Università degli studi di Cagliari Corso di Laurea in Infermieristica A.A 2008/2009. La Nutrizione. Roberta Rosmarino

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1 Università degli studi di Cagliari Corso di Laurea in Infermieristica A.A 2008/2009 La Nutrizione Roberta Rosmarino 1

2 Funzione nutrizionale Il metabolismo è l insieme delle trasformazioni chimico-biologiche che si compiono nell organismo e che costituiscono l atto della nutrizione. L energia ottenuta dal cibo è misurata sotto forma di calorie (cal.) o chilocalorie (kcal) La caloria è la quantità di calore richiesta per aumentare di 1 C un chilo d acqua. 2

3 Alterazioni della funzione nutrizionale Inadeguato apporto di nutrienti: - incapacità di procurarsi e preparare il cibo - conoscenze inadeguate - alterazioni della deglutizione - mancanza di confort durante o dopo i pasti - anoressia - nausea e vomito Eccessivo apporto di nutrienti: - calorie - grassi 3

4 Manifestazioni di alterazioni della nutrizione Sovrappeso Calo di energia Obesità Sottopeso Improvvise variazioni di peso Alterazioni intestinali Alterazioni di pelle, denti, capelli e mucose 4

5 MALNUTRIZIONE DEFINIZIONE Deterioramento delle funzioni corporee, organiche e cellulari causato da uno sbilancio nutrizionale. Il digiuno non fa bene all organismo Nessuna malattia trae beneficio dal digiuno La malnutrizione è una malattia 5

6 MALNUTRIZIONE Quando i fabbisogni nutrizionali non vengono soddisfatti dagli apporti esogeni intervengono meccanismi di autocannibalismo con distruzione delle masse muscolari e dei depositi adiposi. 6

7 MALNUTRIZIONE Acuta ipoalbuminemia (edema) steatosi epatica Kwashiorkor Cronica Marasma perdita tessuto adiposo sottocutaneo perdita masse muscolari Mista: combinazione delle due 7

8 MALNUTRIZIONE Epidemiologia 20-50% pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 43% anziani 53% pazienti con fratture femore 8

9 MALNUTRIZIONE E UNA MALATTIA si esprime clinicamente con perdita di peso si instaura rapidamente si tratta lentamente 9

10 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Dati anamnestici Valutazioni cliniche Misure antropometriche Parametri biochimici 10

11 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE La perdita di peso corporeo è il principale parametro utilizzato per valutare lo stato nutrizionale 11

12 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Calo ponderale involontario negli ultimi 6 mesi > 10% del peso abituale nell ultimo mese > 5% del peso abituale È indicativo di malnutrizione 12

13 Dati soggettivi: Accertamento Identificazione del modello fisiologico - l orario e la sede dei pasti,la quantità e la qualità della dieta, il consumo di alcool, preferenze alimentari, restrizioni o golosità, compagnia durante i pasti Identificazione dei rischi - anoressia, problemi di masticazione, ulcere nella bocca, disfagia, nausea e vomito - malattie croniche: diabete, cancro, malattie renali, malattie cardiache; malattie infiammatorie Identificazione delle disfunzioni - incapacità di procurarsi il cibo e di prepararlo - peso superiore o inferiore 13

14 Dati obiettivi Accertamento fisico - osservazione - misure - conta delle calorie assunte - ispezione bocca - valutazione della deglutizione Esami diagnostici e procedure - emocromo, albumina, transferrina, creatinina 14

15 Nell accertamento.. E in grado di alimentarsi? Quali fattoti influenzano la sua alimentazione? Quante volte mangia e beve? Dove si alimenta? Qual è il suo atteggiamento nei confronti dell alimentazione? Quali difficoltà incontra nell alimentarsi? 15

16 VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Dati anamnestici: calo ponderale, introito alimentare, sintomi gastrointestinali, diagnosi di base. Esame obiettivo: masse muscolari, massa grassa e presenza di edema 16

17 Interventi Educazione del paziente - promuovere una dieta sana ed equilibrata Promuovere un assunzione ottimale - stanza libera da cattivi odori, igiene del cavo orale, somministrare farmaci prima dei pasti, cibo servito in maniera appetitosa, piccole porzioni, pasti consumati seduti nella sedia, 17

18 Diete Libere Speciali 18

19 Diete speciali Liquida Morbida o semi-liquida Dieta tollerata Dieta restrittiva 19

20 Modi di alimentarsi Alimentazione Enterale con sondino nasogastrico tramite gastrostomia (PEG) Alimentazione Parenterale per via endovenosa 20

