Colpo d occhio EDITORIALE

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1 RIVISTA DELLA LETTERATURA MEDICA GENNAIO 2013 Colpo d occhio SOMMARIO Diabetes plus Multivessel Coronary Artery Disease: CABG or PCI? Guidelines for the Management of Stable Ischemic Heart Disease Aspirin Use, Tumor PIK3CA Mutation, and Colorectal-Cancer Survival Risk and Adverse Effects of Energy Drink Consumption Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism C-Reactive Protein, Fibrinogen, and Cardiovascular Disease Prediction Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding EDITORIALE Tenersi aggiornati in tutti i campi della medicina é sempre più una necessità fortemente richiesta dal corpo medico ed é inoltre richiesto dalle varie società specialistiche. L offerta di formazioni é enorme, variata e di qualità anche nel nostro Cantone. La lettura di articoli originali che appaiono regolarmente nella letteratura medica di qualità, necessita di tempo, della possibilità di accedere alle migliori riviste e ad un attenta selezioni degli articoli che possono portare interessanti informazioni che ci possono servire per il nostro lavoro. Con questo numero di Colpo d occhio, la redazione vorrebbe cercare di fornire uno strumento di lettura semplice, riassuntivo di articoli importanti di diverse specialità ma di interesse comune. Abbiamo cercato di fare delle traduzioni semplificate tratte da abstract di alcune riviste con anche già commenti inclusi in particolare Journal Watch,,New England Journal. Cercheremo di migliorare la qualità delle traduzioni e di scegliere sempre meglio gli articoli da riportare, allargando sempre più la redazione in modo da poter ottenere una rivista che copra più specialità possibili. Ringraziamo tutti voi per farci pervenire critiche o suggerimenti per migliorare questo strumento di formazione. Dr. med. Andrea Canonica Nonceliac IBS Might Be "Wheat Sensitivity" Successful Clearance of Hepatitis C Virus Is Associated with Lower All-Cause Mortality

2 Diabetes plus Multivessel Coronary Artery Disease: CABG or PCI? Halan M. Krumholz, MD, SM, Published in Journal Watch Cardiology, November 4, 2012 Ci sono sempre più indizi che i pazienti con diabete e malattia coronarica multivasale stanno meglio dopo bypass aorto-coronarico (CABG) che dopo intervento coronarico percutaneo (PCI). Tuttavia, le limitazioni metodologiche, degli studi rilevanti e la necessità di follow up a lungo termine, in un'epoca di rapida evoluzione della tecnologia di stent, hanno alimentato dubbi persistenti. Per affrontare questi problemi, il National Heart, Lung, and Blood Institute hanno sponsorizzato uno studio che coinvolge pazienti (età media, 63 anni; circa 70% uomini) con diabete e più del 70% stenosi in due o più arterie coronarie principali. I pazienti randomizzati con PCI, hanno ricevuto stent medicati e tutti i pazienti hanno ricevuto la terapia medicamentosa secondo le stesse linee guida consigliate. L'outcome primario era : mortalità per qualsiasi causa, per infarto del miocardio (MI), e per ictus. A 5 anni, il tasso di outcome primario era significativamente più alto nel gruppo PCI rispetto al gruppo CABG (26,6% vs 18,7%, p = 0,005). Le curve hanno già cominciato a discostarsi dopo 2 anni ed in seguito sono sempre aumentati con il tempo. Considerati separatamente, i tassi di morte ed infarto miocardico erano significativamente più alti nel gruppo PCI rispetto al gruppo CABG (16,3% vs 10,9% e il 13,9% vs 6,0%, rispettivamente), ma il tasso di ictus era più alta nel gruppo CABG rispetto nel gruppo PCI (5,2% vs 2,4%). Commento: Questo studio ha prodotto un risultato contrastante: da una parte un vantaggio sostanziale del by-pass aorto-coronarico rispetto all intervento coronarico percutaneo nei pazienti con diabete e malattia coronarica per quanto riguarda sia morte di tutte le cause, sia eventi ischemici miocardici. L'eccesso di rischio per l'ictus nel gruppo CABG, tuttavia, può dare qualche inquietudine su determinati pazienti. Risulta quindi importante fare delle scelte oculate a dipendenza della tipologia del paziente. Guidelines for the Management of Stable Ischemic Heart Disease Joel M. Gore, MD, Published in Journal Watch Cardiology, December 19, 2012 Queste linee guida hanno lo scopo di aiutare i pazienti con cardiopatia ischemica stabile (IHD) ed i loro medici a sviluppare strategie efficaci per la cura, tra cui l'istruzione, l'identificazione e il trattamento di condizioni che possono peggiorare o complicare IHD, la modificazione dei fattori di rischio e insegnare le terapie basate sull'evidenza. 