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1 Modulo di reclamo Spedire a: Credit and Investments Ombudsman Case Management Fax: Indirizzo postale: PO Box A252, Sydney South NSW 1235 Questo modulo ci permetterà di raccogliere e utilizzare le informazioni necessarie per valutare ed investigare il reclamo. Compilate le sezioni pertinenti e assicuratevi che la dichiarazione informativa a pag. 4 sia datata e firmata da tutte le persone interessate (ad es. Co-intestatari di conto bancario). Se avete bisogno di assistenza nella compilazione di questo modulo, chiamare il dalle 9.00am alle 5.00pm, da lunedì a venerdì, orario AEST (esclusi i giorni festivi). Per prendere visione di una copia del nostro Regolamento o, alternativamente, per inoltrare il vostro reclamo online, visitare il sito: Dettagli dell utente Personali Titolo me Titolo me Cognome Cognome di nascita (gg/mm/aa) di nascita (gg/mm/aa) L Utente principale sarà il nostro primo contatto. Se avete un rappresentante, come ad esempio un parente, amico o avvocato, completare la pag. 5. Indirizzo Residenziale Sobborgo Sobborgo Recapito Lavoro Fax Cellulare Domicilio (se ci fornite un indirizzo , corrisponderemo con voi via ) Avete bisogno dell assistenza di un interprete in relazione al vostro reclamo? Lingua Di quale altra assistenza avete bisogno? Ad es., disabilità di apprendimento, vista, udito Siete di origine Aborigena o proveniente dalle Isole dello Stretto di Torres? ABN

2 Quale è il nome della persona o azienda cui il reclamo è diretto (Ci riferiamo a questa persona o azienda come Fornitore Servizi Finanziari o FSP Qual è il nome della persona o azienda con cui avete trattato inizialmente? me/i del conto: Numero del conto: Presentate il reclamo per conto di un azienda? Il vostro reclamo è stato preso in esame, o è attualmente in esame, da una corte, tribunale, arbitro o dal Financial Ombudsman Service? Quando si è verificato la prima volta il problema che ha portato al reclamo? / / Avete chiesto al FSP di risolvere il problema? Quando vi siete rivolti per la prima volta al FSP per la soluzione del problema? / / Avete ricevuto risposta? Se, quando avete ricevuto risposta? (Quando presentate il reclamo, non mancate di allegare tale risposta.) / / Indicare il prodotto o servizio ricevuto (ad es., prestito, noleggio auto, consulenza investimenti, schemi di risparmi, assicurazione) Quale era lo scopo di questo prodotto/servizio? (ad es., prestito per rifinanziamento, acquisto o restauro di proprietà, pianificazione finanziaria, risparmi, investimento o assicurazione) Se state facendo domanda di risarcimento, per quale ammontare? $ Questo ufficio può prendere in considerazione un reclamo solo se la perdita dichiarata è inferiore ai $500,000. Tuttavia, possiamo risarcire solo fino a una somma massima di $280,000. Se la vostra perdita è meno di $500,000 ma più di $280,000, volete continuare? Come siete venuti a conoscenza del Credit and Investments Ombudsman? Ad es., Office of Fair Trading, Financial Ombudsman Service Vi trovate in difficoltà finanziarie? Il finanziatore ha iniziato azione legale o di recupero? Se, fornire dettagli: ABN

3 Se avete difficoltà a preparare il reclamo, possiamo aiutarvi. Questo non significa "prendere le parti", ma semplicemente aiutarvi a presentare il reclamo nel modo più chiaro e conciso possibile. A grandi line, descrivete più sotto quello che è successo, quando è successo e chi, secondo voi, è responsabile. Avete documenti di supporto? Se sì, allegate una copia non inviate gli originali. Documenti che potreste voler allegare includono: qualsiasi contratto, documentazione di prestiti, dichiarazioni divulgative di prodotto, moduli di domanda, contratti di mediazione, estratti conto bancari, ricevute, dichiarazioni di consulenza, corrispondenza, , tabulati telefonici, pubblicità, ecc. Secondo voi, quale sarebbe una soluzione equa e ragionevole del vostro reclamo? Se desiderate aggiungere ulteriori pagine in merito al reclamo e alla soluzione desiderata, allegate tali pagine a questo modulo di reclamo. NOTE In conformità ai regolamenti del Credit and Investments Ombudsman, tutte le dichiarazioni da voi fatte e qualsiasi informazione e documento forniti, sono su base senza pregiudizio. Questo significa che nessuna dichiarazione o informazione fornita durante questo processo può essere usata in futuri procedimenti legali. ABN

