L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

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1 24 Maggio 2016 LE EMERGENZE CLINICHE NEL PAZIENTE ANZIANO IN RESIDENZIALITA L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Sindrome caratterizzata dalla insufficienza di uno dei componenti dell apparato cardio-respiratorio. Si caratterizza per ipossiemia (PaO2 < 60 mmhg), con o senza ipercapnia (PaCO2 > 45 mmhg) può insorgere acutamente ex novo o piu spesso acuta su cronica o cronica 1

2 Apparato respiratorio Pompa ventilatoria: Polmone: sostiene la ventilazione alveolare -centri e muscoli respiratori -gabbia toracica -diaframma-addome addetto allo scambio gassoso -vie aeree -parenchima -vasi polmonari Funzioni dell apparato respiratorio CO2 Rimuovere CO2 O2 Assicurare O2 per funzioni vitali (alveoli) Pompa ventilatoria: SNC, SNP, gabbia toracica, muscoli respiratori Genera lo stimolo a respirare e lo trasmette ai muscoli respiratori che generano la forza che consente il movimento dell aria nelle vie aeree 2

3 L azione muscolare determina l entrata dell aria (inspirazione) Il ritorno elastico del polmone determina l espirazione CO2 L accumulo di CO2 nel sangue dipende: - da quanta ne produco (metabolismo) -da quanta ne elimino (più atti respiratori più elimino, più aria arriva e circola negli alveoli e più elimino, ossia dalla capacità della pompa ventilatoria) Equazione dei gas alveolari per la CO2 PACO2 = K VCO2/ fr (Vt VD) 3

4 Rimozione CO2 deficitaria con parenchima sano: Insufficienza della pompa ventilatoria Depressione dei centri nervosi che generano l impulso a respirare, Lesioni midollari Debolezza muscolare (miastenia, Guillan-Barrè, sclerosi multipla) Patologie restrittive gabbia toracica (cifoscoliosi) Difficoltà al transito dell aria nelle vie aeree (malformazioni, tumori, traumi, corpi estranei, caduta della lingua) Segni e Sintomi di Ipercapnia Encefalopatia ipercapnica: quadro neurologico che si instaura in corso di IR, causato dalla sofferenza dell encefalo a causa soprattutto dell ipercapnia oltre che dalla ipossiemia. Consiste in: Turbe della coscienza (attenzione, orientamento, comprensione, percezione, vigilanza) Turbe motorie (tremori, mioclono multifocale) Stupor Coma 4

5 Come misuro l insufficienza respiratoria ipercapnica Elemento fondamentale è l EGA CO2 ph HCO3 ph po2 po2 pco2 HCO mmhg anziani > 80 mmhg 40 mmhg 24 meq/l IPOSSIEMIA caratterizzata da difetto parenchimale, o alterazione severe della componente vascolare della respirazione, con pompa che può essere normale Polmonite ARDS EPA TEP 5

6 Segni e Sintomi di Ipossiemia Cianosi Tachicardia (per aumento della portata cardiaca) Dispnea con tachipnea Turbe neurologiche (agitazione psicomotoria, attenzione, umore, incoordinazione motoria, insonnia) Come si misura l Insufficienza Respiratoria Ipossiemica PaO2/FiO2 Saturazione periferica di ossigeno 6

7 Depressione centri respiratori o vie nervose. EPA, Polmonite, TEP, ARDS Patologia muscoli respiratori, gabbia toracica, ostruzione alte vie aeree Fatica respiratoria: BPCO, asma Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica -insorgenza acuta -grave difetto di ossigenazione (PaO2/FiO2< 300) -aumento di liquido nell interstizio alveoli (trasudato o essudato) o Shunt ventilo/perfusorio (TEP) 7

