AIL News PERIODICO DELL A.I.L., ASSOCIAZIONE ITALIANA CONTRO LE LEUCEMIE - LINFOMI E MIELOMA - SEZIONE DI PADOVA

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1 AIL News PERIODICO DELL A.I.L., ASSOCIAZIONE ITALIANA CONTRO LE LEUCEMIE - LINFOMI E MIELOMA - SEZIONE DI PADOVA NOTIZIARIO DELL AIL VENETO - SEZIONE DI PADOVA - VIA GABELLI 114, PADOVA TEL FAX SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE ART. 2 COMMA 20/C LEGGE 662/92 D.C.I. PADOVA AIL NEWS RAGAZZI: L Angolo degli Artisti Poeti e Viaggiatori...a pag.14 Coloriamo e costruiamo insieme...serafino: inserto staccabile La Cura dell orto...a pag.16 n 1/2011

2 AIL News PERIODICO DELL A.I.L., ASSOCIAZIONE ITALIANA CONTRO LE LEUCEMIE - LINFOMI E MIELOMA SEZIONE DI PADOVA NOTIZIARIO n 1/2011 In questo numero 03 EDITORIALE 04 GRUPPI VOLONTARI 06 FILO DIRETTO 13 AIL PADOVA DA GERRY SCOTTI 08 FILO DIRETTO 14 AIL NEWS RAGAZZI 15 SERAFINO...INSERTO STACCABILE 18 FESTA DI CARNEVALE 19 CONCORSO W IL CARNEVALE 21 POVIA IN ONCOEMATOLOGIA 22 FALCADE : MEMORIAL C. ZANETTE 23 PERGAMENE SOLIDALI Associazione Italiana contro le leucemie, linfomi e mieloma: Via Gabelli, Padova Tel Fax 049 Registrazione Tribunale di Padova 3 marzo n. 933 Direttore Responsabile: Eva Franceschini Comitato di Redazione: Giuseppe Cavaliere, Adriana Gallo, Armenio Vettore, Giuliana Vittadello, Emiliano Zerin Comitato Scientifico: Prof. Luigi Zanesco Tipografia: Litocenter Srl, Via G.Rossa, 17 Piazzola sul Brenta (PD) Fotografie: Freetime di Armando Dino Juliani - Villafranca Padovana 24 DIVISIONE DI EMATOLOGIA 25 LOTTERIA DI BENEFICENZA 26 AIL PADOVA 27 NOTE E NUMERI Scrivi all A.I.L. le tue idee, le tue esperienze, le tue domande, i tuoi pensieri... INFORMATIVA Dati non raccolti presso l interessato. Si informa che, ai sensi dell art. 24, comma 1, lett. c), del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il consenso per il trattamento dei dati personali non è richiesto quando riguardi dati provenienti da pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque. Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali (art. 13 del D.Lgs 196/2003) La informiamo che i Suoi dati personali, non sensibili, sono raccolti e trattati da A.I.L sez. di Padova, anche attraverso l inserimento in banche dati e l elaborazione mediante procedure informatizzate, al solo fine dell invio presso la Sua residenza del giornale periodico Notiziario A.I.L. Veneto sez. di Padova. Responsabile del trattamento dei dati è il dr. Armenio Vettore. Potrà in ogni caso accedere in ogni momento ai dati personali che La riguardano, ottenere l indicazione della loro origine, delle modalità e delle finalità di trattamento, l aggiornamento, la rettifica e l integrazione dei dati personali, nonchè opporsi all utilizzazione degli stessi ed esercitare ogni altro diritto previsto dall art. 7 scrivendo a: A.I.L. sez. di Padova, Via Gabelli, Padova.

3 LE CASE DI ACCOGLIENZA: una risorsa straordinaria 3 EDITORIALE DEL PRESIDENTE A.I.L. SEZIONE DI PADOVA DR.ARMENIO VETTORE Cari amici, con l arrivo del sole primaverile si vedono con maggiore chiarezza i risultati ottenuti dall associazione grazie alla vostra solidarietà e al grandissimo impegno dei nostri volontari. Tra i primi passi mossi dall AIL trentacinque anni fa, c è la conquista delle case di accoglienza, una risorsa irrinunciabile per le famiglie dei piccoli pazienti del reparto di Oncoematologia Pediatrica dell Ospedale. Accanto all assistenza in reparto, infatti, tra i compiti dell associazione c è anche la tutela della dignità e della serenità delle famiglie che arrivano da altre regioni d Italia o, addirittura, da altri paesi, e che devono avere la tranquillità per stare al fianco dei loro piccoli nell affrontare il già duro cammino della malattia e del percorso di guarigione. La necessità di una sistemazione adeguata è emersa fin dai primi momenti di vita dell AIL quando, oltre vent anni fa, tra le famiglie sorsero i primi problemi nel pagamento di hotel e pensioni. Nel vedere i già provati genitori costretti, in molti casi, a pernottare in auto o in roulotte nel parcheggio dell ospedale, abbiamo iniziato a considerare la possibilità di trovare sistemazioni più consone alla situazione e, grazie all altruismo e alla generosità di enti e istituzioni con cui ci siamo relazionati, siamo riusciti a realizzare le case di accoglienza. La prima è stata Cà Lando, in via Gabelli, la seconda in via San Massimo, la terza è stata denominata Cà Romanin, ed è sempre situata in via Gabelli, e poi ricordiamo la quarta, offerta dalle suore della Divina Volontà, in via D Acquapendente. Quest ultima, all inizio aveva a disposizione solo due stanze, mentre oggi è disponibile l intero piano. Come ho anticipato, in queste dimore vengono ospitate anche famiglie provenienti dall estero, che vengono assistite anche umanamente dai volontari dell AIL. La diversità culturale tra queste famiglie, e il disagio nel dover condividere spazi comuni come la cucina, ci ha portati a considerare nuove opportunità per migliorare ulteriormente la condizione di questi genitori nella permanenza nella nostra città. Abbiamo, così, pensato di creare veri e propri mini appartamenti così da consentire una certa indipendenza alle famiglie, che presentano esigenze differenti anche in rapporto alla diversa nazionalità e che, già appesantite dalla situazione di sofferenza che stanno attraversando, si relazionano tra loro con difficoltà. In questo contesto emerge, dunque, la necessità di offrire un servizio adeguato e degno di tutte le persone. Questo obiettivo è la nostra prossima battaglia, e ci impegneremo con tutte le nostre forze per sollecitare e sensibilizzare enti e istituzioni affinché il nostro scopo diventi realtà.

