La Malattia Diverticolare: fatti, miti

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1 La Malattia Diverticolare: fatti, miti e leggende metropolitane Gianpiero Manes UOC di Gastroenterologia, Azienda Ospedaliera G. Salvini Garbagnate Milanese Rho

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3 Peculiarità epidemiologiche og e Elevatissima prevalenza nel mondo occidentale In genere condizione benigna, spesso asintomatica i Frequente riscontro in individui con patologie funzionali (IBS, stipsi, diarrea) Potenzialmente in grado di originare complicanze gravi, anche mortali

4 Fatto o leggenda? Italia popolo di santi, poeti e navigatori

5 Inquadramento della diverticolosi

6 I diverticoli non sono diverticoli!!!

7 1 DIVERTICOLI: VERI : estroflessioni dell intera parete intestinale FALSI: estroflessioni della mucosa e sottomucosa attraverso i fasci muscolari della parete intestinale ti (coperti dalla tonaca sierosa)

8 Fisiopatologia 1. Punti di minore resistenza 2. Aumento della pressione intraluminale

9 1. Punti di minore resistenza Tenie Diverticolo i Plesso vascolare mucoso e sottomucoso Mesocolon Parete colica e strati muscolari: Strato longitudinale esterno : incompleto, raggruppato in tre fascie longitudinali, denominate tenie (1 nel meso e 2 antimesenteriche). Strato circolare interno : completo, ad andamento spiraliforme. Indebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello antimesenterico, in cui passano i vasi arteriosi che formano i plessi vascolari mucoso e sottomucoso.

10 1. Punti di minore resistenza I vasi che originano dalla principale arteria circonferenziale della muscolaris mucosae decorrono lungo il collo del diverticolo Meyers MA, Radiology 1973

11 1. Punti di minore resistenza

12 2. Aumento della pressione intraluminale CAMERE DI SEGMENTAZIONE Painter NS, Ann R Coll Surg 1964

13 2. Aumento della pressione intraluminale Il sigma posside calibro viscerale medio inferiore agli altri segmenti colici. Young-Fadok TM, Curr Prob Surg 2000 LEGGE DI LAPLACE: P (pressione) = T (tensione) / r (raggio) La pressione intraluminale è maggiore dove minore è il raggio del cilindro cavo (es. sigma) (Almy, 1965).

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16 La formazione dei diverticoli non è dovuta ad una dieta povera in fibre ed alla stitichezza

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18 In this cross-sectional, colonoscopy-based study, neither constipation nor a low-fiber diet was associated with an increased risk of diverticulosis. Peery AF et al. CGH 2013; 11:

19 Quadri clinici della diverticolosi

20 I diverticoli non sono una sola malattia!!!

21 3 Spettro clinico Strate LL et al, Am J Gastroenterology 2012 (modified)

22 Clinical i l Scenario of Colonic Diverticular Disease Colonic Diverticular Disease Asymptomatic (80%) Symptomatic (20%) Irritable Bowel With Inflammation Syndrome (10-25%) Without Inflammation (diverticulitis, colitis) Perforation Fibrosis Abdomen Organ Hemorrhage Abscess - Peritonitis Fistulas Stenosis

23 La diverticolite i è meno frequente di quanto si pensi!!!

24 4 Quanto è frequente la diverticolite? La letteratura sostiente che il 10-25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà una diverticolite Secondo il database del Veterans Affairs of Greater Los Angeles relativo a 2200 pazienti con diverticoli l incidenza di diverticolite è del 4.3% in 11 anni. Tale rischio cade all 1% se la diagnosi è fatta con TC o chirurgia Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:

25 Trend temporali di ricovero ospedaliero per diverticolite Aumento di ricovero ospedaliero del 26% con massimo incremento nei soggetti tra anni [Etzioni] Tasso di ricovero aumentato da 61.8/100,000 a 75.5/100,000 [Nguyen] Incremento dei ricoveri in urgenza del 9,5% [Masoomi] Etzioni et al, Ann Surg 2009; 249: ; Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis 2008; 14: ; Masoomi et al, Arch Surg 2011; 146:

