TORINO MEDICA. Villa Raby: luogo del cuore e della memoria. comunicazione informazione formazione. anno numero 4 aprile 2013

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1 TORINO anno numero 4 aprile 2013 comunicazione informazione formazione MEDICA LA RIVISTA DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI TORINO Villa Raby: luogo del cuore e della memoria Stupore e orgoglio dei cittadini in visita alla sede dell OMCeO della provincia di Torino. Quasi persone, per la XXI edizione della Giornata del FAI di Primavera, che il marzo con la loro paziente attesa in coda, hanno testimoniato il senso ultimo dell impegno dell Ordine nel dotarsi di una nuova casa : un investimento sull efficienza, sulla cultura e sulla bellezza per i medici e la comunità.

2 Sommario numero 4 aprile 2013 torino anno XXIV numero 4 aprile 2013 medica comunicazione informazione formazione la RIVISTa dell ORdINe dei medici chirurghi e OdONTOIaTRI della PROVINcIa di TORINO Poste italiane S.p.a. Spedizione in abbonamento postale -70% - NO/TORINO - n.4 anno XXIV L interesse del FAI per la nostra sede - afferma il Segretario, dottoressa Ivana Garione - è stato un riconoscimento di alto profilo per il nostro impegno, la nostra cultura e l amore per questa città Villa Raby: luogo del cuore e della memoria Stupore e orgoglio dei cittadini in visita alla sede dell OMCeO della provincia di Torino. Quasi persone, per la XXI edizione della Giornata del FAI di Primavera, che il marzo con la loro paziente attesa in coda, hanno testimoniato il senso ultimo dell impegno dell Ordine nel dotarsi di una nuova casa : un investimento sull efficienza, sulla cultura e sulla bellezza per i medici e la comunità prima pagina Editoriale Bellezza e salute Mario Nejrotti prima pagina Tribuna CUG: pari opportunità tra benessere e buone pratiche Nicola Ferraro Villa Raby: luogo del cuore e della memoria A cura di Rosa Revellino Il dedalo La nascita della neuroginecologia Francesco Deltetto Marco Camanni ADHD Fulvio Guccione Lo stetoscopio Cambia l accesso alle facoltà a numero chiuso Massimo Boccaletti Ni. Fe. Chi fa cosa La I giornata nazionale per la salute della mano Federica Bergamin Onaosi NI. Fe. La Rivista è inviata a tutti gli iscritti all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Torino e provincia e a tutti i Consiglieri degli Ordini d Italia Salute Chiudere i piccoli ospedali: perché? Plinio Plinna Pintor Racconti di donne a sud della salute A cura di Rosa Revellino Cultura Mario Tobino e le radici umanistiche della medicina Rosa Revellino Oltre i confini della disabilità Massimo Boccaletti Dai congressi MULTIDRUG RESISTANCE (MDR): meccanismi biochimico-molecolari 52 RUBRICHE In libreria I servizi dell Ordine Corsi e congressi in pillole Spazio a chi scrive 60 CONGRESSI Direzione, Redazione, Corso Francia Torino Tel r.a. Fax Presidente Amedeo Bianco Vice Presidente Guido GIUSTETTO Segretario Ivana GARIONE Tesoriere Guido REGIS Consiglieri Domenico BERTERO Tiziana BORSATTI Emilio CHIODO Riccardo DELLAVALLE Ezio GHIGO Anna Rita LEONCAVALLO Elsa MARGARIA Aldo MOZZONE Renato TURRA Roberto VENESIA Rosella ZERBI Patrizia BIANCUCCI (Od.) Gianluigi D AGOSTINO (Od.) Bartolomeo GRIFFA (Od.) Commissione Odontoiatri Gianluigi D AGOSTINO Presidente Patrizia BIANCUCCI Claudio BRUCCO Bartolomeo GRIFFA Paolo ROSATO Revisori dei Conti Riccardo FALCETTA Presidente Carlo FRANCO Angelica SALVADORI Vincenzo MACRI Supplente TORINO MEDICA Direttore: Amedeo Bianco Direttore responsabile: Mario Nejrotti Caporedattore: Nicola Ferraro Aut. del Tribunale di Torino n. 793 del Pubblicità: SGI Srl Via Pomaro Torino / Fax Progetto e Realizzazione Grafica SGI Srl Stampa La Terra Promessa Onlus NOVARA Chiuso in redazione il 15 aprile

3 prima pagina Editoriale Bellezza e salute a cura di Mario Nejrotti In questa foto, che ben iconizza il binomio bellezza e salute, un momento del concerto dell Arpista Stefania Saglietti in occasione della Giornata del FAI. 4

4 Più volte abbiamo sostenuto che i confini della salute sono ben più ampi di quelli dell assenza di malattia e di dolore fisico. Questo concetto di leopardiana memoria sta troppo stretto agli esseri umani, tesi da sempre ad una continua ricerca della felicità. Troppo spesso però questo anelito porta a confinare il proprio piacere in un ambito ristretto di accaparramento personale, che fatalmente genera povertà e disagio altrui. Certo i confini tra possesso eticamente sostenibile e egoistica incetta di beni è una delle più difficili discussioni che per secoli hanno impegnato gli uomini, generando filosofie e ideologie, ispirate alla conservazione o alla rivoluzione, che sono state fattori di crescita per l umanità, ma anche crogioli di dolore e violenza. Un bene però può essere fruito in modo egualitario da tutti gli individui, senza che si consumi o debba necessariamente essere posseduto per dare piacere e felicità. Esso è la contemplazione della bellezza. La bellezza dell ambiente naturale e dell opera dell uomo dona nelle sue molteplici forme e sfaccettature una gioia vera e concreta che non può che aumentare e rinvigorire uno stato di salute. Nel secolo passato e nei primi tormentati anni di questo giovane millennio si è troppo spesso sacrificato alle necessità primarie e agli egoismi di questo o quel gruppo il bello inteso come equilibrio tra uomo e ambiente. Tale situazione ha generato, oltre a ingiustizie e disequilibri sociali, anche vere e proprie malattie. Il nostro pensiero va immediatamente alle malattie degenerative o produttive da inquinamento atmosferico per attività industriali e consumo di idrocarburi. Non solo il danno ambientale, ma anche le scelte di architettura urbana possono generare angoscia e disagio, tanto da giungere a produrre patologie invalidanti. Si pensi alle periferie delle metropoli con i loro immensi e anonimi quartieri dormitorio e i flussi tristi di persone, che partono al mattino per lavorare e rientrano alla sera senza altro svago di un disumanizzante consumo televisivo. Anche i centri storici più degradati possono suscitare sentimenti negativi e rabbia per le condizioni di vita degli abitanti e per la perdita di tanta bellezza architettonica. UNA NUOVA MEDICINA, UNA NUOVA CULTURA I medici stanno sviluppando una crescente sensibilità per un concetto di salute più ampio e più interculturale. La medicina, da sola, non potrà mai dare una vera risposta all obbiettivo di ottenere una salute globale per i cittadini. Senza la collaborazione tra chi cura in generale la salute del corpo e chi si occupa di ambiente, di architettura, di comunicazione, di amministrazione del bene comune e di decisioni politiche, il lavoro dei professionisti sanitari sarà sempre parziale e fatalmente di retroguardia. I Medici e gli Odontoiatri della provincia di Torino sono ben consapevoli di questa necessità di apertura della nostra professione a tutti i settori della società che in qualche modo sono potenzialmente coinvolti nella promozione della salute. Sono per altro consci che la bellezza è un potente veicolo di benessere. Basandosi su questa convinzione, fin dal 2004, l Assemblea degli Iscritti, per la sede istituzionale, ha deliberato l acquisto e dato mandato al Consiglio Direttivo di restaurare uno dei più bei gioielli del Liberty italiano: Villa Raby, progettata dall Architetto Fenoglio nel Il Liberty, in tutta Europa tra la fine dell 800 e il primo decennio del 900, ha rappresentato una visione dell architettura che, poco concedendo al funzionale, si è ispirata, forse per l ultima volta nella storia, al bello e al leggiadro, arricchendo i propri progetti di elementi decorativi, spesso floreali, che suggerivano equilibrio tra opera dell uomo e armonia della natura. Questa spinta forte verso il primato della bellezza, filtrata dalla sobrietà della cultura sabauda, a Torino ha portato a splendidi esempi architettonici, che hanno avuto nel Fenoglio uno dei maggiori protagonisti. In questi giorni i Medici e gli Odontoiatri della provincia di Torino, hanno restituito alla loro città più importante, ad una vecchia capitale italiana, uno dei suoi più splendidi monumenti. Il FAI (Fondo Italiano per l Ambiente), attraverso il suo capo Delegazione di Torino, Signora Paola Motta Romagnoli, che non si può che ringraziare di cuore per la sensibilità dimostrata, ha colto immediatamente l importanza del messaggio lanciato dalla professione medica. Villa Raby è stata inserita tra i monumenti degni di essere aperti al pubblico nelle Giornate di Primavera del FAI il 23 e 24 marzo scorso. Proprio questa apertura al pubblico, ai cittadini, va a saldare un patto tra medici e società. E di questo patto la professione torinese è convinta e orgogliosa. Le persone hanno bisogno di Medici e Odontoiatri umani e preparati, ma nel contempo aperti a ogni collaborazione per contribuire a dare, attraverso la promozione della bellezza, dell equilibrio ambientale e sociale, un impulso globale alla salute. Villa Raby, quindi, non è solo la casa di tutti i Medici e Odontoiatri della provincia di Torino, ma è un luogo simbolo di bellezza e salute a disposizione di tutti. 5

5 prima pagina Tribuna a cura di Nicola Ferraro CUG: PARI OPPORTUNITÀ TRA BENESSERE E BUONE PRATICHE di Nicola Ferraro Tratto da un intervista a firma Annarita Frullini pubblicata su Dottoressa Voltolini, cosa sono i CUG, chi vi fa parte? I CUG sono organismi creati per la realizzazione delle pari opportunità, la valorizzazione del benessere di chi lavora e contro le discriminazioni di genere, età, razza, religione, orientamento sessuale e disabilità. Nelle Aziende pubbliche deve essere costituito il Comitato Unico di Garanzia per le Pari Opportunità, la valorizzazione del benessere di chi lavora e contro le discriminazioni ai sensi della Legge 183 del 04/11/2010 art. 21, comma 4 (collegato lavoro). I CUG sono costituiti da un componente titolare ed uno supplente designati da ciascuna delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale e da un pari numero di rappresentanti dell AO assicurando nel complesso la presenza paritaria di entrambi i generi e la rappresentanza delle diverse aree funzionali e sedi di lavoro. Il Comitato resta in carica per quattro anni ed esercita le sue funzioni in regime di prorogatio sino alla costituzione del nuovo organismo. I componenti possono essere rinnovati una sola volta. Come e quando sono nati e quali sono le finalità e gli scopi dei CUG? Tre mesi dopo l entrata in vigore della legge 183, e cioè entro il 24 marzo 2011, i CUG dovevano essere costituiti ed iniziare la loro attività e dotarsi di un Regolamento sulla scorta delle linee guida sulle modalità di funzionamento dei CUG emanate dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri il 23/02/2011. Il CUG esercita le sue funzioni nel rispetto dei principi di autonomia organizzativa ad esso riconosciuti, esplica le proprie attività con riferimento e nei confronti di tutti i dipendenti dell Azienda, sostituisce i preesistenti Comitati Pari Opportunità e paritetico contro il Mobbing, in un ottica di continuità con l attività e le progettualità poste in essere dagli stessi. Finalità principale del CUG è quella di favorire l ottimizzazione della produttività del lavoro, migliorando l efficienza delle prestazioni, anche attraverso la realizzazione di un ambiente di lavoro caratterizzato dal rispetto dei principi di parità e pari opportunità 6