4 4 I VOLONTARI: la forza dell AIL LA STORIA CONTINUA... NELLA VITA DELL AIL IL VOLONTARIO RICOPRE UN RUOLO CEN- TRALE, COME ANELLO DI CONGIUNZIONE TRA I GIOVANI PAZIENTI DEL REPARTO DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA DELL OSPEDALE DI PADOVA E LA CITTADINANZA, CHE SPESSO NON CONOSCE LE DIFFICOLTÀ CHE QUESTI BAMBINI CON LE LORO FAMIGLIE DEVO- NO ATTRAVERSARE NEL PERCORSO DI CURA. ECCO PERCHÉ L AS- SOCIAZIONE VUOLE SOTTOLINEARE ANCORA UNA VOLTA L IMPE- GNO DEI GRUPPI CHE, IN OGNI PERIODO DELL ANNO, SI METTONO AL SERVIZIO DI UNA MISSIONE IMPORTANTE: Gruppo di Conselve Il Gruppo di Conselve è attivo in numerosi comuni della bassa padovana, come Tribano, Terrassa e Bovolenta, e conta su alcuni volontari che si sono avvicinati all AIL grazie al capofila, Luciano Sguotti, che racconta di aver intrapreso questo cammino all interno del mondo del volontariato attraverso un rapporto di grande amicizia: Mi sono preso l incarico di seguire il gruppo di Conselve ancora molti anni fa, dopo essermi confrontato con il professor Battista, allora in forze al reparto di oncoematologia dell Ospedale di Sottomarina. Poi ho conosciuto l attuale presidente, il signor Vettore, con il quale il lavoro dei volontari si è intensificato anche in considerazione delle necessità sempre più grandi del reparto di oncoematologia pediatrica di Padova: si tratta di una realtà importantissima a livello europeo, e le famiglie che vi arrivano sono sempre più numerose. Ecco che c è bisogno del nostro aiuto, sia nell essere umanamente vicini ai piccoli pazienti, sia nel raccogliere le offerte tramite la distribuzione delle uova di Pasqua e delle Stelle di Natale, con le quali si cerca di sovvenzionare la ricerca. Ogni anno il gruppo si impegna per portare le iniziative più consolidate dell AIL, anche nei comuni della bassa, e per farlo Luciano Sguotti auspica in una crescita nel numero dei volontari: E difficile coinvolgere i giovani e, anche se la sensibilità delle persone rimane alta, la distribuzione delle uova ha subito un calo dovuto alla crisi economica in cui ci troviamo. E importante che i padovani si facciano portavoce delle necessità impellenti dei piccoli pazienti dell Ospedale, e siamo certi accoglieranno il nostro appello

5 Gruppo di Piove di Sacco 5 Anche il gruppo di Piove di Sacco è nato grazie ad un passa parola partito, stavolta, da una giovane leve del volontariato padovano. Eleonora Donà si è avvicinata all AIL quando aveva vent anni, con tanta voglia di mettersi al servizio di quanti avessero bisogno d aiuto, di una parola, di un azione, di un gesto gentile e umano. Nella ricerca di un gruppo di volontariato, Eleonora si è imbattuta nella realtà dell AIL: Ero molto giovane, e volevo spendere una parte del mio tempo libero nel volontariato. Così, confrontandomi con chi era nel settore, mi è stata segnalata l associazione e ho subito iniziato il mio percorso all interno dell AIL. Da sempre mi occupo, insieme ad altri volontari tra i quali ci sono anche i componenti della mia famiglia, della distribuzione delle Uova e delle Stelle, ma ho trascorso anche molto tempo in ospedale, facendo la volontaria direttamente in reparto. A quel tempo studiavo, mentre oggi lavoro ed è molto più complicato riuscire a conciliare tutti gli impegni, ma nessuno di noi rinuncia a portare un messaggio di solidarietà con le iniziative più tradizionali dell associazione. Attualmente il gruppo si occupa, soprattutto, del trasferimento delle manifestazioni di respiro nazionale sul territorio della saccisica, una parte della provincia molto attiva nel sostegno all AIL e alla causa che porta avanti. DEDICA A BEPPINO IL GRUPPO AIL DI LOSSON DELLA BATTAGLIA, COMUNE DI MEOLO, AMICI DI MARCO PIANGE LA SCOMPARSA DEL CARISSIMO AMICO BEPPINO. A completamento dell articolo comparso nel secondo numero di AIL NEWS nel 2010, riceviamo e pubblichiamo la foto di Beppino. Scomparso lo scorso anno, fu attivissimo collaboratore del gruppo AIL Amici di Marco. La foto è stata inviata dal gruppo AIL di Losson della Battaglia. Gli amici di Losson della Battaglia ricordano Beppino