4 Dichiarazione informativa Io/noi: autorizzo il Credit and Investments Ombudsman di trasmettere il mio reclamo e pertinente documentazione di supporto: a) (Inserire qui sopra nell apposito spazio il nome della persona o dell azienda contro cui è diretto il reclamo) b) il pertinente Licenziatario di servizi di Credito (ACL) o di servizi finanziari (AFSL) (se la persona o l azienda contro cui è diretto il reclamo è un rappresentante dello ACL o dello AFSL). Voi prendete atto e accettate che, firmando questo documento: a) Ci autorizzate a raccogliere, mantenere, usare, correggere e divulgare informazioni sul vostro reclamo; b) Autorizzate la persona contro cui è diretto il reclamo, il suo ACL e/o il suo AFSL, a fornirci ogni pertinente informazione su di voi e sul reclamo da noi richiesta o che in ogni caso ci venga fornita; e c) Ci autorizzate a fornire informazioni su di voi o sul reclamo a qualsiasi altro organo autonomo per la soluzione delle vertenze esterne approvato dall Australian Securities and Investments Commission (ASIC) o dall Ufficio del Commissario Australiano per l informazione (OAIC), se riteniamo sia più appropriato che il vostro reclamo sia trattato da questi organi. Le informazioni su di voi e il vostro reclamo saranno da noi usate per esaminare e investigare il vostro reclamo e, nel corso delle nostre normali attività, potremmo dover divulgare tali informazioni: a) alla persona contro cui è diretto il reclamo, al suo ACL e/o al suo AFSL; b) a un altro ente governativo o organo normativo come l ASIC; c) a un altro organo per la soluzione delle vertenze esterne approvato da ASIC o OAIC; e d) in conformità con le procedure legali obbligatorie, come un mandato di comparizione emesso da tribunale ('scopo primario'). i non siamo in alcun modo impegnati in attività di marketing diretto e non forniremo a nessuno le vostre informazioni personali per tale scopo. Utente principale Azienda utente (se del caso) me Direttore unico e segretaio / Direttore me Direttore / Segretario La vostra Privacy Useremo o divulgheremo le vostre informazioni personali per uno scopo diverso da quello primario nel caso in cui:! lo scopo secondario è legato allo scopo primario (e pertanto, trattandosi di informazioni cruciali su di voi, direttamente correlate allo scopo primario), e voi stessi vi aspettate l uso o divulgazione di tali informazioni da parte nostra per lo scopo secondario; oppure! avete acconsentito all uso o divulgazione; oppure! è ragionevole ritenere che l uso o divulgazione siano necessari per ridurre o prevenire una grave e imminente minaccia alla vita, incolumità o salute di qualcuno, o grave minaccia alla pubblica salute o sicurezza; oppure! vi sia motivo di sospettare il coinvolgimento passato, presente o possibile di attività illecite, e che pertanto sia nostro compito usare o divulgare tali informazioni per segnalare le nostre preoccupazioni a persone e autorità pertinenti, come ASIC e OAIC. Copia delle nostre complete direttive sulla privacy sono disponibili sul sito o chiamandoci al ABN

5 Autorità terza parte Autorità opzionale conferita a terzi se desiderate essere rappresentati da un altra persona nella gestione del reclamo presso il Credit and Investments Ombudsman. Io/noi autorizzo: ad agire per mio conto. Dettagli di contatto me me dell azienda Indirizzo Telefono Fax Prendete atto e accettate che firmando questa sezione del modulo ci autorizzate a divulgare qualsiasi informazione pertinente a vostro reclamo alla persona che avete autorizzato a rappresentarvi. NOTA Tutta la corrispondenza sarà inviata alla persona da voi nominata più sopra. Ove non siamo in grado di metterci in contatto con la persona da voi nominata, ci metteremo in contatto con voi utilizzando il vostro recapito preferito. ABN

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