COMUNE DI MONTESEGALE Provincia di Pavia

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1 Al Comune di Montesegale Piazza Municipio Eroi di Nassiriya, Montesegale PV OGGETTO: di rilascio di per esercitare l'attività di commercio su aree pubbliche, di cui all'art. 28, comma 1, lettera a), del decreto legislativo 114/1998 per imprese. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome cittadinanza residente a Prov. via, di nazionalità nella sua qualità di legale rappresentante o amministratore unico della società con sede legale in Via, piazza, corso n. iscritta al registro delle imprese al n. R.E.A. presso la CCIAA di Codice Fiscale CHIEDE il rilascio a nome della suddetta società dell' di cui all'oggetto e dell articolo 6 della L.R. n. 15/2000 per esercitare il commercio su aree pubbliche sul sottoindicato posteggio: Comune di Montesegale giorno di mercato Via/piazza posteggio n. di dimensioni: settore merceologico: alimentare non alimentare attrezzato alimentare: SI NO pubblicato sul Bollettino Ufficiale Regione Lombardia n. del A tal fine, con le formalità dell autocertificazione di cui al D.P.R. 445/2000 e con le formalità della zione sostitutiva di atto di notorietà, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa attestazione, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento adottato, DICHIARA 1. di essere nato nel comune di Provincia Stato il ; 2. di essere residente a Provincia CAP Via,piazza,corso n. tel. ;

2 3. di essere cittadino ; (se cittadino extracomunitario) di essere in possesso del permesso di soggiorno n. del rilasciato dalla Questura di con scadenza ; 4. di essere in possesso dei requisiti morali di cui all'art. 5, comma 2 e 4, del D.Lgs. 114/98 e che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia); 5. di non possedere altra per il commercio al dettaglio su aree pubbliche in forma itinerante; DICHIARA INOLTRE QUADRO A (da compilare solo per il commercio relativo al settore merceologico alimentare) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all'articolo 5, comma 5, del decreto legislativo 114/1998 (barrare la casella relativa al requisito posseduto): aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: denominazione dell'istituto sede data conseguimento attestato aver esercitato in proprio l'attività di vendita di prodotti alimentari: tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari: - quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal sede n. R.E.A. - quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal sede n. R.E.A. essere stato iscritto nell'ultimo quinquennio al Registra Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. Per il commercio delle tabelle merceologiche oppure che i requisiti professionali di cui all articolo 5, comma 5 del Decreto Legislativo 114/98 sono posseduti dal Sig. che ha compilato la zione di cui al QUADRO B allegato alla domanda di.

3 QUADRO B (da compilare solo per il commercio relativo al settore merceologico alimentare da parte di altra persona specificatamente preposta all attività commerciale diversa dal legale rappresentante) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all'articolo 5, comma 5, del decreto legislativo 114/1998 (barrare la casella relativa al requisito posseduto): aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: denominazione dell'istituto sede data conseguimento attestato aver esercitato in proprio l'attività di vendita di prodotti alimentari: tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari: - quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal sede n. R.E.A. - quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal sede n. R.E.A. essere stato iscritto nell'ultimo quinquennio al Registra Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. per il commercio delle tabelle merceologiche Data,

4 QUADRO C (da compilare a cura dei soci/amministratori diversi dal legale rappresentante della medesima società che ha richiesto l ) con le formalità dell autocertificazione di cui al D.P.R. 445/2000 e con le formalità della zione ******************* con le formalità dell autocertificazione di cui al D.P.R. 445/2000 e con le formalità della zione *******************

5 con le formalità dell autocertificazione di cui al D.P.R. 445/2000 e con le formalità della zione Il sottoscritto è consapevole che le zioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dalle norme vigenti. Infine di essere a conoscenza che i propri dati personali forniti o in altro modo acquisiti nell esercizio dell attività istituzionale di codesto comune saranno utilizzati nel rigoroso rispetto degli obblighi di tutela e riservatezza prescritti dal Decreto Legislativo 3 giugno 2003 n Eventuali allegati: - fotocopia del certificato di iscrizione nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio; - copia del permesso di soggiorno in caso di cittadini extra comunitari; - copia del documento dimostrativo dei requisiti soggettivi professionali prescritti dall art. 5 del Decreto Legislativo 114/1998 esclusivamente nel caso di commercio relativo al settore merceologico alimentare (discrezionalmente anche in sostituzione della zione prevista nella parte interna del presente modello); - n. 1 marca da bollo da 14,62 da applicare all ; - 0,52 in contanti per diritti di segreteria da applicare sull.