Dal punto alla linea...con tanti. zig zag. criticità PERCORSO. Go home? BPCO

Transcript

1 Dal punto alla linea...con tanti PERCORSO zig zag Competenze medicoinfermieristiche: chi fa che cosa? Go home? criticità BPCO

2 criticità a iosa Solo alcune Mancanza documentazioni e informazioni Logistica Tempi di esecuzione e refertazione esami e diagnostica Condivisione percorso con altri medici Identificazione reparto di competenza carenza posti letti e poi Scarso supporto familiare Etc..

3 TRIAGE Nell algoritmo regionale della DISPNEA voce BPCO assegnazione di codice GIALLO RUOLO FONDAMENTALE DEL POSTRIAGE MEWS ICA

4 Processo decisionale Di Triage 1 Valutazione Immediata Assenza ABCD Compromissione ABCD 2 Problema Principale Segni e Sintomi 3 Indicatori di Urgenza aspecifici Dolore, Pallore, Sudorazione, Vomito Emorragia, Cianosi 4 Analisi dati AMPLE, Allergie, Farmaci, Patologie Ultimo Pasto, Evento Parametri Vitali 5 Rivalutazione Periodica Giallo se è in attesa, Verde dopo 60, Azzurro dopo 180

5

6 D I F F I C O L T A R E S P I R A T O R I A Dispnea associata a: Indicatori d'urgenza (pallore, sudorazione, cianosi, vomito o emorragia in atto) Dolore toracico severo o tipico per cardiopatia Ischemica o Dissecazione Aortica Emoftoe Trauma toracico recente Possibile esposizione a monossido di carbonio Esposizione ad agenti irritanti Fattori di rischio per embolia polmonare Anamnesi positiva per BPCO/Cardiopatia Storia di malattie neuro muscolari Storia di TBC associata a tosse in atto Rash cutaneo diffuso Palipitazioni Perdita di coscienza Alterazioni di SatO2 in aria, PA, TC, FC Giallo Dispnea in atto (oggettivabile) assenza degli indicatori d urgenza e/o di priorità Dispnea in atto (non oggettivabile )assenza di indicatori d urgenza/ priorità, con PV nella norma Dispnea non in atto: assenza d indicatori d urgenza e di priorità PV nella norma. Verde Azzurro Bianco

7 SALA VISITA Quale a Nottola e quale a Poggibonsi EGA ECG accesso ev e prelievo ecotorace terapia Esame obiettivo e raccolta dati anamnestici Quali esami? Aerosol ev rx torace Cosa ci serve Cosa guardare? Ossigeno? Come e quanto? NIV? Utile? QUALE NIV? QUALI IMPOSTAZIONI?

8 ECG Alterazioni classiche ( dev. assiale dx, P polmonare, S in I- II-III, R/S <1 in V5-V6) NESSUNA molto sensibile o specifica per BPCO ma più è severo il quadro e maggiori sono i segni ECG o aritmie Fibrilloflutter, BEV, TVNS + comuni Tachicardia atriale multifocale + specifica comune Cambiamenti ST -T possono indicare ischemia ma nelle prec. DX essere semplicemente indicative dell ipertrofia ventricolare dx

9

10

11

12

13

14 ESAMI i soliti poi PCR: ci dice che c è una infezione ma non distingue tra virale e batterica PROCALCITONINA? probnp se è elevato scompenso predittivo di NIV non indicativo sulla prognosi. quindi.. valori esclusione I.C. cronica cut-off < 125 esclusione I.C. acuta cut-off < 300

15 RX TORACE Utile x escludere polmonite, versamenti, PNX, ingrandimento sez dx e/o sin del cuore 16% dei casi positivo Alcuni criteri classici di distinzione tra i diversi quadri di BPCO ( lg toscane 2011 pag 17)

16 EGA Scambi gassosi P/F Delta (A-a) O2 Ventilazione CO2 ph e stato metabolico in sequenza guardo PaO2 ph pco2 HCO3

17 EGA Annotiamo sempre il valore della FIO2 utilizzata IL PRIMO PASSO è SEMPRE LA LETTURA DELLA PaO2 P/F ( pao2/fio2) nel soggetto normale in aa è > 450 ( shunt fis 3-5%) < 200 indica shunt intrapolmonare > 20 % Esempi PaO2 87 ( sat 95%) con FiO2 21% P/F 414 PaO2 87 con FiO2 35% P/F 235 PaO2 87 con FiO2 50% P/F 174 In aria ambiente P/F= pao2 x5 ( FiO2 in aa 21%) parametro semplice di monitoraggio

