Prevenzione degli annegamenti in acque di balneazione. Dr Riccardo Ristori Direttore Sanitario SNS

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Arturo Simoni
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1 Prevenzione degli annegamenti in acque di balneazione Dr Riccardo Ristori Direttore Sanitario SNS

Particolarità dell arresto cardiaco da annegamento Giovani vittime BLS iniziato da soccorritori occasionali (bystander) Scarso riscontro di ritmo cardiaco

2 Particolarità dell arresto cardiaco da annegamento Giovani vittime BLS iniziato da soccorritori occasionali (bystander) Scarso riscontro di ritmo cardiaco defibrillabile Maggiore sopravvivenza rispetto ad ACR da altre cause Sopravvivenza possibile anche nell arresto non testimoniato Successi rianimatori dopo BLS prolungato

3 Presentazioni Cliniche Nella sindrome da sommersione sono stati individuati 8 tipi di presentazioni cliniche I parametri presi in considerazione sono: Livello di Coscienza Respiro Frequenza cardiaca Pressione Arteriosa Tempo di Sommersione

4 Presentazioni cliniche Rescue Annegato Coscienza Normale Normale Normale Normale Alterata Respiro Normale Normale con tosse Rantoli isolati Rantoli diffusi EPA EPA F.C. Normale Normale Normale +/- +/- +/- P.A. Normale Normale Normale Normale Normale Ipo/shock Tempo di sommersione <1h >1h

5 Presentazioni cliniche: rescue e I grado Coscienza Normale Normale Respiro Normale Normale con tosse F.C. Normale Normale Rappresentano il 94% dei casi Non necessitano di intervento sanitario P.A. Normale Normale Tempo di sommersione

6 Presentazione clinica: II grado TERRITORIO PS/DEA OBI Coscienza Respiro F.C. Normale Rantoli isolati Normale Trasporto in decubito semiortopnoico O2 - terapia: Ventimask con FiO2 tale che SpO2>94% Telo termico Decubito semiortopnoico O2 - terapia: Ventimask con FiO2 tale che SpO2>94% Telo termico EGA (acidosi metabolica) RX torace (eco-torace) Osservazione per 6-8 h Decubito semiortopnoico O2 terapia EGA di controllo Se PV nella norma dimissione con diagnosi di semiannegamento di II P.A. Normale Tempo di sommersione _

7 Presentazione clinica: III grado (sopravvivenza 95%) TERRITORIO PS/DEA OBI Coscienza Respiro Normale Rantoli diffusi F.C. +/- Trasporto in decubito semiortopnoico SNG CPAP FiO2 tale che SpO2>94% Telo termico Decubito semiortopnoico SNG CPAP FiO2 tale che SpO2>94% Telo termico EGA (acidosi metabolica) Osservazione per 24 h Decubito semiortopnoico SNG CPAP FiO2 tale che SpO2>94% Telo termico RX torace (eco-torace) EGA di controllo P.A. Tempo di sommersione Normale _ RX torace (eco-torace) Se PV nella norma dimissione con diagnosi di semiannegamento di III

8 Presentazione clinica: IV grado (sopravvivenza 80%) TERRITORIO PS/DEA UTI Coscienza Alterata Ventilazione MVV/BVM Ventilazione MVV/BVM IOT per 24 h Respiro EPA Accesso Venoso IOT (RSI), SNG Accesso Venoso IOT (RSI), SNG Telo termico Ventilazione L.G. ARDS secondo CPAP FiO2 tale che SpO2>94% Polso +/- Telo termico EGA (acidosi metabolica) RX torace (eco-torace) Broncodilatatori EGA di controllo P.A. Normale Ricovero in UTI con diagnosi di semiannegamento di IV RX torace (eco-torace) Monitoraggio della TC Tempo di sommersione _

9 RSI in corso di sindrome da sommersione Preossigenazione (solo se SpO2<90): ventilazione oscillatoria per prevenzione di vomito/rigurgito Pretrattamento: lidocaina (1,5 mg/kg) e atropina (0,02/kg) per sopprimere il riflesso della tosse, ridurre le secrezioni, mitigare l aumento della pressione intracranica e ridurre la richiesta cerebrale di O2 Induzione: propofol (1 mg/kg), midazolam (0,1 mg/kg); se instabilità emodinamica: ketamina (1-2 mg/kg) Paralisi: succinilcolina (1-1,5 mg/kg), cisatracurio (0,1-0,4 mg/kg) Rapido posizionamento di IOT e SNG

10 Presentazione clinica: V grado (sopravvivenza 56-69%) Rianimazione a terra Coscienza Respiro EPA Posizionare la vittima in allineamento orizzontale e supina. Polso +/- P.A. Tempo di sommersione Ipo/shock _ Porre la testa della vittima verso il basso, o effettuare spinte addominali aumenta di 5 volte il rischio di rigurgito e inalazione con significativo aumento della mortalità (19%)