6 Sul portale Internet della FNOMCeO è stata pubblicata un interessante intervista alla d.ssa Annalisa Voltolini, Presidente del CUG (Comitato Unico di Garanzia) dell A.O. Spedali Civili di Brescia e componente della Commissione Pari Opportunità dell OMCeO di Brescia. Il CUG è un organismo nuovo, deputato a promuovere il benessere nelle Asl e nelle Aziende ospedaliere del Ssn, attraverso un azione mirata contro le discriminazioni e per la promozione delle Pari Opportunità. Ripubblichiamo quest intervista a firma di Annarita Frullini, tralasciando la parte finale che riguarda aspetti specifici dell ospedale bresciano. Le riunioni del Comitato sono pubbliche e pertanto possono parteciparvi tutti i dipendenti, fuori dall orario di servizio e senza diritto di intervento e di voto. I componenti sono tenuti all obbligo di riservatezza: le informazioni e i documenti assunti dal Comitato nel corso dei suoi lavori sono utilizzati nel rispetto delle norme contenute nel Codice per la protezione dei dati personali. Può sintetizzarci finalità e obiettivi assegnati ai CUG? Voglio distinguere fra finalità ed obiettivi. Come finalità principale vi è quelle di favorire l ottimizzazione della produttività del lavoro, migliorando l efficienza delle prestazioni, anche attraverso la realizzazione di un ambiente di lavoro caratterizzato dal rispetto dei principi di parità e pari opportunità, di benessere organizzativo e di contrasto di qualsiasi forma di violenza morale e/o psicologica nei confronti dei lavoratori e delle lavoratrici e garantendo l assenza di qualunque forma di discriminazione, diretta ed indiretta, relativa al genere, all età, all orientamento sessuale, alla razza, all origine etnica, alla disabilità, alla religione ed alla lingua. Importante anche il promuovere e diffondere la cultura della parità di opportunità ed il rispetto della dignità della persona nel contesto lavorativo attuando la normativa vigente Nazionale ed Europea. Per enunciare gli obiettivi specifici debbo presentarvi un elenco: individuazione e superamento delle discriminazioni integrazione tra lavoro ed esigenze familiari qualità dell ambiente di lavoro benessere organizzativo e contrasto al mobbing empowerment dello sviluppo individuale, in particolare delle carriere delle donne promozione del benessere globale. Il CUG è un organismo vincolante? Il Comitato ha compiti propositivi, consultivi e di verifica sulle materie di competenza. Per operare al meglio il CUG si può avvalere dell esperienza e dei progetti del CPO e del Comitato Mobbing di cui è la continuazione, si può articolare in gruppi di lavoro ed avvalersi della consulenza di esperti interni ed esterni all Azienda. Può promuovere incontri con soggetti esterni al Comitato, realizzare indagini conoscitive, anche mediante la somministrazione di questionari, in forma anonima, ai lavoratori dell amministrazione; organizzare convegni di ricerca e di studio; partecipare, mediante propri componenti, ad iniziative analoghe realizzate presso altre amministrazioni o da soggetti privati; attivare lo sviluppo di rapporti con comitati di altre amministrazioni pubbliche, finalizzati all acquisizione e alla diffusione di buone pratiche in materia di prevenzione e contrasto ai fenomeni discriminatori; Il Comitato, nell ambito delle proprie competenze formula proposte che vengono trasmesse ai soggetti abilitati alla contrattazione integrativa. Come possono rispondere le amministrazioni alle proposte dei CUG? L Amministrazione e le OO.SS. sono tenute a prendere in esame tali proposte entro 60 giorni dalla data di trasmissione e a dare al Comitato informazione sugli esiti della contrattazione entro i successivi 15 giorni. Le determinazioni dell Amministrazione che prevedono soluzioni diverse da quelle proposte dal Comitato devono essere motivate per iscritto. L Azienda si impegna a fornire al Comitato tutti gli atti, le informazioni e la documentazione necessari per lo svolgimento dei compiti ed a mettere a disposizione risorse umane, economiche e strumentali idonee a garantire le finalità previste dalla legge, nonché locali idonei per svolgere le riunioni. Il CUG è quindi uno strumento partecipativo, nato per promuovere le trasformazioni e i cambiamenti dell organizzazione. Può anche svolgere opera di sensibilizzazione e di cultura? Il Comitato pubblicizza la propria attività e le proprie decisioni utilizzando strumenti messi a disposizione dall Azienda (portale intranet, sito WEB, indirizzo di posta elettronica) e/o effettuando specifiche iniziative e si dota di un logo. Il Comitato redige entro il 30 marzo di ciascun anno di mandato, una relazione sulla situazione dei dipendenti dell Azienda riferita all anno precedente, riguardante l attuazione dei principi di parità, pari opportunità, benessere organizzativo e contrasto alle discriminazioni ed alle violenze morali e psicologiche. Essa tiene conto anche dei dati e delle informazioni forniti dall Azienda ai sensi della Direttiva 23/5/2007 e dalle UU.OO. di Medicina del Lavoro, Igiene e prevenzione occupazionale. La relazione, che contiene altresì una sintesi del lavoro svolto dal Comitato, va trasmessa ai vertici aziendali ed inserita nell apposito spazio del portale telematico dell Azienda. A seguire il CUG procederà alla stesura dei Piani Triennali di azioni positive. Quali compiti nello specifico ha lei come Presidente? La Presidente, oltre a presiedere il Comitato, tiene i rapporti con la Direzione aziendale e con la Consigliera Provinciale di Parità e la Consigliera di fiducia per il Mobbing, con l UNAR (Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali) e con gli OIV (Organismi Indipendenti di Valutazione). La legge non prevede forme di relazione e collaborazioni con gli OMCeO e i collegi. Crede che questi rapporti si possano attivare, a livello volontario e sperimentale? La Legge non fa riferimento a queste relazioni che io credo però opportune, raccomandabili e fattibili per ottimizzare le risorse in ricerche e progetti comuni per migliorare il benessere lavorativo e lottare contro le discriminazioni ed ogni forma di violenza e per scambiare informazioni e buone pratiche. 7

7 prima pagina Tribuna VILLA RABY: LUOGO DEL CUORE E DELLA MEMORIA * a cura di Rosa Revellino Tutte le foto di questo servizio sono state realizzate dalla redazione di Torino Medica: Simone Vacca, Dario Cicchero, Rosa Revellino Il 23 e 24 marzo quasi visitatori hanno ammirato Villa Raby in un circuito continuo di visite dalle 9,00 del mattino fino alle

8 * La redazione di Torino Medica ha realizzato un servizio audiovisivo sulle due giornate del FAI scaricabile all indirizzo videomedica.org (Nella categoria GIORNATA FAI) Il 23 e il 24 marzo 2013 si è svolta il tutta Italia la XXI edizione della Giornata del FAI di Primavera (Fondo Ambiente Italia) italiani in coda in tutte le città per visitare i 700 luoghi aperti in tutta Italia. A Torino tre i luoghi di interesse proposti dal FAI: Palazzo Barolo, Palazzo della Curia Maxima e Villa Raby, sede dell'ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Torino. Villa Raby ha aperto così le sue porte alla cittadinanza per far conoscere a tutti lo splendore artistico e architettonico che la caratterizza e la rende senza dubbio un gioiello prezioso ma rimasto nascosto e dimenticato per troppo tempo. Nel corso degli anni le attività istituzionali dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Torino sono aumentate fino a rendere necessaria la disponibilità di una nuova sede. E la scelta di Villa Raby soddisfa certamente le esigenze di maggior spazio per le molte attività che hanno preso avvio presso l'omceo di Torino; inoltre la ristrutturazione, attuata secondo un modello rigoroso di restauro conservativo e critico, ha permesso all Ente di entrare ancora più in sintonia con la città, diventano anche un polo di interesse culturale. Il nostro primo slogan, Medici per i cittadini, con i cittadini -afferma il Presidente Bianco- trova in questa nuova sede una realizzazione fisica che è orgoglio e vanto per tutti i medici torinesi. Una parte degradata della città viene restituita al suo antico splendore ed un quartiere ritrova, almeno in parte, memoria, luoghi, possibilità di incontro e di confronto anche grazie ai medici che hanno voluto la loro sede ordinistica proprio a Villa Raby. L interesse del FAI per la nostra sede -continua il Segretario, d.ssa Ivana Garione- è stato un riconoscimento di alto profilo per il nostro impegno, la nostra cultura e l amore per questa città. Il recupero di questo edificio viene considerato dagli esperti come un esempio di utilizzazione moderna e rispettosa del patrimonio artistico. Non un museo, fissato in un passato magari illustre ma senza vita, ma un luogo di uso, di incontro, al servizio della società e inserito a pieno titolo nelle sue problematiche e nelle sue speranze Infatti la Villa ritrova così la sua antica identità: commissionata dalla famiglia Raby all'ingegnere e architetto Pietro Fenoglio in collaborazione con Gottardo Gussoni, come residenza-studio della famiglia. Oggi può diventare Uno spazio offerto ai nostri iscritti quartiere e alla città per il confronto, la ricerca e la cultura- sostiene il Presidente Bianco Riportare la Villa all'antico splendore è stata un impresa lunga, difficile, durata molti anni, ma che finalmente raccoglie il senso della fatica: consegnare ai medici, e ai cittadini tutti, un bene artistico di altissimo valore. Questo è il senso di un impegno professionale e civile che ha trovato nel riconoscimento del FAI la sua piena motivazione. Ma soprattutto ha incontrato lo stupore e l'orgoglio dei molti visitatori, quasi persone nelle due giornate, che con la loro paziente attesa in coda hanno testimoniato il senso ultimo dell'impegno dell'omceo di Torino: un investimento sulla cultura, sulla bellezza, per la comunità. Nei moltissimi ringraziamenti ricevuti dalla gente, dai medici iscritti, e dalle istituzioni c'è il riscatto pieno di un impegno assunto nel 2004 e che oggi è diventato, grazie ai medici torinesi, un patrimonio collettivo. u 9

9 prima pagina Tribuna L attesa Il tempo inclemente era stato previsto dai metereologi: nubi e pioggia abbondante. Quindi totalmente inaspettata è stata la curiosità della gente che per due giorni interi ha letteralmente assediato il Villino Raby attendendo in coda per fruire delle visite guidate offerte dal FAI. Serpentoni di visitatori che hanno disegnato come una mappa geografica della cultura i cui confini si sono estesi fino ai limiti di via San Donato. Un abbraccio umano e civile intorno allo splendore della Villa. 10

10 La visita Sono quasi le persone che hanno potuto ammirare la Villa grazie alle visite guidate offerte dal FAI e condotte da un gruppo numeroso di volontari formati ad un altissimo livello: giovani studenti e appassionati d arte che hanno prestato il loro tempo e il loro impegno al Fondo Ambiente Italia ed hanno accompagnato i visitatori in un circuito continuo di visite dalle 9,00 del mattino fino alle u 11

