IL PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO NELLE IBD: fatti e misfatti

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1 3 Giornate Gastro-Epatologiche Cuneesi febbraio 2010 IL PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO NELLE IBD: fatti e misfatti Dott. Marco ASTEGIANO S.C.. Gastroenterologia ed Epatologia U. Ospedale Molinette

2 QUI SINE PECCATO EST PRIMUS LAPIDEM MITTAT

3 Fatti : e e misfatti ovvero quanto bisognerebbe fare o non si dovrebbe fare...almeno saper parlare...o per meno spiegare

4 LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE DIAGNOSI TERAPIA FOLLOW UP TIMING CHIRURGICO

5 RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE Tempo da dedicare per spiegare la malattia e le complicanze il razionale della terapia la motivazione della richiesta degli esami la motivazione del follow up giornali! Internet! le false speranze le vere speranze

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8 PDTA: figure coinvolte MMG LABORATORIO GASTROENTEROLOGO RADIOLOGO ENDOSCOPISTA ANATOMOPATOLOGO

9 sappiamo di cosa parliamo e cosa cerchiamo?

10 diarrea : definizione? Numero evacuazioni, consistenza, peso..... variazione clinica..

11 il fattore tempo ACUTA: da 5 7 giorni fino a 3 settimane CRONICA : oltre i 7 20 giorni (se ricorrente) per più di 4 settimane

12 DIAGNOSI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, )

13 ANAMNESI ( locali ) durata, esordio, gravità, sintomi ( incontinenza ) frequenza e modalità evacuative (forma delle feci) abitudini comportamentali ed alimentari (fibre, liquidi, orari e ( pasti modalità dei ( gravidanza eventi precipitanti (chirurgia, traumi, ( sessuali disturbi associati (urinari, farmaci lassativi (automedicazione, fitoterapia, ) terapie concomitanti NON BASTA PER FARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE

14 ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE ADDOME ESAME ANALE - PERINEALE ESPLORAZIONE RETTALE

15 ma con questi strumenti riusciamo a differenziare? o siamo assordati dal rumore di fondo?

16 IBS Malassorbimento (celiachia, ( pancreopatie Farmaci Farmaci (lassativi), alimenti, additivi Malattia diverticolare IBD Parassiti, funghi DIARREA CRONICA : cause frequenti in MG K (colon, ( linfomi Endocrinopatie Endocrinopatie (diabete, ( tiroide Chirurgia Chirurgia (gastrectomia, resezione ileale o ( colica Incontinenza

17 Le dimensioni del problema:epidemiologia

18 IBS-IBD Le IBD non devono essere una sorpresa diagnostica

19 IBS: DEFINIZIONE (Roma III) DOLORE O DISCOMFORT ADDOMINALE (per almeno 12 settimane anche non consecutive negli ultimi 12 ( mesi ALMENO DUE tra: attenuazione dei sintomi con l evacuazionel variazione nella frequenza delle evacuazione variazione nella consistenza delle feci ALTRE CARATTERISTICHE: alterata frequenza / consistenza delle feci alterato passaggio di feci presenza di muco gonfiore o tensione addominale

20 I SINTOMI D ALLARME DISIDRATAZIONE, IPOTENSIONE, SHOCK ALTERAZIONI DEL SENSORIO, STATO CONFUSIONALE DOLORE ADDOMINALE ( LOCALIZZATO ) PERDITA DI PESO (=/> 5 % IN 6 ( MESI FEBBRE, FLUSH

21 Sintomi presenti Criteri di Roma II assenti lungo tempo Insorgenza recente fluttuante Storia naturale progressiva assenti Segni di allarme e questionario sintomi presenti presenti Altri sintomi funzionali assenti Alta probabilità di IBS Alto rischio di patologia organica

22 PREVALENZA DI MALATTIE ORGANICHE IN PAZIENTI CON SINTOMI SUGGESTIVI PER IBS MALATTIE ORGANICHE IBS (%) POPOLAZIONE GENERALE (%) COLITI/IBD 0,51-0,98 0,3-1,2 CANCRO COLON- RETTO 0-0,51 0,6 MALATTIE TIROIDEE 4,2 5-9 INFEZIONI GASTROINTESTINALI 0-1,5 NA MALATTIA CELIACA 3,6 0,7 INTOLLERANZA AL LATTOSIO 38 26

