Day Service in Pediatria Fulvio Moramarco Direttore U.O. Pediatria Ospedale A. Perrino Brindisi

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1 Day Service in Pediatria Fulvio Moramarco Direttore U.O. Pediatria Ospedale A. Perrino Brindisi PACCHETTO ASSISTENZIALE COMPLESSO Diagnosi: DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE Introduzione: Il dolore addominale ricorrente colpisce circa il 13-18% dei bambini e degli adolescenti 1,2. La maggior parte dei pazienti risulta negativo a tutte le indagini eseguite e non ha evoluzione clinica 3 La maggior parte di questi paziente viene classificata come affetta da Dolore addominale funzionale o Sindrome del Colon irritabile. Si tratta di pazienti con sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti non spiegati da anomalie anatomiche o biochimiche. La diagnosi si basa sui criteri definiti Roma III 4. Questo studio ha lo scopo di individuare un percorso assistenziale definito PAC (pacchetto assistenziale complesso) che consenta di valutare un modo diverso di management di questo tipo di pazienti. Materiale e Metodi Sono stati analizzati i ricoveri degli anni 2009 e 2010 ed estrapolate le cartelle cliniche relative ai ricoveri in regime di Day Hospital dimessi con diagnosi di Dolore addominale ricorrente, con DRG 184: 'ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` < 18.Il Database che contiene i dati delle cartelle cliniche è INTERBASE 6 ed è stato interrogato con codice SQL. Per ogni cartella clinica sono stati selezionati gli esami effettuati sia di laboratorio che quelli strumentali, cui sono state applicate le tariffe per singola prestazione cosi come definite dal NOMENCLATORE TARIFFARIO REGIONALE PER VISITE ED ESAMI SPECIALISTICI (aggiornato ai sensi della DGR n BURP.n. 46 del ) della Regione Puglia 5 pubblicato il I pazienti hanno avuto accesso al Day Hospital previa prenotazione presso la segreteria del reparto, inviati dal medico curante che ha segnalato un problema: in questo caso dolore addominale. Ogni paziente ha ricevuto le prestazioni previste da un pacchetto standard, cui di volta in volta sono stati aggiunti degli esami richiesti dal curante o dal medico (care manager) che lo ha preso in carico. Tutte le prestazioni sono state erogate nella giornata dalle alle ore Una volta raccolti tutti i dati il medico ha compilato una relazione completa di diagnosi e prescrizioni, che è stata inviata a domicilio del paziente con il suggerimento di rivolgersi al Pediatra di Libera scelta. Risultati Dal gennaio 2009 al Dicembre 2010 sono stati ricoverati in Regime di Day Hospital, con un solo accesso, 74 pazienti di età compresa tra 4 e 16 anni (media 9,9); 71 % femmine e 29% maschi (Tabella 1). Totale pazienti 74 Età Media 9,9 (4-16) Maschi 29% Femmine 71% Tabella 1: il campione preso in esame di pazienti affetti da dolore addominale ricorrente 1

