Congresso Nazionale. Perugia Maggio 2009

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Bianca Sassi
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1 Congresso Nazionale Il Sistema 118 e la Rete Clinica i Perugia Maggio 2009

2 APPARAO RESPIRAORIO - Aumenta la P intrator. - Aumenta la CFR - Aumenta la compliance - Riduce il lavoro - Aumenta la ventilazione alveolare (reclutamento) - Riduce lo shunting intrapolmonare - Riduce la dispnea CPAP APPARAO CARDIOCIRCOLAORIO - Riduzione del precarico - Riduzione del postcarico (riduzione della pressione transmurale del ventricolo sin per aumento della pressione sulla sua parete) - Riduzione dello shift del setto interventricolare - Diminuzione delle resistenze vascolari polmonari Migliora ossigenazione del sangue arterioso Migliora la funzione cardiaca nei paz.non precarico dipendenti L.Brochard Eur.Resp.J.2003;22 suppl.47:31s-37s37s

3 CPAP Ri i l di Riconosciuto ruolo First line terapy EPA First terapy nell nell EPA

4 reatment of Hypoxia and cardiogenic shock Patients with an acute coronary syndrome complicated by acute cardiogenic pulmonary oedema and hypoxia should be considered for non-invasive positive airway pressure ventilation Acute coronary syndromes: A national clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network: February 2007

5 Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Boussignac g CPAP and bilevel PAP appeared effective in rapidly improving respiratory distress even in hypercapnic patients, but they were not different in terms of patient outcome. Moritz F, Ann Emerg Med Dec;50(6):666-75, 675.e1. Epub 2007 Aug 30

6 Boussignac continuous positive airway pressure for the management of acute cardiogeni study with a retrospective control group At the coronary care unit, BCPAP was feasible, medically effective, and cost-effective in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Endpoints included mortality, coronary care unit and hospital length of stay, needof ventilatory support, and cost (savings). Willem Dieperink*1,2, iny Jaarsma1, Iwan CC van der Horst1, Wybe Nieuwland1, Karin M Vermeulen3, Hanka Rosman1, Leon PHJ Aarts4, Felix Zijlstra1 and Maarten WN Nijsten2 Department of Cardiology. University Medical Center Groningen, University of Groningen,

7 'Boussignac' continuous positive airway pressure system: practical use in a prehospital medical care unit. he Boussignac continuous positive airway pressure system has many advantages, including flexibility and pressure monitoring, lower oxygen consumption, and ease of use. hese should allow this technique to be used more widely by prehospital teams. European Journal of Emergency Medicine. 10(2):87-93, June emplier, Francois; Dolveck, Francois; Baer, Michel; Chauvin, Marcel; Fletcher, Dominique

8 Consiste in una valvola l aperta che funziona secondo l effetto Venturi. La pressione di flusso provoca un vortice di aria all interno del sistema Boussignac (turbolenza) che riproduce una valvola virtuale it (Principio (Pi i i di Bernoulli)

9 LA PEEP CHE SI OIENE VARIA IN FUNZIONE DEL FLUSSO DI OSSIGENO IL VALORE MASSIMO DI PEEP OENIBILE E DI 10 Cm DI H 2 O CON UN FLUSSO DI O 2 DI 30 Lt/Min

10 Cpap di Boussignac sul territorio Kit nebulizzazione Perché: - Semplice da utilizzare - Scarso ingombro - PEEP regolabile sulle necessità del paziente - Costi contenuti - Possibilità di regolare la FiO2 al 30, 50 o 100% - Possibilità di nebulizzare farmaci Regolatore di FiO2 per CPAP di Boussignac

11 Impiego della CPAP di Boussignac sul territorio i nell edema polmonare cardiogeno - Inizio utilizzo: settembre Sedi: 6 Automediche - Pazienti arruolati: 490

12 Algoritmo trattamento DISPNEA ECG SpO2 NIBP SENSORIO Chiedi anamnesi BPCO, cardiopatia? Parla al paziente e valuta sensorio Ausculta presenza rantoli/broncospasmo Pattern ventilatorio Ossigeno ad alto flusso SOSPENDERE CPAP SE: Ipotensione (<100) Ipoventilazione Sovradistensione gastrica Obnubilamento sensorio EPA CPAP 5-10cmH2O * + *Regola su PAS cmH2O ,5cmH2O >140 10cmH2O Furosemide 0,5-1mg/Kg Nitroglicerina 10 mcg/min Morfina 3mg secondo necessità

13 Valutazione del trattamento con CPAP di Boussignac nell EPA sul territorio Criteri di esclusione Necessità di proteggere le vie aeree Rilievo di PNX Paziente non collaborante Kelly 4-5 Arresto respiratorio PAS < 90 mmhg Aritmie severe Bradipnea <10/minuto Impossibilità di adattare la maschera