8 Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata Si manifesta con deterioramento delle condizioni cliniche e con ulteriore alterazione dei gas e del ph del sangue arterioso (> CO2, <O2 e ph<7.36) Eziologia: infezioni virali, batteriche Meccanismi che causano insufficienza respiratoria: -carico meccanico della ventilazione a carico sia dei muscoli inspiratori (per l intrappolamento di aria e quindi l aumento di pressione), sia dei muscoli espiratori (per limitazione al flusso) Valutazione della gravità della riacutizzazione di BPCO Segni clinici -marcata dispnea -tachipnea -respiro a labbra socchiuse -uso de muscoli respiratori accessori -comparsa di cianosi -comparsa di edemi periferici -marcata riduzione delle normali attività della vita quotidiana -confusione acuta 8

9 Criteri per decidere se ospedalizzare il paziente -marcato aumento dell intensità dei sintomi es. dispnea a riposo -riacutizzazione di pz con BPCO grave (peggioramento di dispnea, tosse ed espettorazione) -comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) -mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione -aritmie di nuova insorgenza -dubbio diagnostico -comparsa di disturbo del sensorio NB: le riacutizzazioni severe delle BPCO hanno mortalità intra ricovero compresa tra 4-10% (superiore a quella del IMA) IL PAZIENTE CRITICO DA COSA LO CAPIAMO? Alterazione delle funzioni vitali, quali? Quante? Coscienza Respiro Circolo PERCHE E CRITICO? 9

10 PAZIENTE CRITICO O NON CRITICO? ESAME CLINICO Funzionalità cerebrale GCS / AVPU Valutazione pupillare Diametro Reattività Funzionalità respiratoria Pervietà vie aeree Meccanica respiratoria Frequenza respiratoria Funzionalità cardiocircolatoria Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Ritmo cardiaco A B C Deterioramento e arresto cardiorespiratorio ostruzione vie aeree Sangue Vomito Corpi estranei (denti, cibo ) Rigonfiamento tessuti faringei (infezioni, edema) Laringospasmo Broncospasmo Secrezioni bronchiali Ostruzione cannula tracheostomica 10

11 Intercettazione precoce del paziente a rischio Le alterazioni più comuni dei parametri fisiologici che precedono un evento acuto riguardano la FR (!), la FC, la SpO2 e lo stato di coscienza. Goldhill 1999, Schein 1990, Kause 2004 La valutazione iniziale deve includere : frequenza cardiaca frequenza respiratoria stato di coscienza saturazione periferica dell ossigeno pressione arteriosa sistolica temperatura. Modified Early Warning Score system (MEWS) Sistema a punteggi aggregati - MEWS PAS < >200 HR < >130 RR < >30 TC < >38.5 AVPU A V P U Punteggio 0-2 >> probabilità di deterioramento bassa 3-4 >> probabilità di deterioramento medio >4 >> probabilità di deterioramento alta 11

12 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA 1. Esegui ABC 2. Valuta: stato di coscienza (Kelly / GCS) e comportamento (agitazione, confusione, letargia) 3. Osserva: Presenza di cianosi? Fatica respiratoria? Freq. Resp > 30 o < 12, utilizzo muscoli accessori, discinesia toraco-addominale, incapacità a completare le frasi Pattern respiratorio: ritmo regolare / irregolare, superficiale/profondo, espansione toracica, alitamento pinne nasali Segni di ostruzione delle alte vie aeree (stridore, cornage, tirage) Glasgow Coma Scale Spontanea 4 Apertura degli occhi Allo stimolo verbale 3 Orientato 5 Confuso 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 nessuna 1 Risposta motoria Allo stimolo doloroso 2 nessuna 1 Risposta verbale Esegue ordini 6 Localizza il dolore 5 Flette al dolore 4 Flessione anomala 3 Estensione anomala 2 nessuna 1 12

13 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA 1. Misura e monitorizza: P. A. F. C. - ECG F. R. SpO2 dare ossigeno in modo che SpO2 > 95% (se BPCO: 90-92%) T.C. Diuresi 2. Prendi almeno un accesso venoso periferico 3. Esegui EGA 4. Esegui Rx torace Anamnesi ed esame obiettivo OSSIGENOTERAPIA L ossigeno rappresenta un vero farmaco nel trattamento delle ipossie, è quindi importante conoscerne la corretta modalità di somministrazione La maschera di Venturi può fornire un supplemento di ossigeno in concentrazione variabile tra 24 e 50% E importante utilizzare il flusso di O2 adeguato per ottenere una concentrazione adeguata Colore Fluss o Conc. azzurra 2 l/min 24% bianca 4 l/min 28% arancione 6 l/min 31% gialla 8 l/min 35% Colore Flusso Con c. rossa 10 l/min 40% verde 15 l/min 60% reservoir 15 l/min 75-85% 13