6 6 Filo diretto: Storia della leucemia I LINFOMI DI HODGKIN I PARTE A CURA DEL PROF.LUIGI ZANESCO CLINICA DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA E CENTRO LEUCEMIE INFANTILI - PADOVA LINFOMA DI HODGKIN: LA STORIA Il linfoma di Hodgkin o linfogranuloma, o malattia di Hodgkin si riscontra all incirca nell 1% di tutte le malattie oncologiche umane. Viene intitolato ancora, e giustamente, al nome di Thomas Hodgkin che per primo nel 1832, pur esaminando i referti autoptici solo macroscopicamente (l indagine microscopica allora non era ancora utilizzata) intravide una malattia a se stante nel gruppo, allora indistinto, di malattie con tumefazioni linfonodali, attribuite dagli anatomopatologi dell epoca a una generica infiammazione. Hodgkin non trovava sedi e cause di infiammazioni in 6 casi studiati ed ebbe l impressione che l affezione si originasse nei linfonodi stessi. Nel 1856 Samuel Wilks descrisse 10 casi di adenomegalie (includendo 3 casi degli originali di Hodgkin) definendoli come malattia lardacea, in riferimento evidente al reperto che oggi gli istologi chiamano di sclerosi nodulare, caratterizzato da bande di collagene, in quantità variabile, ma presenti nella maggioranza dei linfonodi interessati dalla malattia. Lo stesso Wilks nel 1865 perfezionò il suo studio e propose di legare il nome della malattia a Hodgkin. Nel 1878 Greenfield studiando questi linfonodi al solo microscopio, attirò l attenzione su una varietà di cellule voluminose e contenenti 2 o 3 nuclei, presenti, anche se non numerose, nei linfonodi della malattia di Hodgkin. Reed e Sternberg (1898 e 1902) descrissero poi dettagliatamente queste cellule e le considerarono specifiche della malattia di Hodgkin. E interessante a questo punto segnalare il lavoro di Fox che nel 1926 esaminò al microscopio i 6 casi descritti da Hodgkin un secolo prima, prelevando i linfonodi, ben conservati nel museo del Guy s Hospital di Londra. Un caso si rivelò un linfoma non Hodgkin, un altro una tubercolosi e un terzo una sifilide. Tuttavia 3 casi mostrarono chiaramente la presenza delle cellule di Reed Sternberg, confermando l intuizione di Hodgkin: si trattava effettivamente di una malattia primitiva e originale. Negli anni seguenti, e si può dire per tutto il secolo XX, i patologi si impegnarono in studi difficili e complicati per classificare i quadri istologici della malattia di Hodgkin che si rivelavano molto variegati. Ricordiamo solo i nomi di Jackson e Parker, che nel 1947 presentarono forse la prima classificazione su basi razionali, e quelli di Lukes e Butler che nel 1966 si posero come scopo di offrire una correlazione più significativa fra istologia e prognosi, facilitando il compito ai clinici. Nel 2008, la World Health Organization (WHO) pubblica la 4 edizione della Classificazione dei tumori e dei tessuti linfatico ed ematopoietico, con l intento di offrire il quadro diagnostico più corretto e più utile per i clinici, basato sulle ricerche aggiornate di centinaia di studiosi. Come si dirà, secondo i criteri WHO, la malattia di Hodgkin è suddivisa in una forma classica (con 4 varianti) e una forma nodulare linfocitaria (con cellule giganti diverse dalle cellule di Reed Sterberg). Accettata l idea che la malattia di Hodgkin fosse un entità morfologica autonoma, la natura,