1.In tutti i pazienti, la gestione della malattia dovrebbe inizialmente concentrarsi sull'eliminazione comportamenti non salutari (ad esempio, fumo) e l'adozione di uno stile di vita sano che comprende il controllo del peso, attività fisica e una dieta sana. 2.L'educazione del paziente è di fondamentale importanza e dovrebbe includere la compliance ai farmaci, i livelli di esercizio, l auto-monitoraggio, e l'identificazione di un peggioramento dei sintomi (Classe I). 3.La modificazione dei fattori di rischio: in aggiunta alla terapia dietetica, tutti i pazienti devono ricevere statine (da moderate ad alte dosi) a meno che non esistono controindicazioni (Classe I). Pazienti con pressione arteriosa 140/90 mm Hg dovrebbero ricevere terapia antipertensiva (Classe I). Rosiglitazone deve essere evitato per il trattamento del diabete nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile (classe III). Tutti i pazienti devono impegnarsi in minuti di attività di intensità moderata aerobica almeno 5 (preferibilmente 7) giorni alla settimana (Classe I). Tutti i pazienti dovrebbero cercare di raggiungere o mantenere un indice di massa corporea tra 18,5 e 24,9 kg/m2 (Classe I). Tutti i pazienti devono smettere di fumare ed evitare il fumo passivo (Classe I). Le seguenti terapia sono di alcun beneficio provato per la riduzione del rischio cardiovascolare: la terapia estrogenica sostitutiva, vitamina C, vitamina E, o beta-carotene, la terapia chelante, aglio, selenio e cromo (III classe).

3 4.La terapia medica per prevenire infarto del miocardio (MI) e la morte comprende: aspirina, mg al giorno, o clopidogrel in pazienti intolleranti all'aspirina (Classe 1), beta-bloccanti per 3 anni dopo un infarto del miocardio o sindrome coronarica acuta (Classe I ), un ACE-inibitore o antagonista del recettore dell'angiotensina in tutti i pazienti con ipertensione, diabete, o ipertrofia del ventricolo sinistro (LV) disfunzione sistolica Classe I). Un vaccino antinfluenzale annuale (Classe I). 5.La terapia medica per alleviare i sintomi includono: un beta-bloccante come terapia iniziale (Classe I), calcio antagonisti nei pazienti che non tollerano i beta-bloccanti (Classe I), nitroglicerina sublinguale o spray nitroglicerina per alleviare i sintomi acuti (Classe I). 6.La rivascolarizzazione è raccomandata per prevenire MI e morte nei pazienti con stenosi 50% del dell'arteria coronaria principale. Il by-pass aorto-coronarico (CABG) è preferito (Classe I), ma l'intervento coronarico percutaneo (PCI) è un'alternativa accettabile (Classe IIa). Il CABG si raccomanda inoltre per migliorare la sopravvivenza nei pazienti con malattia dei tre vasi, sia CAGB o PCI è raccomandato nei sopravvissuti dopo arresto cardiaco(classe I). 7.La rivascolarizzazione è consigliata per alleviare i sintomi nei pazienti con almeno una stenosi significativa e/o angina inaccettabile che persiste nonostante la terapia medica (Classe I). 8.Il follow up periodico dovrebbe avvenire almeno una volta all'anno e deve includere la valutazione dei sintomi, funzione clinica, complicanze, fattori di rischio, e l'adesione a uno stile di vita adeguato e aderenza alla terapia medica (Classe I). La funzione ventricolare sinistra non deve essere valutata nella routine di follow-up a meno che nuovi sintomi o peggioramento dei sintomi sono presenti (classe III). La tomografia computerizzata e l angiografia coronarica non deve essere utilizzata per valutare arterie coronariche native con nota calcificazione da moderata a grave (classe III). Studi di imaging non devono essere eseguiti a intervalli di meno di 5 anni dopo CABG o meno di 2 anni dopo la PCI (Classe III). Commento: L'obiettivo del trattamento efficace della cardiopatia ischemica stabile è quello di ridurre la morte prematura e di ridurre l infarto miocardico non fatale, massimizzando la salute del paziente. Chiaramente, un approccio unico non è corretto in ogni circostanza clinica, la cura deve essere personalizzata, e queste linee guida faciliteranno i ben informati ad un processo decisionale corretto. Il messaggio