Approccio al paziente con fibrillazione atriale. Clinica Medica

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1 Approccio al paziente con fibrillazione atriale Clinica Medica

2 Elementi essenziali Irregolarmente irregolare Frequenza cardiaca di solito elevata Spesso associata con cardiopalmo (esordio acuto) o facile faticabilità (cronica). Incidenza e prevalenza elevate negli anziani ECG: attività atriale erratica con variabile risposta ventricolare

3 ECG nella fibrillazione atriale

4 Forme di tachicardia sopraventricolare QRS stretto (ventricoli depolarizzati attraverso il normale tessuto di conduzione) FA: multipli circuiti di microrientro Flutter: un singolo circuito di macrorientro Tachicardia da rientro nodale: coesistenza di vie di conduzione rapide e lente con microcircuito Rientro atrioventricolare: circuito di macrorientro Tachicardia atriale: focus anormale da vari meccanismi con regolare attivazione atriale

5 Classificazione della FA A primo riscontro alla diagnosi Ricorrente due o più episodi Parossistica meno di 7 giorni (tipico <24 h) Persistente più di 7 giorni Permanente (stabile) dopo fallimento di cardioversione, nuovi tentativi giudicati futili ACC/AHA/ESC 2006 guidelines Eur Heart J 2006;27(16):

6 Importanza clinica della FA Perdita della sistole atriale FC ventricolare inappropriatamente elevata Perdita di contrattilità nell atrio, con rischio di formazione di trombi ( emboli)

7 Epidemiologia 4% dei pazienti >60 anni Fattori di rischio Ipertensione arteriosa Scompenso cardiaco Cardiopatia valvolare Coronaropatia In causa nel 15-20% degli ictus ischemici

8 FA con cuore normale Spesso parossistica (inizialmente) Pericardite Trauma toracico, chirurgia Tireopatie Sleep apnea Malattie polmonari Teofillina Beta-stimolanti Alcol

9 RR per ictus nella FA non valvolare Di per sé il rischio di ictus rispetto alla popolazione generale è 6 nella FA non valvolare Fattori di rischio Rischio relativo Precedente ictus o TIA 2.5 Diabete mellito 1.7 Storia di ipertensione 1.6 Scompenso cardiaco congestizio 1.4 Invecchiamento (continuo, per decade) 1.4 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines

10 CHADS 2 score e rischio di ictus in pazienti con FA non anticoagulati CHADS 2 Fattori di rischio Score Precedente ictus o TIA 2 Età >75 aa 1 Ipertensione 1 Diabete mellito 1 Scompenso cardiaco 1 Pazienti (N = 1733) Frequenza corretta di ictus (%/a) (95% CI) CHADS 2 Score (1.2 to 3.0) (2.0 to 3.8) (3.1 to 5.1) (4.6 to 7.3) (6.3 to 11.1) (8.2 to 17.5) (10.5 to 27.4) 6

11 Sintomi Sovente del tutto asintomatica Cardiopalmo, da minimo a severo Instabilità emodinamica Ipotensione Congestione polmonare Angina Intolleranza all esercizio, facile faticabilità Vertigine, sincope

12 Inquadramento diagnostico Storia, esame obiettivo Emocromo, coagulazione, LFTs ECG Ecocardiogramma TSH

13 Terapia Cardioversione Elettrica Farmacologica Mantenimento Ritmo vs. frequenza Terapia anticoagulante Ablazione via catetere Pacing

14 Controllo di ritmo vs. frequenza

15 Controllo del ritmo All esordio o in caso di instabilità emodinamica Elettrica o farmacologica Non dimostrata superiorità

16 Farmaci utilizzabili per il controllo del ritmo nella FA Classe IA chinidina, disopiramide, procainamide. Accelerano conduzione AV necessario preliminare controllo della ferquenza Classe IC propafenone, flecainide. Rallentano conduzione AV. In genere di prima scelta in pazienti con cuore normale; monitorare durata QRS Classe III sotalolo, amiodarone. A. di scelta per disfunzione ventricolare post-ima

17 ACC/AHA/ESC guideline summary: Antiarrhythmic drug therapy to maintain sinus rhythm in patients with recurrent paroxysmal or persistent atrial fibrillation

18 Amiodarone Cordarone cpr 200 mg, f 150 mg (3 ml) Nella cardioversione farmacologica, probabilmente meno efficace di agenti di classe IA EV 300 mg in 1 h, seguito da infusione continua 20 mg/kg nelle prime 24 h, 200 mg tid PO per una settimana, 200 mg bid per ulteriori tre settimane Efficacia funzione della durata della FA e delle dimensioni dell atrio sn

19 Farmaci utilizzabili per il controllo della frequenza in FA BBL atenololo, metoprololo, propranololo, carvedilolo): ideali post-op, ipertiroidismo, IMA, scompenso cardiaco (CHF; s.t. carvedilolo) CCB verapamil, dialtiazem: di-idropiridine non utili Digossina meno efficace di BBL e CCB, specialmente con esercizio; utile in CHF

20 Metanalisi dell efficacia della TAO

21 TAO vs. aspirina

22 Incidenza di ictus ischemico vs. emorragia cerebrale

23 Pazienti che possono evitare TAO Praticano terapia con aspirina invece di TAO pazienti con: Età <60 + Cuore strutturalmente normale + Non storia di ipertensione NB: FA parossistica e permanente uguali da un punto di vista del rischio di ictus

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