Catania Medica. Organo Ufficiale di Informazione dell'ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania

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1 Catania Medica Organo Ufficiale di Informazione dell'ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania Poste Italiane spedizione in A. P. - 45% - Art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Catania - 0,10 Addio al prof. Attilio Basile Anno XLI Marzo 2012 n 3

2 offerta riservata agli ISCRITTI ORDINE DEI MEDICI DI CATANIA Con un prestito agos ducato puoi realizzare i tuoi progetti più importanti. grazie all accordo Con agos ducato, oggi puoi realizzare più Comodamente i progetti tuoi e della tua Famiglia Contando su: condizioni chiare e trasparenti tasso fisso (tan) per tutta la durata del finanziamento affidabilità della Società leader in Italia nel credito ai consumatori. in più agos ducato ti offre tutta la Comodità di modificare il tuo prestito secondo le tue esigenze: puoi saltare la rata per tre volte nel corso del prestito, rimandandone il pagamento. puoi modificare la rata una volta l anno e per tre volte nel corso del prestito, aumentandola o diminuendola in base alle tue esigenze. puoi estinguere anticipatamente senza pagare alcuna penale qualunque sia il tuo debito residuo. e la richiesta è semplicissima e la nostra consulenza è sempre gratuita! per accedere alle Condizioni di ConVenzione, basta esibire IL PRESENTE VOLANTINO. CALTAGIRONE Viale Principe Umberto Tel CATANIA Viale Jonio, 58/60 - Tel CATANIA Via R.G. Castorina, 18 c/o C. Comm. Vulcania - Tel CATANIA Corso delle Province, 52 - Tel CATANIA Viale Africa, Tel Referente Commerciale: Corselli Paolo per la richiesta ti basterà presentare pochi documenti: Carta di identità, Codice Fiscale e documento di reddito. Messaggio pubblicitario con finalità promozionale. Per le informazioni precontrattuali e per conoscere le informazioni economiche dell offerta si rinvia al documento modulo informazioni europee di Base sul credito ai consumatori (SECCI) che potrà essere richiesto in filiale unitamente a copia del testo contrattuale. La richiesta del prestito flessibile può essere effettuata dai clienti che rimborsano tramite rid ed è soggetta ad approvazione di agos ducato spa. la flessibilità può essere esercitata nel rispetto dei limiti contrattualmente previsti e in caso di regolarità nei pagamenti.

3 Sommario Editoriale: Internet: risorsa o nemico? Lettere alla Redazione Addio al professore Attilio Basile Il valore della salute I Medici Specializzandi ed il rischio della cosiddetta Colpa per Assunzione È sempre e solo colpa dei medici di famiglia? I medici e l'età evolutiva La SIBO una patologia frequente ma spesso misconosciuta La relazione con il paziente oncologico Codacons: come combattere e vincere le battaglie Eletto il nuovo direttivo SIMG di Catania 22. Ecografia di 1 livello per il medico di famiglia 23. Mondo Odontoiatrico 31. Ortodontisti catanesi a confronto 32. L ipnosi: un ponte tra due professioni 33. Oltre l'ambulatorio 34. Incontro scientifico "Aneurismi dell aorta" 35. La lotta alla sofferenza 36. La cardiologia interventistica complessa di scena a Catania 38. Caltagirone: presto una nuova apparecchiatura PET-CT 39. ASP Catania, campagna di vaccinazione presso il Cara di Mineo 40. Nuovo centro raccolta sangue dell'advs-fidas a Tremestieri Etneo

4 Consiglio Direttivo Catania Medica dell OMCeO Massimo Buscema Vice-Presidente Domenico Grimaldi Segretario Gianluca Albanese Tesoriere Antonio Biondi Consiglieri Ezio Campagna (Odont.) Gaetano Catania Ercole Cirino Erminio Costanzo Lucio Di Mauro Roberto Fiaccavento Antonio Grasso Gregorio Lo Giudice Gian paolo Marcone (Odont.) Biagio Papotto Nino Rizzo Giansalvo Sciacchitano Silvana Sotera Revisori Direttore Responsabile: Maddalena Bonaccorso Condirettore: Nino Rizzo Direttore Editoriale: Addio al prof. Attilio Basile Anno XLI Marzo 2012 n 3 Il Presidente Massimo Buscema riceve i colleghi il venerdì per appuntamento, fino alle Il Vice-Presidente Domenico Grimaldi riceve il martedi, per appuntamento, dalle ore alle Il Presidente della Commissione Albo Odontoiatri Gian Paolo Marcone riceve i colleghi il Venerdi, per appuntamento, dalle ore 10 alle 12 Sede dell Ordine: Catania - Via Ruggero di Gaetano Catania Direttore Sez. Odontoiatrica: Ezio Campagna Redazione: Gaetano Coci Mariella Cottone Lucio Di Mauro Gaetano Giardina Domenico Grimaldi Antonino Gulino Luca Liardo Sebastiano Raneri Barbara Rotundi Rosalba Sica Angelo Torrisi Segreteria di Redazione: Loredana Basile Viale Ruggero di Lauria, 81/A Catania Tel Fax Editore: Parole & Immagini Via F. Crispi, Catania Tel Fax /5 Lauria, 81/A Impaginazione e Grafica: Jacopo Saccà Giuseppe M. Rapisarda Tel Stampa: Fortunato Parisi Fax Vincenzo Torre (Suppl.) Orari di ricevimento Filippo Cirota Commissione Albo Odontoiatri Gian Paolo Marcone lunedì, mercoledì e venerdì dalle 9.30 alle martedì e giovedì Simeto Docks srl Associato Unione Stampa Periodica Italiana Reg. Tribunale di Catania N. 532 (Presidente) dalle 9.30 alle Gli articoli sono pubblicati sotto l esclusiva responsabilità degli Giovanni Barbagallo Sabato chiuso bollettino. Informiamo che secondo quanto disposto dall art. Ezio Campagna Antonio Pricoco Marcello Lo Faro 2 Presidente: Massimo Buscema Poste Italiane spedizione in A. P. - 45% - Art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Catania - 0,10 Presidente Organo Ufficiale di Informazione dell'ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania Organo Ufficiale di Informazione dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania Sito Internet autori; le idee sono personali e non impegnano la Direzione del 13 comma 1 della legge 675/96 sulla tutela dei dati personali l iscritto all Ordine ed abbonato a questo bollettino ha il diritto in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente di consultare, al suo trattamento per l invio del presente bollettino. Tale Parole & immagini editore Via F. Crispi, Catania far modificare o cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi diritto potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a:

5 Editoriale Internet: risorsa o nemico? Sembra proprio che non esista pace per la professione medica. Ancora attacchi, ancora polemiche, sempre problemi. Si affollano su internet -grazie a siti che offrono in vendita qualsiasi tipo di merce- colleghi o presunti tali che spacciano prestazioni a basso prezzo. Ma non solo prestazioni specialistiche: anche implantologia dentale, farmaci di dubbia provenienza, addirittura apparecchiature medicali molto sofisticate. A chi sa cercare, in rete si apre un mondo di compravendite. L appello per i colleghi è a vigilare e segnalare: oltre che a stare molto attenti per essere sempre informati sulla legislazione vigente. Poco tempo fa, quindici medici bolognesi sono stati richiamati dall Ordine ma non sanzionati- per avere pubblicato su Groupon un annuncio di prestazioni sanitarie a prezzi stracciati. Non sono stati puniti perché il collega presidente l ha ritenuta una distrazione, ma non c è dubbio che il problema sia grave e che al secondo sbaglio si rischi molto. Non è il solo guaio che può derivare da internet: molti medici non sapevano, per esempio, che acquistare farmaci su internet fosse illegale. L hanno scoperto solo in virtù del presunto caso di malasanità accaduto a Barletta, dove una giovane donna di ventinove anni è deceduta dopo la somministrazione di sorbitolo acquistato in rete, e alle successive dichiarazioni del nostro ministro Balduzzi che durante una seguitissima trasmissione televisiva serale ha lanciato questo allarme. La magistratura deciderà e attribuirà le colpe, ma è ovvio che l argomento necessiti di riflessione e di attenzione. I dati ufficiali dei carabinieri sono spaventosi: secondo i NAS, il 40% delle persone non conosce il divieto di comprare farmaci via internet, e così moltissimi medici. Nell ultimo anno sono state sequestrate circa un milione e mezzo di confezioni di medicinali venduti on line e questo sta a testimoniare che il farmaco su internet costituisce anche un enorme giro d affari per la criminalità organizzata. Bastano questi pochi elementi per capire l entità del problema, che si presenta vastissimo e quasi ugualmente diffuso sull intero territorio nazionale: i carabinieri ovviamente lavorano indefessamente per contrastarlo così come per contrastare le strutture mediche abusive- ma anche noi medici dobbiamo essere sentinelle, vigilare e ascoltare sempre i nostri colleghi e soprattutto i nostri pazienti. E se sospettiamo che possano cadere nella trappola di un acquisto on line a basso costo, della ricerca di Massimo Buscema Presidente dell'ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania di prestazioni specialistiche che non forniscono nessuna garanzia di qualità e professionalità, non dobbiamo esitare a intervenire. Ne va della salute della gente, e della salvezza delle professioni. La rete è una grande opportunità, non solo per noi medici, ma per tutti. Sapendola usare, è stimolo alla ricerca, è possibilità di confronto, è laboratorio di idee. Ma può essere pericolosa e indurre a scelte sbagliate dalle quali non si torna indietro. L Ordine, il nostro come tutti gli altri, può essere anche in questo campo un punto di riferimento, sia per i giovani colleghi che per i più anziani. Ricordiamolo sempre e offriremo un servizio sempre migliore alla nostra professione. 3

6 Lettere alla Redazione Medici di famiglia e sindacati. La tutela è sufficiente? Sono un giovane medico di famiglia di appena 45 anni(sic!), convenzionato da circa un anno. Catapultato in un mondo di burocrazia, di note, di leggi, leggine, codici, ricette on line, con un rapporto non facile con i pazienti, bersagliato dai media come fannullone e quasi di peso per il SSN, mi sento già stanco e deluso prima di cominciare e soprattutto non mi sento tutelato dai sindacati di categoria tanto che ho deciso di ritirare la delega: mi sembra un giusto modo di protestare contro questa sorta di immobilismo e di rassegnazione che vedo in ogni azione sindacale. Mi piacerebbe ascoltare il vostro pensiero. Lettera firmata T.M. Caro collega, anche io sono un medico di famiglia e anche io sono arrabbiato e deluso come te di come ultimamente è stato ridotto il nostro lavoro. La tua insofferenza è quella di una intera categoria giornalmente vilipesa e umiliata da una controparte miope e inadeguata a gestire e proporre un inarrestabile cambiamento che sta attraversando il vecchio modello della medicina territoriale. Non sono però d accordo riguardo alla tua intenzione di ritirare la delega sindacale. È un grave errore. Mugugnare sui blog, arrabbiarsi nelle mailing-list, scrivere sui giornali esternando il proprio disappunto è alla fine sterile e improduttivo. La desindacalizzazione è la più grande vittoria per la parte pubblica e la nostra più triste sconfitta. Rimanere soli, anzi isolati non serve a te e non serve a noi come categoria. Puoi non essere d accordo con un sindacato ma le posizioni in campo, oggettivamente, sono variegate; puoi e devi trovare un alternativa in un altro sindacato. La nostra controparte (perché di questo si tratta, cioè la parte pubblica, osserva e scruta bene i dati della rappresentatività sindacale: un basso numero di iscritti è un segno di allontanamento, di resa incondizionata, di scarso spirito di categoria e quindi di perdita di potere contrattuale e di interlocuzione politica. Dobbiamo quindi rimanere uniti, insieme, magari cercando di cambiare e migliorare i nostri sindacati; ma di certo chiuderci nei nostri studi, soli con i nostri pazienti, renderebbe tutto più difficile e senza possibilità alcuna di un reale miglioramento. Dott. Antonino Rizzo ECM, definite le regole per l'accreditamento Registrazione in due fasi, requisiti qualitativi severi, massima trasparenza su sponsor e conflitti d'interesse. Approda in conferenza Stato-Regioni per il via libera finale il documento della Commissione nazionale Ecm che definisce le regole per l'accreditamento dei provider. Si tratta, in sostanza, dell'ultimo passo verso la fase più matura della Formazione continua dopo un decennio di accreditamento degli eventi, meccanismo che già da tempo mostrava la corda. Le linee guida fissate dalla Commissione con il supporto del comitato tecnico delle Regioni varranno su tutto il territorio nazionale e mirano a garantire qualità e autorevolezza dei provider. Allo scopo vengono fissati in modo dettagliato i requisiti che gli aspiranti organizzatori dovranno soddisfare, l'organizzazione interna, la qualità dell'offerta formativa e i paletti sulle sponsorizzazioni. Gli enti accreditanti (a partire dalle Regioni) avranno a disposizione griglie valutative dirette a garantire uniformità di giudizio dalle Alpi fino al Mediterraneo. E i provider dovranno transitare da un accreditamento in due fasi: il primo, provvisorio, verrà concesso entro sei mesi dalla verifica dei requisiti fissati dalla Commissione e rimarrà valido per due anni; il secondo, quello standard, potrà essere richiesto dopo 12 mesi dall'accreditamento provvisorio se il provider ha esperienza almeno triennale alle spalle, altrimenti dopo 18 mesi. E comunque i controlli non cesseranno: regioni ed enti accreditanti, infatti, dovranno sottoporre a verifica ogni anno almeno il 10% dei provider autorizzati. E per i medici? La bozza inviata alla Stato-Regioni conferma i 150 crediti obbligatori per il triennio , con la facoltà di recuperare 45 crediti (massimo) dal triennio precedente. 4