é che i pazienti con cardiopatia ischemica stabile richiedono un monitoraggio regolare e devono essere istruiti a contattare gli operatori sanitari con qualsiasi variazione dei sintomi. Aspirin Use, Tumor PIK3CA Mutation, and Colorectal-Cancer Survival Xiaoyun Liao, M.D., and al.,n Engl J Med 2012; 367: October 25, 2012 L uso regolare di aspirina dopo la diagnosi di cancro del colon è stata associata con una miglior sopravvivenza. Prove sperimentali suggeriscono che l'inibizione della prostaglandina-sintetasi endoperossido 2 (PTGS2), nota anche come ciclo-ossigenasi-2, dall aspirina riduce il fosfatidilinositolo 3-chinasi (PI3K) che ha un attività di segnalazione. Abbiamo anche ipotizzato che l'effetto dell'aspirina sulla sopravvivenza e la prognosi nei pazienti con tumori caratterizzati da un mutato PIK3CA (il fosfatidilinositolo-4,5-bifosfonati 3-chinasi, catalitico gene alfa subunità polipeptide) potrebbe invece differire dagli effetti in quelli con tumori con un wild-type PIK3CA. Abbiamo ottenuto dati su 964 pazienti affetti da tumore del colon retto o da studio Nurses 'Health (Health Professionals Follow-up Study), compresi i dati relativi l'uso di aspirina dopo la diagnosi e la presenza o l'assenza di mutazione PIK3CA. Abbiamo usato Cox propotional Hazard come modello per calcolare il rapporto di rischio per la morte multivariata. Abbiamo esaminato i marcatori tumorali, tra cui PTGS2, AKT fosforilata, KRAS, BRAF, instabilità dei microsatelliti, CpG fenotipo methylator isola, e la metilazione nei lunghi intervalli del elemento nucleotide 1.

4 Tra i pazienti con mutazione-pik3ca tumori colorettali, l'uso regolare di aspirina dopo la diagnosi è stata associata con superiore sopravvivenza cancro-specifica (hazard ratio multivariato per la morte per cancro, 0,18, intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,06-0,61, p < 0,001 con il log-rank test) e la sopravvivenza globale (hazard ratio multivariato per la mortalità per qualsiasi causa, 0.54, 95% CI, 0,31-0,94, p = 0,01 con il log-rank test). Al contrario, tra i pazienti con wild-type PIK3CA, l'uso regolare di Aspirina dopo la diagnosi non è stata associata con sopravvivenza cancro-specifica (hazard ratio multivariato, 0,96, 95% CI, 0,69-1,32, p = 0,76 con il log-rank test p = 0,009 per l'interazione tra aspirina e variabili PIK3CA) o della sopravvivenza globale (hazard ratio multivariato, 0.94, 95% CI, 0,75-1,17, p = 0,96 con il log-rank test, p = 0.07 per interazione). Conclusione: L'uso regolare di Aspirina dopo la diagnosi è stata associata con una sopravvivenza più lunga nei pazienti con mutazione-pik3ca del cancro colorettale, ma non tra i pazienti con tumore wild-type PIK3CA. I risultati di questo studio di epidemiologia molecolare, suggeriscono che la mutazione PIK3CA nel cancro colorettale può fungere da biomarcatore predittivo molecolare per la terapia adiuvante aspirina. (Finanziato dal National Institutes of Health e altri.) Risk and Adverse Effects of Energy Drink Consumption Risks are particularly elevated when heavily caffeinated drinks are mixed with alcohol. Thomas L. Schwenk, MD, Published in Journal Watch General Medicine, January 3, 2013 Il consumo di bevande energetiche che contengono caffeina, è aumentato drammaticamente negli Stati Uniti, da 2,3 milioni di bevande nel 2005 a 6 milioni di bevande nel Da un terzo alla metà degli adolescenti e giovani adulti hanno un consumo regolare di bevande energetiche, quasi la metà dei militari statunitensi dispiegati all'estero segnala l'uso quotidiano di queste bevande. Il contenuto di caffeina abituale di queste bevande è di 80 a 140 mg, ma alcune ne hanno fino al doppio. Visto che sono commercializzati come integratori alimentari, sono esenti dalla maggior parte dei regolamenti. Una sola tazza di caffè, che contiene circa 100 mg di caffeina, si traduce in un livello ematico di 1 a 2 mg / ml. Ricercatori svedesi hanno identificato 20 morti correlate a intossicazione da caffeina (livello ematico,> 80 mg / ml). Una dose potenzialmente letale di 3 g di caffeina (pari a un 80 mg / ml di sangue) può essere raggiunto da un consumo di circa 12 bevande contenenti caffeina nel giro di poche ore. Un problema particolare con queste bevande è la loro combinazione con l'alcol, in premiscelati bevande commercializzati come cocktail tra alcol e