23 DIAGNOSI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, )

24 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO I livello: Emocromo, VES, PCR IgA totali, anti-ttg (nei pazienti con IBS-D e IBSmista) Esame feci

25 PCR E VES PCR: risulta essere il marcatore più significativo nella diagnosi differenziale tra IBD e non-ibd nei pazienti con sintomatologia addominale con una Sensibilità del 50-60% nelle RCU e del % nella MC. La Specificità è comunque scarsa. VES: meno rapida della PCR in salita e discesa; maggior correlazione con malattia colica rispetto alla malattia ileale

26 L ESAME DELLE FECI ( qualche problema ) Campione non ottenibile a richiesta Materiale non gradito Spesso deve essere ripetuto o richiede raccolte prolungate (peso fecale, ( grassi Il colore è influenzato da alimenti (carne, cacao, latte, verdure verdi, bietole) o sostanze (ferro, bario, lassativi) od esposizione all aria.

27 L ESAME DELLE FECI : cosa cerchiamo? INDICATORI DI PATOLOGIA Hb GB BATTERI (Salmonella, Shigella, HP, (. ecc PARASSITI (Giardia, Tenia, (. ecc GRASSI (grassi neutri, ac. ( grassi

28 ESAMI EMATOCHIMICI Sebbene ci siano modeste evidenze sull'utilità dei test ematochimici di infiammazione, in corsiderazione del loro modesto costo, la loro esecuzione può fornire un vantaggio in termini di costo beneficio come supporto alla diagnosi di IBS. L'esecuzione di tutti gli altri esami ematochimici (funzionalità tiroidea ecc.) e degli esami delle feci (parassitologico e coprocoltura) non trovano indicazione senza sintomi di allarme. In base al riscontro di maggiore incidenza di malattia celiaca nei pazienti con sintomatologia di tipo IBS viene raccomandata l'esecuzione dei tests per la celiachia.

29 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO II livello: ferritina, proteine totali e QPE, sideremia, calcio, vit.b12 calprotectina ASCA, ANCA, anticorpi antiglicani?

30 CALPROTECTINA FECALE indicatore di flogosi del digerente inferiore (meno per il ( superiore correla con grado di attività della flogosi indicazioni possibili: monitoraggio / recidive IBD diagnosi differenziale IBS / IBD (con criteri di Roma) (cut-off (? popolazione pediatrici diverticoliti, coliti infettive (?)

31 COPROCOLTURA Non evidenza per esecuzione ordinaria Sovrainfezione può complicare riattivazione di malattia

32 SIEROLOGIA ASCA presentano elevata specificità (90%) per MC p-anca sono più spesso correlati a RCU (SE 45-70%, SP 80-90%), più rari in caso di MC (5-20%) ( 20% Pattern sierologico ASCA/p-ANCA ANCA potrebbe riflettere assetto immunologico e consentire miglior definizione diagnostica MC-RCU Papadakis KA, et al. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:

33 ANTICORPI ANTI-GLICANI Anticorpo Antigeni Ligando Fonti risultato del legame ALCA Laminaribioside Dectina-1 secrezione di TNFα proliferazione linfociti T Parete cellulare di funghi e lieviti, avena, alghe ACCA Chitobioside CHI3L1 facilitazione dell adesione batterica Parete cellulare di batteri e lieviti, esoscheletro di artropodi AMCA Mannobioside Lectina MBL attivazione del complemento Parete cellulare di batteri, virus, protozoi, lieviti (S. cerevisiae) Dotan et al, Gastroenterology 2006

34 RISULTATI PROFILO SIEROLOGICO DEI PAZIENTI CON MALATTIA DI CROHN Il 46% dei pazienti con malattia di Crohn è negativo per ASCA. Il 34% dei pazienti con malattia di Crohn e ASCA negativi è positivo per ALCA o ACCA.

35 CONCLUSIONI Titoli elevati sono associati a familiarità per MC e a MC con localizzazione ileale ed andamento più aggressivo, stenosante o penetrante Considerata la sensibilità molto bassa, non sono consigliati come esami di primo livello nei quadri di dolore addominale e diarrea cronica Per la non invasività e il costo relativamente contenuto, se ne può proporre l inserimento nei quadri di difficile inquadramento, quando gli esami ematochimici e strumentali di primo livello non siano stati dirimenti.