7 Ricordi Addio al professore Attilio Basile L Ordine dei Medici, del quale fu Presidente, è in lutto per la perdita del luminare della chirurgia italiana. Aveva 102 anni Non posso nascondere la mia intensa emozione ed i profondi sentimenti suscitati nel mio animo quando mi fu chiesto, dal Consiglio dell Ordine, di elaborare un breve testo per ricordare il Prof. Attilio Basile, che all età di 102 anni, il 20 febbraio u. s., ci ha lasciati. Nella mia mente ho ripercorso i dieci anni della mia vita passati al Suo fianco a percorrere l esperienza chirurgica del Maestro. Ma, tra le molteplici cariche ricoperte nella lunghissima e fortunata carriera del prof. Attilio Basile, è necessario ricordare il suo impegno all Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Catania di cui fu presidente nel triennio Si trattava di un periodo molto intenso per la vita dell Ordine, contrassegnato dall entusiasmo e dalla partecipazione sia degli iscritti alla vita ordinistica, sia dell Ordine ai problemi che emergevano nell attività del medico dal punto di vista sindacale e mutualistico: non a caso proprio in quegli anni l Ordine ha svolto un ruolo forte di rappresentanza e di intermediazione. Al momento del suo insediamento, il 10 gennaio 1964, il prof. Basile ha dichiarato che è intendimento del neo-consiglio di affrontare e, per quanto è possibile, risolvere tutti i problemi di ordine sindacale e organizzativo. I problemi riguardavano anche le varie casse mutualistiche che generavano contrasti e contenziosi a causa della mancanza di una regolamentazione unica. Il momento storico travagliato è ben documentato dai verbali delle adunanze del Consiglio dell Ordine, che spesso si soffermano sulle problematiche relative alle trattative nazionali con gli Enti Mutualistici, sulle proposte di azioni di forza o di tregua. Così si legge nel verbale del consiglio del 7 gennaio 1966: Mentre si prende atto che in data odierna sono state riprese le trattative in campo nazionale per il rinnovo della regolamentazione con la mediazione del Ministro del Lavoro [ ] il Consiglio dell Ordine dei Medici di Catania [ ] riesaminato lo stato attuale delle trattative nazionali con gli Enti Mutualistici CONSTATATO che, nonostante le ripetute pressioni da parte dei Medici, le trattative per il rinnovo della convezione continuano a condursi con esasperata lentezza, VISTO che non è stato rispettato il deliberato del Consiglio nazionale della F.N.O.O.MM. che stabiliva come termine utile delle trattative il , VISTO che non è stato neanche rispettato il deliberato del Consiglio Nazionale della F.N.O.O.MM PROPONE a codesta Federazione di convo- 5

8 Ricordi care con urgenza il Consiglio Nazionale degli Ordini per stabilire le modalità e i termini per una azione di forza. L Ordine si trovava dunque in una posizione di potere sindacale, a cui non aveva intenzione di rinunciare: si legge, infatti, nel verbale della seduta consiliare del 14 gennaio 1966, nel cui ordine del giorno era presente la discussione e l approvazione dello Statuto e del Regolamento del Comitato provinciale congiunto Ordine-Sindacati: Il Comitato provinciale Ordine- Sindacati, pur restando un organo rappresentativo, deve avere carattere consultivo che deve applicare, sostenere e seguire le azioni sindacali deliberate dall Ordine, dichiarato preliminarmente dal prof. Basile. L articolo 1 di tale regolamento definiva lo scopo del Comitato provinciale Ordine-Sindacati Medici: armonizzare le azioni delle varie associazioni sindacali dei Medici e stabilire, a seconda delle necessità, un programma per il più possibile comune ad esse e che tenga conto delle norme deontologiche, nonché degli interessi globali della classe medica. Tale Comitato riuniva ogni categoria: generici di libera scelta, liberi professionisti, specialisti ambulatoriali, specialisti convenzionati esteri, universitari, ospedalieri, medici di case di cura, funzionari degli Enti. Tra i compiti risultava quello di interessarsi di tutti i problemi inerenti alla Mutualità in genere e di tutti gli altri interessi di ciascuna categoria sanitaria che riguardano Enti o vari Istituti. Purtroppo nella fase operativa le intenzioni si scontrarono con rivalità, contrasti, gerarchie di settore e interessi di categorie all interno di un mercato del lavoro totalmente rinnovato, che permetteva la presenza contemporanea nel pubblico e nel privato e in cui vengono espropriati diritti che riguardano sfere di competenza ormai consolidate. La ferma volontà del prof. Basile nel ribadire la titolarità dell Ordine dei Medici al tavolo delle contrattazioni sembrava dunque presagire gli accadimenti futuri. Se i sindacati fossero stati unici interlocutori, infatti, non avrebbero avuto la possibilità e l interesse di salvaguardare la classe medica dalle ambizioni settoriali. Al momento dell attuazione della Riforma Sanitaria, l Ordine fu escluso dalla contrattazione e le sue competenze furono nuovamente circoscritte alla tenuta degli albi e al potere disciplinare. Pur perdendo il suo peso sindacale, l Ordine ha rinnovato se stesso e si è fatto promotore di iniziative culturali, si è attivato nella formazione post-laurea, è diventato un referente importante dei sindacati, e si è fatto catalizzatore delle istanze che provenivano dai nuovi problemi etici derivanti dalle nuove conoscenze e dal progresso tecnologico. Un eredità importante, una delle tante, lasciate dal prof. Attilio Basile e dai consigli direttivi che si sono succeduti nel corso degli anni. Gaetano Catania 6 MedIa - Medici In Azione Medici, cittadini, ma anche giornalisti. È questo il target della nuova testata multimediale, MedIa, che la Fnomceo ha lanciato con l'obiettivo di far dialogare operatori della sanità e dell'informazione per rendere comprensibile ai cittadini il complesso argomento della tutela della salute. Uno strumento che, come racconta a Doctornews33 Cosimo Nume, responsabile della comunicazione della Federazione e responsabile politico dell'iniziativa, nasce da una predisposizione che già molti ordini locali hanno mostrato al tema dell'informazione in sanità, come strumento di lavoro per i medici, ma anche fonte autorevole e sicura per i cittadini - attenzione dimostrata anche dalla «spesa complessiva per la comunicazione pari circa a un 6-7% della quota annuaria versata dagli iscritti. La testata, di cui è direttore responsabile Simona Dainotto, si appoggia a una piattaforma web, «ma l'idea continua Nume «è anche quella di arricchirla con il coinvolgimento diretto dei cittadini attraverso un'esperienza di social network. A partecipare all'iniziativa è tutto il mondo legato agli ordini locali, che hanno un canale dedicato di comunicazione, ma «un punto di vista esterno alla Fnomceo è garantito anche dalla presenza di firme autorevoli del giornalismo sanitario. L'esperienza, partita ieri, spiega Simona Dainotto «sarà un vero e proprio melting pot dove i diversi saperi e retroterra culturali si misceleranno per creare, questo almeno è il desiderio, un modo più coerente ed efficace di comunicare.