bevande energetiche (ad esempio, Red Bull e vodka). La combinazione porta alla riduzione della percezione dello stato di intossicazione da caffeina ed inoltre incoraggia il consumo di alcol. In un sondaggio di studenti universitari, il 56% ha riferito il consumo di queste bevande nel mese precedente. Il consumo di bevande energetiche in combinazione con l'alcol è associato ad aumento del rischio di commettere o sperimentare violenza sessuale e incidenti automobilistici alcol-correlati. Ciò che non è chiaro è se queste differenze sono dovute agli effetti delle bevande miste stesse o per la personalità e comportamenti a rischio di persone che le consumano. Molti Stati hanno vietato la vendita di bevande commerciali premiscelati. Commento: I medici devono informarsi con i propri pazienti, in particolare i giovani, sul loro uso di bevande energetiche, con o senza alcool. Una dose massima giornaliera di 500 mg di caffeina è un obiettivo ragionevole. La miscelazione con alcool deve essere particolarmente scoraggiata.

5 Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism Timothy A. Brighton, M.B., B.S., John W. et al. and John Simes, M.D. for the ASPIRE Investigators N Engl J Med 2012;367: , Nov. 22 I pazienti che hanno avuto un primo episodio di trombo-embolismo venoso senza evidente causa, hanno un alto rischio di recidiva dopo sospensione degli anticoagulanti. L'aspirina può essere efficace nel prevenire una recidiva di trombo-embolia venosa. Abbiamo randomizzato 822 pazienti che hanno completato la terapia iniziale anticoagulante dopo un primo episodio di trombo-embolismo venoso senza evidente causa, a ricevere aspirina, alla dose di 100 mg al giorno, o placebo per un massimo di 4 anni. L'endpoint primario era il ripetersi di trombo-embolia venosa. Durante un follow-up di 37,2 mesi, si é trovato una recidiva di trombo-embolismo venoso in 73 su 411 pazienti assegnati al placebo e in 57 su 411 assegnati a aspirina (un tasso del 6,5% annuo contro il 4,8% per anno; hazard ratio con l'aspirina, 0,74, intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,52-1,05, p = 0,09). L'aspirina ha ridotto il tasso dei due esiti secondari pre-specificati compositi: il tasso di trombo-embolia venosa, infarto miocardico, morte da ictus cerebri è stato ridotto del 34% (un tasso del 8,0% per anno con il placebo vs 5,2% per anno con l'aspirina; hazard ratio con aspirina, 0.66, 95% CI, 0,48-0,92, p = 0,01), e il tasso di trombo-embolia venosa, infarto miocardico, ictus, sanguinamento maggiore, o morte per qualsiasi causa è stata ridotta del 33% (hazard ratio, 0.67, 95% CI, 0,49-0,91, p = 0,01). Non c'era significativa differenza tra i gruppi nei tassi di episodi non maggiori o sanguinamento clinicamente rilevante (tasso del 0,6% per anno con il placebo vs 1,1% per anno con l'aspirina, P = 0,22) o di eventi avversi gravi. Conclusioni: In questo studio l'aspirina, rispetto al placebo, non riduce significativamente il tasso di recidiva di trombo-embolia venosa, ma ha determinato una significativa riduzione del tasso di eventi vascolari maggiori, con una migliore beneficio clinico netto. Questi risultati vanno a convalidare come prima evidenza di un beneficio terapeutico, l aspirina quando viene somministrata ai pazienti dopo la terapia anticoagulante iniziale per un primo episodio di trombo-embolismo venoso non provocato. (Finanziato dal National Health and Medical Research Council [Australia] e altri,. Australia Nuova Zelanda Clinical Trials Registry numero, ACTRN ) C-Reactive Protein, Fibrinogen, and Cardiovascular Disease Prediction The Emerging Risk Factors Collaboration N Engl J Med 2012; 367: October C'è molto dibattito circa la determinazione del valore per poter definire i livelli di proteina C-reattiva (CRP) e altri biomarker di infiammazione per la previsione dei primi eventi cardiovascolari. Abbiamo analizzato i dati provenienti da 52 studi prospettici che includevano partecipanti senza una storia di malattia cardiovascolare per definire il valore di CRP e fibrinogeno da aggiungere a fattori di rischio convenzionali per la previsione del rischio cardiovascolare. Abbiamo calcolato le misure di discriminazione e di riclassificazione durante il follow-up e modellato le implicazioni cliniche di inizio della terapia con statine dopo la valutazione di CRP e fibrinogeno.