26 Rischio cumulativo di diverticolite in funzione dell età Strate LL. Am J Gastroenterol 2012; 107:

27 I diverticoli non si infiammano quando qualcosa (feci o altro) si accumula all interno

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30 RR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisica Consumo fibre RR Consumo Carne rossa RR Elevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1 Medio (17-28g/die) 1.79 Medio (28-116g/die) 1.90 Basso (<17g/die) 1.96 Elevato (>116g/die) 1.73 RR fibre elevato / carne rossa basso = 1 RR fibre basso / carne rossa elevato = 3.32 (95% CI, )

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32 Patients t with low serum hydroxyvitamin i D levels l had a much higher h likelihood of having diverticulitis or complications of diverticulitis. Vitamin D levels were normal in patients with uncomplicated diverticulosis. Vitamin D has a role in maintaining colonic homeostasis and mucosal integrity and in modulating inflammation in the gut. Diverticulosis and particularly diverticulitis have some seasonal variation, as does inflammatory bowel disease -- and this may also be associated with the seasonal differences in sun exposure, which may influence the vitamin D level. Maguire LH Song M Strate LE Giovannucci EL Chan AT Higher serum levels Maguire LH, Song M, Strate LE, Giovannucci EL, Chan AT. Higher serum levels of vitamin D are associated with a reduced risk of diverticulitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:

33 Idi diverticoli i non predispongono allo sviluppo di tumore del colon

34 La MD predispone al cancro colorettale? L ipotesi nasce dalle osservazioni di Burkitt delle analogie tra fattori di rischio per MD e per CRC (età, dieta povera di fibre, area geografica di elevato sviluppo socio-economico) Nel 1993 uno studio retrospettivo di coorte individuava un rischio relativo di 1,8 (95% CI ) tra MD e successivo sviluppo di CRC (peraltro solo nel colon sin), successivamente non confermato da altri studi. Stefansson T et al. Gut 1993; 34:

35 Risultati di uno studio caso-controllo svedese eseguito in 3 periodi Granlund J et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:

36 La diagnostica della diverticolosi

37 L endoscopia non è l esame più preciso per visualizzare i diverticoli

38 Detection ratio (colonoscopy/barium) dei diverticoli del colon in 65 pz Niikura R World J Gastroenterol April 2013

39 La colonscopia nella diverticolosi Pazienti asintomatici Screening del CRC C Pazienti sintomatici Sintomi i da colon irritabile i Sintomi di allarme Rilievo occasionale Cercare la causa del sintomo

40 65 pazienti con diverticolosi al clisma opaco a DC sottoposti a successiva colonscopia Clisma opaco 46 solo diverticoli 17 polipi 2 tumori Colonscopia 16 polipi, 4 tumori 24% falsi negativi i 32% errori Boulos et al. Is colonoscopy necessary in diverticular disease? Lancet 1984

41 La colonscopia nella diverticolosi i i La radiologia è più sensibile della colonscopia, ma vi sono dubbi sulla sua capacità di riconoscere altre lesioni in presenza di diverticoli Vi è accordo nel consigliare la colonscopia nei pazienti con malattia diverticolare per escludere o confermare una lesione neoplastica

42 6 L endoscopia non è controindicata nel paziente con diverticoli

43 La colonscopia è pericolosa della diverticolosi? Colonoscopy: an air-pressure hazard. (Williams CB et al. Lancet 1973; 2: 729) La pressione di rottura della parete del colon di un cadavere è in media 226 mmhg ed in genere la rottura non si determina mai a livello di un diverticolo ma ad almeno 2 cm di distanza da questo (Brayko CM et al. Diverticula rupure during colonoscopy: fact or fancy? Dig Dis Sci 1984)