9 Nella pratica quotidiana, per svariati motivi, a causa di molteplici variabili circostanze, non si riesce purtroppo a fare sempre, tutto quello che è previsto dalle norme di buona pratica clinica. Accade che i malati vengano trattati in maniera inadeguata, particolarmente quelli che hanno patologie croniche con importanti comorbilità, spesso a causa di problemi di natura organizzativa o di altro tipo, anche non dipendenti dal medico. Una delle questioni più attuali ed all'attenzione della professione è l'aderenza e la persistenza alla terapia assegnata da parte dei pazienti, in quanto spesso un farmaco somministrato, a scopo terapeutico, non solo non viene assunto alla dose indicata, ma non viene preso per il tempo necessario, di particolare gravità nelle patologie croniche. Un altro problema che ritengo debba essere attenzionato è quello della inerzia terapeutica dei medici, la quale associata a quanto già detto, rende complicata l'intera questione, rendendo un dovere sociale, professionale ed etico, intervenire con rapidità e senza esitazioni su tale questione di così rilevante interesse. Non possiamo non tenere conto che le risorse diminuiscono, tuttavia non possiamo non ricordare che i bisogni crescono per cui si reputa necessario intervenire su quanto evidenziato, in quanto rappresenta causa di cattivo utilizzo delle già scarse risorse. Non è lecito l'uso di risorse con Attualità Il valore della salute incremento della spesa sanitaria senza che si giunga a risultati validi sia sul piano sanitario che sociale. Intervenire su tutto ciò che incrementa la spesa sanitaria, inappropriatamente, rappresenta un dovere a cui non ci si può sottrarre sul piano etico, vista la diminuzione delle risorse disponibili. Ne deriva che bisogna avere più attenzione alla prevenzione, ai comportamenti incongrui sia per quanto riguarda gli stili di vita che le indagini diagnostiche e le prescrizioni terapeutiche. In poche parole credo che tutti dovremo tentare di arginare le smodate richieste dei cittadini, con maggiore impegno professionale, anche per la semplice considerazione che vi sono fattori di costo non modificabili, sui quali non possiamo incidere in alcun modo. Ricordiamo che sul costo della salute incidono molti fattori che vanno dal costo del farmaco a quello delle visite e della diagnostica, dal ricovero quando necessario alla riabilitazione, senza considerare poi i costi indiretti, quelli sociali oltre che sanitari. La persistenza in terapia per il tempo necessario e l'aderenza alla dose di farmaco prescritto, sono importanti fattori di costo perché nel tempo condizionano in modo fortemente negativo sia i costi sanitari che quelli sociali. Un soggetto cui somministriamo un farmaco, in cronico, che non aderisce alla terapia e non persiste per il tempo necessario, si trova a di Domenico Grimaldi Vicepresidente Ordine Medici ed Odontoiatri della provincia di Catania consumare, non utilmente, risorse importanti senza ottenere i vantaggi derivanti da un corretto uso. Spesso tutto ciò deriva dal mancato coinvolgimento dei pazienti da parte dei medici così come anche dalla tollerabilità dei farmaci, per cui è assolutamente necessario impegnarsi sul coinvolgimento dei cittadini tenendo conto della personale situazione di ciascuno, negoziando la migliore strategia terapeutica possibile in ogni singolo caso, vigilando sulla eventuale comparsa di effetti collaterali, correggendo il tiro ove necessario senza prolungate interruzioni e sottodosaggi. Il cambiare la terapia decisa per scarsa tolleranza del farmaco scelto, significa aumentare i costi sanitari di almeno un buon 20% per cui è opportuno valutare bene fin dall'inizio il miglior farmaco da usare, per evitare di doverlo cambiare, consentendo invece il proseguimento della terapia decisa avuto riguar- 7

10 Attualità do non solo alle indicazioni ma anche alla tollerabilità. È fin troppo ovvio che un trattamento inadeguato genera dei costi per cui per esempio nel caso di terapia di importanti patologie, con farmaci da assumere cronicamente, quanto detto gioca un ruolo di vitale importanza, specie se presenti, come spesso accade, importanti comorbilità. La maggior parte dei costi di un farmaco dipende dalla compliance e dalla persistenza in cura perché una cura non adeguata per dose e per durata, mal condotta, non solo non è efficace ma comporta anche importanti complicanze, inevitabili. Occorre, quindi, in particolare nelle patologie croniche, usare i farmaci indicati nel singolo caso che stiamo trattando, a dosi adeguate, al momento giusto, fino al raggiungimento degli obiettivi programmati. Se la sfida per il futuro è la sostenibilità del sistema sanitario, dobbiamo usare quanto di meglio abbiamo per evitare terapie inadeguate, interrotte per intolleranze o effetti collaterali, evitabili. Ottimizzare le risorse ed i processi di cura significa solo essere appropriati somministrando il farmaco ritenuto giusto, al momento giusto ed al malato giusto. Di sicuro risparmiare senza alcun criterio, significa spendere di più se non si raggiungono gli obiettivi programmati. Usare bene le risorse significa quindi coinvolgere nelle decisioni il paziente e vigilare poi che si raggiungano i risultati voluti. La scelta terapeutica del medico, uomo e professionista, deve essere tarata sulle caratteristiche del singolo paziente e sul suo personale profilo di rischio. Una ridotta compliance alla terapia, ha di certo sicure conseguenze negative sia sul piano dei costi che dei risultati clinici aspettati. Approvata la riforma delle pensioni Enpam 8 La Fondazione Enpam ha approvato la riforma delle pensioni che garantisce una sostenibilità a oltre 50 annidel suo sistema previdenziale. La cassa dei medici e degli odontoiatri è il primo ente previdenziale privatizzato a mettersi in regola con i nuovi requisiti introdotti dal decreto Salva Italia. La riforma verrà consegnata ai ministeri vigilanti che dovranno esprimere il loro nulla osta. Siamo orgogliosi del senso di responsabilità della nostra categoria, che ha concluso in autonomia questo percorso di riforma per rispettare i nuovi requisiti di sostenibilità di lungo periodo ha dichiarato il vicepresidente vicario della Fondazione Enpam Alberto Oliveti -. La riforma garantisce adeguatezza delle prestazioni e l equità nei confronti delle generazioni che verranno. Ci proponiamo adesso ai ministeri, convinti che sapranno riconoscere la bontà del lavoro fatto. Grazie a tutti coloro che hanno contribuito a questo risultato. Questi i criteri seguiti negli interventi di riordino approvati: il rispetto del pro rata: la parte di pensione maturata fino al 31/12/2012 verrà calcolata con i vecchi criteri; non verrà toccato quanto assegnato prima del 2013 (contributi ordinari, aliquota modulare, riscatti della laurea, allineamento, etc); la valutazione della tenuta del sistema su un unico bilancio tecnico della Fondazione. Si è tenuto conto del saldo corrente (che include anche i proventi del patrimonio). Per i fondi maggiori il metodo di calcolo della pensione resta il contributivo indiretto Enpam; un sistema che considera un periodo di riferimento per il computo del reddito pensionabile pari all intera vita lavorativa, sempre nella previsione di aliquote di rendimento che garantiscano l equità attuariale e la sostenibilità finanziaria del sistema (cit. Elsa Fornero). Un secondo vantaggio è che la rivalutazione è agganciata all inflazione (che notoriamente è sempre in crescita) invece che al PIL, che può avere anche un andamento prossimo allo zero (come accaduto nel 2011) o addirittura negativo (come previsto per il 2012). La riforma è anche caratterizzata da un percorso di omogeneizzazione del regime previdenziale delle gestioni.