7 l eziologia e la patogenesi costituirono un vero campo di battaglia fra i ricercatori. Alcuni vedevano in essa un infezione cronica. La tubercolosi fu presa in seria considerazione da molti poiché a fine 800 e nei primi anni 900, l infezione tubercolare era frequente, e spesso invadeva anche i linfonodi dei pazienti con l Hodgkin, oltretutto soggetti con un abbassamento della sorveglianza immunologica. Altri autori credettero di dimostrare un eziologia virale, basandosi su encefaliti suscitate nei conigli da iniezioni di estratti di linfonodi di pazienti. La natura neoplastica venne infine accettata intorno agli anni 60 del secolo scorso dopo la dimostrazione che le cellule giganti di Reed- Stenberg soddisfacevano i fondamentali attributi delle cellule maligne: l aneuploidia e la derivazione clonale*. Invece, la storia clinica attirò ancora nell 800, l attenzione sulla caratteristica febbre che nelle forme più avanzate si presenta con tipici cicli e che prende il nome dai primi autori che la descrissero: febbre di Pel-Ebstein. E già ai primi del 900 fu notata l anergia (cioè la scarsa reazione) alla tubercolina, fenomeno poi confermato cinquant anni dopo da Schier e collaboratori, che notarono peraltro questo comportamento dei pazienti verso molti altri antigeni naturali. Un progresso clinico fondamentale si ebbe quando fu documentato che l Hodgkin si diffonde nell organismo attraverso le vie linfatiche. Questa fondamentale conoscenza si raggiunse nei primi anni 50 del secolo scorso, quando Kinmonth sviluppò la linfografia iniettando un mezzo di contrasto radiattivo nei linfatici degli arti inferiori, e seguendone il percorso nei giorni seguenti. Si scoprì inaspettatamente che le anomalie dei vasi linfatici si diffondevano più o meno su tutta la regione retroperitoneale, dimostrando un interessamento profondo e rivelando lo stato di una progressione linfatica della malattia. Quasi venti anni dopo, Glatstein a Stanford misero a punto un secondo mezzo diagnostico, con cui si poteva avere il quadro completo della disseminazione tumorale sottoponendo i pazienti all esordio, della malattia a una laparotomia con prelievi di campioni di milza, fegato, dei loro linfonodi ilari e di quelli intraperitoneali. La laparotomia divenne una indagine obbli- 7 gatoria per tutti i nuovi pazienti fino al primo lustro del nuovo secolo insieme alla linfografia quando, come vedremo, si cominciò ad utilizzare mezzi meno invasivi e meno rischiosi ma ugualmente informativi. Linfografia e laparotomia furono determinanti per capire che l Hodgkin si diffonde non casualmente ma che se ne può prevedere la disseminazione, attraverso i vasi linfatici, alle strutture linfonodali contigue. Ciò, da un lato ha spiegato perché la distruzione (chirurgica o radioterapica) di uno o più linfonodi di una stazione, portava alla scomparsa della malattia nella sua sede visibile, ma non riusciva a guarire perché il tumore era sfuggito nei tessuti linfatici anche più distanti. Da un altro lato, questi accertamenti hanno creato un metodo di trattamento che colpisce le localizzazioni evidenti, ma inoltre si interessa a prevenire la disseminazione agendo sui tessuti che sono in comunicazione linfatica con la sede primitiva del tumore (irradiazione segmentaria). Soltanto utilizzando questi indagini e criteri di trattamento si ottenne una sopravvivenza prolungata e vere e proprie guarigioni (Gilbert e Babaïants). Si capisce che gli ottimi risultati che si cominciarono a osservare si devono attribuire essenzialmente alla radioterapia applicata con i criteri dell irradiazione segmentale. Peters e Gordon Richards, applicando i criteri proposti da Gilbert, introdussero vari criteri di rischio, per esempio la presenza o assenza di segni sistemici (vedi oltre) e produssero una casistica impressionante per l epoca costituita da pazienti seguiti fra il 1928 e il Il trattamento era fondato soltanto sulla radioterapia, con dosi tumoricide (fino a 50 Gy) sulle masse neoplastiche e dosi profilattiche sulle aree adiacenti ospitanti linfonodi apparentemente non interessati. Furono così riportate sopravvivenze del 51% a 5 anni e del 25% a 10 anni, comprendenti tutti i casi suddivisi in 3 gruppi. Peters, inoltre, riuscì a dimostrare che la sopravvivenza non era legata alla sede di presentazione, ma era maggiormente influenzata dalla presenza o assenza dei sintomi sistemici e dall età. L era della radioterapia ebbe il suo acme negli anni con l applicazione di apparecchi capaci di erogare elevate energie, con maggiore versatilità e precisione (unità di cobaltoterapia, acceleratore lineare). Nel 1962 Kaplan *Aneuploidia: numero anormale di cromosomi in una cellula. Derivazione clonale: derivazione per divisione di cellule geneticamente identiche, da una singola cellula