44 La colonscopia è più difficile nella diverticolosi? Spasmi, riduzione di calibro per edema, aderenze da pregresse diverticoliti, difficoltà ad identificare il lume Nel 44% dei pazienti in cui la colonscopia non riesce vi sono diverticoli. L uso di un colonscopio pediatrico consente di effettuare la colonscopia nel 90% dei pazienti con diverticoli (Bat L et al. Gastrointest Endosc 1989)

45 La colonscopia nella diverticolite La colonscopia è controindicata se vi è il sospetto clinico di diverticolite!!! Alcune patologie acute (IBD, colite ischemica) che si pongono in diagnosi differenziale con la diverticolite possono richiedere una endoscopia urgente Rettosigmoidoscopia, Insufflando il meno possibile Avanzando lentamente Sempre sotto visione

46 La diverticolite non è sempre una diverticolite

47 7 Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD) - Prevalenza endoscopica: % 36% (Imperiali G AJG 2000; Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005) - Endoscopia: congestione, granulosità e talvolta lt ulcerazione del sigma, senza interessamento del colon dx e del retto. L orifizio Lorifizio del diverticolo è risparmiato

48 Crescentic fold disease Mild to moderate UC like Crohn s like Severe UC like SCAD Segmental Colitis Associated with Diverticulosis

49 Cosa è la SCAD? Non è diverticolite! Ma è sempre associato ai diverticoli

50 Patogenesi Mucosa ridondante traumatizzata Cosa è la SCAD? Dismicrobismi Stasi fecale nei diverticoli Alterazioni ischemiche della mucosa Aumentata permeabilità della mucosa Sintomi Diarrea (45%) Rettorragia (10%) Dolore (10%) 1/3 dei casi con > 1 sintomo Terapia Mesalazina Cortisonici Antibiotici Probiotici Decorso clinico e risposta alla terapia migliore che nelle IBD con lunghe e durature remissione i Descritta la evoluzione in IBD (possibile errore di classificazione)

51 Terapia medica

52 Terapia medica Terapia della malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD)

53 RR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisica Consumo fibre RR Consumo Carne rossa RR Elevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1 Medio (17-28g/die) 1.79 Medio (28-116g/die) 1.90 Basso (<17g/die) 1.96 Elevato (>116g/die) 1.73 RR fibre elevato / carne rossa basso = 1 RR fibre basso / carne rossa elevato = 3.32 (95% CI, )

54 Prevention Therapy in DD: A systematic review of high-fibre dietary therapy Article Year Study Design Patients Treatment Results Note Brodribb 1976 RCT 18 3 months Significant ifi Rdil i AJM et al. (High vs low fiber) Ornstein MH et al. Hodgson WJH (composite score of dyspepsia and bowel symptoms ) 1981 RCT crossover (Symptoms score and bowel habits) 1977 RCT crossover (Symptoms score) weeks (3 periods of 16 weeks: bran, ispaghula, placebo) 30 3 months (methylcellulose vs placebo) reduction of pain score No significant reduction of symptoms; improvement of constipation Significant decrease of symptoms score Radiologic diagnosis of diverticula Radiologic diagnosis of diverticula Radiologic diagnosis of diverticula Leahy AL et al 1985 Casecontrolled study (complications and surgery) to 76 weeks (high h vs low fiber diet) Significant reduction of complications and surgery Radiologic diagnosis of diverticula and no diverticulitisi i Unlu C et al, Int J Colorectal Dis (2012) 27:

55 Statement 24a Fiber supplementation alone provides controversial results in reducing symptoms (Level 2b, Grade B)

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57 8 Rifaximin for symptom relief in Diverticular Disease: a meta-analysis analysis (n = 1660 pts) p <

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59 Statement 24c (Level 2b, Grade B)

60 Statement 24c There is no clear evidence that mesalazine alone is effective in reducing symptoms (Level 2b, Grade B)

61 Terapia medica Prevenzione della diverticolite

62 Terapia medica Prevenzione della diverticolite The efficacy of treatment in preventing acute diverticulitis was evaluated in 11 randomized trials. Four trials compared rifaximin plus fiber vs fiber alone and failed to show a significant ifi difference between treatments. However, cumulative data from these trials revealed a significant benefit following rifaximin and fiber (1-year rate of acute diverticulitis: 11/970 (1.1%) vs 20/690 (2.9%); P.012), but with a number needed to treat of 57, to prevent an attack of acute diverticulitis.