6 L'aggiunta di informazioni su colesterolo ad alta densità lipoproteina ad un modello prognostico per la malattia cardiovascolare che includeva già età, sesso, fumo, ipertensione, storia di diabete, e il livello di colesterolo totale, l'ulteriore aggiunta a questo modello di informazioni su PCR o fibrinogeno aumentato la C-index di 0,0039 e 0,0027, rispettivamente (P <0.001), e ha prodotto un netto miglioramento con riclassificazione di 1,52% e 0,83%, rispettivamente, per la predizione a 10 anni categorie di rischio "basso" (<10%), "intermedio" (10% a <20%), e "alto" ( 20%) (p <0,02 ). Abbiamo stimato che tra adulti di 40 anni di età o più anziani, persone sarebbero inizialmente stati classificati come gruppo a rischio intermedio per un evento cardiovascolare, se fossero stati usati per il calcolo del rischio solo i fattori di rischio convenzionali. Supponendo che la terapia con statine dovrebbe essere iniziata in conformità alle linee guida Adult Treatment Panel III (ad esempio, per le persone con un rischio predittivo di 20% e per quelli con alcuni altri fattori di rischio, come il diabete, a prescindere dalla loro rischio a 10 anni previsto), ulteriore valutazione mirata dei livelli di proteina C- reattiva o del fibrinogeno nei partecipanti rimanenti a rischio intermedio potrebbe aiutare a prevenire circa 30 ulteriori eventi cardiovascolari nel corso di 10 anni. Conclusione: In uno studio su persone senza patologie cardiovascolari note, abbiamo stimato che secondo le linee guida di trattamento attuali, la valutazione del livello di CRP e di fibrinogeno in soggetti a rischio intermedio per un evento cardiovascolare potrebbe aiutare a prevenire un evento aggiuntivo per un periodo di 10 anni per ogni 400 di 500 persone. (Finanziato dal British Heart Foundation e altri.) Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Càndid Villanueva, M.D., et al.,n Engl J Med 2013; 368:11-21,January 3, 2013 La soglia di emoglobina per le trasfusioni di eritrociti nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale acuto è controverso. Abbiamo confrontato l'efficacia e la sicurezza di una strategia trasfusionale restrittiva con quelli di una strategia trasfusionale liberale. Sono stati arruolati 921 pazienti con grave emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore e assegnati in modo casuale 461 di loro di una strategia restrittiva (trasfusione quando il livello di emoglobina è sceso al di sotto di 7 g per decilitro) e 460 per una strategia liberale (trasfusione quando l'emoglobina è sceso al di sotto di 9 g per decilitro ). Randomizzazione è stata stratificata in base alla presenza o assenza di cirrosi epatica. Un totale di 225 pazienti assegnati alla strategia restrittiva (51%), rispetto ai 65 assegnati alla strategia liberale (15%), non ha ricevuto trasfusioni (p <0,001). La probabilità di sopravvivenza a 6 settimane è stata più alta nel gruppo restrittivo di strategia rispetto al gruppo di strategia liberale (95% vs 91%; hazard ratio per la morte con la strategia restrittiva, 0,55, intervallo di confidenza al 95% [CI], 0.33 a 0,92, p = 0,02). La probabilità di sopravvivenza è stato leggermente superiore con la strategia restrittiva che con la strategia liberale nel sottogruppo di pazienti che hanno sanguinamento associati a un ulcera peptica (hazard ratio, 0,70, 95% CI, 0,26-1,25) ed è stata significativamente maggiore nel sottogruppo dei pazienti con cirrosi e Child-Pugh classe A o B malattia (hazard ratio, 0.30, 95% CI, 0,11-0,85), ma non in quelli con cirrosi e malattia di Child-Pugh classe C (hazard ratio, 1,04, 95% CI, 0,45-2,37). Entro i primi 5 giorni, il gradiente di pressione portale é aumentato significativamente in pazienti assegnati alla strategia liberale (P = 0,03), ma non in quelli assegnati alla strategia restrittiva. Conclusione: Rispetto ad una strategia trasfusionale liberale, una strategia restrittiva risulta significativamente migliore nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale superiore acuto. (Finanziato dal Fundació Investigació Sant Pau. ClinicalTrials.gov numero, NCT )

