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Modesto Castelli
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1 Alla AZIENDA USL n 3 via Sandro Pertini, PISTOIA DOMANDA L.210/92 PER DANNO IRREVERSIBILE CORRELATO A VACCINAZIONE, TRASFUSIONE O SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI Caso generale Doppia Patologia Aggravamento Una Tantum In virtù degli effetti della L. 25 febbraio 1992 n. 210 e successive modifiche e integrazioni il/la sottoscritto/a (cognome) (nome)., ai sensi dell art. 46 DPR n 445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del citato DPR n 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, DICHIARA Di essere nato a...prov... il, Di essere residente a prov.. CAP...Via... n.... cod.fisc. tel.. fax... in qualità di: diretto interessato esercente la potestà genitoriale o la tutela di: (cognome) (nome)... nato a prov... il, residente a prov... CAP.. Via. n.... cod.fisc. tel fax.... CHIEDE di ottenere l indennizzo di cui all'articolo 1 della predetta legge quale appartenente alla seguente tipologia di beneficiario: Soggetto sottoposto a vaccinazione obbligatoria per legge o per ordinanza di una autorità sanitaria. Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, necessarie per motivi di lavoro o per incarico del proprio ufficio, o per poter accedere ad uno stato estero.

2 Soggetto a rischio operante nelle strutture sanitarie ospedaliere, che si è sottoposto a vaccinazioni anche non obbligatorie. Soggetto non vaccinato che ha riportato, a seguito ed in conseguenza di contatto con persona vaccinata, lesioni o infermità, dalle quali ne è derivata una menomazione permanente della integrità psico-fisica. Soggetto sottoposto a vaccinazione antipoliomelitica non obbligatoria nel periodo di vigenza della L 695/59. Soggetto contagiato da HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati. Operatore sanitario che ha contratto l infezione da HIV in occasione e durante il servizio, a seguito di contatto con sangue e suoi derivati provenienti da soggetti affetti da infezione da HIV. Soggetto con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali. Coniuge contagiato da uno dei soggetti indicati ai punti precedenti. Figlio contagiato durante la gestazione. Soggetto con aggravamento delle infermità e delle lesioni. Soggetto con più di una patologia. Riferimento precedente domanda di indennizzo Pratica. n..del a seguito della quale è stato riconosciuto allo stesso/al suo rappresentato una menomazione permanente dell integrità psico-fisica ascrivibile alla.categoria della tabella A allegata al DPR 30/12/81 n Eredi per erogazione della "una tantum" ai sensi dell articolo 3, comma 1, L. 210/92 in ordine: coniuge, figli minori, figli maggiorenni, figli maggiorenni inabili al lavoro, genitori, fratelli minori, fratelli maggiori, fratelli inabili al lavoro. Alla domanda sono allegati i seguenti documenti: A. Documenti amministrativi

3 B. Documenti sanitari Dichiara altresì di voler ricevere ogni comunicazione al sotto indicato indirizzo e di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso: Via....n.. CAP. Città.. prov. telefono.. cell.... fax.... Ai sensi dell Art. 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall art.76 del citato DPR n 445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci dichiara che la documentazione allegata in copia alla domanda è conforme all originale. Informativa per il trattamento dei dati personali (ai sensi del D.Lgs.196/03) L Azienda USL3 di Pistoia (Titolare del trattamento dati) La informa che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento attivato. Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento stesso. Il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, ad opera di soggetti che agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I Suoi dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. La informiamo che il Codice Privacy (D.Lgs 196/03) riconosce all interessato la possibilità di esercitare specifici diritti. Lei potrà ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l aggiornamento, la rettificazione o, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Lei potrà esercitare i Suoi diritti presentando specifica richiesta al Titolare e/o al Responsabile del trattamento dei dati. La informiamo che è possibile scaricare il fac-simile di domanda per l esercizio dei diritti di cui all art.7 del D.Lgs 196/03 dal sito istituzionale link La Privacy Documenti Privacy Modello per rivolgersi a Titolare o Responsabile Trattamento Dati. Sempre dal sito istituzionale cliccando sul citato link è possibile consultare l elenco aggiornato dei Responsabili trattamento dati (voce Elenco Responsabili Interni Privacy ). Il sottoscritto, letta la suddetta informativa, acconsente al trattamento dei propri dati personali, esclusivamente ai fini del presente procedimento. (luogo) (data) (firma estesa leggibile)

4 L. 210/92 SCHEDA INFORMATIVA DEI DATI RELATIVI ALLA TRASFUSIONE O ALLA SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI Cognome e Nome... Luogo e data di nascita... Domicilio.Tel. A) condizione patologica che ha richiesto la trasfusione o la somministrazione di emoderivati: 1) politrasfuso per emopatia cronica 2) trasfuso per evento acuto Informazioni relative al prodotto/ti somministrato/ti per i soggetti di cui al punto 1) Tipo/Tipi e periodo/i di somministrazione: 1)..dal al... 2)..dal al.. 3)..dal al.. 4)..dal al.. 5)..dal al.. Annotazioni:. Informazioni relative al prodotto somministrato per i soggetti di cui al punto 2) Tipo:. N unità: Data di somministrazione: / / Luogo di somministrazione:.. Annotazioni:..

5 Informazioni relative all infezione da HIV: Data rilevamento sierologico: / / Data diagnosi di malattia: / / Data grave immunodepressione (CD4<200ml): / / Informazioni relative all infezione da virus epatici: Data rilevamento sierologico HBSAg: / / Data anti HCV: / / Data diagnosi di epatopatia irreversibile: / / Data dell avvenuto decesso: / / B) Infezione contratta da operatori sanitari durante il servizio Data evento che ha determinato l infezione: / / Informazioni relative all infezione da HIV: Informazioni relative all infezione da virus epatici: Data del decesso: / /.. (firma leggibile e timbro)

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