11 prima pagina Tribuna Molti i particolari stilistici che hanno colpito l attenzione del pubblico, dal lampione di Alessandro Mazzuccotelli, alle vetrate della ditta di Francesco Ciravegna (le uniche originali conservate) in uno degli angoli del cuore della Villa cioè la struttura aggettante del bow-window, elemento funzionale che risolve una delle questioni cruciali: il problema dell ombra. Si tratta di un restauro conservativo e critico, come ha sostenuto lo storico dell arte Luca Mana presente nelle due giornate e guida di alcuni gruppi: ogni stanza della Villa ha uno stile proprio, sintesi di tutto il meglio artistico che l Italia poteva vantare in quel periodo. 12

12 Questi sono solo alcuni degli elementi portati alla luce durante le visite, peraltro arricchite dai ricordi dei visitatori, talvolta testimoni diretti del passato della villino, quando ospitava l Istituto scolastico Alma Parens. Un organizzazione puntuale e rigorosa, ma anche molto attenta alle esigenze del pubblico in coda. A causa dell abbondante pioggia, che ha costretto i visitatori sotto una coperta di ombrelli a volte per quasi un ora, sono stati sperimentati diversi ritmi di visita tra interno ed esterno per consentire a tutti un adeguata visione della sede dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri. A loro è andato il primo ringraziamento del FAI e dell OMCeO di Torino. u 13

13 prima pagina Tribuna Gli artisti 14

14 In occasione di queste due Giornate del FAI sono state allestiste all interno della Villa due mostre: una a cura Gruppo Fai Giovani di Torino, che ha posizionato alcune opere inedite negli angoli più suggestivi della struttura; l altra a cura di Simone Vacca (già presentata a dicembre 2011nel cortile della Villa) che ha offerto ai visitatori una galleria di sue fotografie per raccontare la storia della Villa, le fasi di ristrutturazione, il restauro... Ricordi di un passato in bianco e nero, che oggi invece diventa storia, documento e biografia di un gruppo di lavoro appassionato e proiettato nel futuro. u 15

15 prima pagina Tribuna Il concerto Nel pomeriggio di sabato 23 si è tenuto un concerto di musica classica (con due esecuzioni, alle 16 e alle 17) a cura dell arpista Stefania Saglietti, giovanissima musicista torinese ma già molto quotata ed apprezzata dal pubblico d intenditori e dai critici. Classe 1992, nata in una famiglia di musicisti, ha iniziato molto presto lo studio dell arpa, all età di cinque anni, per poi diplomarsi a pieni voti e con menzione speciale presso il Conservatorio Giuseppe Verdi di Torino. I due momenti musicali proposti dal FAI hanno preso vita in una delle sale più suggestive della Villa, sia per le delicatissime decorazioni che la caratterizzano, sia per la sua posizione angolare, esposta alla vista dei meravigliosi affreschi delle teste di cavallo dell antica scuderia esterna che richiamano l influenza neogotica (cavallerescaneomedievale) dello stile liberty. I momenti musicali coerenti con il periodo storico tra 800 e 900 hanno proposto una rassegna di pezzi di Gian Battista Viotti, Anatoly Konstantinovich Lyadov, Michail Ivanovič Glinka, Claude Debussy... Molta suggestione anche per il tipo di effetto sonoro che fa fatto eco in tutto il Villino Raby inaugurando, in grande stile, la commistione di stili, linguaggi e spazi e che rendono questa sede un luogo adatto a eventi culturali di altro profilo. 16

16 Il dedalo La nascita della neuroginecologia UNA DELLE RIVOLUZIONI GINECOLOGICHE DEL TERZO MILLENNIO Gli ureteri, la vescica, il colon-retto, le gonadi, gli sfinteri, l utero, la vagina, il vestibolo, la vulva sono strutture anatomiche ben note, che normalmente vengono descritte ed identificate con le loro funzioni, ma che possono essere anche descritte, in un certo senso, come gli attori principali di una rappresentazione che dinamicamente anima un palcoscenico ideale che chiameremo Sistema Pelvico Femminile. Fattori endogeni ed esogeni possono alterare e influenzare i copioni usuali di questi attori, ma in particolare sono le strutture nervose che intervengono nel ruolo di regista. Infatti si potrebbe quasi affermare che un secondo cervello sia localizzato nella pelvi, con un altissima densità di fibre nervose, seconda solo a quella encefalica. D altra parte il sistema parasimpatico ha solo due centri : quello centrale che dà origine al nervo vago e l altro pelvico che origina da S2-S3-S4. di Francesco Deltetto Marco Camanni Responsabili di Ginteam Ginecologia Mini Invasiva - Torino Gli specialisti che intervengono nella scena della conoscenza e della chirurgia, cioè nella cultura del sistema nervoso pelvico sono i neurochirurghi, i coloproctologi, gli urologi e i ginecologi. Tutti, di fronte al progresso della tecnica chirurgica laparoscopica, sono affascinati dalle immagini anatomochirurgiche che la moderna ginecologia offre loro. La patologia che ha fatto sì che il chirurgo ginecologo diventasse il maggior esperto del retroperitoneo, e in particolare delle formazioni nervose, che in questo spazio giacciono, è l endometriosi. Infatti l endometriosi profonda può infiltrare massivamente il retroperitoneo, determinando la necessità di una chirurgia demolitiva, che purtroppo può non essere scevra da effetti dannosi alle strutture che vanno liberate dalla malattia, pur cercando di rispettare il principio del primum non nocere. u 19

17 Il dedalo UN PO DI ANATOMIA Adesso cerchiamo di formarci un idea di come sia fatto questo secondo cervello ovvero di vedere le centraline che controllano le uscite urinarie, vaginali e intestinali del corpo femminile. Il racconto che segue deve essere inteso senza velleità didattiche ed accademiche. Le radici sacrali risiedono profondamente nella pelvi e sono ricoperte da varie strutture muscolo legamentose di protezione, la più importante delle quali è la fascia pelvica parietale. Dalle radici sacrali originano il nervo sciatico (ischiatico), unendosi col tronco lombosacrale che è costituito dalla parte discendente di L4 che si unisce al ramo ventrale di L5 e il nervo pudendo che giacciono esternamente alla fascia pelvica parietale. Il nervo sciatico, le cui radici si uniscono in un tronco a ridosso del sacro, è il più grosso nervo del corpo umano. Tale nervo esce dalla cavità pelvica passando attraverso il grande forame ischiatico, al di sotto del muscolo piriforme venendosi così a trovare in posizione intermedia fra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica. Quindi decorre verso il basso profondamente, in rapporto successivamente con i muscoli gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore. Superata la natica, il nervo raggiunge la coscia, dove decorre in prossimità della linea aspra del femore ma qui ci noi fermiamo anche se lui continua a scendere. Adesso seguiamo un altro nervo, il Pudendo che deriva dalle divisioni anteriori dei rami ventrali di S2, S3 e S4. Il nervo abbandona la cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico passando al di sotto muscolo piriforme. A differenza del nervo sciatico rientra nella fossa ischiorettale attraverso il piccolo forame ischiatico e a livello della tuberosità ischiatica si divide nei suoi rami terminali: rettali inferiori, perineali e dorsale del clitoride. È il principale nervo del perineo e dei genitali esterni. Infine citiamo il nervo otturatorio, nervo misto, che origina con tre radici dal plesso lombare e comprende fibre provenienti da L2, L3 e L4. La radice superiore origina dall ansa anastomotica fra L2 e L3, la radice media da L3 e la radice inferiore da L4. Tale nervo decorre in cavità pelvica coperto dal muscolo grande psoas. A livello dello stretto superiore della pelvi lo abbandona e decorre lungo la parete laterale della cavità insieme ai vasi otturatori, fino a raggiungere il canale otturatorio. Dopo averlo attraversato si porta nella loggia mediale della coscia dividendosi nei suoi rami terminali. A questo punto della storia compare la vera magia: il sistema nervoso autonomo. La natura non può lasciar controllare tutte le uscite del corpo dalla volontà dell essere umano e così si affida al sistema simpatico e parasimpatico che tanto PASSATO E FUTURO DELLA DISCIPLINA Il futuro della ginecologia ha un cuore antico: l anatomia umana normale, nata insieme al metodo scientifico. 20

18 simpatico non è. Se la malattia lo infiltra o lo comprime o le manovre chirurgiche lo danneggiano nello sforzo di liberarlo, si vendica non facendo più funzionare bene le strutture comandate, a differenza del sistema parallelo, cioè il simpatico che recupera facendo intervenire i mille contatti che ha a disposizione. Il Sistema Simpatico può essere suddiviso in tre parti principali: il plesso ipogastrico superiore, i nervi ipogastrici ed il plesso ipogastrico inferiore (o plesso pelvico propriamente detto). Il plesso superiore ipogastrico è costituito da una rete di fibre simpatiche pre e postgangliari (T1-L5) mescolate con fibre afferenti viscerali che occupano il trigono interiliaco al di sotto della biforcazione dell aorta. Cranialmente è in continuità con i nervi simpatici preaortici e caudalmente forma i nervi ipogastrici. Divisi in due o tre tronchi per lato essi decorrono verso il basso paralleli all uretere lungo la parete pelvica laterale, a una distanza di 2-3 mm dalle pareti laterali del retto e si uniscono con i nervi sacrali a formare il ipogastrico inferiore (o plesso pelvico).da qui le fibre decorrono verso la vescica, l uretra superiore, la vagina e verso il retto e lo sfintere anale. Il Sistema Parasimpatico origina da S2, S3,S4 confluendo nei nervi sacrali che in parte vanno direttamente ai visceri pelvici, in parte risalgono ad innervare il colon fino alla flessura splenica, ma per la maggior parte vanno a confluire nel plesso pelvico. Questo si trova anatomicamente nella parte laterale della pelvi, a livello del terzo inferiore del retto, in quello che per il ginecologo è il parametrio. La parte più superficiale contiene le fibre che danno le sensazioni sessuali. La parte media ha una prevalente componente simpatica e fornisce la sensazione di riempimento della vescica e del retto. La parte più profonda (inferiore) del plesso pelvico, con prevalente componente parasimpatica, controlla la motilità del colonretto e della vescica. Da punto di vista funzionale il ruolo principale delle fibre simpatiche è quello di inibire la motilità del colon e della vescica e di stimolare il tono dello sfintere anale interno e dello sfintere periuretrale; le fibre parasimpatiche, al contrario, incrementano la motilità del colon e della vescica e determinano un rilasciamento dello sfintere anale interno e dello sfintere vescicale. Vescica e retto sono aiutati nelle loro attività dalla componente somatica dei nervi sacrali Questa attraversa il pavimento pelvico, l elevatore dell ano e passando sotto quest ultimo va ad agire sullo sfintere anale esterno dell ano e sulla muscolatura striata periuretrale. Le fibre somatiche mantengono la pressione basale nonché la intensità e la durata della contrazione volontaria dello sfintere anale esterno e dello sfintere periuretrale. Una intensa stimolazione dei nervi sacrali causa contrazione dell elevatore dell ano e dello sfintere anale esterno. u 21