11 Attualità Una sentenza dello scorso Febbraio pronunciata dalla Cassazione Penale fa il punto sui limiti dell attività dei Sanitarî delle Scuole di Specializzazione I Medici Specializzandi ed il rischio della cosiddetta Colpa per Assunzione La loro autonomia dipende dalle direttive del Tutore, ma devono rifiutare di eseguire quello che non sanno fare perché in caso contrario si assumono gravi responsabilità Sono molti i Colleghi che, Specializzandi in questa od in quell altra branca medica o chirurgica, si sono non infrequentemente ritrovati dinanzi all angoscioso dilemma del fare o non fare allorquando il Tutore (il Dirigente della Scuola di Specializzazione, cioè, o chi altri sia stato preposto alla loro formazione specialistica) abbia deciso che venisse da loro eseguita una certa azione diagnostica o terapeutica che subito è apparsa come addensata di difficoltà. Ed il dubbio amletico riceve, in questi casi, le risposte più disparate: lo Specializzando deve eseguire soltanto ciò che il proprio Tutore gli indica di fare; no, egli è autonomo nelle proprie scelte come qualsiasi altro Medico, in quanto già abilitato all'esercizio della Professione medico-chirurgica, e può liberamente agire per come ritiene più opportuno in favore della Salute del Paziente; niente di vero: chi sta seguendo un Corso di Specializzazione non solo deve attenersi strettamente alle disposizioni del Tutore, ma deve fare tutto quanto stabilito anche se ancora non si sente all altezza dei compiti affidatigli. Insomma: Poche idee; ma ben confuse come recita un gustoso aforisma. Su di un tale guazzabuglio di opinioni ha nuovamente fatto il punto, qualche settimana addietro, la Suprema Corte di Cassazione mediante la sua IV Sezione Penale. Questa, con la sentenza n.6981 del 22 Febbraio 2012 che in fondo richiama una precedente e non remota sentenza della stessa Sezione (la n.6215 del 10 Dicembre 2009), ha sostanzialmente riaffermato che lo Specializzando non si trova nella struttura di appartenenza per la sola formazione professionale. Per definire allora correttamente i doveri sorgenti in capo al Medico Specializzando, bisogna oggi fare riferimento a quanto disposto dal D.Lgs. n.257 del 1991, oltre che dagli ordinamenti didattici relativi alle singole Specialità: con particolare attenzione alla classe di specializzazione ed ai relativi obiettivi formativi, in quanto sono diverse le competenze richieste ad esempio al Medico Specializzando in Medicina Termale rispetto a quelle richieste al Collega che si specializza in Patologia Clinica. Partendo dunque dal predetto D.Lgs., è opportuno analizzare attentamente quanto disposto dal suo articolo 4, primo comma: la formazione del medico specialista a tempo pieno implica la partecipazione alla totalità delle attività mediche del servizio di cui fanno parte le strutture nelle quali essa si effettua, ivi comprese le guardie e l attività operatoria per le discipline chirurgiche, nonché la graduale assunzione dei compiti assistenziali in modo che lo specializzando dedichi alla formazione teorica e pratica tutta la sua attività professionale per l intero anno. E, come ben si evidenzia, la norma in esame esalta la funzione di Discente assunta dal Medico Specializzando. A tale disciplina, poi, si aggiunge il D.Lgs. n.502 del 1992 (riguardante la cosiddetta Riforma del Servizio Sanitario Nazionale ), il cui articolo 16, proprio in tema di formazione medica, sottolinea come questa comporti la graduale assunziodi Lucio Di Mauro Medico Legale Consigliere OMCeO - Catania Consulente della Commissione Parlamentare di Inchiesta sugli Errori in Campo Sanitario e sulle Cause dei Disavanzi Sanitarî Regionali 9

12 Attualità 10 ne di compiti assistenziali e l esecuzione di interventi con autonomia vincolata alle direttive ricevute dal medico responsabile della formazione ; e la stessa norma stabilisce, inoltre, che la formazione comporta l assunzione delle responsabilità connesse all attività svolta. Da tutto ciò discende come sia doverosa l introduzione di un percorso interpretativo meno severo sulla questione e più coerente con la realtà in cui si trova per così dire calato il Medico Specializzando. È, quindi, in tale prospettiva che si deve reinterpretare l indicato assetto normativo improntandolo al principio del cosiddetto Favor Rei (espressione latina con cui si indica, nel Diritto Penale Sostanziale, il fondamento di Istituti che escludono l esistenza dell illecito, o che producono effetti più lievi rispetto a quelli che si verificherebbero altrimenti): in questo senso, nell articolo 4 del D.Lgs 257/91 gli Specializzandi risultano gradualmente utilizzati nei compiti assistenziali, ed in attività di assistenza ; il successivo articolo 16 del D.Lgs. 502/92 chiarisce, poi, che il Medico in formazione assume compiti con autonomia vincolata alle direttive ricevute dal Medico Tutore, con la specificazione, però, che lo Specializzando assume le responsabilità connesse all attività svolta. Ora, muovendo proprio dall applicazione in campo penale di quest ultimo inciso, si può fondare l esistenza di un limite all attribuzione delle responsabilità in capo allo Specializzando. Se è vero, infatti, che la responsabilità è connessa all attività svolta, è altresì vero che detta attività viene realizzata con il vincolo delle direttive impartite dal Docente. Ne consegue che la responsabilità dello Specializzando incontra un insuperabile argine nelle direttive ricevute dal suo Tutore: solo ed esclusivamente nei casi in cui si riscontrino dei profili di colpa nel comportamento dell allievo (colpa che risulta autonoma, per autonoma scelta dell allievo rispetto alla scelta del Docente), ovvero si verifichi l assunzione da parte di quest ultimo di una Posizione di Garanzia nei confronti del Paziente, sarà possibile addebitare allo Specializzando una responsabilità. In caso contrario, invece, tale ulteriore passaggio non è consentito. Nell ottica appena indicata, e viste le varie modalità con cui vengono applicate in concreto le norme sul tirocinio degli Specializzandi, si deve dunque sostenere l insussistenza di responsabilità di questi quando agiscano senza alcuna possibilità di scelta (né operativa, né scientifica), eseguendo semplici atti che, autonomamente, erano volti ad una precisa attività assistenziale e che non potevano incidere sull intera attività terapeutica decisa dal Tutor. Si deve, però, tenere bene a mente che il Medico Specializzando non è presente nella struttura per la sola formazione professionale, e la sua non è una mera presenza passiva, né lo Specializzando può essere considerato un mero esecutore d ordini del Tutore sol perché non gode di piena autonomia. La sua autonomia, infatti, non può comunque essere disconosciuta: nonostante egli si ritrovi nel corso della propria formazione specialistica, è in ogni caso un Medico che ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia; ma la sua attività non può che essere caratterizzata da limitati margini di autonomia sotto le direttive del Tutore. Tuttavia, tale autonomia, seppure vincolata, non può che ricondurre allo Specializzando le attività da lui compiute; e se egli non è (o non si ritiene) in grado di compierle, deve rifiutarne lo svolgimento perché diversamente se ne assume tutta la responsabilità secondo il principio della cosiddetta Colpa per Assunzione, che è quella riferibile a chi cagioni un danno essendosi assunto un còmpito che non era in grado di svolgere in funzione del livello di diligenza che è richiesto all'agente modello di riferimento Ed ecco come all impervio percorso sopra affrontato si può trovare una semplice soluzione: richiamando il comune buon senso. Già con il solo supporto di questo, infatti, non potrà risultare difficile il comprendere che, se non ci si sente in grado di affrontare un certo compito affidato dal Tutore, perché esaminandosi non ci si sente idonei per quel compito, allora la migliore scelta non potrà che essere quella di desistere dall'azione per non tradire e violare le leggi della Coscienza Morale dinanzi al proprio Foro Interno; e, soprattutto, per non negare al Paziente le migliori cure che altri potrebbero ben offrirgli a tutto vantaggio della sua Salute.