8 8 stabilì la tecnica di irradiazione a campi allargati, in cui si irradiano tutte le catene linfonodali in continuità ma rispettando i tessuti lontani dai vasi linfatici contigui: nacquero allora i classici campi dell irradiazione a mantellina (tumore sopradiaframmatico) o a Y rovesciato (tumore sotto il diaframma) o l irradiazione totale dei linfonodi (utilizzando ambedue i campi sopra e sotto il diaframma). La tossicità di questi trattamenti, evidentemente non trascurabile, fu considerata a quel tempo ben accettabile, visti i risultati ottenuti. Kaplan stesso, sempre negli anni 60, identificò con la maggior precisione le dosi tumoricide minime ma necessarie delle radiazioni nelle varie aree interessate e approfondì l anatomia dell apparato linfatico addominale con lo scopo di fornire precisi criteri per eseguire i prelievi durante la laparotomia diagnostica all esordio della malattia. La chemioterapia comparve nella cura della malattia di Hodgkin soltanto dopo la 2 guerra mondiale. Un timido tentativo con scopo antiblastico fu fatto utilizzando la mostarda azotata (un alchilante derivato dalla mostarda gassosa usata in guerra, che tra i fenomeni tossici aveva rivelato una aplasia linfoide), con cui si produsse una regressione delle masse tumorali, ma di durata solo temporanea (Goodman, 1946). Un più consistente successo si ottenne con l uso aggiuntivo di un nuovo alchilante, il chlorambucil: Scott nel 1963 mostrò che con questo trattamento si triplicava almeno il tempo prima della ricaduta. Si studiarono allora altri farmaci con meccanismo d azione diverso dagli alchilanti, e fra questi emersero per elevata attività gli alcaloidi derivati dalla pianta Vinca rosea, cioè la Vincristina e la Vinblastina. La separazione concettuale fra il trattamento da somministrare all inizio (per ottenere la remissione ), la cosiddetta induzione, e il trattamento della fase successiva, denominato mantenimento ; la disponibilità di nuovi farmaci e i principi della chemioterapia combinata (cioè l uso contemporaneo o immediatamente successivo di farmaci con meccanismo d azione diverso) portarono a studi vasti, approfonditi, basati su rigidi criteri statistici, con un gran numero di pazienti. I risultati fondamentali di questi studi furono la messa a punto di due regimi di chemioterapia, tuttora fondamentali per la cura dell Hodgkin sia pure con molte varianti più o meno aggiornate. Essi sono: 1) il MOPP dalla iniziale dei 4 farmaci utilizzati: Mecloretamina o mostarda azotata; Oncovin, cioè la Vincristina; la Procarbazina; il Prednisone, messo a punto da De Vita nel 1970; 2) l ABVD dalle iniziali di: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina) studiato in Italia, a Milano, da Bonadonna (1975). I due programmi rivelarono un uguale efficacia nell indurre la remissione, ma l ABVD si mostrò un po più efficace nel produrre remissioni prolungate, e apparve più tollerato dai pazienti, avendo una minore quantità di farmaci alchilanti. I cicli furono quindi scambiati nel trattamento delle ricadute, ma soprattutto furono utilizzati ambedue (alternandoli uno dopo l altro) fin dalla induzione. Quest ultima modalità in uno studio italiano portò la sopravvivenza dopo 18 anni (!) dal 53% dei trattati con il solo MOPP al 77% dei trattati col regime alternante. Nonostante i successi riportati, i problemi attuali affrontati dai clinici sono ancora molto importanti. Anzitutto risulta necessario ridurre la tossicità delle cure. Già la radioterapia, entrata nei programmi odierni in varia combinazione con la chemioterapia, riducendo le dosi, i campi e le indicazioni ha ridotto i suoi effetti negativi a lungo termine, specialmente se somministrata ai bambini. Ma gli effetti tossici a distanza sono dovuti anche ai farmaci, come si vedrà nel capitolo finale di questo filo diretto. Pertanto uno degli obbiettivi attuali della ricerca è quello di ridurre il più possibile le prevedibili cause di tossicità, evitando l eccessivo dimagramento dei programmi di cura per non rischiare di ridurre il numero dei guariti. Fortunatamente ci sono nuove speranze legate ai progressi della ricerca. Sappiamo che i soggetti resistenti alle cure attuali hanno spesso un eterogeneità della loro biologia tumorale che li differenziano dai soggetti che rispondono invece favorevolmente. Si stanno moltiplicando le ricerche per scoprire questi casi utilizzando piattaforme genomiche sempre più sensibili e ad alta risoluzione, e si stanno studiando in vitro le cellule maligne dell Hodgkin e quelle numerose del loro micro-ambiente. Tutto ciò produrrà sicuramente

9 terapie più mirate e meno tossiche, anche se la scoperta di nuovi farmaci diventa un problema sempre più difficile e costoso. La storia pertanto non finisce qui. EZIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA Il linfoma o linfogranuloma di Hodgkin, o malattia di Hodgkin, è una neoplasia caratterizzata da un progressivo ingrandimento dei linfonodi. La sua eziologia è ignota. Viene considerato di origine unicentrica, cioè nasce in un unico linfonodo e si diffonde successivamente ai linfonodi contigui. Rappresenta il 6% circa di tutte le neoplasie infantili. Per ogni milione di bambini e adolescenti (da 0 a 20 anni) si osservano annualmente casi di linfoma di Hodgkin, ma questi casi sono costituiti soprattutto da ragazzi sopra i 10 anni, con un picco fra i 15 e i 20 anni. L incidenza cala poi progressivamente fino verso i 35 anni; si assiste poi a un secondo picco sopra i 50 anni. La presentazione clinica, l istologia, le caratteristiche biologiche e la sensibilità alla terapia sono uguali a tutte le età, ma nei meno giovani la presentazione clinica sfavorevole si presenta un po più frequentemente. Numerosi studi rivelano la presenza di agenti infettivi come il citomegalovirus e soprattutto il virus di Epstein Barr, il cui genoma si può riscontrare perfino nelle cellule neoplastiche (cellule di Reed-Sternberg), ma la presenza dei virus non viene considerata né sotto l aspetto eziologico né ha valore prognostico. Forse i virus possono essere considerati come uno di molti fattori che possono stimolare l evoluzione verso la malignità di una predisposizione genetica al linfoma di Hodgkin, come del resto si pensa anche di preesistenti stati di immunodeficienza. Le situazioni socio-economiche sfavorevoli, accompagnate da un eccesso di infezioni, si accompagnano a una incidenza più elevata di linfoma di Hodgkin nell infanzia; ma nell età adulta succede il contrario: l Hodgkin è più frequente nelle popolazioni con buono sviluppo socio-economico. BIOLOGIA E PATOLOGIA La cellula maligna dell Hodgkin (la cellula gigante di Reed-Sternberg) è originata nel centro germinale di un linfonodo da un linfocita B, che perde la sua capacità di produrre immunoglobuline e diventa resistente alla apoptosi (cioè il meccanismo che porta fisiologicamente alla morte ogni cellula). Si formano così delle cellule voluminose con molti nuclei, che sono circondate da altre cellule comuni (linfociti, istiociti, eosinofili e plasmacellule) non maligne. Le cellule giganti sono in numero variabile, ma sempre molto basso (non superano l 1% della massa tumorale). La classificazione istologica adottata nel 2008 (4 edizione) dall organizzazione Mondiale della Sanità conferma la suddivisione in 6 categorie. Le prime 4 sono le categorie del cosiddetto Hodgkin classico così denominate: 1) Sclerosi Nodulare, la più frequente in assoluto caratterizzata da bande abbondanti di tessuto collageno. 2) Cellularità mista, ricca di infiltrati di cellule di vario tipo; più frequente nei bambini con meno di 10 anni; 3) Deplezione linfocitaria, caratterizzata da singole cellule neoplastiche circondate da tessuto fibroso e da scarsissimo numero di linfociti. E il tipo meno frequente in assoluto. 4) Prevalenza linfocitaria, ricco di piccoli linfociti maturi fra i quali le cellule di Reed-Sternberg, non numerose, sono non facili da identificare. Gli eosinofili e i neutrofili sono scarsi. Si trova più frequentemente nei bambini con meno di 10 anni. 5) Linfoma di Hodgkin con predominate proliferazione linfocitaria nodulare. Invece delle classiche cellule di Reed-Sternberg si trovano cellule giganti, soprannominate cellule popcorn, considerate varianti delle Reed- Sternberg: sono più voluminose della normali cellule riscontrabili al centro dei follicoli, presentano nuclei lobulati, e sono contenute in noduli ricchi di istiociti e piccoli linfociti. 6) Formule non classificabili con certezza, mostrando caratteri in parte di linfoma di Hodgkin e in parte di non-hodgkin. Circa il 5% dei casi sono classificati in questo modo (un po di più nei bambini inferiori ai 10 anni), e rap- 9