18 PROBLEMA PRATICO del P/F Emogasanalizzatore? Annotazione?

19 EGA altro aspetto Delta (A-a)O2= 150 ( PaCO2/0.8)-PaO2 in aa Vn in base all età ( età :4+4) Vn in aa >20 indicano esistenza di scambio polmonare di O2 >50 indicano grave disfunzione polmonare Dato condizionato dai valori di pco2 quindi men attendibile in ipocapnia ( es embolia polmonare)

20 algoritmo per la correzione della ipossiemia e eventuale ipercapnica Iniziare O2 terapia sulla base dell EGA e controllare che il flusso sia adeguato a mantenere PaO2 >60 mmhg Sat>90 % EGA dopo 30-1 h No ipercapnia PsCO2 < 50 mmhg Ipercapnia PaCO2>50 mmhg normocapnia ipercapnia ph > 7.35 PaO2>60 mmhg Ph<7.35 pao2>60 mmhg Continua O2 sato2>90 % Continua O2 Sat >90% NIVo IOT EGA dopo 1-2 h Ph>7.35 PaO2 >60 mmhg ph <7.35 PaO2>60 mmhg

21 ossigenoterapia Come Con quali flussi Per quanto tempo

22 AEROSOL TECNICA OSSIGENO ARIA COMPRESSA in tal caso lasciare somministrazione O2 in caso di NIV? BETA 2 STIMOLANTI SHORT ACTING (salbutamolo=broncovaleas) 1 gtt= 250 microgrammi dosaggio = 10 gtt beta 2 stim. long acting non ci sono studi nella fase acuta ANTICOLINERGICI (atem) + CORTISONICI (clenil)

23 terapia endovenosa CORTISONE0.5 mg/kg: metilprednisolone ( urbason 40 mg) SOLFATO di MAGNESIO 2 gr Ev bolo lento migliora risposta B agonisti sicuro TEOFILLINA? ANTIBIOTICI quali e quando Diuretici. Ricorda quanto detto.. Resistere alla tentazione del BICARBONATO

24 Modalità del ventilatore CPAP PS/CPAP SIMV(VC)+PS SIMV(PC)+PS Paziente respira spontaneamente VOLUME CONTROLLATO PRESSIONE CONTROLLATO Paziente NON respira spontaneamente

25 NIV PAZIENTE COLLABORANTE ( SCALA KELLY) STABILITA EMODINAMICA SECREZIONI RESPIRATORIE POCO ABBONDANTI BUONA CAPACITA ESPETTORANTE CAPACITA DI PROTEGGERE VIE AEREE

26 NO NIV anche 1 solo GCS < 10 o SCALA KELLY4-5-6 INSTABILITA EMODINAMICA VOMITO RIPETUTO O INCAPACITA DI PROTEGGERE VIE AEREE SEVERO SANGUINAMENTO GI PAZIENTE AGITATO O NON COLLABORANTE PNX NON DRENATO TRAUMI O USTIONI O CHIRURGIA FACCIALE

27 quando IOT Anche 1 solo dei criteri di esclusione della NIV Fallimento della NIV : peggioramento clinico/gasanalitico dopo 1-2 h o mancato miglioramento dopo 4-6 ore

28 Scala di kelly Grado 1 paziente sveglio esegue 3 ordini complessi Grado 2 paziente sveglio esegue 3 ordini semplici( mostrare le dita) Grado 3 paziente assopito ma risvegliabile con comando semplice Grado 4 paziente assopito risvegliabile dopo comando vigoroso Grado5 paziente coma senza alterazioni TE Grado 6 paziente coma con alterazioni TE

29 PROBLEMA PRATICO della NIV LA SCELTA DELLA MASCHERA SPESSO ANCHE LA SOLA CONFORMAZIONE DEL VISO CI CREA PROBLEMI.. PAZIENTE AGITATO PERCHE IPOSSICO... UNA BLANDA SEDAZIONE QUALI PROBLEMI E SEMMAI CON CHE?

30 QUANDO INIZIARE una NIV NECESSITA DI REALE ASSISTENZA RESPIRATORIA AD OCCHIO DISPNEA MODERATA /SEVERA FR>25 UTILIZZO MUSCOLI ACCESSORI RESPIRO PARADOSSO EGA PH < 7.35 MA > 7.10 PCO2 > 50 o incremento di rispetto al dato base P/F < 300

31 nursing

32 quale impostazione scegliere QUALE IRA? AD OGNI PAZIENTE LA SUA NIV STATO DIVIGILANZA E DRIVE RESPIRATORIO

33 CPAP Respirazione spontanea a pressione positiva continua delle vie aeree NONTIPO DIVENTILAZIONE MA TECNICA DI MIGLIORAMENTO OSSIGENAZIONE Applicazione di press.pos.prefissata > a quella atmosferica costante x tutto il ciclo respiratorio. Migliora ossigenazione, riduce il lavoro respiratorio favorendo reclutamento alveolare, migliorando rapporto V/P e la capacità funzionale residua. Sul sistema CV riduce ritorno venoso ( precarico), riduce pressione transmurale del ventr.sin, riduce postcarico