13 Attualità Quale, allora, l atteggiamento che, in pratica, lo Specializzando dovrebbe adottare? A titolo esemplificativo, ma significativo: quando egli viene invitato dal proprio Tutore a fare parte di un equipe chirurgica, dovrà fare emergere documentatamente il ruolo affidatogli (per completezza, è parimenti corretto farlo rilevare anche durante l acquisizione del Consenso Informato ), in guisa tale da potere eventualmente invocare a propria giustificazione il cosiddetto Principio di Affidamento nel caso di evento avverso; diversamente, ci si potrebbe ritrovare incastrati all interno di un profilo di colpa pur essendo del tutto incolpevoli. Questo è l'orientamento medico-legale prevalente in merito alla spinosa questione trattata; ed esso si badi non deve sembrare volto alla difesa d ufficio del Sanitario in formazione: nel suggerire, infatti, allo Specializzando quella prudenza ragionata che qualsiasi Medico dovrebbe sempre avere, tale orientamento difende in concreto il Diritto alla Salute del Paziente, che da tale prudenza non potrà che ottenere l'evitamento del rischio di essere sottoposto a cure inadeguate da parte di chi ancora non è appieno in grado di applicarle. 11

14 Attualità È sempre e solo colpa dei medici di famiglia? 12 «È arrivato il momento per una medicina di base 7 giorni su 7 e per ambulatori aperti dalle 8 alle 20. È questa la via indicata dal ministro della Salute, Renato Balduzzi, per disincentivare gli accessi inappropriati ai Pronto soccorso. Su 23 milioni di accessi ai PS solo il 15% sbocca poi in un ricovero, l 85% invece si conclude con la dimissione. Ed è in questo 85% che secondo il Ministro si annida una parte difficilmente calcolabile di accessi inappropriati. Sempre secondo lui, tutto dipende da un problema di relazione ospedale-territorio; basterebbe quindi una medicina territoriale aperta sette giorni su sette dalle alle Ma siamo sicuri, signor Ministro, che questa sia la soluzione e che i medici di famiglia siano il solo problema che determina il sovraffollamento nei nostri Pronto Soccorso? Senza entrare in tematiche sindacali e corporative noi non crediamo che, tenendo aperti i nostri studi medici, tutti questi problemi si risolverebbero; anzi crediamo proprio il contrario. I nostri assistiti non hanno bisogno di trovare sempre e comunque un medico che soddisfi ansie e paure, hanno bisogno invece, quando necessario, di risposte certe, di tecnologia, di strutture adeguate. Inventare soluzioni che devino gli assistiti lontano dai PS servirebbe solo a spostare il problema; a riproporlo inevitabilmente, anche per gli ovvi risvolti di una medicina difensiva sempre più diffusa. E allora quale potrebbe essere la soluzione? Intanto bisogna investire risorse adeguate nella gestione dell emergenza: bisogna aumentare il numero dei medici al PS, incentivarne il ruolo economicamente, rassicurarli sotto il profilo medico legale con adeguate coperture e garanzie. Smetterla di inventare case della salute, PTA e altri astrusi acronimi per individuare luoghi virtuali dove nessuno, tra coloro i quali normalmente affollano i PS, andrebbe mai; ma dove si recherebbero invece tutti coloro i quali già ingolfano i nostri ambulatori. Non abbiamo bisogno di aumentare l offerta, abbiamo bisogno di razionalizzare le richieste, calmierandole anche con un sistema di ticket che però devono essere reali, certi e non condizionati da interessi politici elettoralistici. L integrazione ospedale-territorio è un concetto superato, signor Ministro: sa di vecchio, di scontato, di subalternità del territorio all ospedale, sa di sostituzione, di rimpiazzo. Cominci a parlare di interazione: è più elegante, più moderno, più consono al suo governo tecnico. E rende meglio l idea che ospedale e territorio hanno pari dignità, pari importanza e nessuno è supplente dell altro. I medici di famiglia sono comunque pronti a fare la loro parte; ma senza decisioni calate dall alto e proposte da chi neanche sa più cosa sia un ambulatorio di medicina generale o da chi ha dimenticato come si svolga il mestiere di medico di famiglia. E soprattutto i medici di famiglia di Antonino Rizzo Consigliere OMCeO Catania pretendono che non si faccia propaganda con il loro lavoro e la loro dignità professionale, perché parlare di realizzare in tempi brevi queste fantomatiche aggregazioni funzionali territoriali di medici è assolutamente utopistico; sia per la mancanza di sedi fisiche ambulatoriali, sia per la necessità di investimenti economici che saranno irrealizzabili vista la situazione economica ben nota a tutti, e nota soprattutto al nostro ottimista Ministro Balduzzi. Pensiamo quindi che sia arrivato il momento di cercare di risolvere i problemi, piuttosto che di crearne altri; sarebbe più opportuno parlare di soluzioni diverse, come quella di impiegare i medici di famiglia che sono disposti a farlo (in forma quindi volontaria ma ovviamente non gratuita)all interno dei Pronto Soccorso Ospedalieri dove andrebbero a gestire i codici bianchi e verdi alleggerendo quindi il lavoro dei colleghi ospedalieri.

15 L'assistenza dell'età evolutiva è tornata recentemente all'attenzione generale, anche in seguito alla pubblicazione di un imponente mole di dati nell'ambito del "Libro Bianco sulla salute dei bambini", elaborato dalla Società Italiana di Pediatria e dall'osservatorio Nazionale sulla Salute. La contrazione della spesa sociale per la maternità e la famiglia rappresenta un aspetto preoccupante, assieme a quello della denatalità, e assieme ai numerosi problemi che continuano a rendere non equa l'assistenza sanitaria nelle regioni meridionale. La scellerata proposta di limitare l'assistenza dei pediatri per i primi 6 anni di vita, nasce dalla mancata copertura degli ambiti più disagiati, nonché dalla volontà di non conteggiare adeguatamente, nell'ambito del rapporto ottimale, la fascia de'età: I pediatri della Sicilia hanno da tempo seguito politiche molto più lungimiranti e generose, rispetto ai colleghi di tante altre regioni. Considerazioni e riflessioni sui dati Dopo un paio di anni di relativo mantenimento si registra un ulteriore decremento della natalità, crollata nel'anno 2010 al 9,5 per mille. Diminuisce anche progressivamente il tasso di fecondità per donna. Risulta anche progressivo l'aumento dell'età media delle madri e l'incidenza dei nati da madri straniere. L'intera fascia di età 0-18 diminuisce, a Attualità I medici e l'età evolutiva fronte di un aumento della popolazione generale. Si verifica una riduzione progressiva del tasso di mortalità infantile determinata, soprattutto, dal decremento della mortalità neonatale. È ancora presente un forte divario, con un forte handicap a danno delle regioni meridionali, e dei figli degli immigrati. Nonostante ciò, l'aspettativa di vita e la qualità dell'assistenza pediatrica è risultata ancora una volta ai primissimi posti, nell'ambito dei Paesi OCSE. Anche se la soglia indicata dall'oms per garantire la sicurezza in sala parto è di almeno 1000 parti l'anno, più di 1 parto su 4 (in Sicilia più della metà), si di Angelo Milazzo Pediatra di famiglia verifica in punti nascita al di sotto di tale standard di qualità. Nell'anno 2008, la Sicilia ha registrato una percentuale di tagli cesarei pari al 53,3%, rispetto a una media nazionale pari al 39,2%. Le coperture vaccinali registrano un aumento, nonostante le vaccinazione siano diventate ormai sostanzialmente volontarie. I calendari vaccinali, in costante aggiornamento, hanno visto sempre la nostra Regione precedere decisamente le politiche vaccinali nazionali. Si verifica un forte incremento del numero dei ragazzi con disabilità, soprattutto per patologie con valenza cognitiva e intellettiva che hanno ormai raggiunto la percentuale del 2% di tutta la popolazione scolastica. Nel decennio c'è stato un incremento del 53,9% degli alunni con disabilità. Probabilmente c'è una maggiore sensibilità nel diagnosticare disturbi sensoriali, dell'apprendimento e del linguaggio, ma forse anche l'esigenza di una maggiore documentazione per dimostrare l'esigenza di "insegnanti di sostegno". Le scorrette abitudini alimentari, l'uso di alcool e l'a- 13

