematiche trombotiche ed emorragiche di questi pazienti ogni associazione che preveda i nuovi farmaci antipiastrinici o i nuovi anticoagulanti orali

28 Anticoagulanti orali e antipp: l esperienza italiana - 2 MACVE (including bleeding) in 632 pts Major bleeding STROKE Rubboli A et al Am J Cardiol 2012; 109: 1411