63 9 Rifaximin for prevention of acute diverticulitis: a meta-analysis p < 0.03

64 Statement 24d (Level 2b, Grade B)

65 Cumulative hazard of Diverticulitis recurrence among Rifaximin treated patients among Rifaximin-treated patients (one week per month, 400 mg b.d.)

66 (1.6 g) Kaplan Meyer curve of time-to-relapse to by treatment (ITT population) Therapy Impact Questionnaire during study (ITT population) Conclusions: Intermittent prophylaxis with mesalazine did not significantly reduce the risk of relapse but induced a significant improvement of patients' physical conditions * P=0.02 Int J Colorectal Dis 2013;28:1423

67 (1.2, 2.4, 4.8 g) In PREVENT 1, 53% - 63% did not have disease recurrence, compared with 65% of those given placebo (P= NS). Among patients in PREVENT2, 59% - 69% did not have disease recurrence, compared with 68% of those given placebo (P= NS). PREVENT 1 (N=590) PREVENT 2 (N= 592) Gastroenterology 2014;147;793)

68 Studies evaluating the efficacy of probiotics in diverticular disease (1) Narula et al, J Gastro Hepatol 2010;25:1827

69 Studies evaluating the efficacy of probiotics in diverticular disease (2) CONCLUSIONS: The published literature suggests that probiotics alone or in combination with 5ASA are safe and potentially useful in the management of diverticular disease. However, poor study designs and small sample sizes do not allow any meaningful conclusion to be drawn. Large randomized placebo-controlled studies are needed to establish efficacy, differences among probiotic strains, dose-responses and the optimal timing for introduction of probiotic therapy in the spectrum of colonic diverticular disease. Narula et al, J Gastro Hepatol 2010;25:1827

70 Statement 24g There is no sufficient evidence that probiotics are effective in reducing symptoms (Level 4, Grade C)

71 Terapia chirurgica i in elezione

72 Recurrent Diverticulitis: Clinical Presentation and Risk Risk of recurrence, emergent surgery, stoma and related death for recurrent AD reported in the literature in the last 10 years Binda GA et al, Dig Dis 2012

73 Rischio di complicanze in funzione del numero di episodi di diverticolite i acuta Humes et al. Gut 2012; 61:95-100

74 Storia naturale della Diverticolite Acuta (sin)- Uno studio Italiano su 1046 pazienti 17.2% vs 5.8% 6.9% vs 1.3% Br J Surg 2012; 99: 276

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78 1 DIVERTICOLI: VERI : estroflessioni dell intera parete intestinale FALSI: estroflessioni della mucosa e sottomucosa attraverso i fasci muscolari della parete intestinale ti (coperti dalla tonaca sierosa)

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80 3 Spettro clinico Strate LL et al, Am J Gastroenterology 2012 (modified)

81 4 Quanto è frequente la diverticolite? La letteratura sostiente che il 10-25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà una diverticolite Secondo il database del Veterans Affairs of Greater Los Angeles relativo a 2200 pazienti con diverticoli l incidenza di diverticolite è del 4.3% in 11 anni. Tale rischio cade all 1% se la diagnosi è fatta con TC o chirurgia Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:

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83 6 L endoscopia non è controindicata nel paziente con diverticoli

84 7 Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD) - Prevalenza endoscopica: % 36% (Imperiali G AJG 2000; Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005) - Endoscopia: congestione, granulosità e talvolta lt ulcerazione del sigma, senza interessamento del colon dx e del retto. L orifizio Lorifizio del diverticolo è risparmiato

85 8 Rifaximin for symptom relief in Diverticular Disease: a meta-analysis analysis (n = 1660 pts) p <

86 9 Rifaximin for prevention of acute diverticulitis: a meta-analysis p < 0.03

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