16 Attualità 14 bitudine al fumo, sono più frequenti nel sesso maschile, si incrementano con l'età, registrano un avvicinamento, in senso negativo, del sesso femminile nei confronti di quello maschile. La prevalenza di bambini in sovrappeso o con vera è propria obesità rimane molto elevata, nonostante una lieve diminuzione del semplice sovrappeso, in alcune regioni italiane. Le Regioni del Centro- Sud, anche in questo caso, registrano le situazioni più negative. La Sicilia ha registrato percentuali stabili di obesità, ma un decremento del 4,1% del sovrappeso. Purtroppo, fin dagli anni del nostro boom economico, la nostra dieta mediterranea è stata progressivamente ritenuta troppo "povera" e poco attraente rispetto a modelli alimentari di tipo "americano", troppo abbondanti, e troppo ricchi di grassi saturi o di zuccheri. Si registra una diminuzione dell'abortività volontaria delle minorenni. Non esistono però dati sulla contraccezione post-coitale, tipo "pillole dei giorni dopo". Diminuiscono i ricoveri ospedalieri in regime ordinario, ma in molte regioni i tassi rimangono molto elevati. Tanto per avere dei termini di paragone, rimangono più che doppi rispetto a nazioni come la Spagna e il Regno Unito, che hanno sistemi di welfare simili al nostro. Si registra un aumento dei ricoveri in DH per i DRG chirurgici. Le diagnosi alle dimissioni con rischio di inappropriatezza corrispondono al 55% dei primi 10 DRG medici, ed il 23,4% di tutti i ricoveri ordinari in età pediatrica. Ben il 51% delle Pediatrie ha un basso numero di ricoveri, inferiore ai 1000 per anno. Rispetto al totale dei ricoveri, la mobilità interregionale in età pediatrica pesa per l'8,3%. Comunque, si registra dovunque un progressivo miglioramento dell'appropriatezza e della sicurezza dell'assistenza, sempre con criticità nelle regioni del Sud. Ad esempio, nonostante l'esiguità degli organici, ben il 69% dei Reparti di Pediatria assicura una guardia attiva, 24 ore su 24. Anche nell'assistenza pediatrica si è affermato il concetto di "Value for money". Ma le caratteristiche dell'età evolutiva impongono di determinare soprattutto il valore sociale di ogni impegno, ma anche i vantaggi nel lungo periodo. Insomma, si dovrebbe prendere in considerazione anche il principio di "Money for value". È stato ormai ampiamente dimostrato che la prevenzione delle malattie cardiovascolari, degenerative e tumorali dell'adulto, per essere realmente efficace, deve iniziare fin dall'età del neonato e del lattante, e non soltanto con la promozione di stili di vita salutari, ma anche con screening, diagnosi precoci, percorsi terapeutici efficaci. Inoltre, anche il Pediatra si trova a dover fronteggiare un numero sem-

17 Attualità pre maggiore di patologie complesse, spesso a decorso cronico. Una sfida tremenda arriva inoltre dalla sterminata categoria delle malattie rare. Tutto ciò, paradossalmente, proprio in conseguenza degli stessi successi dell'assistenza pediatrica, che riesce a mantenere in vita bambini con situazioni in passato assolutamente incurabili. Il "mondo" degli adolescenti Nell'ultimo decennio è cresciuta la pratica continuativa della pratica sportiva, ad eccezione che nella fascia 15-17, che ha registrato un modesto decremento. Sono però indubbiamente diminuiti gli adolescenti che praticano lo sport in maniera saltuaria. I livelli di pratica sportiva sono più elevati tra i maschi: 55, 7% tra 15 e 17 anni, contro il 36, 9% delle coetanee. Il gap si accentua negli anni successivi. I dati non migliorano se si tiene conto delle attività fisiche e motorie in generale. Le ragazze svolgono minori quantità di attività fisica, in tutte le età. Sono convinto che la condizione del sesso femminile sarebbe ancora peggiore, se non ci fosse fra le ragazzine una significativa propensione per il ballo e per la danza. I ragazzi dell'età di 15 anni che guardano la televisione almeno 2 ore al giorno si distribuiscono equamente tra i due sessi: 55,3% dei maschi, 54% delle femmine. L'uso quotidiano di Internet viene effettuato dall'85% dei maschi, e dal 48,7% delle femmine, nell'età di anni. I livelli di obesità/sovrappeso all'età di 15 anni, risultano del 25,6% nei maschi, e del 12,3% nelle femmine. L'iniziazione dei giovani all'assunzione di scorrette abitudini, avviene anche in epoca adolescenziale, e nell'ambito del gruppo dei pari. Sono ancora troppi i giovani che fumano. Nell'anno 2010 la quota di fumatori nella fascia dei anni è risultata essere pari al 21,5%, nonostante un decremento dell'1,8% rispetto agli anni precedenti. Relativamente alla prevalenza di consumatori a rischio di bevande alcoliche, si osserva una maggiore frequenza tra i maschi (22-23%), rispetto alle femmine (11,6%). Si equivalgono i consumatori abituali, con quelli che concentrano il consumo in poche occasioni (binge drinking). Esiste un solido legame tra l'iniziazione all'alcol in giovane età e l'abuso in età adulta. Bisogna riaffermare l'enorme necessità di interventi educativi, finalizzati alla life skill education, propugnati anche da autorevoli Organismi internazionali, in primis dall'oms. 15

18 Aggiornamento su.. La SIBO una patologia frequente ma spesso misconosciuta Recenti evidenze hanno mostrato come, fattori irritanti endoluminali, quali la flora microbica intestinale e fattori infettivi-infiammatori, partecipino alla genesi dei disturbi motori e sensoriali intestinali presenti nella sindrome del colon irritabile (Irritable Bowel Sindrome IBS). Da tali studi sembra emergere in particolare una importante correlazione tra IBS ed una forma singolare di dismicrobismo intestinale ovvero la (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) SIBO, caratterizzata dalla presenza di una abnorme proliferazione batterica, soprattutto di tipo anaerobico, superiore a 105 microrganismi/ml nel succo dell intestino tenue. Nella maggioranza dei casi la SIBO si manifesta con una sintomatologia intestinale sovrapponibile a quella dell intestino irritabile, in cui prevalgono il dolore addominale, il disconfort, la diarrea ed il meteorismo. La correlazione tra IBS e SIBO è una tra le più interessanti che stanno emergendo dalla letteratura ove si evidenzia un possibile ruolo della SIBO nel determinare il quadro sintomatologico della IBS, infatti, studi condotti con la pletismografia, la TC addome e la semplice radiografia hanno dimostrato come il meteorismo risulti realmente associato ad un incremento del gas, soprattutto localizzato nel piccolo più che nel grosso intestino. IBS e SIBO, pur interessando due distretti anatomici differenti, condividono le alterazioni di due importanti elementi che garantiscono l omeostasi del tratto gastroenterico: l attività motoria e la flora batterica intestinale. Sebbene la maggiore concentrazione di batteri sia localizzata a livello colico anche il tratto superiore del canale digerente ospita un importante flora microbica (prevalentemente enterococchi e lattobacilli) che non supera 104 microrganismi/ml di succo digiunale e probabilmente è rappresentata da contaminanti ingeriti in transito verso il colon. Numerosi sono i meccanismi che, soprattutto a livello del piccolo intestino, consentono di limitare la sovracrescita delle popolazioni batteriche. Tra questi sono compresi fattori anatomici e funzionali (l acidità gastrica, la continenza della valvola ileo-cecale, il potere antibatterico delle secrezioni biliari e pancreatiche, peristalsi intestinale) e fattori che inibiscono l adesione dei batteri alla mucosa (desquamazione mucosa, integrità dello strato di muco, produzione di IgA secretorie), è chiaro, quindi, che tutte le condizioni anatomiche o funzionali che siano in grado di compromettere questi delicati meccanismi di protezione possono determinare una crescita abnorme di batteri nei segmenti intestinali prossimali. Per quanto riguarda la clinica, la SIBO rientra nel più vasto ambito del malassorbimento e può manifestarsi con di Roberto Fiaccavento Consigliere OMCeO Catania diarrea, steatorrea, calo ponderale, anemia macrocitica e deficit nutrizionali multipli. I batteri contaminanti esercitano un danno diretto sugli enterociti creando un meccanismo di competizione per il legame tra complesso vitaminico B12 e fattore intrinseco, limitando l assorbimento della B12 a livello ileale, con conseguenti stati carenziali anche in presenza di abbondante introduzione di vitamina per via orale. Nella maggioranza dei casi, tuttavia, la SIBO si presenta con una sintomatologia meno specifica, in cui, come già detto, prevalgono diarrea, dolore addominale e meteorismo, tutti sintomi che rendono difficile la diagnosi differenziale con la IBS. A tutt oggi esistono diversi metodi per ricercare la SIBO: -Colture batteriche di aspirato digiunale -Breath-test con l impiego di composti radio marcati e non L analisi batteriologica dell aspirato digiunale e da 16