10 10 presentano un problema terapeutico da risolvere empiricamente (alcuni casi rispondono alle terapie dei linfomi non Hodgkin). Un aiuto può essere offerto all istologo dallo studio dell immunofenotipo (cioè lo studio degli antigeni dei B linfociti, studiati sul preparato istologico): gli antigeni CD30, e spesso anche i CD15 sono presenti in tutte le 4 forme classiche e assenti nel linfoma con proliferazione linfocitaria nodulare (sopra citato col n 5). Quest ultimo presenta positive le reazioni per gli antigeni CD45, CD20 e CD79a. CLINICA 1) Linfonodi Nel 90% di casi la malattia si presenta con un ingrandimento dei linfociti, in qualsiasi stazione linfatica (ascelle, inguine, mediastino, regione retroperitoneale) ma i linfonodi cervicali sono interessati nell 80% di questi casi. Sono generalmente indolori, di consistenza gommosa, duro-elastici. 2) Mediastino Una massa mediastinica è presente nel 60% dei pazienti (75% negli adolescenti; 3% nei bambini con meno di 10 anni: in questi ultimi prevalgono le adenomegalie superficiali). Il 20% dei pazienti con localizzazione al mediastino presenta la cosiddetta sindrome della vena cava superiore, che viene compressa dalla massa dei linfonodi. Il paziente si gonfia il collo, il viso e gli arti superiori; compare turgore delle vene del collo e può aversi alterazione dello stato mentale. Se oltre alla vena cava viene compressa anche la trachea, compaiono tosse, dispnea, stridore, disfagia e dolore toracico (sindrome del mediastino superiore). Questa situazione richiede ovviamente un trattamento urgente con sedazione, spesso intubazione, tenendo presente che l estubazione può non essere possibile finché la massa non è ridotta! Se l intubazione non è attuabile è necessario ricorrere alla ossigenazione extracorporea (ECMO), un intervento oggi possibile in tutti i reparti di rianimazione. Naturalmente tutti i pazienti con un minimo problema respiratorio e con sospetto linfoma, vanno esaminati con urgenza, ma nel modo meno invasivo possibile (radiografia del mediastino, TAC se possibile, screening ematologico-umorale). Se la situazione respiratoria è abbastanza controllata si può predisporre il prelievo diagnostico utile per la diagnosi della massa, ma se lo specialista valuta un rischio elevato l anestesia generale, si deve ricorrere a quella locale e scegliere un mezzo meno invasivo possibile. Se la situazione pone a rischio la vita del paziente, bisogna ricorrere al trattamento con una radioterapia urgente al mediastino insieme al prednisone ad alte dosi, anche se questo trattamento rischia di confondere o impedire la diagnosi istologica (perché distrugge o altera il tessuto linfatico e le cellule maligne). La tosse, la dispnea, possono essere dovute anche a una localizzazione polmonare (intraparenchimale o pleurica o peribronchiale). Il polmone peraltro non viene mai invaso se non vi è una massa mediastinica o un linfonodo ilare colpito dal linfoma. 3) Milza Per la corretta scelta terapeutica, occorre sapere se la milza è interessata dalla neoplasia (spesso c è un ingrossamento dell organo, ma non la presenza di localizzazioni neoplastiche). Quando era d obbligo la stadiazione con la splenectomia, non c era nessuna difficoltà; era soltanto un impegno di tempo cospicuo da parte dell istologo, obbligato a esaminare decine e decine di fettine dell organo a caccia delle cellule di Reed-Sternberg!. Abbandonata la laparotomia, in un primo tempo si credette di utilizzare la TAC per scoprire l interessamento maligno della milza. Si scoprì che tale indagine era utile solo nel 59% dei casi. Fortunatamente oggi con la PET con fluorodeossiglucosio la sensibilità sale al 92%. 4) Sintomi B Il 20% dei pazienti si presentano con segni sistemici (definiti sintomi B) che sono questi tre: 1) perdita di peso superiore al 10% negli ultimi 6 mesi; 2) cicli di febbre con temperatura superiore a 38 C per più di 3 giorni, e senza apparente causa;