11 Presentazione clinica: V grado (sopravvivenza 56-69%) TERRITORIO PS/DEA UTI Coscienza Ventilazione MVV/BVM Ventilazione MVV/BVM IOT per 24 h Respiro EPA Accesso Venoso IOT (RSI), SNG fluidoterapia sf 1500 ml Accesso Venoso IOT (RSI), SNG fluidoterapia sf 1500 ml Ventilazione L.G. ARDS secondo CPAP FiO2 tale che SpO2>94% Polso +/- P.A. Tempo di sommersione Ipo/shock _ Telo termico Telo termico EGA (acidosi metabolica) +esami ematici RX torace (eco-torace) Se ipotensione persistente: ecocardio prima di infusione inotropi Broncodilatatori EGA di controllo RX torace (eco-torace) Monitoraggio della TC Ricovero in UTI con diagnosi di semiannegamento di V

12 Presentazione clinica: VI grado (sopravvivenza 7-12%) Ipotermia da annegamento Coscienza Respiro F.C. P.A. Tempo di sommersione <1h Molto spesso si assiste a rianimazioni di breve durata, dando l infortunato per morto o privo di speranza L'ipotermia in corso di annegamento riduce l'attività metabolica del cervello. Il tasso di consumo dell ossigeno si riduce di circa il 5% per ogni riduzione di 1 C di temperatura nell'intervallo da 37 C a 20 C Per questo motivo, la rianimazione deve essere iniziata sulla scena e l infortunato trasportato al pronto soccorso, (salvo tempo di sommersione >1 h), riscaldato fino a C prima di poter constatare il decesso (ILCOR 2010).

13 Presentazione clinica: VI grado (sopravvivenza 7-12%) TERRITORIO PS/DEA UTI Coscienza Respiro F.C. P.A. Tempo di sommersione <1h 2-5 Ventilazioni MVV/BVM RCP 30:2 Accesso Venoso IOT, SNG Continuare secondo ACLS Se ipotermia: otrasferimento in H oevitare Trendelemburg oaumentare la T ambientale osomministrare liquidi caldi ose FV max 3 shock Se ROSC in ipotermia: oevitare Trendelemburg oaumentare la T ambientale osomministrare liquidi caldi oecg (onda di Osborne) Se ancora in ACR RCP 30:2 Accesso Venoso IOT, SNG Continuare secondo ACLS EGA (acidosi metabolica) +esami ematici Eco torace-cuore-addome Se ipotermia riscaldare fino a 34 prima di constatare il decesso: ose FV max 3 shock oconsiderare ECMO ECMO fino a 34 : se asistolia persitente si constata il decesso per annegamento Se ROSC mantenere in ipotermia protettiva per 24h Terapia antibiotica empirica Ventilazione L.G. ARDS secondo Allo studio utilizzo del perfluorocarbone

14 Indicazioni all E.C.M.O (extracorporeal membrane oxygenation) Riduce la mortalità nei pazienti con grave insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta, potenzialmente reversibile ma refrattaria al trattamento medico e farmacologico. Consente un supporto terapeutico mantenendo il cuore e/o i polmoni a riposo permettendo così il loro recupero funzionale. L ECMO Team dovrebbe essere attivato dal medico dell emergenza per tutti i pazienti vittime di sindrome da sommersione in ACR da ipotermia

15 Presentazione clinica: annegato Coscienza Respiro F.C. Non deve essere ne tentata la rianimazione, ne organizzato il trasporto in PS P.A. Tempo di sommersione >1h

16 Controversie Utilizzo routinario di cortisone e diuretici Terapia antibiotica empirica Utilizzo collare cervicale TC encefalo

17 Verso il WCDP 2013 SCOPO DELLO STUDIO Verificare la fattibilità della ventilazione con CPAP di Boussignac in corso di sindrome da sommersione somministrata dal bagnino di salvataggio 17

18 Valutazione del trattamento con CPAP di Boussignac del semiannegato cosciente Criteri d inclusione Infortunati in sindrome da sommersione con tipo di respiro alterato con rantoli o in EPA Frequenza respiratoria > 25/minuto Capacità di collaborare - score di Kelly max 2 (vittima in grado di tenersi al volto la maschera CPAP) ALTERATO CON RANTOLI EROGA 02 A 10 l/min RISCALDA E TRANQUILLIZZA LA VITTIMA VALUTAZIONE DEL TIPO DI RESPIRO CHIAMA IL 118 PONI LA VITTIMA IN PLS EDEMA POLMONARE EROGA 02 A 15 l/min RISCALDA E TRANQUILLIZZA LA VITTIMA 18

19 Ventilazione con CPAP di Boussignac (WCDP2013) Semplice da utilizzare Previene e/o tratta l EPA Scarso ingombro Si collega alle normali bombole per ossigenoterapia 19

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