34 CPAP Indicazioni: IRA NON IPERCAPNICA es EPA ATELECTASIE E quindi a domicilio quando non so la paco2? Come impostare partire con PEEP tra 5 e 10 ( media 7) EPA fino a 10 ARDS anche > FiO2 tale che sat> 95%

35 BOUSSIGNAC

36 PSV VENTILAZIONE CON PRESSIONE DI SUPPORTO Metodica con ventilazione parziale in cui ogni atto respiratorio SPONTANEO del paz. riceve un supporto pressorio e la pressione inspiratoria delle vie aeree è mantenuta costante ad un livello stabilito dall operatore.l attività respiratoria spontanea resta conservata e ogni atto respiratorio, comunque innescato ( triggerato ) dal paziente stesso, riceve un supporto inspiratorio da parte del ventilatore

37 PSV è la più usata..ps/cpap Indicazioni IP IPERCAPNICA, IR IPOSSICA Impostazione PEEP 5-10 FIO2 tale da mantenere sat >90% PS ATTENTI ALLA SOMMA PS-PEEP (non superare..) PSV PEEP=CPAP 5 PS 15 BILEVEL IPAP EPAP 5

38 SIMV VENTILAZIONE MANDATARIA INTERMITTENTE SINCRONIZZATA Ventilatore fornisce un numero preimpostato di atti respiratori che possono sincronizzarsi con il drive del paziente che può aggiungere atti respiratori spontanei

39 Indicazioni: SIMV ventilazione in paziente con drive respiratorio presente ma instabile Incapacità svolgere un lavoro sufficiente Svezzamento Impostazione SIMV ( VC) + PS FiO2 PEEP FR(5-16) TV 500 SIMV ( PC) + PS FiO2 PEEP FR PS sovra PEEP

40 Ventilazione controllata Lavoro respiratorio totalmente a carico del ventilatore VOLUME CONTROLLATA inspirazione garantita da un onda di volume TV 4-8 ml/kg PRESSIONE CONTROLLATA inspirazione garantita da un onda di pressione press.insp esp. 0-6 chiediamo all anestesista Volotrauma > barotrauma

41 monitoraggio FREQUENZA RESPIRATORIA SatO2 ( P/F) EGA 1 di base 2 a min a paziente adattato ( trend) 3 in base al risultato dei precedenti e alla clinica ANNOTARE FiO2 FR PA, FC, Diuresi, Scala di KELLY Guardiamo: il paziente si è adattato ci sono perdite del sistema ci sono lesioni da maschera

42 Miglioramenti 1-2 ore Riduzione dispnea e della fr Miglioramento del pattern respiratorio Migliramento del sensorio Aumento del P/F ( di 100 rispetto al basale) Aumento del ph Riduzione della CO2 ( 20%)

43 QUANDO sospendere NIV FR < 25 Ph >7.35 So2 > 90% con Fio2 30% in IRA ipos-ipercapnica in NIV SO2 >95 % con Fio2 40% in IRA ipossica in NIV Diuresi attiva ma Paziente deve mantenere PaO2 75 mmhg ( con fio2 max 50%) senzaniv con FC < 110 e ph > 7.35 P/F

44 quanto tempo in PS È un problema cruciale : Paziente in NIV : notevole impegno assistenziale problema logistico ( soprattutto a Campostaggia )

45 ed ora? destinazioni Go home OBI? Ricovero in medicina rianimazione la nostra SFIDA è.

46 Per definire destinazione: Diagnosi Stabilire livello di gravità Stabilizzare il paziente

47 criteri per dimissione in paziente (ricoverato) I sintomi sono tornati all intensità abituale Il pazmangia,dorme senza particolari difficoltà Il pazè in grado di camminare È stabile dal punto di vista emodinamico EGA tornato ai valori abituali del paziente Broncodilatatori rapidi non + di 3 volte die Terapia parenterale sospesa da almeno 24 ore Preparare piano terapeutico da consegnare al curante e compreso dal pazo da chi si prende cura di lui Coinvolgimento della famiglia/ amici Stabilire controlli periodici clinici,funzionalità respiratoria e di aderenza e adeguata esecuzione della terapia

48 Paziente che. NO GO HOME NO OBI MEDICINA? RIANIMAZIONE? Diagnosi. Emodinamica stabile Stessi criteri per sospensione NIV Oppure? Criteri ovvi.. Altri di necessità nella nostra realtà

49 il tutto presuppone gioco di squadra

50 Ega Ecg esami Anamnesi Eo Eco Rx torace Ossigeno terapia NIV o no NIV Terapia ev diagnosi dimissioni obi medicina rianimazione