11 3)Abbondanti sudorazioni notturne. In passato si aggiungeva anche il prurito, che effettivamente è spesso presente nell Hodgkin, ma è stato abolito dall elenco dei sintomi B perché soltanto i tre citati hanno un significato prognostico grave. 5) Manifestazioni ematologiche Le manifestazioni ematologiche nell Hodgkin sono numerose, qualche volta legate alla invasione midollare, altre volte all azione di un ipersplenismo (che produce una piastrinopenia). L anemia (normocitica e normocronica) è molto frequente. In metà dei casi si osserva neutrofilia. L eosinofilia è una condizione frequente classicamente riferita all Hodgkin. Si ritiene che essa sia dovuta all azione della citochina IL-5 prodotta dalle cellule di Reed-Sternberg. 6) Altri segni o sintomi Altri segni o sintomi, meno frequenti ma evidentemente da escludere sempre al momento della diagnosi sono i seguenti: - localizzazione ossea (2% dei casi), che provoca dolore, si diagnostica radiograficamente (ma spesso con difficoltà). E un indice di un andamento aggressivo del processo maligno. - Midollo osseo (2%) Può essere causa di anemia, leucopenia e piastrinopenia. Poiché la neoplasia si diffonde in modo focale, sono necessarie biopsie ossee multiple. - Fegato (2%) Il fegato presenta spesso lesioni istologiche aspecifiche, ciò che va tenuto presente dall esaminatore delle biopsie. La diagnosi di invasione epatica si deve porre soltanto se nel frammento di fegato vi è un quadro simile a quello classico del linfonodo ammalato, e si osservano cellule di Reed-Sternberg. La presenza di ittero (escluso naturalmente il caso che risulti dovuto ad emolisi, epatite tossica, epatite virale.) è un segno gravissimo e ominoso. - Il rene (13%) - può essere interessato con disseminazione parenchimale variabile. Si possono verificare ostruzioni ureterali, trombosi della vena renale, danno da ipercalcemia o iperuricemia. - Manifestazioni neurologiche. Sono per lo più tardive e si manifestano quando il linfoma 11 raggiunge il Sistema Nervoso Centrale attraverso i linfonodi paravertebrali, i vasi sanguigni o i vasi linfatici perineurali. La neoplasia si localizza nella regione epidurale e produce segni di compressione (emiparesi, difetti parziali del sensorio, convulsioni; se viene colpita la base del cervello, sono possibili paralisi dei nervi cranici). DIAGNOSI e STADIAZIONE Quando esiste il sospetto di un linfoma di Hodgkin, il medico deve raccogliere un anamnesi molto accurata (anche familiare) e procedere a un esame obbiettivo, documentando bene sedi, dimensioni e caratteristiche dei linfonodi e l eventuale esistenza di ingrossamento della milza. Gli esami ematologici e umorali possono limitarsi all emocromo, alle transaminasi sieriche, all azotemia e alla creatininemia. Sono utili peraltro anche la VES (o la proteina C reattiva) e il dosaggio della ferritina perché possono e potranno in seguito essere marcatori aspecifici dell attività tumorale. Una tomografia assiale computerizzata (TAC) di tutto il corpo è necessaria perché offre le indicazioni semplici ma precise sull interessamento dei vari gruppi di linfonodi e inoltre è in grado di dimostrare le localizzazioni extranodali. Per il torace si devono aggiungere alcune immagini radiografiche, eseguite in ben precise posizioni, al solo scopo di documentare la localizzazione mediastinica, per misurare, secondo appositi criteri, la dimensione di questa localizzazione. Al di sopra di un certo valore infatti, una massa più voluminosa costituisce un fattore di rischio. Altri due accertamenti strumentali sono altamente raccomandati: sono la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) utile per la stadiazione ma anche per monitorare la risposta alle cure; e la tomografia con emissione di positroni con fluorodeossiglucosio (EDG-PET), che sembra l esame più utile per accertare l interessamento osseo e scoprire lesioni spleniche altrimenti insospettabili. Con gli esami citati, le due fondamentali, ma fastidiose e invasive procedure che tanto hanno contribuito al progresso del trattamento dell Hodgkin (la linfografia e la laparoscopia