19 Il dedalo UN PO DI FISIOLOGIA Il Sistema Nervoso è il regista che vigila su tutta la scena attraverso una rete periferica di fibre ortosimpatiche e parasimpatiche, sia pregangliari che postgangliari, di fibre motrici somatiche e di fibre sensitive; tale rete, straordinariamente ramificata, sensibile e dotata di grande plasticità, partendo dal midollo spinale, pervade il Sistema Pelvico in ogni sua componente in modo da captare tempestivamente, quasi si trattasse di una raffinatissima copertura radar, ogni segnale, fisiologico, parafisiologico o francamente patologico, che si generi in scena. Per contro un raffinato sistema di modulazione dei segnali provenienti dai tessuti, definito sensibilizzazione periferica, viene messo in atto dal Sistema Pelvico ricorrendo alla funzione dei mastociti residenti nei tessuti, in modo tale che le terminazioni nervose presenti siano in grado di adattare la propria soglia nella discriminazione del segnale tissutale (Levi Montalcini, 1996). Molti fattori, inclusi danni alle strutture nervose, infiammazione neurogenica, alterazione dello stato ormonale, iperalgesia periferica, disordini metabolici e altre condizioni patologiche possono influenzare questo drammatico processo. E ancora stress e ansia, attraverso la liberazione di CRH (Corticotropin Releasing Hormone) ipotalamico (quindi influenza encefalica centrale), amplificano il complesso meccanismo patogenetico. Da questa breve racconto informale si evince come un distretto corporeo, la pelvi, solitamente studiato e insegnato come sede di retto, vescica, utero, grossi vasi sia anche sede di strutture nervose diversissime, molto spesso neglette e non sufficientemente conosciute. Il racconto mette in luce come gli organi e le strutture pelviche classiche gli attori di cui sopra- condividono le medesime strutture nervose, o comunque sono regolate nella loro attività da una medesima, complessissima rete neuronale. Tale condivisione di sistemi di innervazione chiarisce il motivo per cui quando uno degli organi viene aggredito da noxae patogene, nel Sistema Pelvico si instauri un processo definito di Pelvic Cross- Organ Reaction che comporta il trasferimento dello stimolo dall organo pelvico aggredito ad organi adiacenti. Un esempio emblematico di pelvic cross-organ reaction, valido per molte altre analoghe situazioni a carico di differenti organi pelvici, è quello che si instaura tra il colonretto e la vescica urinaria e spiega in larga parte l altissima e ben nota comorbidità evidenziata clinicamente tra differenti patologie pelviche: tipica è la relazione tra la Sindrome del Colon Irritabile (IBS) e la Cistite Interstiziale (IC/PBS). IL CHIRURGO LAPAROSCOPISTA GINECOLOGO Galileo Galilei. Astronomo, filosofo, fondatore del metodo scientifico: un uomo del suo tempo in equilibrio tra passato e futuro che ha vissuto pericolosamente un presente problematico. Attualmente grazie allo sviluppo della tecnica laparoscopica è stato possibile diffondere maggiormente la conoscenza di questo territorio, in quanto le caratteristiche intrinseche alla metodica permettono l identificazione più agevole e, quindi, la conservazione di strutture che, con le procedure chirurgiche tradizionali, non verrebbero nemmeno individuate. In questo campo la ginecologia è da sempre la specialità all avanguardia poiché essa ha dovuto confrontarsi con l endometriosi, patologia benigna, estremamente diffusa, che in alcuni casi può essere fortemente invalidante e che ha come cardine fondamentale la possibilità di infiltrare tutte le strutture della pelvi, comprese quelle nervose. Poiché l approccio chirurgico all endometriosi, attualmente riconosciuto come corretto, è quelle escissionale, risulta evidente come il ginecologo abbia dovuto, per trattare in modo adeguato la malattia, esplorare sempre più accuratamente il retroperitoneo, accedendo a distretti inusuali come quello del muscolo piriforme o isolando strutture particolari come la vena glutea partendo dal promontorio sacrale. E così nella Ginecologia del terzo millennio progressivamente si sviluppa una figura nuova cioè il chirurgo laparoscopista ginecologo, conoscitore di terreni sempre più di frontiera, ma di sua stretta pertinenza, che si affianca al chirurgo ginecologo laparotomista non padrone della tecnica endoscopica. Può sembrare incredibile ma il tempo corre veloce: 50 anni fa nasceva la specialità in Ginecologia, e mezzo secolo dopo, il chirurgo ginecologo, sempre più lontano dalla figura dell ostetrico, è diventato probabilmente la figura che maggiormente opera nel retroperitoneo. Da tutto questo deriva che il chirurgo ginecologo è lo specialista più in contatto con le strutture nervose pelviche, particolarmente oggi che esse sono meno coinvolte dal tumore della cervice uterina, sbaragliato dalla prevenzione citologica e in futuro da quella vaccinale, ma sempre più colpite dall endometriosi che è la vera patologia pelvica invasiva della donna del terzo millennio. Si assiste quindi, dopo la NeuroUrologia che in Piemonte grazie al prof. Carone ha acquisito un grande ruolo di rilievo culturale, tecnico e pratico, alla nascita della NeuroGinecologia. Questa all estero ha già importanti riferimenti come Marc Possover, di cui ci onoriamo di considerarci allievi, e sta diventando sempre più una realtà con cui deve obbligatoriamente confrontarsi chi pratica la Chirurgia Ginecologica, radicale ma possibilmente nerve sparing. Credo di generare anche questa volta una discussione, foriera di una Ginecologia piemontese sempre più all avanguardia nell interpretare i bisogni delle donne, nel percorso della conoscenza che è sempre irta di ostacoli, ma ricordiamo che la nostra è la cultura galileiana che deve sempre avanzare. 22

20 Il dedalo ADHD Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività ADHD (acronimo inglese per Attention Deficit Hyperactivity Desorder) è uno dei più frequenti disturbi dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell'adolescente 24

21 L utilizzo di psicofarmaci in età evolutiva in Piemonte di Fulvio Guccione Segretario Società Italiana di NeuropsichiatriaInfantile Regione Piemonte L utilizzo degli psicofarmaci in età evolutiva è un argomento molto dibattuto e molto controverso. Talora la stampa nazionale, pur in assenza di dati obbiettivi, riporta articoli inquietanti, circa una ipotetica somministrazione eccessiva e sconsiderata di queste terapie. In qualche occasione, amministratori e politici, attivati da associazioni e personaggi non sempre in buona fede, lanciano grida d allarme senza conoscere con precisione, la portata del problema. È dunque opportuno fare chiarezza su questo argomento, utilizzando dati obiettivi. Un esempio per questa riflessione, ce lo offre il disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD), patologia altrettanto controversa e dibattuta. Fortunatamente, in Piemonte, su iniziativa dell assessorato regionale alla sanità, da oltre 10 anni è attivo uno specifico sistema di rilevazione epidemiologica (NPINet) in grado di fornire precisi dati numerici sulle caratteristiche dei pazienti e sul tipo di interventi, offerti ai pazienti in carico alle neuropsichiatrie infantili. Inoltre per quanto attiene l ADHD è possibile documentare la portata degli interventi con psicofarmaci, attraverso il Registro dell Istituto Superiore di Sanità. u 25

22 Il dedalo Pazienti in carico ai servizi di Neuropsichiatria infantile della Regione Piemonte I servizi di Neuropsichiatria Infantile della Regione Piemonte solo nel 2011 hanno seguito pazienti pari al 7,5% della popolazione da 0 a 17 anni. Questi servizi, come noto, svolgono attività di natura varia, che spaziano da prestazioni cliniche (neurologiche, psichiatriche, psicologiche) a prestazioni riabilitative (fisioterapia, logopedia, neuropsicomotorie, educative) ad attività di Tutela dei minori, in collaborazione con Servizi Sociali, Autorità giudiziaria, Agenzie educative e scolastiche. Per questi motivi la neuropsichiatria infantile non può essere certo definita come una disciplina a rara diffusione: oltre a reparti ospedalieri posti negli ospedali cardine, sono radicati nel territorio servizi presso ogni ASL e nei distretti. Nel corso degli anni si è assistito ad una progressivo aumento delle richieste di aiuto da parte dei genitori e dei pediatri che risultano i principali invianti. 26

23 Diagnosi formulate nel 2011 In alcune occasioni ai giovani pazienti vengono riconosciute patologie multiple e complesse che richiedono interventi e cura multidisciplinare. Nel 2011 sono state riconosciute oltre patologie, che hanno richiesto più di prestazioni. Caratteristica principale del paziente con patologie multiple è la necessità di essere preso in carico con trattamenti multidisciplinari: ossia terapie offerte da più professionisti. Il 20% dei pazienti in carico nel 2011 ne ha beneficiato. Per esempio un bambino affetto da ADHD potrà essere seguito sia dal Neuropsichiatra Infantile, che dallo Psicologo e dalla Logopedista in relazione alle difficoltà presentate. Tumori 301 Disturbo del comportamento alimentare 442 Malattie dell'occhio/vista 695 Malattie dell'orecchio/udito 705 Sindrome di DOWN 722 Disturbi nevrotici 952 Altre malattie del sistema nervoso (esclude PCI) Cefalee TIC ENURESI ENCOPRESI Paralisi cerebrale infantile Malattie genetiche / malformative (esclude Sindrome di Down) Livello intellettivo al limite Autismo Problemi psichiatrici Epilessia Altre diagnosi Disturbi emotivi dell'infanzia Disturbo del comportamento /condotta (include ADHD) Problemi di linguaggio Ritardo mentale Disturbo specifico di apprendimento Totali

24 Il dedalo L ADHD L ADHD è caratterizzata da marcato livello di disattenzione e da una serie di comportamenti che denotano iperattività e impulsività, così pervasivi e persistenti, da determinare gravi problemi nella vita quotidiana del bambino, della sua famiglia e a scuola. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività ADHD (acronimo inglese per Attention Deficit Hyperactivity Desorder) è uno dei più frequenti disturbi dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell adolescente, numerosi studi, evidenziano che dal 3 a 5 % della popolazione infantile ne è affetta. In casi specifici è prevista tra l altro la possibilità di utilizzo di farmaci. Questo disturbo è caratterizzato da marcato livello di disattenzione e da una serie di comportamenti che denotano iperattività e impulsività, così pervasivi e persistenti, da determinare gravi problemi nella vita quotidiana del bambino, della sua famiglia e a scuola. Questi disturbi, talora presenti minimamente anche nei bambini sani, sono così significativi nei soggetti ADHD, da limitarne fortemente l evoluzione globale e l apprendimento, tanto da determinare una disabilità per il soggetto che ne è affetto e un forte disagio per chi gli sta accanto. L incapacità rimanere attenti ed a controllare gli impulsi spesso conduce ad avere non solo gravi cadute scolastiche, ma soprattutto forti difficoltà nell utilizzare le norme di convivenza sociale, con conseguente difficoltoso rapporto con gli altri. Con elevata frequenza a questo disturbo si associano difficoltà specifiche dell apprendimento, disturbo oppositivo provocatorio, e disturbo della condotta. Talora questi bambini presentano disturbi di tipo depressivo o ciclotimico. Nel corso degli anni i bambini ADHD, non curati, divengono adolescenti ed adulti multiproblematici. Incidenti e danni fisici, fumo e abuso di sostanze, delinquenza, difficoltà lavorative o perdità del lavoro, scarse relazioni sociali sono spesso la conseguenza diretta del mancato riconoscimento di questo disturbo. L ADHD é una sindrome di origine neurobiologica. Le funzioni alterate sono localizzate in specifici circuiti che comprendono la corteccia prefrontale, i nuclei della base e il talamo. Dopamina e noradrenalina implicate nella fisiopatologia del disturbo costituiscono i modulatori chiave di questi circuiti. Numerosi studi di neuroimmaging evidenziano la presenza di alterazioni morfologiche o funzionali in tali circuiti ( diminuzione del flusso ematico e/o del consumo di ossigeno) nei nuclei della base e della corteccia prefrontale. La cura dell ADHD è variabile in virtù della gravità della patologia. In prima istanza, sono previsti interventi di tipo psicoeducativo e cognitivo-comportamentali rivolti al giovane paziente, alla famiglia e agli insegnanti. 28