14 Pulsiossimetria (saturimetro) Non in grado di rilevare ipercapnia! Sempre correlato alla FiO2 Cambia dito ogni 2 ore: rischio necrosi! Attendibilità del dato! OSSIGENOTERAPIA Occhialini nasali: consigliati per terapie a lungo termine come la somministrazione di bassi flussi 24ore su 24. Più confortevoli della mascherina ma sono efficaci fino ad un flusso massimo di 5 l/min. Inoltre non servono se la persona sta respirando con la bocca e provocano secchezza delle narici. Non sono utili in emergenza. 14

15 OSSIGENOTERAPIA Maschera semplice Mascherina per la somministrazione di ossigeno di base. Quando si applica il flusso non deve mai essere inferiore a 5 L/min per evitare a pazienti con tachipnea di respirare l aria precedentemente espirata rimasta intrappolata nella mascherina a causa del flusso troppo basso (rischio di ipercapnia). Per lo stesso motivo non va lasciata senza ossigeno neanche per brevi spostamenti. OSSIGENOTERAPIA Maschera di Venturi: E una maschera dotata di una valvola regolabile (o più valvole intercambiabili pre-regolate) che permette di stabilire la percentuale di ossigeno dell aria miscelata che arriverà alla maschera (per essere inspirata), da un minimo del 24% (contro il 21% dell aria ambiente) ad un massimo del 50%. Questo dispositivo è usato in ambienti ospedalieri e per terapie a medio/lungo termine che richiedono una somministrazione accurata di ossigeno. 15

16 OSSIGENOTERAPIA Ossigeno Effetto Venturi Aria ambiente Quando il flusso di O 2 passa attraverso una riduzione di calibro si riduce la pressione ed aumenta la velocità del flusso creando una zona a pressione negativa con effetto vuoto rispetto all esterno e quindi facendo fluire aria dall esterno OSSIGENOTERAPIA Maschera con reservoir: Il presidio di prima scelta in emergenza. Si tratta di una maschera con un sacchetto morbido (il reservoir) collegato attraverso una valvola unidirezionale che permette all ossigeno di uscire ma non all aria espirata di entrarvi. Questo presidio permette di erogare ossigeno a percentuali vicine all 80-90% diventando perciò quello di prima scelta in situazioni di emergenza. 16

17 Pallone autoespansibile (Ambu) Utilizzato solamente in condizioni di emergenza, è composto da un bag di varie capacità corredato da uno speciale complesso valvolare che si comporta come un complesso valvolato a tre vie: una via si raccorda con la protesi respiratoria (maschera o cannula) su un altra via, provvista di valvola unidirezionale inspiratoria, viene inserito il pallone reservoir la terza via è dotata di una valvola unidirezionale espiratoria. Paziente con insufficienza respiratoria acuta Valuta stato coscienza agitazione, confusione A Anamnesi: Dispnea, dolore toracico, febbre, BPCO, Cardiopatie, Farmaci, allergie Osserva: B vie aeree, cianosi frequenza respiratoria > 30 o < 12 utilizzo muscoli accessori patter respiratorio: ritmo, profondità, espansione torace segni di ipoperfusione (estremità fredde, marezzatura cutanea) Misura e monitorizza: C PA, FC, ECG, SpO2, t, diuresi: dai ossigeno Accesso venoso, EGA Se secrezioni abbondanti broncoaspira Rx Torace 17

18 Grazie per l attenzione Distress respiratorio tachipnea (FR > 25 atti/min) utilizzo muscoli resp. accessori (addominali, intercostali, del collo) presenza di respiro addominale paradosso/dissociazione toraco-addominale IRA ipossiemica o ipossico-ipercapnica PaO2/FiO2 < 300 PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg ph < 7.35 S. Nava, Intensive Care Med,