21 INDICAZIONI ALLA N.A. MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA in presenza di insufficiente apporto alimentare BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA ma con previsione di nutrizione orale insufficiente (< 50% del fabbisogno) per almeno 10 giorni, e tale da compromettere l'evoluzione clinica del paziente 21

22 Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale SI Enterale Intestino funzionante? NO Parenterale < 30 gg > 30 gg < 15gg > 15 gg SNG PEG Periferica Centrale Obiettivi nutrizionali raggiunti? SI Continua Enterale NO Integrazione con NP 22

23 NUTRIZIONE ENTERALE SONDE ENTERALI (NASO-GASTRICA, DUODENALE, DIGIUNALE) STOMIE (GASTROSTOMIA PEG,, DIGIUNOSTOMIA) NUTRIZIONE PARENTERALE ACCESSO PERIFERICO ACCESSO CENTRALE 23

24 Alimentazione Enterale Si immettono direttamente nello stomaco i nutrienti senza passare dalla bocca, attraverso una sonda L A.E. permette di alimentare pazienti incapaci di deglutire È indicata nei casi in cui il livello di coscienza diminuisce per assicurare l alimentazione 24

25 NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO Sonde - sondino naso-gastrico - sondino naso-duodenale - sondino naso-digiunale Stomie - faringostomia - esofagostomia - gastrostomia - digiunostomia 25

26 NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO SONDE Sondino naso-gastrico (più utilizzata) apposizione diretta endoscopica (su filo guida) in casi particolari: stenosi esofagee stenosi anastomotiche tecnica radiologica (filo guida + mdc): stenosi complesse Sondino naso-duodenale o naso digiunale metodo endoscopico 26

27 NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO STOMIA GASTROSTOMIA * Chirurgica: limitate indicazioni * Laparoscopica: costosa, invasiva, poco impiegata * Percutanea (PEG): DI PRIMA SCELTA - basso costo - semplicità di applicazione - anestesia locale - buon rapporto costo / efficacia 27

28 NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO SONDINO vs. STOMIA: CRITERI DI SCELTA STOMIA * durata prevista della N.E. > giorni *intolleranza al sondino * rischio di aspirazione nelle vie aeree * difficile gestione del sondino 28

29 NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO MODALITA di SOMMINISTRAZIONE continua sulle 24 ore ciclica o discontinua: per varie ore ogni giorno a boli 29

30 NUTRIZIONE ENTERALE APPORTI di N.E. TOLLERATI dal TRATTO GASTROENTERICO Boli Veloc. Max ml/ora Stomaco Sì > 200 Duodeno No 150 Digiuno No 120 Ileo No 60 30

31 NUTRIZIONE ENTERALE Fattori favorenti il rischio di aspirazione in N.E. * stato di coscienza * alterazioni della deglutizione * pregressi episodi di aspirazione nelle vie aeree * grave reflusso gastroesofageo * ostruzione pilorica * paresi gastrica 31

32 CONTROINDICAZIONI ALLA N.E. OCCLUSIONE O SUB OCCLUSIONE CRONICA INTESTINALE DI ORIGINE MECCANICA ADEGUATA NUTRIZIONE PER VIA ORALE MANCANZA DI ADEGUATA FUNZIONE INTESTINALE ASSORBENTE NEGATO CONSENSO DEL PAZIENTE O TUTORE DIARREA SEVERA VOMITO INTRATTABILE 32

33 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Da sonde naso-enteriche all inserzione - intubazione vie aeree - malposizionamento - traumi nel mantenimento - estubazione - dislocazione - rinofaringite - ulcere rinofaringee - rottura varici esofagee - reflusso gastroesofageo 33

34 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Da gastrostomia percutanea emorragia peritonite malposizionamento della sonda ostruzione intestinale da migrazione della sonda infezione/deiscenza della ferita fistola enterica residua dopo rimozione della sonda 34

35 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE gastroenteriche reflusso esofageo ab ingestis nausea e/o vomito distensione e/o dolore addominale diarrea stipsi 35

36 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Possibili cause della diarrea non corretta somministrazione delle miscele (osmolarità, velocità e volumi) intolleranza ai nutrienti (lattosio, glutine, lipidi, ecc.) malassorbimento (malattie infiammatorie, atrofia dei villi, ecc.) contaminazione batterica (da gestione non corretta) effetti collaterali di terapie (antibiotici, radioterapie, ecc.) 36

37 Sistemi di somministrazione per nutrizione parenterale NPT vena centrale, catetere centrale NPP vena periferica braccio o gamba 37