25 L utilizzo delle terapie farmacologiche per la cura dell ADHD in Piemonte CONCLUSIONI Questi dati evidenziano che il numero dei giovani pazienti in trattamento farmacologico per l ADHD, è del tutto irrilevante. I pochi pazienti in terapia hanno seguito un percorso impostato secondo criteri di congruità ed evidenza scientifica. Sono dunque da considerarsi fuori luogo, le preoccupazioni di alcune parti dell opinione pubblica, che ritengono che i trattamenti con psicofarmaci offerti ai bambini con questa patologia, siano cospicui ed avvengano con eccessiva faciloneria. Dal 2013 infine, è prevista una rilevazione puntuale,sul sistema NPInet, di tutti i farmaci prescritti ai piccoli pazienti, in carico alle neuropsichiatrie infantili. Sarà pertanto possibile avere documentazione più ampia per informare e ci auguriamo, per tranquillizzare ulteriormente l opinione pubblica, su questo argomento. Dal 2007, in Italia, sono stati introdotti due farmaci per la cura della patologia: il metilfenidato e l atomoxetina. La somministrazione dei farmaci è soggetta ad una regolamentazione precisa, monitorata dall Istituto Superiore di Sanità attraverso un registro apposito. La Regione Piemonte ha individuato sette Centri di Riferimento per la prescrizione di tali farmaci e ne ha definito le modalità organizzative di accesso. Presso questi centri vengono presi in carico quei pazienti segnalati dal territorio che potrebbero beneficiare della cura farmacologica, seguendo specifici protocolli. Nel 2011 su soggetti con disturbo del comportamento, solo1.659 pazienti pari al 3% dei pazienti in carico ai servizi di Neuropsichiatria, hanno ricevuto una diagnosi di ADHD e sono stati presi in carico. Di questi solamente 148 pazienti, ossia meno dell 1% dei soggetti diagnosticati, sono stati arruolati al trattamento farmacoterapeutico, solamente dopo aver attuato trattamenti non farmacologici, che determinavano scarsi risultati. L avvio al trattamento farmacologico era stato preceduto, non solo da una specifica rivalutazione diagnostica, ma anche da indagini, cliniche, ematologiche e strumentali, effettuate in day hospital. Inoltre per l utilizzo del metilfenidato, la prima somministrazione del farmaco avveniva esclusivamente, in ambiente ospedaliero, onde verificare l adeguata risposta al trattamento e l assenza di eventuali effetti collaterali. Naturalmente, genitori ed i giovani pazienti stessi, venivano adeguatamente informati e acconsentivano attraverso la sottoscrizione di un apposito consenso informato. Tutti i pazienti poi venivano monitorizzati con controlli periodici circa settimanali. L intervento farmacologico nei pazienti in cura, ha determinato una significativa riduzione delle problematiche manifestate, in assenza di effetti collaterali di rilievo. Solo lo 0,02% dei giovani piemontesi di età tra 0 e 17 anni, dunque, ha ricevuto una terapia farmacologica per la cura dell ADHD. 29

26 Lo stetoscopio Cambia l accesso alle facoltà a numero chiuso di Massimo Boccaletti NiFe LA PICCOLA RIVOLUZIONE DEL MINISTRO PROFUMO Finora, all inizio di settembre, a circa un mese e mezzo dalla compiuta maturità, decine di migliaia di ragazzi, per essere ammessi a determinate Facoltà a numero chiuso, dovevano sottoporsi ai test di ingresso presso le Università per procedere all iscrizione nelle Facoltà a numero programmato. Selezione spesso impietosa. Su 100 candidati a certe Facoltà più ricercate (come Odontoiatria e Medicina) gli ammessi sono stati talvolta meno di dieci: una falcidia che ha provocato nel tempo un flusso consistente di studenti italiani all estero in Facoltà ritenute, a torto o a ragione, più indulgenti come le spagnole o le romene e comunque non gravate (finora) da prove d ingresso. A suscitare le maggiori critiche a questo stato di cose è stata però la formazione d un sistema italiano a macchia di leopardo: a parità di test, l accesso in certe Facoltà e in alcune regioni italiane risultava più agevole rispetto ad altre. Non a caso, dinnanzi alla Corte costituzionale è pendente un ricorso per violazione della parità dei cittadini il cui esito potrebbe comportare importanti conseguenze. LA RIFORMA PROFUMO Nell attesa, il Ministro Francesco Profumo il 14 febbraio scorso ha emesso questo Avviso che rivoluziona date e modalità generali di svolgimento dei test. Quest anno, quelli di accesso alle Facoltà mediche (Medicina, Odontoiatria e Veterinaria) si terranno non più a settembre, ma dal 23 al 25 luglio. Senza soluzione in continuità rispetto agli esami di maturità e come imprevista risposta alle critiche delle famiglie già condannate in passato ad interrompere le vacanze causa i test d inizio settembre; rimane invece invariata la tempistica di accesso dei test alle professioni sanitarie (Fisioterapia, Ostetricia, Dietologia ). Quanto alle modalità, l Avviso del 14 febbraio si premura di preannunciare successivi chiarimenti. Più rivoluzionarie invece le modifiche ai test di Medicina, Veterinaria e Odontoiatria per l anno accademico : verranno anticipati da settembre all 8 e 9 aprile 2014, periodo in cui tutti i maturandi, indipendentemente dall effettivo conseguimento tre mesi dopo, del diploma di maturità, dovranno sottoporsi ai test al buio, essendo l ammissione subordinata al superamento dei test stessi (ad aprile) e al successivo esame di maturità (a luglio). Conseguenza? I ragazzi che oggi frequentano la quarta superiore hanno circa un anno di tempo per affrontare l importante appuntamento. La ratio legis di un anticipo così radicale di date è evidente: per evitare le disparità di cui sopra, il Ministero ha centralizzato gli esami per una ripartizione più equilibrata, dal centro, dei posti disponibili nelle università. MIGLIAIA DI FAMIGLIE IN DIFFICOLTÀ Facile immaginare comunque lo scompiglio che il Decreto ha comportato nella vita e nei programmi delle famiglie, alcune delle quali hanno già cominciato ad iscrivere i ragazzi ai corsi privati di preparazione ai famigerati test, dal cui esito potrebbe dipendere il futuro di tanti ragazzi. 30

27 Con Avviso 14 febbraio protocollo 3188 il Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca ha profondamente innovato i test di ammissione ai corsi di laurea per gli anni scolastici 2013/14 e 2014/15. Franco Chiesa, titolare di una di queste strutture didattiche a Torino, dice: Abbiamo dovuto attrezzarci anche noi alle nuove norme. Se prima i corsi di preparazione si svolgevano da fine luglio a settembre, ora cominciamo il giorno dopo la fine della maturità fino al giorno prima dei test, compreso, ovviamente anche il sabato. Per i ragazzi della quarta superiore che lo sosterranno ad aprile 2014, invece, la preparazione avrà un andamento più soft. In qualche caso, più raro, il test avrà luogo tuttavia, addirittura ad aprile 2013: Atenei di Milano, Roma, Napoli, Bari, Pavia ed Università private, come la Cattolica dove in quel periodo sono previsti i test di ammissione in lingua inglese alle Facoltà. Un altra novità fondamentale: per essere ammessi alle prove preliminari si tiene conto oltre che del voto ricevuto alla maturità anche della media di quelli ottenuti negli ultimi tre anni in Italiano, Inglese e Matematica. Un ultima ma non meno importante riflessione: l Avviso del 14 febbraio è il primo previsto di una serie per regolamentare l accesso a numero chiuso all Università. Caduto il Governo Monti, che fine farà questa normativa? Sul Portale dell Ordine è scaricabile un servizio che contiene un link alla documentazione originale su questo argomento. Per accedervi, digitare nello spazio di ricerca in alto a destra le parole: numero chiuso. Qui sotto, il qr code per l accesso diretto con smarthphone. 31

28 Chi fa cosa La I giornata nazionale per la salute della mano di Federica Bergamin Responsabile del Centro di Chirurgia della Mano Ospedale Maria Vittoria di Torino SOCIETÀ ITALIANA di CHIRURGIA della MANO Una giornata dedicata all informazione ed alla prevenzione delle patologie dalla mano SABATO 18 MAGGIO 2013 Gli specialisti dei centri regionali di riferimento nazionale di chirurgia della mano saranno a vostra disposizione per consulti gratuiti nei quali potranno visitare le vostre mani, suggerirvi approfondimenti diagnostici o terapie fisiche e conservative o orientarvi verso trattamenti chirurgici. Ogni scelta sarà poi condivisa e valutata con il vostro medico curante che riceverà una relazione relativa alla visita medica effettuata. I centri che hanno aderito sono: Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari, Bari Istituto Clinico Città di Brescia, Brescia Ospedale Marino, Cagliari Ospedale Piero Palagi - Ospedale San Giovanni di dio, Firenze Gruppo MultiMedica - Ospedale San Giuseppe Milano Gruppo MultiMedica - IRCCS MultiMedica Sesto San Giovanni (MI) Istituto Clinico Humanitas, Milano Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone, Palermo Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma Clinica Villa Salaria Centro Mano, Roma Policlinico Umberto I, Roma Ospedale Civile di Ivrea, Torino Ospedale C.T.O. - Città della Salute e della Scienza - Torino Ospedale Maria Vittoria, Torino Gruppo MultiMedica - Ospedale MultiMedica Castellanza (VA) Casa di Cura San Francesco, Verona Policlinico G.B. Rossi, Verona Ospedale Belcolle, Viterbo Per informazioni siete pregati contattare la Segreteria Organizzativa PLS EdUCATIONAL SPA Via della Mattonaia, Firenze tel fax Sabato 18 maggio 2013, la Società di Chirurgia della Mano organizza la prima Giornata Nazionale per la Salute della Mano per promuovere tra i cittadini ed i medici di base la prevenzione, la diagnosi e la cura delle patologie della mano. Scopo dell iniziativa è anche quello di divulgare la specificità della mano e la cultura del Chirurgo della Mano come figura ad alta specialità, riferimento essenziale per la diagnosi e la cura di tutte le patologie inerenti. Per questo motivo sono stati coinvolti nell organizzazione solo i Centri regionali di Riferimento Nazionale che hanno funzione di coordinamento, promozione scientifica e informazione. L iniziativa prevede la partecipazione volontaria e gratuita del personale medico e paramedico con autorizzazione della Direzione Sanitaria. Verranno eseguiti consulti gratuiti e si rilascerà una relazione per il medico curante con suggerimenti per eventuali approfondimenti diagnostici, terapie o indicazioni chirurgiche; il consulto non sostituisce la regolare visita con impegnativa medica e non potrà far accedere alle liste di prenotazione per gli interventi. La giornata si svolgerà con modalità differenti a seconda dei vari Centri. Per informazioni più precise si consiglia quindi di rivolgersi direttamente agli Ospedali aderenti all iniziativa: si possono reperire nell immagine allegata che riproduce il manifesto dell iniziativa. 32