19 Trattamento di queste due disfunzioni polmonari Insufficienza pompa respiratoria IPERCAPNIA Insufficienza parenchima IPOSSIEMIA PACO2 = K VCO2/ fr (Vt VD) La ventilazione alveolare è fattore determinante nell eliminazione CO2, quindi terapia dovrà ripristinare adeguata ventilazione alveolare, quindi VOLUME Trattamento di queste due disfunzioni polmonari Insufficienza pompa respiratoria IPERCAPNIA Insufficienza parenchima IPOSSIEMIA Causa principale Shunt (curve) funzione di pompa può essere integra Terapia è OSSIGENO E PEEP 19

20 EGA arteriosa Informazioni su: Scambio gassoso: PaO2: valore sicurezza > 60 mmhg Ventilazione alveolare: PaCO2 ph ed equilibrio acido base: componente metabolica HCO3 Algoritmo METal (Medical Emergency Team Alert) Obiettivi: Applicare una procedura standardizzata per monitorare e registrare le condizioni dei pazienti al momento del ricovero e durante la degenza Identificare priorità cliniche Applicare un approccio sistematico al paziente a rischio Valutare prima di agire 20

21 Deterioramento e arresto cardiorespiratorio ostruzione vie aeree Riconoscimento Valuta pervietà vie aeree ostruzione parziale o totale Trattamento Assicurare pervietà vie aeree Rimuovere causa dell ostruzione O2 per SpO % Ostruzione vie aeree Parziale: incoraggia la vittima a tossire, rimani vicino fino a completa risoluzione. Totale: Vittima cosciente Vittima non cosciente 5 pacche dorsali + 5 manovra Heimlick Chiama il soccorso avanzato (118 o MET) Inizia compressioni toraciche e ventilazioni di supporto 21

22 Ostruzione vie aeree Back Blows Abdominal thrusts: position of first hand Abdominal thrusts: position of second hand Deterioramento e arresto cardiorespiratorio problemi respiratori Cause Insufficienza resp acuta o cronica da: Drive respiratorio Capacità di ventilazione Patologie polmonari Pneumotorace Emotorace Infezioni, inalazione, riacutizzazione di BPCO, asma, embolia polmonare, contusione polmonare, ARDS, edema polmonare abolito o diminuito da depressione del SNC Lesioni midollari, patologie che causano debolezza muscolare (miastenia grave, Guillain-Barré, sclerosi multipla), malnutrizione, gravi malattie croniche, patologie restrittive della gabbia toracica( cifoscoliosi), dolore da fratture coste o sterno 22

23 Deterioramento e arresto cardiorespiratorio problemi respiratori Riconoscimento Valutazione e monitoraggio funzione respiratoria Trattamento Somm.re O2 a tutti i pazienti ipossici e trattare la causa sottostante Via aerea artificiale? Valutazione dello stato respiratorio 1 Anamnesi Osservazione Colore di cute e mucose sudorazione Utilizzo degli accessori Respiro addominale Pinne nasali Tessuto intercostale Uso degli accessori Respiro paradosso Difficoltà in inspirio o in espirio Distress Postura Simmetria degli emitoraci Profondità degli atti resp. Frequenza respiratoria trachea 23

24 Cause di deterioramento e arresto cardiorespiratorio Ostruzione delle vie aeree Cause Riconoscimento Trattamento Problemi respiratori Cause Riconoscimento trattamento e se è tracheostomizzato? La cannula tracheostomica è più confortevole, permette la broncoaspirazione e diminuisce lo spazio morto. Tipi di cannule 24

25 Valutazione dello stato neurologico in pazienti affetti da patologia respiratoria acuta Scala di Kelly Grado paziente sveglio e esegue 3 ordini complicati 1 paziente sveglio ma esegue solo ordini semplici (mostrare le dita) 2 paziente sonnolento ma facilmente risvegliabile a comandi semplici 3 paziente soporoso e esegue ordini semplici solo a ordini vigorosi 4 paziente comatoso senza alterazioni del tronco encefalico 5 paziente comatoso con alterazioni del tronco encefalico 6 25