7 Nonceliac IBS Might Be "Wheat Sensitivity" David J. Amrol, MD, published in Journal Watch General medicine, January 10,2013 Tratto da : Carroccio A et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol 2012 Dec; 107:1898 Alcuni pazienti con sindrome del colon irritabile, ma senza celiachia notano comunque un miglioramento con una dieta priva di glutine. Molti pazienti con sindrome dell'intestino irritabile (IBS) riferiscono di sentirsi meglio quando evitano i prodotti con glutine, anche quando tutti i test non evidenziano malattia celiaca o IgE-mediate per allergie alimentari. A questi pazienti a volte si può porre una diagnosi di sensibilità al glutine. In uno studio retrospettivo italiano di 920 pazienti con IBS, 276 hanno soddisfatto i criteri di sensibilità al glutine ( pazienti con IBS e con anti-transglutaminasi e anti-endomisio IgA normali, istologia duodenale normale, assenza di allergia alimentare IgE-mediata e risoluzione dei sintomi con dieta priva di glutine). Commento: Gli allergologi, sono riluttanti a raccomandare di evitare nella dieta i prodotti con glutine senza obiettive evidenze di allergie alimentari o celiachia. Anche se questo studio suggerisce che molti pazienti affetti da IBS in realtà potrebbe avere una sensibilità al glutine che migliora con una dieta priva di glutine. Successful Clearance of Hepatitis C Virus Is Associated with Lower All- Cause Mortality Atif Zaman MD, published Journal Watch Gastroenterology, January 11,2013 Tratto da : Van der Meer AJ et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012 Dec 26; 308:2584. Studi precedenti suggeriscono che il raggiungimento di risposta virologica sostenuta (SVR) con terapia a base di interferone riduce i tassi di insufficienza epatica e i decessi in pazienti con infezione da virus dell'epatite C (HCV) (JW Gastroenterol 1 giugno, 2007). Per esplorare se SVR potrebbe anche comportare una riduzione della mortalità per qualsiasi causa, ricercatori hanno condotto uno studio di coorte multinazionale, a lungo termine che coinvolge 546 pazienti che sono stati trattati con un regime a base di interferone per una fibrosi avanzata o cirrosi. Gli outcome secondari erano insufficienza epatica, mortalità correlata, tumore al al fegato e trapianto. Il follow-up mediano era durata 8,4 anni. Di 530 partecipanti inclusi nelle analisi (età media, 48; 70% uomini), il 54% aveva cirrosi. Trentasei per cento dei pazienti ha raggiunto SVR. Rispetto ai pazienti che non hanno raggiunto SVR, questi pazienti avevano significativamente tassi cumulativi più bassi a 10 anni di mortalità per qualsiasi causa (8,9% vs 26%), così come la mortalità correlata al fegato o al trapianto (1,9% vs 27,4%), insufficienza epatica (2,1% vs 29,9%), e l'incidenza del cancro al fegato (5,1% vs 21,8%). All'analisi multivariata, SVR era indipendentemente associata ad un minor rischio di mortalità per tutte le cause (hazard ratio, 0,26; intervallo di confidenza 95%, 0,14-0,49) e la riduzione del rischio di mortalità correlata al fegato o al trapianto (HR, 0,06, 95% CI, 0,02-0,19). Commento: Questo studio fornisce prove convincenti che con successo di compensazione HCV è associata non solo i risultati del fegato migliorato, ma anche una più bassa mortalità per tutte le cause. Risultati simili sono stati osservati in pazienti coinfettati con HIV e HCV (JAMA 2012, 308:370). Anche se la popolazione nello studio è stata limitata ai pazienti con fibrosi avanzata o cirrosi, questo sottogruppo di pazienti con infezione da HCV è chiaramente anche il più difficile da trattare. Questi risultati dimostrano diretti benefici clinici della terapia HCV e giustifica il suo utilizzo per ottenere SVR. Inoltre, questi vantaggi sono stati ottenuti con un basso numero NNT di solo sette. Con lo sviluppo di più efficaci, più sicuri regimi, i benefici clinici di SVR dovrà essere sempre migliore nel prossimo futuro.

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