29 Chi fa cosa Per iscriversi alla newsletter ONAOSI o per l archivio dei vecchi numeri collegarsi al sito e cliccare nel banner NewsLetter Onaosi Sopra, da sinistra, Serafino Zucchelli e Francesco Profumo. Sotto, il giovane pubblico dell evento Onaosi Una storia antica con radici nel futuro di NiFe Dalla cronaca dell evento pubblicata su Sabato 16 marzo scorso si è tenuto a Torino l atteso incontro-dibattito su: La fondazione ONAOSI nella Città di Torino. Nuova tappa, dopo l evento a Roma nel giugno scorso, di un confronto promosso dall Ente, che da oltre un secolo assiste gli orfani e i figli di sanitari e che, negli ultimi anni, con la guida del Presidente Serafino Zucchelli, sta interpretando con convinzione le istanze di cambiamento dell assistenza per le categorie sanitarie. Presenti, oltre al Sindaco Piero Fassino e al Ministro Francesco Profumo, il prof. Willem Tousijn e il dott. Guido Giustetto per l Ordine dei Medici di Torino. Al tavolo dei relatori il Vice Presidente dell ONAOSI Aldo Grasselli e il Consigliere di Amministrazione Giorgo Cavallero, torinese. A moderare i lavori Daniele Cerrato, Presidente di Casagit (Cassa Autonoma di Assistenza Integrativa dei Giornalisti Italiani), noto al pubblico come conduttore del TG scientifico Leonardo della RAI. L obiettivo è stato quello di riunire alcuni degli attori interessati alla formazione, professionale e civile dei giovani universitari nella città di Torino per riflettere sui modi per raggiungere insieme tale obiettivo. 34

30 PERCHÈ TORINO Perché aprire un tavolo di confronto e riflessione con gli attori interessati? In questa situazione di grave crisi economica, morale e civile del Paese la necessità di dedicarsi alla formazione di professionisti preparati e cittadini responsabili è prioritaria ed urgente. La carenza di risorse obbliga a ricercare sinergie che facilitino il raggiungimento dell obiettivo. Noi ha affermato il Presidente Zucchelli non dobbiamo limitarci a offrire vitto e alloggio e a creare le condizioni idonee per favorire la formazione di validi professionisti, compito già di per sé arduo, considerata la penuria di risorse del sistema scolastico ed accademico. Vogliamo anche contribuire a formare condizioni affinché i giovani possano diventare individui completi, in grado di scegliere liberamente e responsabilmente. In parte lo stiamo già facendo, accompagnando l offerta di servizi tipica delle strutture con iniziative, eventi culturali e seminariali, che costituiscano una preziosa opportunità. E i giovani stanno accogliendo con interesse questo processo di cambiamento. Il Sindaco Fassino ha dichiarato la completa disponibilità del Comune a partecipare a questi sforzi ed ha fornito dati demografici estremamente dettagliati sulle fasce fragili della popolazione di Torino. La solidarietà di privati e di associazioni ha sottolineato Fassino è forse oggi l unica risorsa davvero preziosa e concreta, che ha una profonda tradizione e radice storica a Torino. La sussidiarietà è la strada. È di fatto l alternativa che va sviluppata, potenziata e realizzata. E l ONAOSI in questo settore ha un know-how notevole e invidiabile. In questo senso è stata significativa la testimonianza di due studenti del Centro ONAOSI di Torino che nella struttura svolgono funzioni di tutoraggio ai più giovani e che hanno auspicato una maggiore interazione tra ospiti del Centro e il tessuto cittadino. Il Ministro Profumo, già Presidente del CNR e Rettore del Politecnico di Torino, oltre che noto e apprezzato docente, si è ampiamente soffermato a definire la molteplicità delle azioni che bisogna intraprendere per assicurare il benessere dello studente, ricordando che il mutare dei tempi rende necessari sforzi molteplici e diversi dal passato. Ha poi richiamato l esperienza di vari modelli di formazione conosciuti nelle sue esperienze internazionali. Pur in una visione completamente nuova e questo è il messaggio finale del Ministro continua però ad avere fondamentale importanza la valorizzazione dell apprendimento diretto, della relazione interpersonale, come fonte insostituibile rispetto ai mezzi di comunicazione mediatici, come i social network. Willem Tousijn, professore di Sociologia dei processi economici e del lavoro e profondo conoscitore della materia, pur condividendo l obiettivo, ha messo in guardia l Università dal rischio di fornire agli studenti una preparazione esclusivamente tecnica. La specializzazione estrema del sapere e delle competenze questa la sua analisi non può costituire la sola bussola, l unico strumento di lettura della realtà e dei problemi. Rimane indispensabile una formazione generale più ampia che serva a trasmettere una capacità culturale critica in cui via via inserire le conoscenze tecniche. Guido Giustetto, portando il saluto del Presidente della FNOMCeO Amedeo Bianco, ha sottolineato l istituzione da parte dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Torino di una commissione ed un osservatorio per contrastare situazioni di disuguaglianza e fragilità. Inoltre ha dato la disponibilità dell Ordine a collaborare con le altre istituzioni per contribuire a formare una figura del medico consapevole dei bisogni reali dei cittadini. Il Vice Presidente dell ONAOSI Grasselli ha descritto un quadro sociale in cui imperano valori individuali a discapito di una visione più ampia e solidaristica. Nel ricordare l impegno dell ONAOSI nell AdEPP, l associazione degli enti privatizzati, ha auspicato che i temi di oggi possano trovare spazio sui tavoli delle istituzioni centrali per avere una più ampia eco e possibilità di sviluppo e affermazione. Giorgio Cavallero infine ha sottolineato con forza che la politica non fa più nulla per la previdenza; guarda solo al contingente, senza pensare al futuro. Pesanti interventi sul sistema pensionistico hanno infatti drasticamente ridotto il perimetro della solidarietà, da cui è uscita la previdenza. Ma ha concluso il futuro è fondamentale, per il progresso ed un miglioramento delle condizioni di vita e di crescita individuale e collettiva. Non svendiamolo. Nel 1890 i professori Carlo Ruata di Perugia e Lorenzo Bruno di Torino promuovono una sottoscrizione tra Sanitari per fondare un associazione che si prenda cura dei loro orfani. L ONAOSI è inoltre presente nel capoluogo piemontese da molti anni con un Centro formativo, situato in pieno centro storico, che ospita 150 studenti tra maschi e femmine. Doretta Borio, responsabile della struttura, ha delineato il quadro sostanzialmente positivo degli standard di accoglienza e delle tipologie di servizi offerti e ha descritto l elevato livello di profitto conseguito dagli studenti. Questo conferma la ragione di un buon gradimento verso la struttura da parte dei contribuenti che fa registrare da anni il tutto esaurito. 35

31 Salute Il criterio di conservare piccoli centri periferici in aree disagiate ed affidare a chirurghi itineranti lo svolgimento di attività chirurgiche più complesse, già considerato nell ambito delle singole strutture ospedaliere ai fini di risparmio, potrebbe essere rivalutato nel programma di ristrutturazione ospedaliera oggi in corso. Come medico manager, da più di 60 anni ho acquisito una lunga esperienza gestionale di quello che oggi si definirebbe un piccolo ospedale : in Italia con meno di 120 letti, negli USA meno di 100. Dopo un prolungato dibattito della scorsa estate con notizie in parte contraddittorie di agenzie di stampa e quotidiani e interviste a ministri e parlamentari, la minacciata chiusura di piccoli ospedali non è poi stata attuata. La chiusura dei piccoli ospedali con meno di 120 letti peraltro era prevista da più di 20 anni dal D. M. del ministro Donat Cattin del 1988 sugli standard ospedalieri 1. Ma in realtà, come è dimostrato dai fatti, il decreto di attuazione che prevedeva anche la fissazione degli standard sul personale, non è mai stato rispettato, almeno per quanto riguarda la soppressione dei presidi con meno di 120 letti, come è ovvio. Come è noto, facendo piazza pulita delle indiscrezioni giornalistiche dei primi di luglio 2012, il Ministro della Salute, in un intervista a La Repubblica dello stesso periodo, aveva affermato che non sarebbe stato effettuato nessun taglio obbligatorio dei piccoli ospedali per iniziativa ministeriale, ribaltando alle Regioni l obbligo di razionalizzare la rete ospedaliera e verificare la funzionalità delle piccole (quante?) strutture entro il 30 novembre u.s.. IN PIEMONTE E IN ITALIA L iniziativa delle Regioni non si è fatta attendere: anzi era stata anticipata dalla Regione Piemonte. Ad esempio nel suo sito Io scelgo la salute 2, ha usato, come criteri per la razionalizzazione degli ospedali, non tanto il numero dei posti letto, ma il volume delle singole attività specialistiche. La proposta regolatoria è stata motivata non solo da esigenze di risparmio ma dalla necessità di garantire sicurezza e qualità delle cure. Anche a livello nazionale, la normativa è evoluta con la bozza del decreto ministeriale 3 di regolamento del novembre u.s, recante la definizione degli standard qualitativi strutturali tecnologici o quantitativi relativi alla assistenza ospedaliera. In quel documento si privilegia, ai fini della razionaliz- 1 Il Decreto di attuazione del 19/04/1988 della legge 8/4/1988 sugli Standard Ospedalieri recita: la complessa manovra di riequilibrio dei posti letto del territorio nazionale che comprende la soppressione dei presidi con meno di 120 posti letto e che vede interessati 257 istituti per un totale di posti letto da disattivare o riaccorpare, dovrà garantire nell ambito di ogni Regione l attuazione dell indice medio di 6,5 posti letto tra pubblici e privati (questi ultimi calcolati al 50%) per abitanti 2 3 Ministero della Salute. Bozza Decreto di novembre