38 CONTROINDICAZIONI ALLA N.P. Casi in cui si può attuare una N.E. Gravi coagulopatie Sindromi flebitiche 38

39 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE REQUISITI per un CORRETTO ALLESTIMENTO di MISCELE per N.P. Asepsi Corretta sequenza di miscelazione Controllo di qualita Conservazione adeguata delle sacche 39

40 GLI ACCESSI VENOSI Il tipo di accesso venoso dipende dalla posizione del terminale periferico centrale: TERMINALE IN VENA CAVA - ATRIO 40

41 GLI ACCESSI VENOSI Fattori determinanti la scelta dell accesso venoso 1 durata prevedibile del trattamento 2 condizioni del sistema venoso periferico 3 modalità d uso (quotidiano o periodico) 41

42 GLI ACCESSI VENOSI Fattori determinanti la scelta dell accesso venoso 4 ambiente (ospedale o domicilio) 5 stile di vita e compliance del paziente 6 esperienza dello staff medico infermieristico deputato all impianto/gestione del sistema 42

43 GLI ACCESSI VENOSI Cateterismo venoso periferico l integrità / adeguata disponibilità periferiche di vene Soluzioni IPO /ISOtoniche osmolarità < 800 mosm/l (flebite chimica) 43

44 GLI ACCESSI VENOSI Cateterismo venoso periferico INDICAZIONI N.P. ipocalorica o parziale di supporto ad una nutrizione per os o enterale 30-50% delle Kcal non proteiche fornito da emulsioni lipidiche (isotoniche) breve durata alto rischio legato alla incanulazione venosa centrale (infezioni) 44

45 GLI ACCESSI VENOSI Cateterismo venoso periferico VANTAGGI sensibile riduzione dei costi riduzione dei rischi legati alla venipuntura centrale riduzione del rischio di infezioni sistemiche da CVC 45

46 GLI ACCESSI VENOSI Cateterismo venoso centrale INDICAZIONI infusione di soluzioni nutrititive ipertoniche necessità di via stabile nutrizione parenterale di media - lunga durata necessità di CVC per altri motivi (T.I., farmaci particolari, esaurimento accessi vascolari periferici) 46

47 LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI La gestione dell accesso venoso centrale prevede: competenza infermieristica - la stretta collaborazione tra medico ed infermiere - conoscenze specifiche - l utilizzo di protocolli di gestione elaborati dal Team nutrizionale 47

48 LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI Conoscenze specifiche norme di sterilita lavaggio corretto delle mani preparazione campo sterile preparazione del paziente preparazione del materiale occorrente 48

49 LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI Conoscenze specifiche MONITORAGGIO DEL PAZIENTE riconoscere segni e sintomi di complicazioni PROFILASSI DELLE OSTRUZIONI lavaggio corretto del CVC IMPOSTAZIONE DELLA VELOCITA DI INFUSIONE 49

50 LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI La medicazione cutanea del CVC deve essere eseguita assolutamente con tecnica asettica 50

51 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE correlate al catetere venoso metaboliche epato-biliari ossee carenziali 51

52 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Strategie efficaci nella prevenzione delle infezioni dei CVC - asepsi durante il posizionamento del CVC - adeguata disinfezione della cute - gestione del CVC affidata a team dedicato - utilizzo di protocolli specifici di reparto - medicazioni del sito di emergenza ogni 3 giorni o se medicazione sporca, bagnata o staccata - l utilizzo di CVC con il minor numero possibile di lumi 52

53 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Strategie efficaci nella prevenzione delle infezioni del CVC - utilizzo di via venosa dedicata alla infusione di NP Manovre a rischio: - terapie endovenose periodiche o episodiche - prelievi - inserzioni di nuove infusioni sulla stessa linea - utilizzo di rampe e rubinetti - misurazioni della pressione venosa centrale 53

54 AZIENDA ASL RM B OSPEDALE SANDRO PERTINI U.O.C. FARMACIA LABORATORIO GALENICO PRESCRIZIONE MEDICA DI TERAPIA NUTRIZIONALE PARENTERALE Data della prescrizione Medico Prescrittore Paziente Reparto_ La prescrizione Indic. Nutrizionali: prevenzione malnutrizione altro Infusione per via periferica stanza letto nutrizione perioperatoria correzione della malnutrizione trattamento ipercatabolismo centrale Inizio somministr. / / / fine somministraz. / / / Volume totale ml CALORIE NON PROTEICHE Kcal Elettroliti totali in sacca Grammi di Glucosio Sodio meq Grammi di Lipidi Potassio meq totali Calcio meq Grammi di azoto di cui g AA essenziali Magnesio meq di cui g AA ramificati Fosforo meq Cloro meq Vitamine idrosolubili Vitamine liposolubili Oligoelementi Timbro e firma del medico 54