36 DIAGNOSTICA STRUMENTALE Nel sospetto clinico-laboratoristico di IBD la procedura diagnostica di prima linea deve essere una pancolonscopia con ileoscopia retrograda. Devono essere eseguite biopsie dell'ileo terminale e di ogni segmento colico esaminato. Nel caso di pz alla prima diagnosi, deve essere fornita una documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili (dall'ultima ansa ileale al retto).

37 DIAGNOSTICA STRUMENTALE La richiesta di esame istologico deve essere accompagnata dai dati anagrafici e clinici, dalla durata della malattia e dai trattamenti intrapresi. Devono essere sottoposte a prelievo bioptico sia le lesioni rilevabili macroscopicamente, sia i tratti di mucosa che apparentemente sembrano indenni (ricerca di coliti microscopiche). I campioni devono essere prelevati da multiple sedi, fissati immediatamente in formalina tamponata.

38 DIAGNOSTICA STRUMENTALE L'ecografia intestinale ha una sensibilità dell'80-90% come esame di screening delle IBD. Questa metodica presenta il vantaggio di non essere invasiva ed essere a basso costo, ma è operatoredipendente e presenta una bassa specificità nella differenziazione della RCU dagli altri processi infiammatori del colon. L'ecografia trans-addominale e con idrocolon ha un valore secondario nella definizione dell'estensione di malattia. L'eco-doppler è una tecnica complementare per definire l'attività di malattia in mani esperte.

39 RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ECCO Diagnostica per immagini: Quando non è possibile l esame endoscopico, la procedura diagnostica di prima linea è affidata agli esami radiologici. L US è sempre indicata, data l assenza d invasività, nella valutazione iniziale dei pazienti giovani. Il transito o il Clisma del tenue sono le metodiche di imaging di riferimento Nel sospetto di complicanze extra-murali, sono indicate US, TC e/o RM.

40 CONSIGLI DEGLI ESPERTI Diagnostica per immagini: La RM ( con mdc ev o con mdc per os), data l'assenza di radiazioni, è il metodo di scelta complementare all'endoscopia e alla biopsia per definire la sede, l'estensione e l'attività della malattia, nonchè le complicanze extramurali

41 CONSIGLI DEGLI ESPERTI Diagnostica per immagini: Potrebbe essere ipotizzata per il futuro a breve termine una flow-chart radiologica che preveda in prima istanza l'ecografia intestinale, quindi la Entero RM e solo prechirurgico il Rx transito o Rx clisma del tenue

42 DIAGNOSTICA STRUMENTALE La endoscopia con videocapsula può essere considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte sospetto clinico-laboratoristico di Crohn ileale nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e radiologiche siano risultate negative e nei quali siano state escluse stenosi e fistole

43 DIAGNOSTICA STRUMENTALE La colonscopia virtuale è una metodica in evoluzione; i dati finora disponibili non dimostrano un valore diagnostico nella definizione dell'estensione della malattia sospetta o accertata.

44 ESAMI STRUMENTALI: QUANDO? Diagnosi /conferma diagnosi (entro 1 anno) Modificazione dei sintomi e sospetta modificazione della diagnosi/estensione Sospetta insorgenza di complicanze Variazione clinica in funzione di variazione terapia /indicazione chirurgica Mancata risposta alla terapia Follow up per prevenzione neoplasia

45 CMV ED IBD Non chiaro il miglior metodo per la ricerca del CMV Sovrainfezione può complicare riattivazione di malattia Sicuramente va ricercato in colite severa o refrattaria alla terapia convenzionale

46 VALUTAZIONE PSICOLOGICA Alla diagnosi SUPPORTO PSICOLOGICO in età adolescenziale quando i sintomi siano di intensità tale da impedire di vivere una vita sociale e/o sessuale e/o lavorativa normale

47 MEMENTO La richiesta di un esame strumentale dev essere essere guidata dalla clinica (es. colonscopia + es. ( istologico L accuratezza dell esame esame strumentale aumenta con la specificità della richiesta. L utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto quelle invasive) è subordinato al fatto che l esito determini una modificazione dell atteggiamento terapeutico, medico o chirurgico

48 MEMENTO Non esiste GOLD STANDARD diagnostico La diagnosi è la costruzione di un puzzle che talvolta diventa un rompicapo ( esami in disaccordo, esami discordanti dalla clinica..) La diagnosi deve essere confermata nel tempo

49 Prima di prescrivere un test chiedetevi se il suo risultato modificherà le vostre decisioni successive se il risultato NON modificherà le vostre decisioni NON prescrivete l esame.