32 Chiudere i piccoli ospedali: perché? Prof. Plinio Pinna Pintor zazione degli ospedali, non tanto il ridimensionamento e il numero dei posti letto, ma il volume di attività che vi si svolge. Al capitolo 4.6 si afferma infatti: sia per volumi che per esiti, le soglie minime, identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l accreditamento. Tenuto conto anche degli aspetti correlati all efficienza nell utilizzo delle strutture (cioè del rapporto economico costo/ beneficio) vengono definite le soglie minime di volume di attività. Le evidenze scientifiche di cui si parla nella bozza, in realtà sono tutt altro che univoche. COSA DICE LA LETTERATURA SCIENTIFICA La letteratura scientifica, molto contradditoria per altro sulla validità del volume dell attività chirurgica come indicatore di qualità e sicurezza delle cure da utilizzare come requisito per l accreditamento e per i contratti assicurativi con gli ospedali, è numerosissima. Nel primo importante studio del , capostipite di una lunga serie, uno dei massimi esperti di politica sanitaria degli USA, Harold Luft dell Università di Stanford, documenta, su un vasto campione di ospedali degli USA, 12 interventi chirurgici di diversa complessità, dalla cardiochirurgia alla colecistectomia effettuati su pazienti, una significativa differenza di mortalità e morbilità tra gli ospedali al di sotto (ad es. meno di cinque interventi) e quelli al di sopra di un certo numero di interventi (solo per la chirurgia complessa). In base a questi risultati, gli autori propongono la regionalizzazione, cioè la concentrazione in grandi centri degli interventi più complessi in ambito cardiochirurgico, l aneurismectomia e la protesi d anca. Nelle conclusioni, 4 Luft H.S., Bunker J.P., Enthoven A.C Should Operations Be Regionalized? - The Empirical Relation between Surgical Volume and Mortality N Engl J Med 1979; 301: gli AA. riconoscono che la differenza di qualità in funzione del numero di interventi considerati come variabile continua, potrebbe in parte dipendere dall imperfezione del sistema statistico usato per la stratificazione del rischio del paziente nella ricerca e gli AA pertanto, propongono, ai fini di decisioni di politica sanitaria e a conferma dei risultati della loro ricerca, di introdurre sistemi regionali di raccolta dati, anche sugli esiti della chirurgia e non solo in termini di mortalità, ma anche di complicanze e non solo a livello degli ospedali ma a livello dei singoli chirurghi ed anestesisti. Le stesse critiche all utilizzo del numero come indicatori singoli di qualità della chirurgia con ulteriori precisazioni, verranno sviluppate in tutta la letteratura pro e contro nei decenni successivi. La prima rassegna sulle implicazioni di politica sanitaria nell adozione del volume di attività degli ospedali e dei professionisti come indicatori di qualità delle cure dopo poco meno di 20 anni è degli stessi autori (Phillips e Luft) 5. Gli autori propongono tre raccomandazioni per utilizzare il volume di attività per il miglioramento delle cure. In assenza di altre misure di qualità, il basso volume può servire come indicatore di possibili problemi di qualità ma non può essere utilizzato come indicatore generalizzato di una qualità scadente e tanto meno per i contratti selettivi, in quanto il meccanismo che associa il volume ai risultati non è affatto chiaro. Secondariamente, l utilizzo rigoroso di soglie minime e la centralizzazione dei servizi che derivano dalla percezione di problemi nelle strutture a basso volume, può produrre conseguenze indesiderabili, ad esempio incentivi negativi e distorsione nel mercato sanitario 6 e la centralizzazione u 5 K. A. Phillips, H. S. Luft, The policy implications of using hospital and ohysician volumes as indicators of quality of care in a changing health care environment Int Journal of Quality in Health Care 1997; vol 9 no 5: È noto che negli USA il Sistema Sanitario è basato prevalentemente su fondi aziendali e assicurazioni private e sulla forte competizione commerciale 37

33 Salute In una nostra rassegna (...) sono messi in evidenza i risultati delle ricerche in cui gli esiti in rapporto al volume di interventi chirurgici vengono riferiti separatamente ai chirurghi ed ai centri in cui operano. In questi studi si dimostra che, ai fini di buoni esiti (ridotta mortalità, complicanze, rientro in ospedale) conta non tanto il volume di attività dei centri ma quello totale svolto annualmente dall Equipe chirurgica può essere selettiva verso servizi più redditizi. La concentrazione della procedura in pochi ospedali, comporta problemi logistici per i trasferimenti per lunghe distanze come il rischio di complicanze 7. Gli ospedali selezionati per l alto volume devono avere un occupazione tale da consentire l accettazione di nuovi pazienti. Infine non è al momento noto se fornire le informazioni sul volume e altre misure di qualità, né quale tipo di informazione sia più utile. DALLA TEORIA ALLA PRATICA Gran parte delle considerazioni degli autori sono funzionali al Sistema Sanitario degli USA e per tanto non esportabili. Il problema della validità del volume come indicatore nelle sue diverse specificazioni e aggregazioni (ospedali, professionisti, tipi di interventi e di specialità) è, tuttavia, controverso come risulta dall esame della letteratura s partire dalla fine degli anni 90 sino ai giorni nostri. Sei anni dopo lo studio della VA 8 sulla individuazione dei modelli di stratificazione del rischio in interventi di chirurgia complessa, S. Khuri, contesta l uso del volume come indicatore dimostrandone l assenza di correlazione con la mortalità se le popolazioni a confronto vengono 7 Considerazione valida per Nazioni come USA e Canada, caratterizzate da lunghe distanze fra i centri rurali e le grandi città 8 S. F.Khuri, J. Daley et al Relation of Surgical Volume to Outcome in Eight Common Operations. Results From the VA National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 230:

34 stratificate con l uso di variabili cliniche e non amministrative 9. In una nostra rassegna non sistematica del sono messi in evidenza i risultati delle ricerche in cui gli esiti in rapporto al volume di interventi chirurgici vengono riferiti separatamente ai chirurghi ed ai centri in cui operano. In questi studi si dimostra che, ai fini di buoni esiti (ridotta mortalità, complicanze, rientro in ospedale) conta non tanto il volume di attività dei centri ma quello totale svolto annualmente dall Equipe chirurgica. Ciò sta a dimostrare che se in un piccolo centro opera un numero di casi al di sotto degli standard, ma annualmente molti più casi in un grande centro, i suoi risultati possono essere uniformemente eccellenti. L esperienza personale e credo anche dei manager di altre strutture in cui operano chirurghi con ampia casistica personale svolta in ospedale e numeri molto più bassi nelle strutture private dove svolge attività intramoenia con gli stessi eccellenti risultati, sono una conferma delle ricerche cui ho fatto cenno, facilmente documentabili. La nostra casistica, anche se aneddotica, circoscritta come dimensione e come tipologia di ambiente, potrebbe essere utilizzata dagli organi regionali come un esperimento gestionale e come studio osservazionale. Il criterio di conservare piccoli centri periferici in aree disagiate ed affidare a chirurghi itineranti lo svolgimento di attività chirurgiche più complesse, già considerato nell ambito delle singole strutture ospedaliere ai fini di risparmio, potrebbe essere rivalutato nel programma di ristrutturazione ospedaliera oggi in corso. Questa vignetta filosofica di Mellana esprime le insondabili contraddizioni del tempo presente che fanno apparire irrazionale la quasi totalità delle loro analisi e inattuabile la maggioranza delle azioni che tentano di sanarle. 9 Khuri SF, Henderson W. G. The case against volume as a measure of quality of surgical care World J Surg 2005;29: Pinna Pintor P, Bobbio M, Costamagna D. La qualità della chirurgia dipende dalla numerosità degli interventi eseguiti nell ospedale o dal singolo chirurgo? Clin Gov 2008; 4:

35 Salute Quando un libro dà la possibilità di riflettere su una realtà culturale e medico-sanitaria che riguarda l intera collettività, la vita di tutta la comunità e l intero Paese, allora la letteratura rischia di compiere quella sua missione, troppe volte dimenticata, che come diceva Pasolini rende ogni intellettuale per definizione impegnato nella società in cui vive. Per questa ragione la redazione di Torino Medica ha deciso di parlare degli argomenti trattati dal libro La ragazza col piercing al naso. Storie di Donne a Sud della Salute. Questo documento di Rosetta Rosetta Papa, ginecologa di Napoli, dà l occasione di rileggere la storia della donne alla luce dei cambiamenti avvenuti e/o progettati in Sanità di conoscere le storie di tante donne che come l autrice lavorano, e scrivono, per far cambiare le cose, soprattutto là dove la vita è più dura, al Sud. Molti hanno detto di lei che da più di trent anni lavora dalla trincea, corpo a corpo per i diritti, violati, dimenticati ma reclamati a gran voce. Rosetta Papa, La ragazza con il piercing al naso. Racconti di Donne a Sud della Salute, Albatros Edizioni, Racconti di donne a sud della salute TRA DENUNCE E POSSIBILITÀ DI RISCATTO a cura di Rosa Revellino Storie di donne, ma non solo. Alla ricerca della salute, ma non solo. Chi di noi ha intrapreso negli anni Settanta un viaggio ideale e reale cercando di coniugare la professione con esigenze di giustizia, equità, dignità; che abbia preso o no, e quante volte, quel treno che va al Nord, che sia tornato a Sud della salute o rimasto su, scoprendo che i Sud sono tanti, ha certamente incontrato le stesse facce, vissuto quel comune entusiasmo che ha fatto credere a molti di poter cambiare il mondo. E oggi stende un bilancio, usando parole forti e inusuali, di passione, di delusione ed abbandono, ma anche di speranza. La scoperta del corpo avvicina le donne come non mai alla responsabilità di essere portatrici della continuità della vita sulla terra. Contraccezione, sessualità, aborto, sono parole che fanno tremare il Paese, ma uniscono le geografie, le religioni e la coscienza femminile. Sembra davvero che la salute, anche riproduttiva, sia diventata una conquista, un bene comune da difendere e coltivare, e la maternità finalmente un valore sociale. Donne che combattono, dunque, donne che curano. Sembra inoltre che le donne medico siano più efficienti degli uomini perché prescrivono meno farmaci e dedicano più tempo ai pazienti. Le storie raccolte da Rosetta Papa ce lo confermano. Non sappiamo se sia una provata prerogativa di genere, ma grazie al paziente ascolto di tutte le Rosette riusciamo ad immaginare le vite non solo delle donne intervistate, ma di una (o forse più) generazione di persone, di famiglie, 40

36 Il presidente Amedeo Bianco (foto sotto),così sintetizza il messaggio del libro: I racconti di donne e salute nel Meridione arrivano a ricordarci che la salute e il benessere non sono mai stati come ora così preziosi e così dipendenti dall impegno di tutti a preservarli di una realtà che chiamiamo Napoli, che collochiamo a Sud, sapendo che è solo l esemplificazione più evidente e vergognosa delle tante illusioni tradite nel corso di questi decenni. Ogni storia mette a fuoco un problema, e pazienza se sembrano problemi solo delle donne. Le donne, che hanno sempre pagato il prezzo più alto: la riproduzione un lusso, la contraccezione un diritto negato, la salute sempre più a rischio. Le donne, che senza retribuzione sono il più grande ammortizzatore sociale, come vanno da tempo affermando i sociologi di tutto il mondo. Ed infine: risorsa strategica mancata e perennemente mortificata. In questo tempo inoltre il maltrattamento dell universo femminile (la Campania come metafora) pone, a chi ha orecchie per sentire, inquietanti riflessioni anche di carattere etico. Riflessioni che non possono non coinvolgere anche le sedi mediche istituzionali (l Ordine) che per loro stessa natura e vocazione orientano la comunità dei curanti. Sono ormai troppe le emergenze taciute che attraversano la comunità femminile, tante le declinazioni dei loro bisogni, afferma l autrice, che alla fine della lettura ci fa apparire in bianco e nero, come una citazione neorealista, l ultima struggente fotografia, che ritrae la ragazza col piercing al naso, a stigmatizzare la rabbia e l impotenza, lo spreco di intelligenze e di forze sane, il tempo scaduto, o in scadenza, sospeso in un atmosfera surreale di bellezza e distruzione. La fiducia nella Medicina, l ascolto, lo spazio per contenere il dolore. Sappiamo che la soluzione non sta (tutta) nelle mani e nel cuore di chi cura. I racconti di donne e salute nel Meridione arrivano a ricordarci che la salute e il benessere non sono mai stati come ora così preziosi e così dipendenti dall impegno di tutti a preservarli. Amedeo Bianco Presidente FNOMCeO (Il testo è stato elaborato a partire dalla prefazione del libro, per gentile concessione dell autrice). u 41