19 Aggiornamento su.. considerare i il gold standard per la diagnosi. Una conta batterica oltre i 105 microrganismi/ml di aspirato digiunale è indicativa per SIBO. Si tratta però di una metodica invasiva con difficoltà tecniche e possibili errori di campionamento e pertanto anche se meno precisi hanno trovato spazio gli H2 breath-test che misurano i livelli di idrogeno di derivazione intestinale dopo la somministrazione di substrati glicidici quali lattulosio e glucosio. Il Breath test al lattulosio presenta una sensibilità tra il 17 e l 89% con una specificità dell 84% mentre quello al glucosio presenta una sensibilità tra il 58 ed il 93% con una specificità dell 82%. Il trattamento della SIBO è finalizzato all eliminazione delle cause sottostanti l abnorme proliferazione batterica. In tal senso vanno corrette, quando possibile, le anomalie funziona li ed anatomiche del piccolo intestino, a questo dovrà associarsi un trattamento antimicrobico associato ad una dieta elementare ed, eventualmente, anche un supporto nutrizionale in caso di disvitaminosi. Poiché si dovranno trattare batteri sia aerobi che anaerobi, gram-positivi che gram-negativi, gli antibiotici dovranno essere a largo spettro. Buoni risultati hanno dato antibiotici a largo spettro sistemici come le tetracicline, l associazione amoxicillina acido clavulanico, levofloxacina ed il metronidazolo. Ugulmente efficace ma con minori effetti collaterali è la rifaximina (considerato quasi un antibiotico da contatto intestinale in quanto scarsamente assorbibile) che al dosaggio di 1200mg/die per almeno una settimana ha dato ottimi risultati. Utile l associazione con pro e prebiotici. Come possiamo quindi comprendere spesso nel caso di sintomi banali e ricorrenti come quelli descritti in precedenza possono nascondersi tematiche ben più complesse e pertanto il consiglio è di ascoltare sempre con attenzione il paziente, indagare a fondo sul suo stile di vita e non fermarsi alle apparenze. Dps, sparisce l'obbligo ma la Sit consiglia ai medici cautela Anche se il decreto per le semplificazioni ha abolito l'obbligatorietà del Documento programmatico sulla sicurezza (Dps), è opportuno che i medici titolari del trattamento di dati sanitari e sensibili continuino a tenere traccia delle misure adottate per assicurare la riservatezza del dato clinico. Il suggerimento arriva dalla Sit (Società italiana di telemedicina e sanità elettronica), che in un comunicato fa il punto sulla normativa per la tutela della privacy alla luce delle ultime novità. «In forza del decreto scrive in particolare la Sit «non c'è più obbligo della tenuta di un aggiornato documento programmatico sulla sicurezza né di autocertificazione sostitutiva dello stesso. Analogamente, «non c'è più l'obbligo di presentare, entro il 31 marzo di ogni anno, un documento programmatico sulla sicurezza e di «dichiarare, nella relazione accompagnatoria al bilancio, la redazione o aggiornamento del Dps. L'abolizione del Dps, avverte tuttavia la nota, non significa che sia venuto meno anche l'obbligo di adottare misure di sicurezza a tutela dei dati: continuano a risponderne, in particolare, tutti gli operatori sanitari che trattano informazioni dei loro pazienti con strumenti elettronici, ossia chi si avvale delle moderne tecnologie infotelematiche nello svolgimento dell'attività professionale come la refertazione elettronica, le cartelle cliniche informatizzate, la teleprenotazione, la certificazione online di malattia, la e- prescription o la telemedicina. Proprio per questo, il consiglio della Sit è quello di continuare comunque a tenere nota delle procedure di tutela adottate nello studio o nella struttura sanitaria, in modo da «evitare omissioni o dimenticanze che si potrebbero poi tradurre in penalità e facilitare «eventuali verifiche da parte delle autorità. In coda al comunicato anche un utile vademecum sui provvedimenti di maggior rilievo del Codice per la tutela della privacy. 17

20 Aggiornamento su.. La relazione con il paziente oncologico Nel mese di Febbraio si è tenuta a Gravina di Catania, presso i locali del Centro Aura - Centro di Miglioramento e Sviluppo e della Persona, la seconda edizione del corso La relazione con il paziente oncologico,organizzato da S.O.S. Donna, patrocinato dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università di Catania e dall'arnas Garibaldi e sostenuto dal CSVE, Centro Servizi Volontariato Etneo. attenzionando gli stili di vita e le realtà socio-familiari dei malati e avvalendosi di strumenti informativi, di sostegno e di solidarietà. Il corso è stato aperto dal Prof. Gaetano Catania, Presidente del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, dal Prof. Guido Scalia, Presidente del Corso di Laurea in Infermieristica, dal Dott. Giacomo Fisichella, presidente di S.O.S. Donna e dal Prof. Antonio Virzì, professore aggregato di Scienze Umane, Psichiatra, facoltà di medicina, che ha tenuto nel primo incontro, una Lettura Magistrale sulla comunicazione tra il medico e il paziente oncologico. il paziente oncologico, che può risultare condizionata dai valori, dai vissuti emotivi e dagli stili comunicativi di ogni singolo operatore sanitario. S.O.S. Donna, di cui è presidente il Dott. Giacomo Fisichella, Dirigente Medico, Chirurgo Senologo dell Ospedale Garibaldi Nesima, è una associazione ONLUS di volontariato, che da tempo, orienta la propria attività per combattere lo stigma del cancro e sensibilizzare la popolazione alla diagnosi precoce di tumore al seno, Un momento del corso I quattro incontri, rivolti agli studenti universitari di Medicina e Chirurgia ed Infermieristica, avvalendosi delle competenze di diverse figure professionali, hanno potenziato nei corsisti le abilità di comunicazione ed ascolto attivo, per una relazione efficace con Le lezioni frontali sono state integrate da gruppi di lavoro, giochi di ruolo e da momenti esperenziali, quali la danza-movimentoterapia e l arteterapia, che hanno permesso agli studenti di riconoscere il loro stile relazionale all interno di una dinamica di gruppo e 18

Sezione Provinciale di Trapani

Sezione Provinciale di Trapani prot. p/13/se del 14/09/2013 Al dr. Vittoriano De Simone Direttore del distretto 4 - ASP 9 Trapani Al dr. Andrea farina Direttore del distretto 5 Trapani Alla dott. Lucia Borsellino assessore Regionale

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