2 I pazienti sono stati selezionati sulla base della diagnosi di dimissione, quindi si tratta di pazienti che alla fine del percorso diagnostico non presentavano segni clinici e bioumorali di patologia organica. Ad ogni paziente ricoverato in Day Hospital sono state eseguite mediamente 27,8 prestazioni di laboratorio analisi, con un costo medio di 175,05 Euro. Sono state eseguite 1,92 prestazioni strumentali per paziente per un costo medio di 55,9 Euro. Il DRG prodotto: 184: 'ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` < 18 che prevede una tariffa di Euro ed un peso di Nella tabella 2 sono elencati gli esami di laboratorio eseguiti nei pazinti selezionati, affetti da dolore addominale ricorrente. Per ogni esame è indicato il codice dl nomenclatore la tariffa e la percentuale di pazienti in cui l indagine è stata eseguita. Nella tabella 3 sono elencati gli esami strumentali eseguiti nei pazienti selezionati, affetti da dolore addominale ricorrente. Per ogni esame è indicato il codice del nomenclatore, la tariffa e la percentuale di pazienti in cui l indagine è stata eseguita. Per consentire una corretta analisi dei costi delle prestazioni erogate è necessario aggiungere le prestazioni erogate dal care manager: ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE COMPLESSIVE 20,66 Euro 89.7 VISITA GENERALE 19,21 Euro Il costo totale della prestazione così come calcolato in base alle tariffe del nomenclatore tariffario è di Euro. Il rimborso previsto per il DRG 184 in regime di Day Hospital è di Euro. Questo DRG appartiene alla categoria dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza Discussione L alto tasso di Ospedalizzazione che si osserva in Puglia richiede interventi in grado di ridurre le prestazioni erogate in ospedale per assegnarle ad altro setting organizzativo (territoriale) al fine di rimodulare l assegnazione delle risorse che fino ad oggi sono sbilanciate verso l assistenza ospedaliera. E indubbio pero che sulla base delle tariffe previste per le prestazioni ospedaliere per alcune prestazioni è impossibile raggiungere il cosiddetto pareggio di bilancio. E il caso del DRG 184 : 'ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` < 18. Abbiamo organizzato l assistenza dei pazienti affetti da dolore addominale con un modello simile al Day Service: invio da parte dello specialista presso una struttura ospedaliera in grado di offrire all assistito un pacchetto predefinito di prestazioni. Il pacchetto di prestazioni è aperto in quanto il medico che prende in cura il paziente (sempre lo stesso per tipo di patologia) può richiedere ed eseguire prestazioni non previste dal pacchetto, sulla base dell anamnesi e dell esame obbiettivo. Il costo medio delle prestazioni sanitarie offerte è stato di Euro a paziente (Tabella 4), a fronte di un rimborso per tariffa DRG di Euro. Da sottolineare che il costo della prestazione in Day Hospital è ancora maggiore se si tiene conto dei costi alberghieri di ospitalità: posto letto, pasto, attività di ausiliariato. E chiaro quindi che l erogazione di questo tipo di prestazioni in regime di Day Hospital non risponde ai criteri della corretta gestione delle risorse, per cui è necessario individuare setting organizzativi alternativi in grado utilizzare le risorse in maniera più razionale, senza ridurre i livelli di assistenza del paziente. Se queste prestazioni fossero erogate in Day Service l amministrazione della ASL avrebbe un duplice vantaggio in termini economici: 1. riduzione dei costi alberghieri 2

3 2. i pazienti non esenti dovrebbero versare il ticket. Un altro vantaggio per l amministrazione potrebbe essere quello di richiedere un maggior numero di prestazioni rispetto a quelle erogate in regime di Day Hospital; infatti oggi esiste il limite al numero delle prestazioni determinato dai posti letto in DH assegnati a ciascuna unità operativa: circa il 10% dei posti letto totali (Ordinari e Day Hospital). Per una Unità Operativa di pediatria come la nostra con 20 posti letto, 2 sono assegnati al Day Hospital per cui è possibile erogare massimo 4 prestazioni di D.H. per 250 giorni all anno (dal lunedì al venerdì). A tutto questo possiamo aggiungere la possibilità di ridurre il numero di ricoveri ospedalieri e di conseguenza delle SDO, che rappresenta un obbiettivo regionale imposto a tutte le Direzioni Generali Aziendali. In conclusione il Day Service potrebbe rappresentare una valida alternativa al ricovero ospedaliero che consente un più razionale utilizzo di risorse umane ed economiche senza ulteriori aggravi di spesa. E più difficile rispondere alla domanda: quali sono i reali vantaggi per l Unità operativa dell Ospedale?. Si tratta di una risposta molto articolata che verrà valutata di volta in volta in sede di contrattazione di budget che ci auguriamo venga finalmente fatta in maniera reale e non virtuale come avvenuto fino ad oggi. Bibliografia 1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129(2): [PubMed: ] 2. Saps M, Seshadri R, Sztainberg M, Schaffer G, Marshall BM, Di Lorenzo C. A prospective schoolbased study of abdominal pain and other common somatic complaints in children. J Pediatr 2009;154 (3): [PubMed: ] 3. Starfield B, Hoekelman RA, McCormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics 1984;74(6): [PubMed: ] 4. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5): Consensus guidelines for the diagnosis of functional abdominal pain (FAP) and irritable bowel syndrome (IBS) from the Rome III group. Changes and revisions from previous criteria were based on expert clinical experience and emerging scientific research. [PubMed: ] 5. Regione Puglia DGR n. 433/, pubblicata sul BURP n. 46 del 30/03/ 3