37 Salute Quella che segue è l introduzione al libro di Riccardo Iacona, giornalista e conduttore di Presa Diretta, trasmissione di RAI3 Questo libro ci dice che non esiste conquista senza pratica, e senza che quest ultima venga coltivata tutti gli anni, tutti i giorni e testimonia che l Italia che immaginiamo mediamente civile, negli ultimi 40 anni è tornata indietro fino a diventare quasi irriconoscibile. Il terreno sul quale si misura questo incredibile arretramento è quello strategico della salute della donna. L autrice infatti lavora da più di 30 anni nella Sanità pubblica ed è stata una delle protagoniste in Campania di quella rivoluzione che, a partire dalle leggi sull interruzione della gravidanza e del divorzio, passando per l istituzione nel 1975 dei consultori familiari, primo esempio della Sanità che esce dagli ospedali per entrare nei quartieri per aprirsi ai bisogni della gente e delle donne, è stata parte importante della crescita civile ed economica dell Italia. E basta leggere i primi capitoli per rendersi conto di quanto importante sia stata quella rivoluzione. Quegli ambulatori, infatti, grazie e accanto all accesso ai servizi sanitari sono diventati il laboratorio dove le donne hanno preso coscienza dei loro diritti. Ho usato l aggettivo strategico non a caso, perché è attorno alla questione della donna che si misura il grado di civiltà di un Paese, ma anche, vorrei dire, quanto grande è il serbatoio di energia che serve all Italia per uscire dalla crisi, da tutte le crisi, economiche, politiche, sociali, affettive. Ora gli indicatori ci dicono che il serbatoio si sta svuotando, le donne fanno più fatica su tutto, a curarsi, a trovare lavoro, a mantenerlo, a fare i figli e ad occuparsene e contano nel nostro Paese molto meno di quello che dovrebbero, guadagnano meno degli uomini e sono tenute fuori dalle posizioni apicali, lontane da dove si decide l economia, la politica, la società. Così come le politiche attive di sostegno e protezione delle donne perdono di spessore, mano a mano che si taglia su tutto, welfare e aiuto di prossimità compresi. Detto in una frase, le donne non sono nella agenda della politica. Eppure è da qui che dobbiamo ripartire, dobbiamo riempire di nuovo il serbatoio dell intelligenza, la passione, l amore delle donne, perché senza le donne non si va da nessuna parte. Riccardo Iacona (Il testo è stato elaborato a partire dalla prefazione del libro, per gentile concessione dell autrice). 42

38 Caterina, Clara, Pina, Valeria... Sono le protagoniste del libro La ragazza con il piercing al naso che con le loro storie illustrano disuguaglianze, aprono squarci sulla questione meridionale Le storie raccontate da Rosetta Papa descrivono tutte la drammatica condizione di cronica precarietà, ma in nessuna c è traccia di una ineludibile sconfitta. Dall articolo di Giuseppe Del Bello Repubblica La ragazza con il piercing al naso ha un nome semplice, oserei dire genuino, ed una storia che sembra di molti anni fa. Alla sua prima apparizione nel libro, cerca sostegno per continuare a studiare: è costretta a fare tante assenze per accompagnare la mamma in ospedale e, se va a scuola, quando torna deve occuparsi della famiglia. Quando la ritroviamo, tutto è già dolorosamente accaduto: è orfana e, per curare i fratellini, ha lasciato la scuola. Non una scuola qualsiasi, ma il liceo, scelto contro il parere della madre che desiderava imparasse un mestiere... Ma tutte le storie raccontate sono emblematiche: in questo libro si parte dal singolo per arrivare al tutto, o viceversa, si parte dalla storia, dall entrata in vigore di una legge, da uno studio scientifico per arrivare alla bambina, alla ragazza, alla donna, alla coppia (uomo donna, ma anche mamma e figlia, zia e nipote, amiche) ed al motivo che le ha condotte in quel consultorio di periferia o in ospedale. Ci troviamo di fronte ad un autobiografia professionale di cura di Donne a Sud della salute. Dall articolo di Luisa Mondo D&D, Il giornale delle Ostetriche Intanto per le donne la vita si mette peggio soprattutto là dov è sempre più dura, come avviene al Sud. Prendiamo il comparto salute: qui, maggiore che altrove è l incidenza delle malattie da inquinamento atmosferico, qui sono più numerose le donne colpite dal cancro. Qui sono più cospicui i tagli alla sanità pubblica, e ciò vuol dire che i malati restano a casa, dove a curarli sono le donne. Qui, a trentacinque anni dalla legge 194, ciò che ne rimane sembra essere soprattutto l obiezione di coscienza. In Campania i medici che vi fanno ricorso sono l 83,9%. E non voglio snocciolare ancora e ancora dati, ma al Sud sono dolenti anche i fronti di contraccezione e prevenzione, mentre più alta che altrove è l incidenza dei parti cesarei. Si direbbero discorsi che annoiano, questi, espulsi come sono dalla comunicazione politica e dall attenzione mediatica. Ma dietro questi discorsi, e quelle percentuali, ci sono storie, vite di persone, di donne vere. Provate a leggere quelle che racconta efficacemente una ginecologa napoletana da trent anni in trincea. Dall articolo di Titti Marrone HUFFINGTON POST u 43

39 Salute L AUTRICE I confini del mio linguaggio sono i confini del mio mondo L. Wittgenstein Ho sottolineato nel mio saggio quanto importante sia il significato attribuito alle parole e quanto possa incidere e alimentare l immobilismo culturale, politico e quindi la programmazione strategica assegnare contenuti sempre uguali a se stessi per indicare entità che non possono essere contenute in linguaggi ormai antichi. La geografia si modifica, i popoli inesorabilmente si fondono tra loro, la scienza scandisce con la ricerca tempi sempre più anticipati eppure i conferimenti lessicologici che si attribuiscono alla parola donna sono sempre gli stessi da sempre. La donna con il suo corpo, che sia sana o malata, che sia giovane e bella o anziana o mai stata bella, la donna stenta sempre ad ottenere un riconoscimento che sia al passo con i tempi. L atteggiamento del mondo politico e sanitario ne rappresentano pregevoli esempi. L Assessorato alle Pari Opportunità ad esempio è una espressione mistificatoria che trovo offensiva per l intelligenza delle donne. Perché mai inseguire opportunità pari agli uomini quando noi donne meriteremmo un assessorato non di imitazione quanto di autonomia e autodeterminazione? Altra stortura imposta dal linguaggio confinato negli enormi spazi della non cultura è affidare a donne tutto ciò che riguarda la programmazione al femminile, indipendentemente dalle capacità e dalle competenze. Credo che anche su questo bisognerebbe infrangere schemi ormai rinsecchiti. Rosetta Papa Il giornale delle ostetriche, sostiene la formazione continua delle lettrici con sempre nuove tematiche ed esperienze. Redatta prevalentemente da ostetriche porta alla luce una cultura professionale sommersa ma intensa e saggia a beneficio di tutti, valorizzando il proprio lavoro. È basata su scienza e conoscenza e affronta i temi dal punto di vista scientifico, pratico/empirico ed esperienziale. (http://www.marsupioscuola.it/attivita_ editoriale.html) 44

40 Cultura Nella foto a lato, Mario Tobino nel 1980 La mia vita è qui, nel Manicomio di Lucca. Qui si snodano i miei sentimenti. Qui sincero mi manifesto. Qui vedo albe, tramonti e il tempo scorre nella mia attenzione. Dentro una stanza del Manicomio studio gli uomini e li amo. Qui attendo: gloria e morte. Di qui parto per le vacanze. Qui, fino a questo momento sono ritornato. Ed il mio desiderio è di fare di ogni grano di questo territorio un tranquillo, ordinato, universale parlare (M.Tobino) Foto dal sito della Fondazione Mario Tobino Si è tenuto il 23 febbraio scorso a Torino un incontro su Mario Tobino, medico scrittore. L iniziativa promossa dal prestigioso Centro Pannunzio in collaborazione con l Associazione Medici Scrittori Italiani (AMSI) ha visto impegnati in una discussione di ampio respiro culturale il professor Pier Maria Furlan, Psichiatra, Preside II Facoltà di Medicina Università di Torino e la dott.ssa Patrizia Valpiani, medico-scrittore, Dirigente nazionale AMSI. L incontro è stato presentato e condotto dal prof. Pier Franco Quaglieni, Direttore generale del Centro Pannunzio la cui firma intellettuale conferisce alle molte iniziative del Centro ormai da moltissimi anni una garanzia culturale che affonda le sue radici nella più alta tradizione storica e letteraria della città di Torino. MARIO e le radici uman Per questa ragione forse le iniziative che vengono proposte ai cittadini dal Centro trovano un riscontro di pubblico difficile da riproporre in altre sedi culturali. Un ricordo di Mario Tobino, medico ma soprattuto scrittore affermato, che pur nella brevità dei cenni letterari e biografici, ha restituito a questo importante autore della letteratura italiana un riconoscimento doveroso. Nato a Viareggio il 6 gennaio 1919 nel luglio 1942 Tobino inizia la lunga esperienza di Maggiano, come medico presso l Ospedale Psichiatrico Provinciale di Lucca, al quale resterà legato per più di quarantanni. Nel corso dello stesso anno conosce Paola Olivetti che sarà la compagna di tutta la vita. Nel 1953 pubblica le Libere donne di Magliano, il libro che lo consacra tra i più importanti e letti scrittori italiani. Nel 1961 inizia a collaborare con il «Corriere della Sera», un lungo rapporto che durerà fino al Il 1972 invece è l anno del «Premio Campiello», vinto con Per le antiche scale. (Fonte: Fondazione Mario Tobino). Dal 1958 al 1965 sono gli anni in cui compaiono sue pubblicazioni su La Serpe, rivista dell AMSI. Una vita quella di Tobino, come hanno ricordato i relatori della giornata, dedicata forse più alla scrittura che alla medicina. In fondo la professione medica era per Tobino uno strumento di indagine e di approfondimento linguistico per arrivare a dire della malattia gli aspetti più nascosti e forse incomprensibili. La querelle con Franco 46

41 TOBINO istiche della medicina R. Revellino FONDAZIONE MARIO TOBINO Basaglia e la legge 180, il suo instancabile bisogno di rimanere radicato nelle sue stanze di studio all interno del manicomio di Maggiano che frequenterà anche dopo la fine del suo incarico professionale, le riflessioni sulla fragilità delle parole che non sostengono la sofferenza, ma si limitano a registrarla... Questi pochi appunti su Tobino e le suggestioni diffuse dalla giornata di studio al Pannunzio ci consentono di recuperare questo autore come una lettura fondamentale per avvicinarsi a quell intima unione che unisce malattia e letteratura, medicina e linguaggio. La redazione segnala ai lettori un concorso letterario che negli anni passati è stato vinto da molti medici scrittori. 47

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