14 FORM EDEMA POLMONARE ACUO Parametri FR e n d O2terapia Fi O 2 % e n d Farmaci (mg) Amiodarone Digossina en d CPAP sospesa per Intolleranza a maschera e n d p 2 SpO 2 Classe Killip ph PO 2 CPAP PEEP cm H 2 O Dobutamina Dopamina Furosemide Distensione i n gastrica Vomito Diminuzione dello stato di vigilanza CO 2 FC Ventilazione URM/ maschera Morfina Nitroglicerina Fatica respiratoria Ipotensione PA Ritmo Diuresi cc IO Urapidil altro

15 rattati ti 490 casi di EPAc 254 maschi e 236 femmine di età media 77 aa in classe Killip 2 e 3. utti i pz. hanno ricevuto terapia farmacologica secondo linee guida ACLS piu CPAP Boussignac I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 cm/h2o +/- 2 Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in CPAP e stato di circa min. Monitoraggio: ECG,FR, SPO 2, NIBP, DIURESI.

16 490 pz : 298 killip killip 2 Killip 3 : 298 In 9 pz si è resa necessaria intubazione O per insorgenza di fatica respiratoria, i diminuzione i i dello stato t di vigilanza, peggioramento del quadro emodinamico. In 11 pz è stata sospesa la metodica per intolleranza alla maschera facciale. 230 pz sono passati da Killip 3 a Killip pz in classe killip 1

17 490 pz : 298 killip killip 2 Killip 2 : sono passati in killip pz sono rimasti in classe killip 2 pur mostrando un miglioramento del quadro ventilatorio ed emodinamico.

18 Risultati 0, 15, 30 AZIENDA USL 3 di PISOIA

19 Lo studio conferma che la CPAP nell EPA cardiogenico i determina un precoce miglioramento di: FR SpO2 SSP (Score Stasi Polmonare) ottenendo così un rapido miglioramento dell ossigenazione del paz. già sul territorio

20 L utilizzo della CPAP Boussignac nell edema edema polmonare acuto cardiogeno, insieme alla terapia farmacologica, ha dimostrato nella nostra casistica, una notevole efficacia terapeutica unita all estrema semplicità e velocità di impiego ed al basso costo di esercizio.

21 LA CPAP NELL ASMA Non invasive positive pressure ventilation may be benefit in carefully selected patients.cpap improves oxygenation and reduce muscle fatigue.. (Rosen s s EMERGENCY MEDICINE Concepts and Clinical Practice cap72 pag 1092) Effect of continuous positive airway pressure combined to nebulization on lung deposition measured by urinary excretion of amikacin. (Reychler G, Leal, Roeseler J, hys F, Delvau N, Liistro G Respir Med Oct;101(10): Epub 2007 Jul 12. )

22 LA CPAP NELL ASMA CPAP di Boussignac con nebulizzatore è un dispositivo indicato nelle situazioni i i di emergenza nel trattamento tt t dell asma acuto).

23 LA CPAP NELL ASMA riduzione o l eliminazione dell auto- PEEP distribuzione ib i omogenea del farmaco aumento dell effetto clinico del farmaco (aumento fino al 30% della quantità di farmaco che raggiunge in profondità gli alveoli polmonari) diminuzione della resistenza polmonare e bronchiale diminuzione del lavoro respiratorio

24 Algoritmo trattamento DISPNEA ECG SpO2 NIBP SENSORIO Chiedi anamnesi BPCO, cardiopatia? Parla al paziente e valuta sensorio Ausculta presenza rantoli/broncospasmo Pattern ventilatorio Ossigeno ad alto flusso SOSPENDERE CPAP SE: Ipotensione (<100) Ipoventilazione Sovradistensione gastrica Obnubilamento sensorio ASMA CPAP 5-10cmH2O * + *Regola su PAS cmH2O ,5cmH2O >140 10cmH2O Nebulizzazione con Salbutamolo Ipatroprio bromuro secondo necessità

25 rattati :23 casi di asma (14Me9 Fdietàmedia55aa) aa 9 casi di BPCO ( 5 M e 4 F età media 78 ) Gravità moderata - severa utti i pz. hanno ricevuto CPAP Boussignac + broncodilatatori nebulizzati + glucocorticoidi I valori medi di PEEP utilizzati sono stati di 8 cm/h2o +/- 2 Il tempo di impiego della ventilazione spontanea in CPAP e stato di circa 50 min. Monitoraggio: ECG,FR, SPO 2, NIBP, DIURESI.

26 L esperienza che la CPAP nell asma e nella Bpco riacutizzata determina un precoce miglioramento di: FR SpO2 ottenendo così un rapido miglioramento già sul territorio dell ossigenazione i del paz. fino alla regressione completa dei sintomi

27 La CPAP di Boussignac è senza dubbio un device che ha arricchito enormemente la capacità operativa di chi lavora nell emergenza territoriale Ha consentito di conseguire 2 risultati importanti

28 Notevole riduzione da parte del paziente del tempo di percezione del senso di morte imminente che accompagna quasi sempre l insufficienza respiratoria Il medico e l infermiere dell emergenza emergenza territoriale si sentono soddisfatti di avere spesso risolto rapidamente ed efficacemente una vera emergenza medica

29 Grazie per l attenzione.

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