Modulo di registrazione al sistema telematico SAT

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1 Al CSI Piemonte Corso Unione Sovietica, Torino Modulo di registrazione al sistema telematico SAT DATI SOCIETARI: 1. Ragione Sociale (*): 2. Tipologia (Es.: Srl, SpA, ) (*): 3. P. IVA (*): 4. Codice di Iscrizione al Registro delle Imprese (*): 5. Sede di Iscrizione al Registro delle Imprese (*): 6. Data di Iscrizione al Registro delle Imprese (*): 7. Termine durata dell Impresa (solo per le società) (*): 8. Data di Costituzione dell Impresa (*): (*) campo obbligatorio 1

2 9. Indirizzo Sede Legale(*): a. Via e Numero civico (*): b. Comune (*): c. CAP (*): d. Provincia (*): e. Nazione (*): 10. Sede dell unità produttiva (*): Via e numero civico (*) Comune (*) CAP (*) Patto territoriale su cui insiste la sede (luogo dell installazione) dell impresa richiedente (*) Provincia Canavese Pinerolese Stura Sangone TORINO 11. Numero di Telefono (*): 12. Numero di Fax (*): 13. Sito WEB: (*) campo obbligatorio 2

3 DATI RICHIEDENTE (Rappresentante Legale impresa) 1. Titolo (Es.: Sig., Sig.ra, ): 2. Nome (*): 3. Secondo Nome: 4. Cognome (*): 5. Luogo di nascita (*): 6. Data di nascita (*): 7. Tipo Documento di identità (Es.: Carta d Identità., Passaporto, Patente, etc.) (*): 8. Numero Documento di Identità (allegato in copia (artt.38, comma 3, e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)) (*): 9. Codice fiscale (*): 10. Carica (Es.: Amministratore Delegato, Legale Rappresentante, etc.) 11. Recapito telefonico aziendale del Sottoscrittore (*): 12. Fax aziendale del Sottoscrittore (*): (*) campo obbligatorio 3

4 13. Indirizzo di Posta elettronica aziendale del Sottoscrittore (*): 14. Nome Utente (Username da almeno 6 caratteri) (*): 15. In possesso di Certificato Elettronico di Firma Digitale (*) (mettere una croce sulla risposta esatta)? SI NO 17. Ente certificatore (in caso affermativo) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE LA AZIENDA CHE RAPPRESENTA: - è una piccola e media impresa; - ha un numero di impiegati tra 1 e 249; - ha un fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro (decreto 18/04/05, reperibile su oppure ha un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro. - è un impresa autonoma - non ha ricevuto a vario titolo (anche se da Enti diversi) contributi pubblici di entità superiore a euro negli ultimo tre anni, ai sensi del Regolamento (CE) n. 69/2001 della Commissione, del 12 gennaio 2001, relativo all'applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti d'importanza minore ("de minimis"); - è nelle condizioni tecnologiche per poter utilizzare l uplink satellitare (in termini di know-how e necessaria infrastruttura di rete locale); - richiede l installazione del terminale utente presso una propria unità produttiva, ubicata in uno dei Comuni compresi all interno del Patti territoriali oggetto del Piano d Intervento ( cfr. Allegato A Elenco Comuni Patti territoriali Canavese, Stura, Pinerolese e Sangone) - ha verificato che sull area di propria competenza non risultano già disponibili soluzioni broadband (es. xdsl) di mercato; - non intende rivendere a terzi l accesso alla banda satellitare resa disponibile dalla Provincia. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: - di aver preso piena conoscenza e di accettare in ogni loro parte le modalità di utilizzo del Sistema per gli Acquisti on-line della Pubblica Amministrazione piemontese; (*) campo obbligatorio 4

5 - di aver attentamente valutato il carattere innovativo del Sistema di acquisto attuato con strumenti telematici e di conseguenza di esonerare espressamente CSI Piemonte da ogni responsabilità e / o richiesta di risarcimento danni derivante dall utilizzo del Sistema; - di esonerare espressamente CSI Piemonte da ogni e qualsivoglia responsabilità e richiesta di risarcimento danni derivanti dall utilizzo, da malfunzionamenti o difetti relativi ai servizi di connettività necessari a raggiungere attraverso la rete pubblica di telecomunicazioni il Sistema; - con riferimento ai codici identificativi attribuiti all utente (password assegnata dal Sistema all atto della registrazione, inviata via all utente che può successivamente modificarla - e username scelto dall utente, vedi campo 15), di aver adottato, anche nei confronti dei propri dipendenti e/o collaboratori, tutte le misure tecniche e organizzative necessarie ad assicurare la riservatezza e protezione dei codici in oggetto; - di essere consapevole che qualsivoglia atto, azione e/o fatto operato all interno del Sistema con i codici identificativi o dopo l accesso al Sistema stesso attraverso l utilizzo di detti codici sarà inequivocabilmente attribuito al sottoscrittore della richiesta di Registrazione al Sistema per gli acquisti on-line della PA piemontese; - di aver preso visione delle informative rese ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/03 e di acconsentire all utilizzo dei dati personali per le finalità ivi stabilite; - che ogni eventuale comunicazione inerente la procedura di registrazione, la modalità di modifica password, la modalità di connessione al Sistema nonché qualsiasi comunicazione si renda necessaria per la partecipazione del sottoscrittore al Sistema, si intenderà validamente effettuata alla casella di posta elettronica del fornitore. Preso atto del disposto dell'art.7 Decreto Legislativo 196/03, il sottoscritto autorizza il CSI Piemonte al trattamento dei dati sopra riportati, ai fini dell'abilitazione ai servizi telematici per procedure acquisti, richiesti con la presente. (Luogo) (data e firma) (*) campo obbligatorio 5

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