50 se gli esami sono normali sto bene, se sono alterati sono malato Gli esami sono vissuti dal paziente, ma anche dai medici, come verità incontrovertibili, piuttosto che come strumenti per l analisi delle possibilità La normalità statistica non coincide con la salute

51 TEACHING CATS TO CLIMB

52 DIAGNOSI QUALE TERAPIA? Cortisone se ragionevole certezza della diagnosi non 5ASA in fase di attività grave antibiotici?

53 MESALAZINA Dose d attacco: g/die Mantenimento: g/die Compliance alla terapia in fase di mantenimento: 50%? Controllo tossicità: parametri epatici, pancreatici, renali (trimestrali per il primo ( annuali anno e poi

54 MESALAZINA Rilasciamento ph-tempo dipendente Generico Vie di somministrazione Terapia combinata Nuove possibilità -sistema MMX: monosomministrazione-alto dosaggiodistribuzione uniforme

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56 TERAPIA Cortisone: gioie e dolori dose tempi tapering latenza di risposta corticodipendenza/corticoresistenza

57 STEROIDI Prednisone: dose d attacco mg/kg/die tapering: 5 mg ogni 7-10 giorni tapering: dai 25 mg scalare di 2.5 mg ogni 7-10 giorni nei pazienti che hanno già eseguito un ciclo di steroidi

58 STEROIDI TOPICI Budesonide 9 mg/die per 8-12 settimane, quindi 6 mg/die per almeno 6 mesi Beclometasone 10 mg/die per 8-12 settimane, quindi 5 mg/die per almeno 6 mesi

59 MC: MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE DI MALATTIA La mesalazina, comunemente usata in formulazioni ph e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a livello ileale o colico, pur presentando un minimo vantaggio rispetto a placebo, sembra non essere efficace nel mantenimento della remissione indotta con terapia medica. Fra gli steroidi, solo la budesonide è risultata in grado di ritardare la recidiva, ma nella valutazione a 12 mesi non si sono riscontrate differenze rispetto al placebo. Azatioprina (2-2,5mg/kg/die) e metotrexate (15mg/sett) sono invece efficaci nel mantenimento della remissione.

60 AZATIOPRINA/6MP Dose: AZA 2 mg/kg/die 6MP 1 mg/kg/die Latenza di risposta: 8-12 settimane (6 (? mesi Controllo tossicità: pre-terapia e ogni 15 giorni per i primi 3 mesi: emocromo, funzione pancreatica; ogni 3 mesi funzionalità epatica

61 AZATIOPRINA/6MP Quanto tempo? Se risposta sostenuta almeno 3-4 anni ( lunghi (esperienze anche per tempi più? stop Se remissione per almeno 2 anni

62 TIMING CHIRURGICO ( fistole complicanze (stenosi - non risposta alla terapia qualità della vita displasia grave - adenoca

63 TIMING CHIRURGICO paziente in buone condizioni nutrizionali assente/basso dosaggio steroidi terapia medica con buon senso esperienza chirurgo

64 M. Crohn:Follow-up postintervento Terapia di mantenimento: 5ASA formulazioni diverse per localizzzazione, Budesonide, AZA.. Esami di laboratorio a mesi nel primo anno postintervento Ecografia intestinale entro 1 anno Variazione terapia se ECT/laboratorio dimostrano recidiva Rivalutazione ECT dopo variazione terapia a 6-12

65 Protocolli e linee guida NON FACCIAMO COME LE SCIMMIE!!

66 "Those who cannot remember the past are condemned to repeat it," George Santayana: Reason in Common Sense

67 Buon senso umilta' intelligenza dedizione doti e classe

68 IL TUTTO ACCOMPAGNATO AD UN GRANDE SENSO DELL'IRONIA CIAO RENZO

69 Ora la strada e più dritta o ho ulteriormente confuso le idee?

70 SPERANDO CHE NON SIA QUESTA LA REAZIONE!

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