12 12 con asportazione della milza e biopsie delle stazioni linfatiche sottodiaframmatiche) sono state abbondonate. La diagnosi, come detto, deve sempre essere posta dopo l indagine istologica, che rappresenta l elemento decisivo dell iter diagnostico. Il chirurgo interverrà asportando il materiale più significativo: se è un linfonodo, questo dovrebbe essere escisso possibilmente intero. La biopsia con ago sottile, deve essere evitata a causa del piccolo numero di cellule presente nel campioncino estratto che non consente un esame istologico significativo. Il chirurgo se dovesse intervenire eventualmente negli organi interni, seguirà le indicazioni degli esami che abbiamo ricordato, cercando di essere meno invasivo possibile. Infine, aggiungo che nei pazienti con sintomi B e in quelli con malattia in stadio 3 o 4 (vedi più avanti) sono indicate biopsie (non aspirati ) del midollo osseo bilateralmente. Stadiazione La stadiazione è una classifica della localizzazione tumorale e della sua disseminazione nelle varie regioni dell organismo, e viene redatta sulla base dei risultati di tutte le indagini sopra ricordate. Nella tabella sono descritti (semplificando) i 4 stadi universalmente adottati. Furono proposti fin dal 1971 in un famoso congresso di esperti ad Ann Arbor, e, pur aggiornati più volte, mantengono la loro validità anche oggi. La versione più utilizzata è quella cosiddetta di Cotswald, approvata nel Lo stadio costituisce il fattore prognostico più importante, comportando una prognosi favorevole nel I stadio, ancora molto favorevole nel II (con l eccezione del II stadio B) e meno favorevole nel III e IV). Nelle numerose casistiche degli ultimi anni emergono ancora fattori aggiuntivi presenti all esordio, con significato più o meno peggiorativo e che vanno tenuti presenti nella scelta del trattamento: - VES molto elevata - Anemia (Hb inferiore a 11 g/dl, se non dovuta ad altre cause) - Malattia molto voluminosa (bulk disease) - Globuli bianchi molto elevati - (Sesso maschile) Nel prossimo numero del notiziario sarà completata la relazione sul linfoma di Hodgkin e sarà riportata la statistica della Clinica di Oncoematologia Pediatrica di Padova relativa ai linfomi di Hodgkin e non-hodgkin. STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV Compromissione di una singola regione linfonodale (I) o di un singolo organo o di una sede extralinfatica (IE).* Compromissione di due o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma (II) o interessamento localizzato di un organo o di una sede extralinfatica associata ad una o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma (IIE).*Il numero delle regioni linfonodali interessato deve essere segnalato (es. II3).* Compromissione di una o più regioni linfonodali sopra e sotto diaframmatiche (III) che possono essere associate a un interessamento localizzato di un organo o di una sede extralinfatica (IIIE)* o ad interessamento della milza (IIIS) o di entrambi (IIIES)*. Compromissione diffusa o disseminata di uno o più organi o tessuti extralinfatici con o senza contemporaneo interessamento di stazioni linfonodali. La sede di compromissione extralinfatica deve essere ulteriormente definita da simboli*. * L interessamento degli organi extralinfatici deve essere rigorosamente valutato (non riportiamo i particolari tecnici richiesti ma se ne è in parte discusso più sopra). L interessamento contiguo di un organo o sede extralinfatica non significa IV stadio, ma è contraddistinto dal suffisso E aggiunto allo stadio I, II, III. La definizione di interessamento extranodale non contiguo deve essere stabilita mediante opportune indagini strumentali e frequentemente risulta problematico differenziare un paziente in stadio E dal IV stadio. In ogni caso la maggior parte degli Autori è propensa a credere che la quasi totalità dei casi in stadio E siano in realtà IV stadi, perché si comporteranno effettivamente come tali.

13 L AIL ARRIVA IN TELEVISIONE: 53 volontari ospitati alla trasmissione di Gerry Scotti 13 Anche il mezzo televisivo può essere utile per far conoscere l Ail a tutti e diffondere tra la popolazione i messaggi che porta. Da questa considerazione è nata l idea di partecipare alla famosa trasmissione televisiva condotta dal celebre Gerry Scotti, Chi vuol essere milionario. Sotto la guida organizzativa di Franca Lovisetto, referente dell Ail provinciale per ciò che riguarda gli eventi di ampio respiro, 53 volontari sono partiti con il pullman alla volta di Milano, per prendere parte alla trasmissione. Registrata il 18 novembre del 2010, la puntata è andata in onda la settimana successiva, e i volontari hanno potuto fare un esperienza nuova, mentre l Ail ha beneficiato della popolarità del conduttore per raccogliere nuovi consensi.

14 14 AIL NEWS RAGAZZI L angolo degli artisti, poeti e viaggiatori SPAZIO DEDICATO AI BAMBINI E RAGAZZI CHE FREQUENTANO LA SCUOLA DEI REPARTI DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA DI PADOVA Per chi volesse mettersi in contatto con la Scuola Elementare o Scuola Media: (scuola elementare) - (scuola media) I NOSTRI ARTISTI SI COLLEGANO ANCHE AL MOVIMENTO MAIL ART. La Scuola dei reparti di Oncoematologia Pediatrica partecipa al Mail Art. I bambini creano delle cartoline che personalizzano con un disegno e un messaggio destinato agli amici, ai familiari (nonni, zii.), ai propri compagni di classe, ai propri insegnanti. L AIL sostiene questo progetto e provvede ad inoltrare le cartoline per posta. Tutte le opere (disegni, racconti, poesie, filastrocche, ecc... ) sono visibili nel sito dell AIL (www.ailpadova.it, cliccando sulla sezione W LA SCUOLA ) e nel sito del secondo Istituto Comprensivo R. Ardigò di Padova (www.istitutocomprensivopadovadue.it) Chi volesse sostenere L Angolo degli Artisti può versare la propria offerta all AIL sez. di Padova, sul c/c IT42I K presso la Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo (sede centrale di Padova), specificando nella causale ANGOLO DEGLI ARTISTI, oppure rivolgersi alla segreteria della Clinica di Oncoematologia Pediatrica (chiedere di Stefania). Le offerte raccolte verranno utilizzate a favore di iniziative collegate alla creatività dei bambini (acquisti di materiale di cancelleria, sostegno del progetto Mail Art, sottoscrizione di abbonamenti a riviste per bambini, ecc.), secondo le indicazioni che ci verranno date.

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