4 CODICE DESCRIZIONE Costo Euro % di esec STREPTOCOCCO ANTICORPI A 4,85 100% PROTEINA C REATTIVA (Qua 4,75 100% IMMUNOGLOBULINE IgA, IgG 5,84 100% EMOCROMO 4,65 100% CREATININA [Siero] 2,12 100% ASPARTATO AMINOTRANSFERA 2,48 100% CLORURO [Siero] 2,38 100% UREA [Siero] 1,91 100% SODIO [Siero] 2,53 100% POTASSIO [Siero] 2,53 100% CALCIO TOTALE [Siero] 2,53 100% VELOCITA' DI SEDIMENTAZI 1,81 97% PROTEINE (ELETTROFORESI 7,49 97% FOSFATASI ALCALINA 2,53 97% ALANINA AMINOTRANSFERASI 2,48 97% ALANINA AMINOTRANSFERASI 2,48 97% URINE ESAME CHIMICO FISI 2,48 95% FERRITINA SIERO 14,46 92% ANTICORPI ANTI GLIADINA 11,41 87% Ab Anti-Endomisio 11,41 87% TRIODOTIRONINA LIBERA (F 12,91 84% TIROXINA LIBERA (FT4) 12,91 84% TIREOTROPINA (TSH) 15,34 84% Ab Anti-Transglutaminasi 11,41 84% IgE TOTALI 14,1 79% GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPT 2,12 58% FECI SANGUE OCCULTO 3,87 58% FECI ESAME CHIMICO E MIC 4,91 58% FERRO [S] 2,53 37% TRANSFERRINA (Capacità f 2,53 32% PARASSITI INTESTINALI RI 4,7 18% ESAME COLTURALE DELLE FE 9,4 13% FOSFORO 2,53 11% MAGNESIO [SIERO] 2,17 11% PARASSITI IN MATERIALI B 3,56 5% ESAME COLTURALE DELL' UR 8,31 5% ALFA 1 ANTITRIPSINA [S] 6,3 5% HLA PER MORBO CELIACO 180,8 5% YERSINIA NELLE FECI ESAM 2,07 3% VIRUS EPSTEIN BARR [EBV] 12,45 3% VIRUS EPATITE B [HBV] AN 13,17 3% VIRUS ANTIGENI IN MATERI 6,3 3% SALMONELLE E BRUCELLE AN 6,61 3% PARASSITI INTESTINALI [E 2,74 3% HELICOBACTER PYLORI 12,97 6% ESAME COLTURALE CAMPIONI 6,2 3% E. COLI ENTEROPATOGENI N 2,07 3% CAMPYLOBACTER ESAME COLT 4,85 3% TIPIZZAZIONE SOTTOPOPOLA 17,09 3% ANTICORPI ANTI RECETTORI 25,31 3% ANTICORPI ANTI CITOPLASM 11,41 3% URATO [Siero] 1,91 3% TRIGLICERIDI 3,56 3% INSULINA [S] 12,14 3% FERRO [du] 5,32 3% COLESTEROLO TOTALE 2,17 3% COLESTEROLO LDL 0,67 3% COLESTEROLO HDL 3,1 3% C PEPTIDE 14,38 3% SOMATOMEDINA C 52,94 3% COMPLEMENTO C4 6,61 3% COMPLEMENTO C3 6,61 3% CORTISOLO [Siero] 13,01 3% TRANSFERRINA [S] 5,16 18% A CALPREST-CALPROTECTINA F 15,09 16% 4

5 Tabella 2.: elenco delle prestazioni di laboratorio eseguite per i pazienti affetti da dolore addominale ricorrente ECOGRAFIA DELL' ADDOME SUPERIORE Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, reni e surreni, retroperitoneo Escluso: Ecografia dell' addo 43,9 95% TEST DEL SUDORE 9,3 26% BREATH TEST PER HELYCOBACTER PYLORI (UREA C13) 12,97 21% BREATH TEST AL LATTOSIO 25,94 18% ECOGRAFIA DELL' ADDOME INFERIORE Incluso: Ureteri, vescica e pelvi maschile o femminile Escluso: Ecografia dell' addome completo ( ) 32,02 5% ELETTROENCEFALOGRAMMA Elettroencefalogramma standard e con sensibilizzazione (stimolazione luminosa intermittente, iperpnea) Escluso: EEG con 21,61 5% ELETTROCARDIOGRAMMA 10,81 5% ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] Endoscopia dell' intestino tenue Escluso: Endoscopia con biopsia ( ) 52,83 3% RADIOGRAFIA DEL POLSO E DELLA MANO Radiografia (2 proiezioni) di: polso, mano, dito della mano 14,2 3% DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DEL CAPO E DEL COLLO Ecografia di: ghiandole salivari, collo per linfonodi, tiroide-paratiroidi 28,41 3% ECOGRAFIA CARDIACA Ecocardiografia 51,65 3% VISITA NEUROLOGICA 19,21 3% SPIROMETRIA SEMPLICE 21,61 3% Tabella 3: elenco degli esami strumentali eseguiti per i pazienti affetti da dolore addominale ricorrente. Anamnesi 20,66 Visita 19,21 Es. laboratorio 175,05 Esami Strumentali 55,9 Totale 270,82 Tabella 4: costo per attività clinica per ogni paziente ricoverato in Day Hospital e dimesso con diagnosi di Dolore addominale ricorrente. 5

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