MATERIALE PER ANESTESIA E OSSIGENOTERAPIA

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Beatrice Natali
7 anni fa
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1 MODULO DI OFFERTA (da inserire nella Busta n.2) Marca da bollo da Euro 14,62 Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto nato a... il... residente a in via in qualità di legale rappresentante della Ditta con sede Legale in iscritta presso Camera di Commercio di data di iscrizione Numero di Partita I.V.A Numero Codice Attività mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesta Azienda Ospedaliera, per un periodo triennale, più l'eventuale periodo di proroga, alle condizioni tutte riportate, nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, la merce sottoindicata pienamente rispondente alle caratteristiche tecniche minimali e necessarie indicate nel suddetto Capitolato Speciale (compilare solo i LOTTI per cui s intende partecipare): MATERIALE PER ANESTESIA E OSSIGENOTERAPIA LOTTO N. 1: MASCHERE PER OSSIGENOTERAPIA Rif. 1: Maschere pediatriche per ossigenoterapia ad alta concentrazione Quantità presunta n

2 Per ogni maschera pediatrica per ossigenoterapia ad alta concentrazione dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Rif. 2: Maschere pediatriche per ossigenoterapia Quantità presunta n. 390 Per ogni maschera pediatrica per ossigenoterapia dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Rif. 3: Maschere per adulti per ossigenoterapia ad alta concentrazione Quantità presunta n Per ogni maschera per adulti per ossigenoterapia ad alta concentrazione dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Rif. 4: Maschere per ossigenoterapia con set Venturi Quantità presunta n Per ogni maschera per ossigenoterapia con set Venturi dichiara di offrire il prezzo di: Euro... (Euro...) IVA esclusa. Pertanto, per le maschere di cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N. 2: MASCHERE PER ANESTESIA Rif. 5: Maschere per anestesia Quantità presunta n Per ogni maschera per anestesia dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per le maschere cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro 2

3 ... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N. 3: CIRCUITI RESPIRATORI PER ANESTESIA E RIANIMAZIONE Rif. 6: Circuiti respiratori in PVC per anestesia adulti Quantità presunta n Rif. 7: Circuiti respiratori in PVC per anestesia adulti Quantità presunta n. 150 Rif. 8: Circuiti respiratori in PVC per anestesia neonatale Quantità presunta n. 300 Rif. 9: Circuiti respiratori in PVC per anestesia pediatrico Quantità presunta n. 75 Rif. 10: Circuiti respiratori in PVC per rianimazione neonatale Quantità presunta n. 30 Pertanto, per i circuiti respiratori di cui sopra dichiara di offrire un importo dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. 3

4 LOTTO N. 4: UNITA RESPIRATORIA MANUALE Rif. 11: Unità respiratorie manuali per adulti con carica dei gas dall alto Quantità presunta n Per ogni unità respiratoria manuale per adulti dichiara di offrire il prezzo di: Rif. 12: Unità respiratorie manuale per adulti con carica dei gas laterale Quantità presunta n. 600 Per ogni unità respiratoria manuale per adulti dichiara di offrire il prezzo di: Rif. 13: Unità respiratorie manuali per adulti con carica dei gas laterale Quantità presunta n. 600 Per ogni unità respiratoria manuale per adulti dichiara di offrire il prezzo di: Rif. 14: Unità respiratorie manuali neonatale con carica dei gas laterale con valvola di sovrapressione Quantità presunta n. 900 Per ogni unità respiratoria manuale neonatale dichiara di offrire il prezzo di: Rif. 15: Unità respiratorie manuali pediatriche con carica dei gas laterale Quantità presunta n. 150 Per ogni unità respiratoria manuale pediatrica dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per le unità respiratorie manuali cui sopra dichiara di offrire un importo dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. 4

5 LOTTO N. 5: MASCHERA OSSIGENO ADULTI TIPO AIRLIFE Rif. 16: Maschere ossigeno adulti tipo Airlife Quantità presunta n Per ogni maschera ossigeno adulti tipo Airlife dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per le maschere ossigeno cui sopra dichiara di offrire un importo dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N. 6: UNITA RESPIRATORIA AUTOGONFIABILE ADULTI, PEDIATRICO E NEONATALE MONOUSO (Tipo pallone Ambu) Rif. 17: Unità respiratorie autogonfiabili adulti, pediatrici e neonatali monouso (Tipo pallone ambu) Quantità presunta n Per ogni unità respiratoria autogonfiabile dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per le unità respiratorie autogonfiabili cui sopra dichiara di offrire un importo complessivo (indicato esclusivamente ai fini della valutazione economica dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. LOTTO N. 7: MASCHERE LARINGEE Rif. 18: Maschere laringee Quantità presunta n Per ogni maschera laringee dichiara di offrire il prezzo di: Pertanto, per le maschere laringee cui sopra dichiara di offrire un importo 5

6 dell offerta) di Euro... (Euro...) IVA esclusa al %. Ai sensi dell art. 26 Decreto Legislativo 81/2008 Testo unico sulla sicurezza la presente ditta dichiara che l incidenza in percentuale del costo relativo alla sicurezza, sull importo totale di cui sopra è pari al..%. Luogo e data In fede (Firma del legale rappresentante) * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 6

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